Article pp.713-720 du Vol.22 n°6 (2002)

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Pratiques de l’allaitement maternel

Laure MARCHAND LUCAS

L’allaitement maternel est un comportement lié à la lactation féminine et à l’action de téter par l’enfant. Il dépend donc de la psychophysiologie et, comme tous les comportements, des croyances et des représentations mentales des protagonistes et de leur entourage (y compris les professionnels de santé). On peut considérer les pratiques d’allaitement maternel et les pratiques profession- nelles autour de l’allaitement comme opérationnelles si elles aboutissent à ce que l’enfant soit effectivement nourri au sein par sa mère. Pour une santé materno-infantile optimale, l’Organisation mondiale de la santé considère, en se fondant sur les travaux internationaux, que l’allaitement maternel devrait être poursuivi au-delà de deux ans et qu’il devrait être exclusif pendant, si possible, les six premiers mois de vie. Certaines des pratiques opérationnelles aboutis- sant le plus souvent à la satisfaction de cet objectif seront détaillées.

Garder le contact avec l’enfant et l’allaiter le plus vite possible après la naissance favorise un bon démarrage de l’allaitement. Des travaux Scandinaves, notamment ceux de WIDSTRÖMet de RIGHARD, montrent qu’un nouveau-né en bonne santé, qui n’est pas dérangé après sa naissance, va téter de façon plus efficace et va être allaité plus longtemps. Les bébés suivis dans cette étude ont juste été séchés puis posés peau contre peau sur leur mère sans qu’aucun linge ne rompe le contact. Ils ont alors un comportement stéréotypé et spon- tané : l’enfant se repose pendant 12 à 45 minutes environ, totalement étalé sur le ventre de sa mère. Puis, après ce repos, il commence à saliver, à avoir des mouvements de succion, à porter sa main à la bouche, à bouger sa tête (réflexe de fouissement), il va chercher et ramper vers et sur le sein. Toutes ces procé- dures préparatoires ont pour effet de stimuler le système endocrinien maternel et de préparer l’enfant : ainsi lorsqu’il arrive près du mamelon, il tète efficacement dans quasiment 100 % des cas. Pour que la succion soit efficace, il est important de laisser à l’enfant le temps d’agir à son propre rythme, ce qui peut paraître long (jusqu’à 1 h 00-1 h 10). Enfin, après avoir tété, l’enfant s’endort.

Médecin généraliste, Consultant en lactation IBCLC, Formatrice auprès du personnel de santé, anima- trice d’un groupe de soutien entre femmes enceintes et allaitantes.

Correspondance lmelucas@aol.com

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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L’intérêt du contact peau à peau entre une mère et son enfant soigneuse- ment séché est tout d’abord le maintien de la température du nouveau-né. On sait que le vernix caseosa, enduit crémeux recouvrant la peau du nouveau-né, participe au maintien de la température du nouveau-né. On sait moins que les seins d’une maman sont de véritables « thermostats ». Leur température peut augmenter de 2 °C si l’enfant a froid ou bien s’abaisser si le nouveau-né a besoin de faire baisser sa température. Ces fins réglages se font dans un court laps de temps (environ 2 min). Ce phénomène se produit d’ailleurs plus vite si la maman est alertée par des personnes que son enfant a froid. Les effets sont quasiment les mêmes sur le torse paternel (en revanche, le papa n’a pas la faculté de faire baisser la température). Un autre intérêt du contact peau à peau est qu’il va augmenter le bien-être de l’enfant qui va moins pleurer. En effet, un nouveau-né séparé de sa mère et couché dans un berceau pleure plus ; c’est un comportement visant à établir l’attachement que l’on rapproche du « cri de détresse du petit mammifère qui appelle sa mère ». Ce contact peau à peau, tout en diminuant les risques d’hypothermie, permet aussi un meilleur maintien de la glycémie et plus généralement une meilleure adaptation métabolique. De plus, à la naissance, il se produit la colonisation bactérienne pour ce nouveau- né et ce contact lui permet de recevoir des germes parentaux, plutôt que des germes hospitaliers. Les interactions mère-enfant sont également favorisées surtout s’il y a un contact avec le mamelon, même sans allaitement. Ce contact cutané est important et on a montré qu’il favorise l’établissement du lien mère- enfant.

Une autre pratique opérationnelle pour l’allaitement maternel est la tétée précoce

La tétée précoce a plusieurs intérêts : elle favorise le contact peau à peau, dont on a traité plus haut, une hydratation et une alimentation adaptées aux besoins de l’enfant car le colostrum, premier lait reçu par l’enfant, est très concentré en protéines. On sait aussi que les mères qui ont eu la possibilité d’allaiter rapidement leur enfant juste après la naissance le font plus longtemps.

De plus, la tétée précoce favorise l’évolution utérine grâce à l’ocytocine sécré- tée lors de la tétée. Une aide compétente et professionnelle (1 à 2 min) sous forme d’indications fournies à la mère est alors associée à une moindre perte de poids pour le nouveau-né lors du post-partum.

Quelques pratiques en salle de naissance peuvent interférer avec l’allaitement

La séparation entre l’enfant et sa mère. Lors d’une étude publiée en 1990 par RIGHARD, deux groupes ont été étudiés : l’un incluait des enfants laissés au contact de leur mère et l’autre regroupant des enfants retirés à leur mère au bout de 20 min pour recevoir différents soins puis rendus à leur mère. La quasi- totalité des enfants du premier groupe était capable de téter efficacement. En revanche, parmi les bébés séparés de leur mère, 1 sur 2 fut incapable de le faire efficacement. Les tétées inefficaces sont souvent dues au fait que le bébé ne place pas le mamelon suffisamment loin dans sa bouche : quand la tétée est efficace et indolore, le mamelon va jusqu’à la partie molle du palais du bébé, c’est-à-dire jusqu’au voile palatin. Au cours des tétées inefficaces, le mamelon est souvent coincé entre la langue et la partie osseuse du palais, ce qui fait ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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souffrir la mère et ne permet pas au bébé de recevoir suffisamment de lait. Le bébé, insuffisamment nourri, devient alors plus somnolent ou ne peut être calmé. Pour résumer, une mauvaise prise du sein aboutit à des douleurs, des crevasses, un engorgement et une perte de confiance en soi pour la mère ainsi qu’à un manque de lait pour le bébé… Tout cela se termine souvent rapidement par l’arrêt de l’allaitement. Un manque d’efficacité dans la tétée est remédiable à condition de savoir le dépister. Il est important d’aider le bébé à mieux téter car il est fréquent que cela ne s’arrange pas tout seul.

D’autres pratiques de la salle de naissance peuvent interférer avec l’allaitement

Peut interférer avec l’allaitement l’utilisation de médicaments tels que le Dolosal^®. En effet, les enfants dont les mères ont reçu du Dolosal^®dans les 5 h qui précèdent l’accouchement, ont, pour beaucoup, une succion incorrecte.

L’administration de collyre peut aussi perturber les échanges de regards entre la mère et l’enfant. La question de l’administration de collyre ou de vitamine K (au goût particulier) avant la première tétée doit donc se poser d’autant qu’il n’y a aucune urgence à ces pratiques qui pourraient tout à fait être différées de quelques heures. La question de la perfusion d’importantes quantités de glucose pendant l’accouchement se pose également. Lorsqu’une femme reçoit plus de 200 mL de G5 ou de 10 g/h de glucose pendant l’accouchement, le risque d’hypoglycémie chez l’enfant dans le post-partum est augmenté.

Une autre pratique de la salle de naissance ou des premiers jours pouvant interférer avec l’allaitement est le don d’un biberon de préparation pour nourrissons (à base de lait de vache ou de lait de soja, beaucoup moins utilisé) ou d’eau sucrée ou pure. Les compléments sont utilisés pour plusieurs raisons :

– le don des compléments au biberon est parfois proposé pour remédier à certaines situations (nouveau-né agité, dormant trop…). D’autres possibili- tés de remèdes à ces situations existent qui ne perturbent pas l’allaitement ;

– les croyances de certaines femmes les amènent à refuser d’allaiter leur enfant avec le colostrum (souvent en fonction du groupe culturel). Parfois c’est la couleur d’un colostrum qui inquiète. Celle-ci peut être très variable : translucide, jaune vif, jaune clair, marron ou blanc… Si des infor- mations adaptées sont données aux femmes, celles-ci acceptent souvent et même apprécient de donner le colostrum à leur enfant ;

– les mères craignent souvent que la quantité de colostrum soit insuffisante car le bébé en consomme de faibles volumes. L’estomac d’un nouveau-né n’a pas une grande contenance : il a la taille d’une noix à la naissance. De plus, l’enfant a la possibilité d’en obtenir 100 mL pendant les premières 24 h, puis 150 mL le deuxième jour s’il tète fréquemment. En revanche, si l’enfant n’a la possibilité de téter que deux ou trois fois par 24 h, il n’ob- tiendra effectivement que deux ou trois fois les 5 à 10 mL de colostrum apportés par chaque tétée ;

– on peut décrire le mécanisme régulant la quantité de lait produite en disant qu’il s’agit de la loi de « l’offre et de la demande » : plus le bébé tète efficacement et prélève du lait (valable aussi pour le tire-lait), plus la quantité de lait disponible sera importante. Ce point est essentiel pour l’allaitement des

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bébés prématurés . La mère (surtout d’un petit prématuré) est souvent très perturbée et inquiète au moment de la naissance. Le don de son lait, parti- culièrement adapté à son enfant, peut l’aider partiellement à reprendre confiance en elle. Il est important qu’elle puisse commencer à tirer son lait rapidement après la naissance pour obtenir une production maximale.

Quels que soient les besoins de l’enfant au cours de la deuxième semaine de vie, les études ont, en effet, montré qu’il est important d’obtenir une production minimale de l’ordre de 3 500 mL/semaine si l’on veut par la suite une production suffisante pour pouvoir nourrir l’enfant. Ainsi, le don de compléments, comme tout ce qui aboutit à faire que le bébé tète peu de lait, risque d’entraîner un arrêt trop rapide de l’allaitement. Un nombre insuffisant de tétées peut aussi entraîner un arrêt trop rapide de l’allaitement. Un nombre insuffisant de tétées peut aussi entraîner une diminution du drainage et donc un risque d’engorgement et d’autres complications.

Même si ces complications peuvent être surmontées, autant les éviter afin de vivre un allaitement plus plaisant.

Le don de complément a d’autres inconvénients

Les risques infectieux et allergiques augmentent.

Certains nourrissons n’apprécient pas la tétine de caoutchouc rigide en rem- placement du sein maternel. De plus, la langue peut ne pas se trouver au même endroit pour une tétée au sein ou au biberon. Pour téter le sein, le bébé ouvre et ferme légèrement la mâchoire et met sa langue vers l’avant, il exerce un mouve-

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ment très particulier d’ondulations, à l’intérieur, dans le corps de la langue, sans que celle-ci fasse de mouvements d’avant en arrière : ce sont ces mouvements qui lui permettent d’extraire le lait. Après une période d’adaptation, le risque est qu’ils ne soient plus capables de faire les deux. Cela ne concerne pas tous les enfants mais comme il est impossible de savoir ceux qui auront ou non un pro- blème, il est nécessaire de faire attention à tous.

Plusieurs repères peuvent aider une mère ou un professionnel à reconnaître une tétée efficace

Un nourrisson qui tète efficacement au sein a la bouche grande ouverte (angle d’ouverture d’au moins 140°). Un enfant nourrit au biberon peut se contenter d’une ouverture moins grande. Ses lèvres sont éversées, le nez et le menton touchent le sein ou presque. Vouloir dégager le nez est inutile et même souvent douloureux pour la mère car en appuyant légèrement sur le sein et le mamelon, qui se trouvait au contact du voile du palais, celui-ci va être déplacé et va donc se trouver coincé entre la langue (qui possède une très forte puis- sance musculaire) et le palais osseux. Si l’on pense que le bébé a du mal à res- pirer et qu’on veut l’aider en dégageant son nez, il est possible d’appuyer sur les fesses du bébé.

Le bébé se détend au cours de la tétée et lorsqu’il a terminé, lâche sponta- nément le sein.

À partir du deuxième ou troisième jour, lorsque la quantité de lait est plus importante, la mère peut entendre et voir des salves de succion, amples, ryth- miques, suivies de déglutitions particulièrement visibles au niveau du muscle peaucier du cou. Pour être efficaces, elles doivent être suffisamment longues et nombreuses. Cette efficacité peut également être ressentie par la mère car elle peut décrire un picotement dans le sein au moment de l’éjection du lait (celle-ci est liée à l’ocytocine, hormone dont la sécrétion dépend du comportement du bébé et du ressenti de la mère). Elle peut également voir le lait couler à l’autre mamelon et ressentir des contractions utérines (ces dernières peuvent être dou- loureuses les premiers jours de l’allaitement). Enfin, la mère peut aussi ressentir un soulagement, un assouplissement de ses seins au cours de la tétée, surtout pendant les premiers mois où les seins peuvent être un peu tendus avant la tétée. Par la suite, les seins sont beaucoup plus souples même si la femme a, à ce moment, beaucoup plus de lait qu’au début de l’allaitement. En fait, dans l’immense majorité des cas, les variations du volume et de l’aspect des seins n’ont aucune incidence sur la capacité de la femme à produire assez de lait pour son bébé.

Le besoin de boire, qui signifie que la prolactine agit, est également un moyen pour la mère, de vérifier que du lait est sécrété. Lors de l’allaitement d’un bébé unique et sous nos climats, il n’est pas nécessaire de boire plus d’eau qu’habituellement (1,5 à 2 L d’eau/24 h) pour avoir du lait. Le nourrisson n’a pas non plus besoin de boire autre chose que les 88 ou 90 % d’eau conte- nue dans le lait de sa mère.

Lorsque la tétée est efficace, les mères ressentent après l’allaitement une sorte de somnolence, surtout au cours du premier mois, ce qui leur fait conclure que l’allaitement fatigue. Quand l’allaitement se prolonge, cette sensation de somnolence se transforme en impression de relaxation.

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Enfin, lors d’une tétée efficace, le mamelon et la partie adjacente du sein sont étirés mais ne sont ni pincés, ni lésés.

La durée d’une tétée dépend de multiples facteurs. Elle est très influencée par nos représentations des rythmes de l’enfant et donc, par notre culture. Cer- taines communautés humaines proposent le sein jusqu’à trois fois par heure. En Occident, nous préférons des tétées plus espacées. Cependant, un point connu est le fait qu’un volume important de lait tété ne justifie pas l’arrêt de la tétée car il existe un intérêt pour l’enfant à téter au moins une partie du reste du lait disponible : ce faible volume est très concentré en graisses. Une mère qui sou- haite que son enfant reçoive ce qu’il y a dans le lait de la fin de la tétée (lipides, vitamines liposolubles…) et qu’il arrive à satiété, a intérêt à le laisser jusqu’à ce qu’il ait fini et qu’il le montre en lâchant le sein. La durée d’une tétée varie selon l’âge du bébé. Un jeune bébé moins expérimenté a souvent besoin de plus de temps qu’un bébé plus âgé. Pour certains la tétée dure 5 à 7 min sur le premier sein, d’autres ont besoin de 40 min. Au départ, il peut être fréquent qu’un bébé réussisse à obtenir tout le lait dont il a besoin en moins de 20 à 25 min. La durée peut cependant varier en fonction des tétées. Si le nourrisson en mani- feste l’envie, le deuxième sein peut-être utilisé. En général, simplement obser-

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ver son enfant permet de donner une idée de ce qui est intéressant pour répondre à son besoin. Il est, en effet, très important qu’une mère apprenne à observer son enfant plutôt que d’écouter des avis, qui peuvent cependant être des guides.

Une autre pratique opérationnelle est d’apprendre à allaiter dans une position confortable. Toutes les positions sont valables à condition que le bébé puisse prendre le sein convenablement, que la mère et le bébé se sentent bien.

Tout dépend aussi de la morphologie de la maman et du bébé. Les principes sont toujours les mêmes : l’enfant doit être à la hauteur du sein maternel. S’il est trop bas, il va tirer et faire mal. Le nez et la bouche de l’enfant doivent être, plus précisément, à hauteur du mamelon, et l’enfant pourra ainsi le trouver en le cherchant. (Le fait de chercher favorise une tétée efficace.) Il n’y a pas besoin d’essayer de mettre le sein dans la bouche du bébé. La seule position à mainte- nir est que le corps du nouveau-né soit tourné vers le sein : on peut tracer une ligne droite virtuelle entre l’oreille, l’épaule et la hanche du bébé. La position du bébé est l’outil le plus accessible que nous ayons pour essayer de rééduquer les 50 % de bébés perturbés par une séparation à la naissance, avant la toute première tétée.

Un enfant dont la tête est tournée par rapport au corps (c’est-à-dire ventre vers le ciel quand la mère est assise le dos vertical) est inconfortablement ins- tallé : il essayera alors de tirer le mamelon et celui-ci sera déplacé vers l’avant de sa bouche. Or, en France, la tendance est de mettre les bébés dans cette position, comme si on souhaitait leur donner un biberon. Ces bébés ne peuvent donc pas toujours bien placer le sein dans leur bouche ce qui rend la tétée inef- ficace. Il suffit de déplacer un peu l’enfant pour que la tétée se déroule bien.

Que l’allaitement ait lieu en position assise, sur le côté (en cas de césarienne), allongée… les principes restent les mêmes.

Une mère a tout intérêt à ce que son enfant tète souvent : on considère que le bébé « moyen » a besoin d’environ 8 à 12 tétées/24 h pour obtenir tout le lait dont il a besoin. Très souvent, les bébés demandent beaucoup à téter à partir de 17 h 00 et jusqu’en fin de soirée, puis un peu moins souvent dans la nuit (0 h 00, 3 h 00, 6 h 00). Certains enfants vont plutôt téter un peu moins souvent le matin, et un peu plus l’après-midi. La moyenne sur 24 h est d’une tétée toutes les 2 à 3 h mais les intervalles sont souvent irréguliers. L’intérêt des tétées fréquentes est que l’enfant est mieux nourri, mieux protégé par les facteurs immunitaires du lait et que sa glycémie est meilleure. De plus, au tout début de l’allaitement, un nouveau-né qui tète 6 à 10 fois le premier jour, après la première tétée, puis 10 à 12 fois/24 h ensuite, est beaucoup plus « professionnel » et se trouve donc en mesure de téter plus efficacement quand ce qu’on appelle « la montée de lait » se présente. Les tétées fréquentes et efficaces diminuent la sévérité des ictères et augmentent l’efficacité et le poids de l’enfant. La mère souffre moins souvent d’engorgement. Le plaisir est augmenté pour les deux.

Une autre pratique pouvant aider au bon déroulement de l’allaitement est de répondre aux premiers signes émis par l’enfant montrant qu’il est prêt à téter.

Les pleurs de faim sont un signe tardif. Un enfant qui pleure est un enfant énervé et qui va parfois rendre la tétée douloureuse. Tous les petits signes pré- coces donnés par le bébé (ex : mouvement de la tête, des jambes, des bras lors du réveil, mouvements de succion, mouvements de la langue, expressions

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faciales, téter son poing, petits bruits, « couinements ») permettent de voir les moments où le nourrisson est en état de téter.

QUESTIONS

Q1 : En cas d’anomalies du mamelon (qui ne sort pas, par exemple), com- ment se passe l’allaitement ?

Si le bébé ouvre bien la bouche, il peut très bien passer outre ce problème et téter. Il n’a, en effet, pas besoin de prendre le mamelon mais juste de prendre derrière. Les nouveau-nés ne savent d’ailleurs pas dès la naissance qu’il devrait y avoir théoriquement un mamelon qui sort ! Lors de leur mise au sein, si leur succion est correcte, ils se débrouillent très bien. Cependant, cela peut perturber certains enfants car le mamelon a certainement un rôle, en appuyant à la jonction du palet osseux et du voile palatin, qui permettrait de susciter le réflexe. Dans ces cas-là, certaines personnes utilisent un tire-lait ou un mon- tage à partir d’une seringue qui permettent de sortir le mamelon.

Q2 : Quels sont les conseils qui permettent de favoriser la lactation ?

La lactation est un phénomène très performant si les pratiques vont dans le sens de la physiologie du nouveau-né et de la mère. Il n’y a pas besoin de faire grand-chose de spécial sauf de manger. Des études ont été faites sur l’avoine et certaines plantes favoriseraient la lactation (fenugrec). Cepen- dant, si le bébé ne tête pas efficacement, cela n’est pas la solution.

Q3 : Y a-t-il des études portant sur la comparaison d’efficacité des tétées entre une naissance spontanée et une naissance induite ?

Les médicaments utilisés lors de l’accouchement et le liquide des perfusions peuvent affecter les performances du nouveau-né et la prise correcte du sein pendant plusieurs jours.

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