Article pp.169-176 du Vol.2 n°3 (2012)

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GESTE EN MÉDECINE D’URGENCE /TECHNIQUE IN EMERGENCY MEDICINE

Examen clinique de la cheville traumatique

Clinical examination of traumatic ankle

S. Besch · M. Bendahou · J. Rodineau

Reçu le 8 janvier 2012 ; accepté le 11 février 2012

RésuméLes traumatismes de la cheville ne se résument pas aux atteintes ligamentaires de l’articulation talocrurale comme on aurait tendance à le penser parfois, même si ces dernières représentent une des lésions les plus fréquemment rencontrées. La densité des structures osseuses, capsulaires, ligamentaires, tendineuses, vasculonerveuses présentes loca- lement et la complexité des mécanismes lésionnels justifient une démarche clinique rigoureuse permettant d’établir un diagnostic lésionnel précis. En se référant à des notions anatomiques, physiologiques et en s’appuyant sur les données de l’examen clinique comportant différentes étapes, réalisées dans un ordre chronologique standardisé : interrogatoire, inspection, mobilité (active et passive), tests isométriques, palpation et du bilan d’imagerie, on peut, devant un traumatisme récent de la cheville, réussir à établir un diagnostic lésionnel fondé.

Mots clésCheville · Traumatisme · Examen clinqiue AbstractAnkle traumas do not only amount to the ligamentary lesions of talocrural joint, even if those last ones repre- sent one of the most frequently damage met. The density of the present bone, capsular, ligamentary, tendon, vasculo- nervous structures locally and the complexity of the traumatic mechanisms justify a rigorous clinical approach allowing

to establish a precise diagnosis of the traumatic lesions.

By referring to anatomical and physiological landmarks and by leaning on the clinical examination containing various stages, realized in a standardized chronological order (interrogation, inspection, active and passive mobility, isometric tests, palpation) and using balance decision of imaging, we can, in front of a recent trauma of the ankle, obtain a clear diagnosis of traumatic lesions.

Keywords Ankle · Lesion · Clinical examen

Introduction

La cheville est une articulation charnière située au carrefour de deux axes. Cette situation « en pivot » l’expose à diffé- rentes contraintes, en compression pour répondre à sa fonction de maintien de la stabilité de l’arrière pied, et en rotation imposée par le médio et l’avant-pied. D’un point de vue anatomique, la cheville comprend trois articulations : tibiotalienne, subtalienne et tibiofibulaire. La congruence osseuse est parfois importante, notamment pour l’articulation tibiotalienne, et assure une grande partie de la stabilité articulaire. Elle n’est cependant jamais suffisante pour répondre à des mouvements rotatoires et/ou réalisés dans des secteurs angulaires extrêmes. Les structures tendinoca- psuloligamentaires, par le jeu de mise en tension ou de contraction musculaire, ont alors un rôle important, facilitant en permanence une bonne coaptation et coordination entre les différentes structures osseuses.

Contexte lésionnel

La plupart des activités se faisant en charge, la cheville est exposée à des risques traumatiques fréquents. On peut différencier deux contextes lésionnels :

•

le traumatisme unique :

– soit par choc direct (coup de pied) provoquant une compression des structures locales. Selon l’intensité

S. Besch (*) · M. Bendahou Service d’Accueil des urgences, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-hôpitaux de Paris,

47-83, boulevard de l’Hôpital, F-75013 Paris, France e-mail : sylvie.besch@hotmail.fr

S. Besch

Service de médecine physique,

rééducation orthopédique et traumatologie du sport, Hôpitaux de Saint Maurice, F-94410 Saint Maurice, France J. Rodineau

Service de rééducation fonctionnelle, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-hôpitaux de Paris,

47-83, boulevard de l’Hôpital, F-75013 Paris, France DOI 10.1007/s13341-012-0186-9

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du traumatisme, les lésions peuvent être totalement bénignes (simple contusion des plans superficiels évo- luant favorablement en quelques jours) ou plus sévères (fracture, luxation ou rupture tendineuse) sources éven- tuelles de séquelles ;

– soittraumatisme indirect, sollicitant l’articulation dans ses amplitudes extrêmes. Les moyens passifs de contention sont alors mis en tension voire distendus, rompus partiellement ou dans leur totalité. En cas de rupture complète, les butées que représentent les structures osseuses deviennent les ultimes remparts avant que ne se produise une luxation articulaire.

•

Les microtraumatismes répétés : la répétition d’un même geste entraîne à la longue une souffrance des structures anatomiques impliquées dans la réalisation du mouvement. Réversible au début, en cas de mesures simples et adaptées, cette souffrance peut, si elle perdure, provoquer des lésions plus complexes et longues à traiter. Au niveau de la cheville, les tendons sont les plus exposés à ces lésions d’hyperutilisation (« overuse » pour les anglosa- xons), tant au niveau de leur zone d’insertion (exemple de l’enthésopathie calcanéenne) que de leur partie corporéale (exemple de la tendinopathie des fibulaires) ou de leur gaine (exemple de la ténosynovite du tibial postérieur).

L’os n’est pas non plus épargné et peut être l’objet de fractures de fatigue.

Malgré le contexte sportif, il ne faut jamais négliger de possibles pathologies non traumatiques (tumorales, infec- tieuses, rhumatismales). Leur évocation doit être systéma- tique, étayée au moindre doute par des examens ciblés.

Au cours du traumatisme, le dépassement des amplitudes physiologiques peut entraîner des lésions ligamentaires (frein primaire) mais, selon l’intensité du mouvement, solli- citer des freins secondaires (butée osseuse, mise en tension brutale des tendons) pour arrêter le mouvement, expliquant la fréquence de certaines lésions, survenant de manière isolée ou associée [1] (Tableau 1).

Démarche diagnostique

La cheville traumatique aiguë impose un diagnostic lésion- nel précis [2-4]. La grande diversité des lésions nécessite d’effectuer un bilan clinique et/ou d’imagerie rigoureux pas- sant en revue les différentes structures anatomiques. On ne peut pas se contenter d’un diagnostic hâtif et imprécis. Il est également nécessaire d’éviter l’abus d’examens coûteux sans une justification précise. C’est dire l’importance de cette évaluation clinique qui doit être menée de façon métho- dique et précise.

L’examen clinique d’une articulation, quelle qu’elle soit, suppose comme prérequis incontournable de connaître son

anatomie fonctionnelle sous peine d’oublier de contrôler toutes les structures locorégionales, ou pire encore, d’effectuer des gestes stéréotypés dénués de sens clinique correct. Il convient également de toujours effectuer un examen bilatéral et comparatif permettant d’affirmer le caractère pathologique ou non des signes rencontrés. Le bilan articulaire comporte différentes étapes, réalisées dans un ordre chronologique standardisé : interrogatoire, inspection, mobilité (active et passive), tests isométriques, palpation. L’interrogatoire et l’inspection, bien que souvent insuffisants à eux seuls pour établir un diagnostic, apportent des éléments d’orientation.

L’interrogatoire

Il s’efforce de faire préciser :

•

le mécanisme traumatique (varus, valgus, isolé ou combiné à un mouvement d’adduction, d’abduction et/

ou de flexion plantaire) permettant d’établir les structures anatomiques impliquées dans le mouvement et donc susceptibles d’avoir été lésées,

•

^l^’^intensitédu traumatisme, quoi que loin d’être toujours corrélée au degré de gravité des lésions ;

•

^l^’existence designes immédiats: sensation de déchirure, impression de déboîtement de la cheville, de craquement, apparition quasi instantanée d’une tuméfaction sont des signes évoquant une lésion osseuse ou ligamentaire grave.

En revanche, la sensation de claquement n’est pas spécifique.

Tableau 1 Cheville traumatique aiguë : lésions les plus fréquentes.

Nature de la structure anatomique

Types de lésion Localisation

Os Fracture Malléole fibulaire

et/ou tibiale Talus : dôme, joues, jonction col-corps Calcaneum Ligaments Étirement→

rupture

Collatéral latéral Collatéral médial Calcanéo-cuboïdien Talo-naviculaire Ligament en haie Tibio-fibulaire antérieur, postérieur

Tendons Luxation→

rupture

Fibulaires Tibial antérieur Tibial postérieur Calcanéen

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•

^l^’intensité de la douleur et le degré d’impotence fonctionnelle ne sont pas des signes fiables permettant de préjuger de l’importance des lésions.

L’inspection

Elle permet de poursuivre l’enquête diagnostique :

•

la marche : l’appui est-il possible ou non ? Est-il douloureux ou non (la localisation des zones algiques permet déjà d’évoquer certaines structures anatomiques potentiel- lement lésées) ? Le déroulé du pas est-il symétrique ou modifié (évoquant alors une éventuelle lésion tendineuse ou neurologique ). La marche sans décollement du talon lors du demi pas postérieur est évocatrice d’une rupture du tendon calcanéen.

•

Reliefs tendineux : sont-ils symétriques ou non (…en relation possible alors avec une rupture, une luxation et/ou unœdème post-traumatique) ?

•

Reliefs osseux : sont-il symétriques ou non (…recher- chant alors une fracture ou luxation) ?

•

Présence ou non d’une ecchymose ? D’un hématome ? Si le délai entre le traumatisme et l’examen n’est pas trop long (< 48 h), la mise en évidence d’un hématome (qui élimine d’emblée le diagnostic d’entorse bénigne) et surtout sa localisation initiale, orientent la suspicion lésionnelle (Figs 2, 3) (Tableau 2).

À distance du traumatisme, la diffusion de l’hématome et la survenue d’unœdème rendent ces repères topographiques moins fiables. L’apparition précoce d’une ecchymose est aussi un bon signe de gravité (entorse grave et/ou fracture) ; la présence d’une ecchymose plantaire signe toujours l’existence d’une fracture sous-jacente (Fig. 1).

Fig. 1 Ecchymose plantaire évoquant en premier lieu une fracture du tarse

Fig. 2 Ecchymose diffusant le long du bord externe du pied compatible avec une atteinte osseuse et/ou ligamentaire

Fig. 3 Ecchymose de la face médiale de la cheville imposant de rechercher une fracture de la malléole médiale, de l’os naviculaire, du talus, une fracture bimalléolaire, une lésion du tendon tibial postérieur

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L’examen clinique

Deux situations peuvent se rencontrer :

•

la cheville n’est pas examinable(douleurs et gonflement importants, impotence fonctionnelle totale). Il faut crain- dre a priori une lésion osseuse et demander d’emblée un bilan radiographique initial. Selon les résultats, celui-ci pourra être complété secondairement par une imagerie plus sophistiquée (tomodensitométrie, IRM).

•

^L^’état local, le caractère tolérable des douleurs rendent la cheville examinable : l’appréciation de la mobilité, tant active que passive dans chacune des articulations, l’étude des contractions isométriques, la recherche de points douloureux à la palpation vont permettre d’établir un diagnostic et/ou d’orienter d’éventuels examens

complémentaires, en premier lieu des radiographies.

Dans le contexte d’une entorse latérale de l’articulation talocrurale, l’habitude a longtemps été de pratiquer sys- tématiquement un bilan radiographique de première intention. De telles positions ne paraissent plus justifiées à l’heure actuelle. En effet, chez les patients âgés de 18 à 55 ans, l’application judicieuse des règles d’Ottawa devrait permettre une meilleure appréciation des pres- criptions de clichés radiographiques car si les lésions se limitent aux éléments capsuloligamentaires, les clichés standard sont souvent négatifs ou n’influencent pas la décision thérapeutique (cf. micro-arrachements).

En dehors de cette tranche d’âge, la radiographie s’impose en raison d’une plus grande fréquence des lésions osseuses ou assimilées (décollement épiphy- saire) [5] (Fig. 4).

Tableau 2 Hypothèses diagnostiques selon la localisation de l’hématome initial.

Topographie de l’hématome initiale Hypothèses lésionnelles

Plantaire Fracture (en particulier tarsienne ou médiotarsienne) jusqu’à preuve du contraire (Fig. 1) Pré malléolaire externe Entorse du ligament collatéral latéral

Rétro malléolaire externe Luxation des tendons fibulaires, fracture de la fibula

Région malléolaire externe Fracture de la fibula, de la joue talienne latérale, entorse de l’articulation tibiofibulaire Bord externe du pied Fracture du 5^emétatarsien, entorse calcanéo-cuboïdienne (Fig. 2)

Cou-de- pied Fracture du talus, de l’os naviculaire, arrachement capsulaire antérieur

Face interne du pied Fracture de la malléole médiale, de l’os naviculaire, du talus, fracture bimalléolaire, lésion du tendon tibial postérieur (Fig. 3)

Région calcanéenne Rupture du tendon calcanéen, fracture de la margelle postérieure du tibia, du tubercule postéro-externe du talus, du calcanéum

Fig. 4 Critères d’Ottawa permettant de définir la nécessité d’un examen radiograghique devant un traumatisme de la cheville. Reproduit d’après « Grands concepts & méthodes qui ont marqué l’évolution de la traumatologie et de la rhumatologie sportives ces quinze derniè- res années » avec l’autorisation des Éditions Scientifiques L&C, Paris, et d’après Stiell et al. [5]

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Examen de la mobilité active

Il s’agit de l’examen des mouvements effectués par le patient. Différents mouvements sont évalués :

•

flexion-extension de la cheville, sollicitant principalement l’articulation tibiotarsienne ;

•

varus-valgus (évalués de préférence le pied en légère flexion plantaire), mettant en jeu l’articulation tibiotarsienne mais surtout la soustalienne (Fig. 5) ;

•

abduction-adduction et prono-supination, mouvements réalisés dans le médio-pied (Chopart et Lisfranc).

Toute limitation peut être due, soit à des phénomènes douloureux (contusion jusqu’à des lésions plus graves, frac- turaires ou ligamentaires), soit à une perte des rapports osseux (luxation), ou à la perte de la commande active (lésion tendineuse ou neurologique).

Examen de la mobilité passive

Il s’agit de l’examen des mouvements effectué par l’examinateur. Cet examen reprend un à un tous les mouvements actifs et recherche sans jamais forcer :

•

le déclenchement d’une douleur accompagnant un étire- ment d’une structure ligamentaire, une impaction ou distraction d’une lésion osseuse ;

•

une limitation d’amplitude, témoin d’une perte des rapports osseux (fracture, incarcération, corps étranger intra-articulaire) ;

•

une augmentation d’amplitude, intéressant principalement la flexion dorsale au niveau de la cheville et évoquant avant tout une rupture du tendon calcanéen.

Concernant l’examen du médiopied, il convient de neutraliser l’arrière-pied afin d’éviter les mouvements combinés faussant l’interprétation (Fig. 6).

Contraction isométrique

Les tests isométriques permettent d’évaluer l’intégrité de tous les éléments constitutifs de la chaine neuro- musculo-tendineuse. Ils doivent être pratiqués systématique- ment en raison de l’existence de certaines lésions ressem- blant à une entorse.

Les principaux tendons de la cheville sont :

•

les fibulaires (Fig. 7), particulièrement exposés lors de l’entorse externe, soit par leur contraction réflexe pour contrer la bascule frontale, soit par leur mise en tension maximale contre le bord postérieur de la malléole ;

•

le tibial antérieur (Fig. 8) ;

•

le tibial postérieur (Fig. 9) ;

•

le tendon calcanéen ;

•

^l^’extenseur commun des orteils ;

•

^l^’extenseur propre du gros orteil ;

•

le fléchisseur commun des orteils ;

•

le fléchisseur propre du gros orteil.

Un tendon « sain » est capable d’effectuer le mouvement dont il est moteur (absence de rupture), ou maintenir sa posi- tion de fonction malgré la main de l’examinateur qui cherche à contrer le mouvement, sans que cela ne provoque de Fig. 5 Recherche d’un varus asymétrique en évaluant l’amplitude

de la bascule frontale en mobilisant uniquement l’arrière-pied

Fig. 6 Examen clinique du médio-pied ; évaluation de l’abduction- adduction, arrière-pied bloqué

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douleur (absence de tendinopathie, ténosynovite, bursite), ou de changement de trajet (luxation tendineuse).

Palpation

Celle-ci doit être complète, évitant de se limiter à une zone, au risque de négliger une association lésionnelle :

•

les reliefs osseux (sans oublier, chez l’enfant, le cartilage de croissance) : tibia, malléoles latérale et médiale, talus : dôme et surtout tête et col, scaphoïde, calcanéum, cuboïde, Chopart, base du 5^emétatarsien, sinus du tarse.

La palpation même succincte de l’avant-pied n’est pas un luxe ;

•

les tendons : calcanéen bien sûr (Fig. 10), mais aussi, en avant, le tibial antérieur et les extenseurs des orteils, derrière et sous la malléole externe les fibulaires. Derrière la malléole interne, le tibial postérieur est plus difficile à percevoir, de même que les fléchisseurs des orteils, de localisation plus profonde ;

•

la recherche d’un épanchement articulaire avec le bombe- ment en avant de chaque malléole, juste sous le rebord du pilon tibial.

Fig. 8 Testing du muscle tibial antérieur lors d’un mouvement combinée de flexion dorsale + inversion de la cheville ; recherche d’une douleur provoquée (lésion probable du tendon), évaluation de la force de la résistance (rupture partielle ?), recherche du relief tendineux (rupture complète ?)

Fig. 9 Testing du muscle tibial postérieur lors d’un mouvement combiné de flexion plantaire + inversion de la cheville ; recherche d’une douleur provoquée (lésion probable du tendon), évaluation de la force de la résistance (rupture partielle ?), recherche du relief tendineux (rupture complète ?), recherche d’un trajet anormal ou disparition du tendon (luxation ?)

Fig. 10 Palpation du tendon calcanéen, patient en décubitus ven- tral : recherche d’un hiatus (rupture)

Fig. 7 Testing des muscles fibulaires lors d’un mouvement d’éver- sion contrariée ; recherche d’une douleur provoquée (lésion probable du tendon ou des retinaculum), évaluation de la force de la résistance (rupture ?), recherche d’un trajet anormal ou disparition du tendon (luxation ?)

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L’œdème, parfois important et sensible par la simple dis- tension des plans cutanés, peut gêner l’appréciation de la palpation.

Recherche de mouvements anormaux

Cette recherche ne se justifie seulement qu’en cas de lésions ligamentaires, après avoir éliminé formellement une lésion osseuse (l’application rigoureuse des critères d’Ottawa permet fortement de la suspecter) susceptible d’être déplacée lors de la réalisation de ces manœuvres. Dans la tibiotalienne : elle doit être étudiée dans deux plans :

•

frontal, avec la recherche du baillement tibiotalien objec- tivant une augmentation du varus de l’arrière-pied par rap- port à l’autre côté et la perception d’un sillon fibulotalien, du choc talien obtenu en subluxant le talus en dehors puis le ramenant à sa place. Il témoigne du choc du bord supéro-externe du dôme contre la face interne de la mal- léole latérale (Fig. 11) ;

•

sagittal, effectué de façon comparative, avec recherche d’un tiroir antérieur. Plusieurs techniques ont été décrites : genou fléchi à 60°, talon reposant sur un plan dur en repoussant la jambe en arrière, ou genou fléchi à 60°, une main empaume le talon et tire vers l’avant, tandis que l’autre bloque le segment jambier (Fig. 12).

L’imagerie en pratique

Quand demander un bilan radiographique standard ?

•

Lorsque le bilan clinique ne se limite pas aux seuls signes d’atteinte isolée du ligament collatéral latéral (cf. points de repères cliniques) ;

•

^lorsqu^’à la palpation on retrouve des points osseux douloureux (cf. règles d’Ottawa).

Fig. 11 Recherche d’un choc talien signant l’existence d’une laxité frontale chronique

Fig. 12 Recherche d’une laxité sagittale (lésion du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral) par la manœuvre du tiroir antérieur

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Quels intérêts présentent les autres techniques d’imagerie ?

•

^L^’échographie :elle est encore trop peu utilisée car très

« opérateur dépendant » et pas toujours facile d’accès en urgence. Cependant, son innocuité et surtout les rensei- gnements fournis par cet examen permettant souvent d’établir un bilan lésionnel précis (souvent incomplet par le seul examen clinique même rigoureux) notamment dans les lésions ligamentaires et tendineuses. Son utilité sera discutée lors de la consultation de suivi de toute cheville traumatisée programmée vers J3-J5 .

•

Les clichés dynamiques réalisés manuellement : leur manque de sensibilité prouvé à de multiples reprises fait qu’ils ne sont plus utilisés pour évaluer la gravité d’une lésion du ligament collatéral de la cheville à sa phase aiguë.

•

^L^’arthrographie : bien qu’elle soit de réalisation facile, non douloureuse, de sémiologie bien connue, d’une fiabi- lité supérieure aux clichés dynamiques, son utilisation est loin d’être systématique en raison du risque septique.

•

La tomodensitométrie : elle permet de faire une analyse des structures osseuses, beaucoup moins celles des parties molles surtout lorsqu’elles sont œdématiées, ou noyées dans un hématome. Son intérêt dans les lésions ligamentaires est très limité.

•

^L^’^{IRM :}malgré son caractère non invasif et la qualité des images fournies, l’accès encore difficile et le prix de revient rendent son indication très restreinte dans le cadre d’un traumatisme aigu de la cheville.

Conclusion

Au terme de cet examen clinique, on aura : 1) reconnu une lésion ostéo-articulaire grave et noté l’existence de lésions vasculonerveuses associées, dirigé le patient en radiologie

et mis en place une prise en charge thérapeutique, souvent urgente ; 2) apprécié la nécessité d’un bilan radiologique en s’appuyant sur les critères d’Ottawa ; 3) reconnu certaines lésions : rupture du tendon calcanéen, luxation des tendons fibulaires qui peuvent nécessiter un geste chirurgical ; 4) apprécié assez souvent la gravité des lésions ligamentaires ; 5) mis en place la conduite à tenir ultérieure. En se référant à des notions anatomiques, physiologiques et en s’appuyant sur les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et du bilan d’imagerie, on peut, devant un traumatisme récent de la cheville, réussir à établir un diagnostic lésionnel fondé.

Cependant, quelle qu’ait été la conduite thérapeutique choi- sie, il conviendra toujours de réévaluer tous les patients au bout de quelques jours, temps nécessaire à l’amélioration des conditions locales et/ou à la diminution des douleurs facilitant l’examen, afin de confirmer ou non le diagnostic initial (étayé ou non par d’autres examens complémentaires) et le traitement.

Conflits d’intérêts : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Références

1. Judet T (1996) Biomécanique du cou-de-pied. In: Rodineau J, Saillant G, eds. Les lésions ligamentaires récentes du cou- de-pied : de la péronéotibiale inférieure à la médiotarsienne. 14^e Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salptrière. Paris:

Masson; p. 9–13

2. Duquennoy A (1975) Entorses graves de la tibiotarsienne. Sympo- sium. SOFCOT XLIX réunion annuelle. Rev Chir Orthop 2(Suppl):121-89

3. Rodineau J (1993) Signes de gravité des entorses de cheville.

J Traumatol Sport 10:199–202

4. Lee T, Maleski R (2002) Physical examination of the ankle for ankle pathology. Clin Podiatr Med Surg 19:251–269

5. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH (1994) Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 271:827–832