INTER-MEMO g Fiches de synthèse illustrées CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

INTER-MEMO g

Fiches de synthèse ^illustrées

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

S

•y

1

INTERNAT-

MEMOIRE

Fiches de s

ORL.

STOMATOLOGIE

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CONFORME AU PROGRAMME DE l'ECN 2004 COLLECTIF

Toutereproduction,mêmepartielle,decetouvrageestinterdite

Unecopie oureproduction parquelqueprocèdequecesoit,photographie, microfilm,bandemagnétique, disque ouautre, constitueune conirefaçonpassibledes peines prévuesparlaloidu11mars1957

Editions

VERNAZOBRES

^-

GREGO

99.bddel'Hôpital-75013PARIS

Tél^:01 44 24 1361 ISBN 2-S4IA6-67X-2

Q.313-EPISTAXIS-(OD) 1

Q.77-ANGINES

^-(M7) 5

Q.90-SINUSITESAIGUËS^-(M7) ••«•• • 11

Q.90-SINUSITES

CHRONIQUES

^-|M7) 15

Q.337-DYSPHONIE

^-(OD) 19

Q.193-EPIGLOTTITE AIGUË^-(M 11) 25

Q.193-CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

-(M11) 27

Q.98-OTITE

MOYENNE AIGUË

^-(M7) 29

Q.98-OTITE

MOYENNE CHRONIQUES

^-(M7) 32

Q.294-SURDITE-(OD) 35

Q.98-OTALGIES

^-(M7) 43

Q.344-VERTIGES^-(OD) 45

Q.145-CANCERS DES

VOIES

AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES

ET

DE

LA CAVITE

BUCCALE

^-(M10) 49

Q.145-CANCERS DU CAVUM

^-(M10) 55

Q.256-LESIONS

DENTAIRES

ET

GINGIVALES

-(M

&

GS) 57

Q.201-CONDUITE A

TENIR

DEVANT UN TRAUMATISME

FACIAL^-(M11) 83

Q.256-COMPLICATIONS DES FOYERS

INFECTIEUX

DENTAIRES

^-(M &GS) 65

Q.270-LITHIASESSALIVAIRES^-(M &GS) • 03

Q.270-TUMEURS DES GLANDES

SALIVAIRES^•(M&GS) 73 Q.305-HYPOSIALIE &

SECHERESSE BUCCALE

^-(OD) ...77

Q.305-ALGIE

BUCCALE

^-(OD) 79

Q.298-CONDUITE A

TENIR

DEVANT UN TRAUMATISME

FACIAL^-(OD) 83

FRACTURES

MANDIBULAIRES 87

FRACTURE DU PLANCHER

DEL'ORBITE 91

FRACTURE DU

MALAIRE (OSZYGOMATIQUE) 95

FRACTURES COMPLEXES DU

MASSIF FACIAL 97

FRACTURE

DU

ROCHER

99

TRAUMATISMES

DENTAIRES 100

EXEMPLE D'ORDONNANCES TYPES

103

1

•

Penser

avanttout à l'examen général^{: lepatient}saigne,

il fautévaluer sonétat

hémodynamique

;recherchede signede chocetd'anémie,prisede poulsetTA.

• Evaluerla quantitédusaignement(bien quesouvent surestiméelors del'interrogatoire).

•

Examen

directdesfosses nasales(provenancedu saignement) àlarhinoscopieet

examen

del'oropharynxà l'abaisse-langue(écoulementpostérieur).

7

• Souventpasd'examencomplémentaire,

notamment

chezle sujetjeuneen casd'épisode isolé.

•

En

cas d'épistaxisabondant, récidivant : exploration de l'hémostase,

groupage ABO

et

hémogramme.

• Exploration étiologique ^:scanner

ou IRM

• Sil'examencliniquemet en évidence

une

lésion tumorale, ilpeut êtrenécessairederéaliserune biopsie.

•

ATTENTION

^!

En

casdefibrome nasopharynge,la biopsie estformellement contre-indiquée(risque d'hémorragie cataclysmique).

FIBROME NASOPHARYNGE

• Lésionbénigne (angiofibrome) responsabled'épistaxis récidivantschez^ladolescent.

• Petitetumeur hypervasculanséeprésenteauniveaudes choanes.

• Biopsieformellement contre-indiquée(risque

hémorragique

majeur).

• Exérèsechirurgicalequelquesjoursaprèsembolisation supra-sélective

sous

artériographie.

• Iconographie àgauche.

TRAITEMENT

Traitement

symptomatiquo

immédiat:

• Remplissagevasculaire voire transfusionencasde spoliationsanguineimportanteavec retentissementclinique notable.

• Oxygénothérapieencasdedésaturation.

Traitementlocal:

• Lavageetdésobstructionau sérumphysiologique.

• Extractiondes caillotspar

mouchage doux

(hémostaselocale).

• Puis

compression

^bidigitalependant10

m

^in.

• Siéchec, compressionpar

tamponnement

antérieuren mettanten placeun

méchage

antérieurbilatéral (vérifier l'absence d'écoulementpostérieur).

• Rarement,sitoujoursinsuffisant, miseenplaced'unesondeà double ballonnetou

tamponnement

postérieurmisen placesousanesthésiegénérale, cardouloureux.

•

Méchage

laisséen place48hsouscouvertureantibiotique (amoxicilline).

• Rarement, traitementlocal invasifsipersistance grave : embolisation ouligaturechirurgicale.

Traitementétioloqique :

. Arrêtd'un médicamentresponsable, correctiond'un troubledo l'hémostase.

• Contrôledela

TA

• Traitementspécifiquede^la cause.

MALADIE DE RENDU-OSLER

• Maladieàtransmission autosomique dominante (angiomatosefamiliale héréditaire).

• Télangiectasiescutanéo-muqueuses disséminées(labiales, lingualesetaux extrémités).

DOSSIERS D4

ij:;

25 DOSSIERS

CIBLES

AVEC GRILLES DE CORRECTION

) LES QUESTIONS TOMBABLES A

L'ECN

a LES MOTS

CLÉS, LES

ZEROS, LES PIEGES A

El

• ^{APPROCHE G}

A ^{REGLES G}

i(sou- _,

euro 8,50

Aquelques longueur? deIECNet

btdenombreuxdossierstransversauxCi

ventcomplexes». Mestutile «cireindispenw ourlesétudiantsenIXEM4defaireun ,

dernier tourd«dossiers, cettefe:non plustransversaux(ranime ceuxpropo ses al'FCN)mais parspécialitéLe butde cettenouvelle coftectionesteneffet proposerunesélectiondecascllnli

comportant la plupart des qi i tombables^»et ce.parspécial

Laromctlondesdossiersest

de manière systématique avec une grilledecotation, tous les

mots^clés,

a

^{piègesàéviterdes}

fameux•xeros-). ainsi que des commentaires Nous espérons quecetravailprécisef- fectuépardesauteurs [essentiellement des conférenciers)etrelu pourlaplupart pardes Professeurs ayantInex- périencedel'ECNvous pomicttM defixerde manièredéfinitivela

spécial

www.

ANGINES

DEFINITIONS Amygdales

:

• Formations yrrphoïdesdel'oropharynxjouant unrôledans ladéfensecontre les infections.

•

Amygdales

palatines (ou tonsilles palatines) quisontles plusvolumineuses,etformationsaccessoires (amygdaleslinguales,vélo-palatines, tubaires).

Angine

(ouamygdaliteaiguë):

» Inflammationdesamygdales principalementd'origineinfectieuse.

EXAMEN CLINIQUE Symptomatologie

^:

• Altérationdel'étatgénéral fréquenteet d'aspectvariable,fièvre.

• Douleursetgêne pharyngée spontanéeset

provoquéesparladéglutition (dysphagie).

Examen

physique :

• Inflammationdes amygdalespouvantavoir différentsaspects^:érythémateuxet éryïhémato-pultacé. ulcéro-nécrotique, vésiculeux.

ETIOLOGIES

Angines vésiculeuses

Angines pseudomembraneuses Angines

ulcéro-nécrotiques

Angines

érythémateuses(lesplus fréquentes)^:

• Virales{adénovirus, rhinovirus.

influonzge)leplussouvent(60 à80

%

descas).

• Bactérienne(streptocoquebêta- hémolytique).

6

Angines

vés/cu/eusGS:

i

Anginesviralesspécifiques: herpès, zona, coxsackie, mononucléose infectieuse.

Angine

streptococcique:

• Liéeà l'infectionoarlestreptocoque bèta-hémolytique

du groupe

A.

•

Angine

érythémateuse

ou

érythémato-pultacée (enduit blanchâtre punctiforme).

• Fièvreélevée àdébutbrutal, adénopathiesatellite

douloureuse, maisaucun signene permetvraimentdefaire la différence avecuneanginevirale.

•

Risque de

rarescomplications à retenirf>++):

•

Rhumatisme

articulaireaigu

(RAA)

post-streptococcique, glomérulonéphritoaiguë.

• Scarlatine: suiteàuneangine érythémateuseavecfièvreà 39-40°C,survenue d'unrashscarlatiniformeavec

exanthème

et

énanthème

(glossiteframboiséeet pharyngite) après4 jours d'incubation.

Angines

ulcéro-nécrotiques:

• Angine deVincent, chancresyphilitique.

•

Tumeurs

(carcinome, lymphome),

hémopathies dontlesleucémies aiguësetles

Angine de

Vincent:

• Infectionparuneassociationde deux bactéries

-

uneanaérobie fusobacterium necrophorumet untréponème treponema

vincentii

-

survenantsurun

mauvais

état bucco-dentaire chezlesujetjeune.

Chancre

syphilitique:

• Maladie sexuellementtransmissibleliéeà treponemapallidum.

• Lésionunilatérale,indurée, àfond propre etnon douloureuse àla palpation.

Angines pseudomembraneuses

^:

1

...

• Mononucléoseinfectieuse.

• Diphtérie.

Mononucléose

infectieuse:

• Pathologie fréquente

• Primo-infection à virus

EBV,

parfois d'aspectérythémateux, parfois

pseudomembraneuse (membranes

détacnables, respectde laluette, purpura duvoile).

• Autres manifestations asthénie manifeste, splénomègalie. hépatitebiologique

• Survenueévocatrice d'un rashen cas

de

prise d'amino-pénicilline.

Diphtérie:

• Infectiongraveà corynebacterium diptiteriœ.

•

Devenue

rarissimegrâce à lavaccination obligatoire.

•

Amygdales

recouvertes

de

pseudo-

membranes

adhérentes, extensives, hémorragiques, épaissesetbrillantes.

•

Risque

d'extensionlaryngée(croup),

myocardique

etde défaillance multiviscérale mortelle.

EXAMENS COMPLEMENTAIR

• Diagnostic cliniquesimple

en

général.

• En casd'angineérythémateuse, un prélèvement bactériologiqueambulatoiredes

amygdales

(test

diagnostique rapideou« Strepto-Test » )estactuellement misenplaceenconsultation :

• Si positif:antibiothérapie activesurlestreptocoque.

• Sinéqatif:encas

de

facteursprédisposants*au

RAA,

on peutcontrôler letestdiagnostique à48hparmise enculture.

• MNI-test,

TPHA-VDRL

selonlescas.

•

Hémogramme

(mononucléose,agranulocytose, hémopathie).

• Prélèvementbactériologique encas danginesulcéro- nècrotiques,

pseudomembraneuses

^etchezlepatient

immunodéprimé

^II estleplus souventcomplétéd'unemiseen

culture.

• Biopsie pour

examen

anatomopathologiquesionsuspecte unelésiontumorale.

8

TRAITEMENT

Traitement

symptomatique

:

• Repos,antalgique, antipyrétique.

• Sprayantalgique.

•

Ce

traitementsurfiten casd'angine virale.

Angine

streptococcique:

• Antibiothérapiepar Amoxicillme par voieorale (Clarnoxyl®) pendant7joursouazithromycine4jours en casd'allergieaux pénicillines.

• En cas derécidives multiples, letraitementchirurgical paramygdalectomie peutêtreindiqué.

m

Locales :

Phlegmon

péri-amygdalien(+ +_*) Adénophlegmon.

Abcèsrétro-pharyngé(voussuredu pilier postérieur,torticolisfébrile)

Syndrome

deLemierre(rare) :

thrombophlébitejugulaireavecrisque d'emboles septiques (pulmonaireset périphériques) pouvant rarement survenirencas d'anginedeVincent.

Récidives

COMPLICATIONS

_Ji

Généra/es:

• Complications post-streptococciques

(cf.)

en

l'absencedetraitement.

• Complicationsen rapportavecl'étiologie (voirMNI, syphilis).

iéri-am\

Douleuraccrue (dysphagieetodynophagie)

avec

trismus,adénopathie inflammatoireet fièvre persistante.

Examen

endo-buccal montrantune

voussure du

pilierantérieur

du

palaiscaractéristique avec

œdème

delaluette.

Traitementhospitalierparantibiothérapie intraveineuse etponction èvacuatrice(incision- drainage)en casde formessévèresou

résistantesautraitement.

Facteursprédisposants

au RAA

•

Age

jeuneentre 5et25 ansassociéà antécédents dépisodes multiplesd angines à streptocoque.

•

Age

jeuneentre 5et25 ansetnotiondeséjours en zones d'endémie

(DOM-TOM.

^Afrique)ou de facteursenvironnementaux(conditionssocio-

Notespersonnelles :

\f\

SINUSITES AIGUËS

Sinusite :

• Infection duou dessinus.

Sinus:

• Cavités aériennes présentesdanslemassiffacialportantle

nom

ⁱ

losoùellessontceusées.

Anatomie des

sinus

Sinus frontal

\

Sinus

,

Su,^;

; ,

'

K

/(cellulei)

Sinus^-

maxillaire

r

ANATOMIE

Sinus maxillaire:

• Le plusvolumneuxprésentdanslesos maxillaires

gauche

etdroit, il

communique

aveclesfosses nasales parleméat moyen.

Il estdéveloppé entre4 et6ans chez

l'enfant.

Sinusfrontal:

• Sinuspairque l'onretrouveau-dessus du bord supérieurdel'orbite. Ilrépondà la loge crânienneantérieureenarrière.

Sinus ethmoïdal:

• Sinus impairetmédianlocalisé entre les fosses nasaleset lescavitésorbitaires, ilest creuséde petitescavitésappeléescellules ethmoïdales.

Sinus sphénoïdal:

• Sinus présentdanslecorpsdu sphénoïde, il

répond ausinus caverneuxetdonc aux nerfs optiques, oculomoteursetaucortex cérébral.

ETIOLOGIES

Sinusite maxillaire :

• Souventd'origine virale (rhinovirus,adénovirus, myxovirus).

• Sinusiteaiguë bactérienneparsurinfectiond'une rhiniteou dune rhinosinusite d'originevirale:

o Haemophilusinfleunzac.

o Streptococcuspneumoniaa

- pneumocoque

o Moraxellacatarrhalis.

o Staphylococcusaureus.

o Maisaussides

germes

anaérobies

notamment

danslessinusitesdorigine dentaire.

Sinusiteethmoïdale(ethmoïdite) ^:

• Infectionbactérienne essentiellement :

• Heemophilusinfluenzœ

• Parfoislestaphylocoque doré

•

Ou

encore un anaérobie.

12

EXAMEN CLINIQUE

•

Syndrome

infectieux ^: asthénie,fièvre.

• Signes locaux : douleurs

de

localisationvariable

en

^fonction

du

type

de

sinusite.

Sinusites maxillaire et frontale:

• Rhinorrhéepurulente, épaisse,persistanteavec obstruction nasale.

• Douleurtypiquementsous-orbitaireavec céphaléerésistanteauxantalgiquesetaugmentant à l'effort,aufroid,tètepenchée enavant.

•

Examen

physique,traînée purulenteau méat

moyen

etpalpation sous-orbitaireprovoquantune douleurexacerbée(« pointsinusien»).

• Douleursus-orbitaireavec céphaléesrebelles en cas desinusitefrontale.

Sinusitesphénoïdale:

• Pathologie raretouchantl'adulteaprès15ans.

• Douleurs rétro-orbitaires insomniantes qui irradient

au crâne

Ethmoïdite aiguë :

• Enfantetparfoisnourrisson.

• Rhinorrhée purulenteprovenant du méat moyen.

•

Œdème

del'angleinternede l'oeilqui peut s'étendreauxpaupières supérieureetinférieure ainsi qu'à lacornée.

• Sinusite maxillaire:diagnosticclinique, pas d'oxamencomplémentaire.

Tomodensitométrie

:

• En casdedoute diagnostique.

• Encasdecomplication.

• Formescliniques :ethmoïdile, sinusitesphénoïdale.

Radiographie

des

sinus ^:

• Encoreprescritesen cas dedoute diagnostique

• Incidencede Blondeaupour lessinusmaxillaires, incidence nez-fron!-plaquepourlesinusfrontal.

Panoramique

dentaireou mieux un dentascanpour rechercherune causedentaireencasd'évolutionnon classique.

Prélèvementbactériologiqueparponction de sinus auniveaudu méat

moyen

en cas derésistanceau traitement,derécidives,d'immunodépression,ou de formescompliquées

Hémogramme, CRP.

COMPLICATIONS

Locales:

Sinusite maxillaire

bloquée

(+*+) :

• Persistancevoireexacerbation

des

douleursavec disparitionde larhinorrhée.

• Traitementantibiotiqueparvoieoarentérale.

• Ponctiondu sinuspourévacuerlepuset

éventuellement mettreenplaceundrain méatique

inférieur

• Le scanner dessinus estalorsindiqué.

• Récidives, sinusitechronique

en

casd'atteinte maxillaire.

Celluliteorbitairerétro-septale(+++) encas d'ethmoïdite :

• Signes inflammatoiresavec

œdème

cornéenet surtout exophtalmie.

• Encasdecollection,onpeut retrouverl'un des signes suivants ^:

mydriase

paralytique,anesthésie

corneenne, ophtalmoplégie: ils'agitalorsd'une urgencechirurgicale

Régionales:

• Atteinteneuro-méningée, abcèscérébral.

• Extensionau sinuscaverneux avecrisque de thrombophlébite.

14

Sinusite maxillaire :

• Traitement local

des

fosses nasales^: o Désobstructionau sérum physiologique

o Vasoconstricteurslocaux pourunecourtedurée(en l'absencedecontre-indications

notamment

cardiovasculaires)

• Traitement

symptomatique

: traitementantipyrétiqueet antalgiqueetcorticothérapieoraledecourtedurée, à48hdu traitementantibiotique.

. Traitementantibiotique: onutilise

couramment l'Augmenté

pour8jours.

Ethmoïdite aiguë:

• Traitementde l'inflammationrhinopharyngée:

o Désobstructionnasopharyngée ausérum physiologique tiède(4 à6^foisparjour)

o Aspiration dessécrétionsdu nourrisson («

mouche-bébé

») etéducation-luttercontre leshabitudesdereniflements, apprentissagedu mouchago.

• Soinsoculaires parcollyresantibiotques

• Corticothérapie oralede quelquesjoursaprèscontrôle septique.

• Associationantibiotiqueintraveineuseà base de

céphalosporinede3^e

™

génération, fosfomycineetaminosides

• Traitementchirurgical urgenten cas

de

collection intra- orbitaire^:orbitotomie dedrainage

SINUSITES CHRONIQUES

DEFINITION

• Suppurations chroniquesdessinjs.

essentiellementlocaliséesau niveau dusinusmaxillaire.

• Inflammation chronique(tabagisme, immunodépression (HIV, diabète), pollutionatmosphérique, vapeursirritantes).

• Surinfectionfréquentepardes

germes

bactériens (Haemophilusinfleunzas,

pneumocoque,

Staphylococcus aureus)etanaérobies.

• Foyers infectieuxdentaires - dents sinusiennes c'est-àdire les2^emesprémolairessupérieures(15, 25), lesmolaires supérieures(16, 17,26,27).

• Infections

mycotiques

; sinusiteaspergillaire favoriséepar corps étrangerenposition intra-sinusienne suiteàdessoins dentaires (issue depâtedentaire).

• Facteurs

anatomiques

^: déviation septale, pneumatisation du cornetmoyen, inversiondecourbureducornet.

. Lésionslocales (tumeurs,mucocèle)

DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Symptomatologietraînante à typede rhinorrhée chronique purulenteoud'aspect glaireux, parfoisfétide,avecobstruction nasaleettroublesolfactifsfonctionnelsrares (hyposmie, cacosmie).

•

Absence

de douleur en dehors des épisodes

de

réchauffement

• Périodes

de poussées

inflammatoires avecdouleursinusienne,céphaléeset altération

de

^l'étatgénéral avecfébricule.

• Rhinoscopie : inflammationauniveau du méat

moyen

avec présence desécrétions muco-purulentes parfoisabondantes.

[ 1

•

Scanner

des sinusessentiellement.

•

Au

Blondeauparfois

demandé

^:opacité d'un sinusavec ou sansniveau liquidien,image encadre par épaississemenldela muqueuse.

En

cas desmusileaspergillaire, opacitécalciquecaraclénslique associée à l'imagesinusienne.

maxillaire

gauche

• Traiter lesfacteurs favorisants :foyers infectieux dentaires,tabagisme.

• Traitement

symptomatique

^: traitementmédicalavec des traitements antibiotiquesà largesspectres,cures corticoïdesdecourte durée, soinslocauxdedésobstructionet ponctionlavage dessinus.

• Sinon, traitementcuratifchirurgicalendoscopique^:

méatotomie moyenne

par voieendo-nasalepermettant aérationetlavagedessinus, extractiond'unelésion (mucocèle, truffeaspergillaire)égalementpossible.

•

L'examen anatomopathologique

dela pièceopératoiresystématique (pouréliminer unelésiontumorale).

Notes personnelles:

DYPSHONIE

DEFINITION

•

Dysphonie

^:

o Trouble aiguouchroniquedela paroleenrapport avec unealtérationde lavoix parlée.

o

Au maximum,

définitl'aphonie.

•

Cordes

vocales

ou

plis

vocaux

:

o Replis

muqueux

situésau niveau de ^lapartie

moyenne

du larynx entre lesquelssesitue l'espaceglottique.

o Organes de laphonation, leurvibration permetla

production dessons.

• Nerfrécurrentlaryngé :

o Nerfmoteurinnervanttouslesmuscles dularynxsaufle

musclecrico-thyroïdien.

o Provientdu nerfpneumogastrique(X).

o ^IIinnervele larynxparsa brancheterminale, lenerf laryngéinférieur.

• Cartilagearythénoïde :

o Cartilagesmobilesappartenantà lastructure laryngée.

o ^Lorsqu'ilssontmisen

mouvement

parlesmuscles intrinsèques,ilspermettentlamobilisationdescordesen adductionetenabduction, nécessaire à^l'activitéde phonation

EXAMEN CLINIQUE

Antécédents : tumeur

ORL

ou cervicale,consommationalcoolo-tabagique.

RGO.

profession, intubation récente,contage infectieuxrécent,traumatisme,intervention chirurgicale.

Interrogatoire: recherchedefacteursdéclenchants, retentissement surlavie socialeetprofessionnelle,recherchede symptomatologiede

RGO,

troublesassociés (dysphagie,toux,odynophagie,picotements laryngés).

Examen

physique:

o Etatgénéral, alimentation

o Recherched'adénopathiecervicale, palpationdelarégion thyroïdienne.

Centrésurlelarynx :

o Ecoute delavoixdupatient:appréciationdel'intensité,de lafatigabilité,caractère rauque,voie bitonale,soufflée,

o

Examen des

cordes vocales parnaso-fibroscopie

ou

en laryngoscopleindirecte (miroirde Clar)en consultation.

o

Schéma

signé datédes lésionsidentifées.

IARYNXETHYPOPHARYNXfNUWNGOSCOPIS Amygdale

Basede langue SlfcwolossoAmyndalïen

Epiglolte

BandeYemiiculaire Sinuspirifotroe Cordevocale

Régionreiio cricoarytenoidienne Boucheoevjprvrjienne

—

Paroihypopharyngeepostérieure

1 ®

Commrssureantérieure Commissurepostérieure

Dysphonies

aiguës:

• Laryngitesaiguësinfectieuses:

o Virales(rhinovirus,adénovrius, influenzae,herpès) o Rarement bactériennes (staphylocoques)ou encore

mycotiques.

• Laryngites aiguës traumatiques:

malmenage

vocal, brûluresthermiques, caustiques,allergiques,

traumatismes^directs(intubation).

• Paralysie récurrentiellea frigore

• Dysphoniesetaphoniesd'originepsychogène.

Dysphonies

chroniques (durée supérieureà 1 mois)^:

•

Tumeurs

bénignes:

o Nodules, o Granulomes, o Polypes

•

Tumeurs

malignes(+++) ^:

C

• Cancers du larynxetdupharyngo-larynx àévoqueren

priorité.

• Laryngites chroniques

(œdémateuses,

hypertrophiques, dyskératoses)favoriséespar tabagisme, alcoolisme,

RGO.

. Trouble de lamotricité

du

plivocal : paralysies laryngées.

BILAN COMPLEMENTAIRE

•

Laryngoscopie

directe:

o

Examen

réalisé aubloc opératoiresousanesthésie générale.

o Permetd'effectuerdesbiopsiessurleszones suspectesrepéréeslors del'examenclinique.

o Diagnosticdocertitude par

examen

anatomopathologique.

• Bilan phoniatreetexplorations fonctionnelles respiratoires:

o Ftudeprécisedesaltérationsfonctionnelles

de

lavoix o Appréciationdelacinétiquedes^plis vocaux,

o Vidéo-laryngo-stroboscopie,glottographie.

• Bilan d'imagerie :

o Echographiecervicale.

o Tomodensitométriecervico-thoracique.

o

IRM

PARALYSIES LARYNGEES

• Liéesàuneatteinteneurologiquecentraleou périphérique (X, récurrentlaryngéounerflaryngéinférieur)surletrajet

desvoiesmotricesversle larynx.

• Selon^l'atteinteuni-oubilatérale etlaposition delacorde paralysée, l'altérationdelavoix estd'aspectvariable:

o La paralysie unilatérale estlaplus fréquente. Elleest responsable d'unedysphoniedetypebitonale (variations irrégulières

du

timbredelavoix quipasse degrave àaigu).

o

Une

paralysiebilatéraleenadduction peutentraîner une

dyspnée

parfois invalidante.

o

Une

diplégiebilatéraleenabduction(rarissime) entraîne une dysphonieimportanteou uneaphonie, avectroublesde la déglutitionet risquede surinfection trachéo-bronchique

•

Une

paralysielaryngéeliée àl'atteintedu

X

s'associeà

une

paralysiedu voile

du

palaiset à

des

troubles

de

la déglutition.

• Principales étiologies:

o Chirurgiethyroïdienneoud'unorgane proche (oesophage, thorax),

o Traumatismes.

o

Syndrome

médiastinal(compression ouatteinte par une tumeur devoisinage(thyroïde bronches, œsophage),

o Compressionparl'oreillettegauchelorsd'un rétrécissement mitral(syndromed'Ortner)oud'une coarctation aortique.

o Idiopathiques(20

%

environ) ditesafrigore.

o

^Atteintescentrales(AVC.ESP,encéphalites)

Inflammation de la

muqueuse

laryngée sesituanten général au niveau sous-glottique.

Infection viraleliée

aux

virusdetype influenzaeet para-influenzae.

Autresviruségalementresponsables:

VRS,

adénovirus, coxsackie, echovirus.

Formes

bactériennesrares etsévères(laryngo-trachoo- bronchiteàstaphylocoqueetsurtoutépiglottiteaiguë) Terrain ^:enfantde3 à5ans etpatientstabagiques surtout.

Anamnèse

survenue hivernaleau décoursd'unépisode infectieux rhtnopharyngé.

Clinique:

o

Syndrome

infectieuxavec

AEG

et fièvreé 38,5°C.

o

Dyspnée

laryngéedetypesous-glottiqueavec bradypnéeinspiratoire, tirage, touxrauqueet

aboyanteoucornage.

L'inflammationdularynx estconfirmée parl'inspection

dularynx.

Examens

complémentaires leplussouvent inutilescar diagnosticclinique.

LARYNGITE CHRONIQUE

• Inflammationschroniquesdela

muqueuse

laryngée, responsablesdedysphonieet d'autres

symptômes

de dérangementlaryngé

(hemmage

(raclementdegorge), picotements,sensationdecorpsétranger,debrûlures, parfoistoux)

• Ilexiste différentesformes :

o Laryngite catarrhale(hyperplasie

muqueuse

non Kératinisée).

o Laryngite

pseudo-myxomateuse

(ou

œdème

de Reinke). Présenteàla facesupérieuredescordes vocales.

o Laryngitechronique hypertrophique Dlanche (hyperplasie etmétaplasie

muqueuse

kératinisée = dyskératose)qui constitueun étatprécancéreux.

• Facteursfavorisants :

o

Tabagisme,

deloin le plus important.

o Reflux gastro-œsophagien.

o Infectionà papillomavirus.

o

Ma ménage

et

surmenage

vocaux.

• Lerisque de transformation maligne

impose

la

surveillanceetlaréalisationde biopsie

sous

endoscopie des

lésions suspectes d'évolution maligne.

TRAITEMENT

• Laryngiteaiguësous-glottique ^:

o Hospitalisationencasdeformesgraves o Position demi-assiseetoxygénothérapie

o Intubaton nécessaireencas de forme nonaméliorée soustraitementou graved'emblée.

o Corticothérapie oraleouIM à base de

Déxaméthasone

à 0.6mg/kg

o Aérosolsdecorticoïdeet debêta2-mimétiques.

o Aérosols d'adrénalineenassociatbnen cas d'atteinte sévère(en 2*me

intention).

o

Formes

récidivantes: rechercher

RGO,

asthme, atopie.

• Laryngitechronique ^:

o Contrôle des facteursde risque (+++)avecarrêtdu tabac,

o Cryothérapie.

o Laser

C02.

o Microchirurgie.

o

Surveillancerégulièredesdyskératosesenraisondu risquede dégénérescencemaligne.

?4

DIFFERENTIELS

/

TROUBLE AIGU DE LA PAROLE

Voix nasale

ou

rhinolalie ^:

• Rhinolalieouverte par

incompétence

vélaire:

n Hypertrophiedes amygdales,fentevélaire, paralysie duvoile.

. Rhinolaliefermée parobstructionnasaleou

nasopharyngée

^:

o Hypertrophiedesvégétationsadénoïdes,rhiniteou rhinopharyngite chroniqjes,anomaliesanatomiques dont hypertrophieturbinale, polypose naso-

sunisienne,lésionstumorales Voix

pharyngée

^:

. Lésions tumorales, infectieusesouinflammatoiresde l'oropharynx.

Aphasie

:

• Altérationdel'élaborationet/ou de^lacompréhension du langaged'origineneurologique liéeà uneléson cérébrale hémisphérique

•

AVC.

tumeurscérébrales,traumatismescrâniens.

Dysarthrie :

• Altérationdes

phénomènes

nécessaires àl'articulation

du langage parlé

• Origineneurologique principalement cérébraleet

notamment

cérébelleuse(AVC.tumeurs, intoxication alcooliqueaiguëetchronique, maladiedeParkinson).

EPIGLOTTITE AIGUË

DEFINITIONS

• Inflammation aiguëdel'épiglotteleplussouvent Haemophilus influenzaede type

B

et plusrarement parlestaphylocoque^doré.

• Urgencediagnostiqueetthérapeutiqueenraisondu risquede décèsparinsuffisance respiratoireaiguëliée àl'œdème.

\7

VGNOSTIC

CLINIQUI

» Enfant de3 à 6 ans.

• Tableau d'emblée graveassociantune dyspnée laryngéehauteencontextefébrile(39"C et

adénopathies)avec bradypnéeinspiratoire, tirage, bruit laryngé à typedecornage, hypersialorrhéeet

dysphagie en raisondusiègesus-glottique.

. Attitude caractéristiquedel'enfant ^: positiondemi- assise,

penché

enavant, refusdudécubitus,bouche ouverte, langue pendanteetcou en hyperextension.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Diagnosticclinique/

Urgence

thérapeutique: les

examens ne

viendrontqu' a posterioriconfirmerle diagnostic.

• Rien nedoit retarderletraitement !

• Prélèvementssanguins recherchant l'haemophilus:

hémoculturesetélectrosynérèse . NFS,

CRP.

X/ ⁷

PRAITEMFNT

GESTES INTERDITS

:

Ne

jamaisallongerl'enfant, ne pas essayer de l'examinerà l'abaisse-langue (risque

d'ACR

par détresse respiratoire aiguéfatale).

Transport médicalisé versl'hôpital en

SAMU

pédiatrique.

Perméabilitédes

VAS

intubationprécoce (en milieu spécialisésil'étatdel'enfantautorise un

minimum

dedélai).

Injectionde corticoïde(Celestene^15*).

Antibiothérapieà base

de

céphalospo'inede3^e' Surveillanceen ^milieu hospitalier.

En

général, extubationavantJ3.

'génération (ceftriaxone).

•

Pise

en charge del'entourage ;enfants-contacts de moins de4 ans ^:rifampicine20 mg/kg en une seuleprisependant 4jours.

CORPS ETRANGER DES VAS

DIAGNOSTIC

Terrain :enfantde3à 5 ans,sexemasculin engrande majorité.

Anamnèse

(+++)-

survenue

d'un

syndrome de

pénétration alors

que

l'enfantchahutait ^:

• Accès desuffocation brutaleetspontanémentrésolutif parunequintedetouxexpulsiveaveccyanose

transitoire.

• Pathognomonique dudiagnosticde

CE/VAS.

• Naturealimentairedu

CE

dans90

%

descas.

Clinique:

•

En

cas de

CE

laryngé^: tableau de dyspnéelaryngée avec bradypnéeinspiratoire,tirage ettouxrauqueen cas

de

localisation sous-glottique.

.

En

casde

CE

trachéal :d

•

En

casde

CE

bronchique : i

expiratoire.

iaux2 temps.

Tableau de

CE méconnu

^: responsabledesuppuration bronchopulmonaire, touxpersistante,rhinorrhée purulenteavecobstructionnasaleencas d'enclavement danslesfosses nasales.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Bilan

endoscopique

au blocopératoire

sous

anesthésie générale^: intérêtdiagnostique, thérapeutique.

o Permet deconfirmerlediagnosticetdelever l'obstruction parextractionducorpsétranger.

o Contrôledel'étatdesvoiesaériennesaprès

l'extraction

• Radiographie thoracique ^: o Peutêtrenormale.

o Rarementsignedirect(visualisation du CE), o Plussouventsignesindirects(asymétriede

transparencedes deux

poumons

avec imageclaire

de trapping, atélectasie).

Corps

étranger

des VAS

TRAITEMENT

• Idéalement extraction

du

corpsétranger

au

cours de l'examen

endoscopique au

bloc opératoire

sous

anesthésiegénérale.

• Sil'étatdel'enfantest préoccupantetne permet pas de patienter,onpeuttenterdel'extraireàl'aided'une pincede Magillou delepousserplus loinauniveau d'une bronchesouche.

La

manœuvre de

Heimlichn'estàemployerqu'encas d'épuisement respiratoireenl'absencedetoute structuremédicalisée.

Préventionsecondaire ^:éducation etvigilance des parents.

OTITE MOYENNE ^AIGUË

DEFINITION

«H

1. Inflammationaiguë,avec ou sanssuppuration,de

l'oreille

moyenne

2. Enfantentre 1 et6 ans

3. 3 stadesdel'OMA:congestif, collecté, suppuré.

GERMES EN CAUSE

1. Haemophilusinfluenzœ (bètalactamases).

2

Pneumocoque

(50

%

derésistanceou desensibilité

diminuéeà lapénicilline).

3. Moraxellacatarrhalis.

4.

Pseudomonas

aeruginosa.

5. Staphylocoquedoré.

FACTEURS DE RISQUE DE PNEUMOCOQU DE SENSIBILITE DIMINUEE

1.

Âge

inférieur à 18 mois.

2. Otite

moyenne

aiguë récenteet/ou administration d'antibiotiquesdansles troismoisprécédents(+++).

3. Habitation urbaine.

4 Vieencollectivité(crèche).

EXAMEN CLINIQUE

1. Rhinopharyngiterécente.

2. Signes généraux^: fièvre 38-40°C, asthénie,enfant grognon.

3. Signeslocaux:otalges, hypoacousie.

4. Signesassociés:vomissements, nausées, diarrhée.

5.

OTOSCOPIE

(+++)^:

Clinique Otoscopie

Congestive

Otalgiesviolentes, à répétition

Tympan

hypervascu'arisé Disparitiondutriangle lumineux

Collectée

Otalgiespermanentes Fièvreélevée

Tympan bombant

Disparitiondurelief ossiculaire

Perforée

otalgiesdiminuées Otorrhée purulente

Otorrhée purulente Perforationtympanique Prélèvement

6.

COMPLICATIONS

(cf.)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1

Aucun

engénéral.

2. Paracentèse(but =antalgique,thérapeutique et bactériologique).

• Otitecompliquée.

•

Moins de

3 mois.

• Résistantemalgré

un

traitementbienconduit.

•

Immunodéprimé.

3 Biland'éventuellescomplications

I

BILAN DES COMPLICATIONS Scanner

cérébraletde l'oreille:

•

Comblement

descellulesmastoïdiennes.

• Collectionsous-périostéesiextériorisation

• Thrombophlébitedu sinus latéral.

• Trajetdunerffacial.

• Labyrinthe.

Bilan infectieux(NFS,

CRP,

Hémocultures).

Paracentèse,

PL

siméningite.

30

1.

ANTIBIOTHERAPIE (++)

=Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin*):

• 10jours.

• 80 mg/kg/jsimoins de 12anset3g/j siadulte (en3 prises).

• Actifsurles

pneumocoques

desensibilitédiminuéeainsi quesurlesHaemophilusproducteursde bètalactamases.

• Si moinsde3mois, traiter Ienfant

comme

une infection rnalerno-fœtale.

• Siallergie =(macrolide + sulfamide) type Pédiazole*.

2. Antalgiques-antipyrétiques.

3. Désobstruction rhinopharyngèe(+++) :

• Nettoyerlesfosses nasalesplusieursfoisparjour(4 à 6fois)avec du sérumphysiologique.

• Mouche-bébé.

4. Oflocet* auriculairesiperforationtympanique.

5. Paracentèseselonindications.

6. Traitementdescomplications.

CLINIQUE

TRAITEMENT

MASTOÏDITE

1. Rougeurdouloureuse rétro-auriculaire 2. Otoscopie^:

Otorrhée purulente? Perforationdu lympan?

•Voussure enpisde vachedelaparoipostéro- supèrieureduconduitauditifexterne

3. Extériorisation:

Collectioneffaçantlesillonrétro-auriculaire Refoulantlepavillon

1. Tri-antibiothérapie^:

•Parentérale

Claforan® +Fosfomycine® + Flagyl®

2. Siextériorisation:mastoïdectomie

PARALYSIE FACIALE

1. Paralysiefacialepériphérique 2. Larégressionest habituelle

1. Tn-antibiothérapie :

• Parentérale

Claforan® + Fosfomycine®+ Flagyl®

2. Corticothérapie^:

A

J2post-antibio, 1mg/kg/j

3. Sipersistanceauboutd'unesemaine^: mastoïdectomie

LABYRINTHITE

1 VorlKje

2. +/-Vomissements

3. Syndromevestibulairepériphérique 4. (Cause= inflammationrèactionnelle)

1. Tri-antibiothérapie:

Parentérale

Claforan* +Fosfomycine®+ Flagyl®

2. Corticothérapie:

A

J2post-antibio, 1 mg/kg/j

3. Anti-vertigineux 4. +/-Anti-èmétiques

MENINGITE

1. Fièvreélevée 2. Syndromeméningé

1. Tri-antibiothérapie:

•Parentérale

•Claforan® +Fosfomycine®+ Flagyl®

THROMBOPHLEBITE DU SINUS LATERAL

1. Complicationdelamastoïdite 2.

Œdème

del'hémiface

1. Tri-antibiothérapie:

Parentérale

Plafnran® + Fnçfnmvrinp^+ Flanvl®

Mastoïdectomie

OTITES MOYENNES CHRONIQUES

DEFINITIONS

Infectons chroniquesde^l'oreillemoyenne, responsablesd'altérationsdelamembrane tympanique.

Otiteséro-muqueuse:

.Stadeleplusprécoce.

Otitechroniqueàtympanfermé

Evolutionmaximale dudysfonctionnementtubaireavec présenced'épanchementrétro-tympanique

Doitfairerechercherchezl'adulteune tumeurdu rhinopharynx (+++)

Choiestéatome:

Stadeleplusévolué

Suppuration nécrotiquedu tympanresponsablede son invagination,deperforationdelamembraneet d'érosiondesstructures alentours.

.12

Facteursderisque:dysfonctiontubairechroniqueet

OMA

récidivantesfavoriséespar: .Vieencollectivité.

. Tabagismeparental.

. Saisonhivernale.

Hypoacousie detransmissionpersistante Otaligeabsenteoumodérée(tension).

Encasdecholestéatome^:otorrhèechronique purulente,verdâtreet fétide, etpossiblessignes d'extension loco-régionale (paralysiefaciale périphérique,ostéite, vertige, nystagmuslorsdela

compressionduconduitauditifexterneenrapportavec unefis:ulelabyrinlhique).

Otoscopic:

Tympanmat,épaissi,infiltré,grisâtre

Pochesderétractionenrapportavecunépanchement rétro-tympanique:

o Stade 1 : poches nonfixes,décollées àlamanœuvre deValsalva.vuesentotalité(contrôlables) o Stade2^:pochesfixéesetcontrôlables

o Stade3 pochesfixes etnonvues entotalité Lésionsplusévoluées: adhérences,fibrose,sclérose, perforation.

Encasde cholestéatome:débrisépidermiquesblancs, poches dorétraction,adhérences,perforations marginales(auniveaudelamembranedeSchrapnell)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

•

Audiogramme

^:surdiîédetransmissionoumixteen casd'extensionlabyrinlhique

•

Tympanogramme

^:

amp

itudediminuéeetpression négativeencasdedysfonctiontubaire

•

TDM des

rochers ^:image ducnolestéatome, extensionauxstructuresvoisines(os.caissedu tympan,attique)

Otite

séro-muqueuse

:

• Leplussouvent régression spontanée.

• Sipersistante,traitement antibiotiqueavec ou sans associationdecorticoïdes.

• Adénoïdectomieetmise enplaced'aérateurs trans- tympaniquesencasd'hypertrophiedes végétations en cas d'échecdutraitementmédical,d'hypoacousie supérieure à 25

dB

oudecomplications.

Cholostétomo

:

• Traitementchirurgicalavec

examen

antomopathologiquede lapièceopératoire.

•

Second

look àun an pourcertains.

• Réhabiltationauditiveparappareillagesinécessaire

Iln'yapas lieudemettreenplaceunaérateurtrans- tympanique chezunmaladepourlequella

symptomatologiefonctionnelle et/oulesconstatations otoscopiqueset/oulesdonnées dubilancomplémentaire datent de moinsde2 mois.

Notespersonnelles:

SURDITE

"1

... . iLLi_" w_

Surdité :

• Altérationdelacapacitéd'audition.

• Ellepeutêtre partielle(hypoacousie) outotale (cophose).

Surditéde transmission :

• La surditéestdueà un obstacle àla transmissionde

l'influxsonore versl'organe sensoriel

de

l'audition.

• Celui-cipeutsetrouverau niveauduconduitauditif externe, de^lachaîneossiculaire, ou de^la

membrane

tympanique.

Surditéde perception :

•

Dans

cecas,c'estl'organe sensoriel qui est misen cause danslasurdité.

• Ilpeuts'agirdelacochlée,du nerfauditifou des structuresencéphaliques.

Surditémixte ^:

• Associationdes

mécanismes

etdescaractéristiques

sèm

ologiquesdes2 typesde surdité

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire ^:

• Antécédentspersonnelsetfamiliaux.

• Troublescardiovasculaires.

• Prisesmédicamenteusesototoxiques.

• Autres

symp:ômes ORL

^:vertiges, acouphènes (bourdonnementsd'oreille),otorrhée.otalgie.paralysie faciale périphérique.

•

Examen

neurologique,

examen

cardiovasculaire.

Examen

physique:

• Otoscopie examinantleconduitauditifexterneet la

membrane

tympanique.

•

Acoumétrie (examens

audiapason):

o

Examens

qualitatifssimples.

o Test de

Weber

^(diapasonposésurlevertex); en cas desurditéde transmission,la vibration estressentie

comme

latéraliséeducôtéatteintparla surdité.

o Transmission -

Weber ^-

côté Atteint= T

W

^A.

o C'estl'inverse

en

cas

de

surditéde perception.

o

Chez

le sujet sain, lavibration est centrée.

o

Epreuve de

Rinne: on

compare

la transmissiondu sonparl'airetcelledelavibration parl'os.

c La conductionosseuse (CO)est meilleurequela

conduction aérienne (CA)en casdesurditéde perception

(CO

^>

CA

onditque le Rinne estnégatif) o

Chez

lesujetsain eten cas desurdité deperception,

latransmissionaérienneestlameilleure

(CA

^>

CO

on

ditqueleRinneest positif).

AUDIOMETR1E TONALE

Audiométrietonaleliminaire:

Appareil produisantdes sons etdesvibrations d'intensitécroissante pourdes fréquencesdonnées.

Pour chaque fréquence, à partird'un certain seuil, leson oulavibrationsont perçuset ainsi notés surun diagramme.

Diagramme

comparant lesconductionsaérienneetosseuse.

L'espaceentre les2courbes deconductionestappelé

espace de

Rinne.

Sujet sain^: courbes accoléesauniveau0dB.

•

En

cas de

ST

:les 2

courbes

sontaccolées maisellessontaltéréesetchutentaux hautes fréquences

En

cas

de SP

:les 2

courbes

sontparallèles,mais lacourbe aérienne estaltérée,il existeun

espace

deRinne.

Encasde

SM

^:sommation des 2

phénomènes,

ilexisteunealtération des 2 conductions, plusimportantes versleshautesfréquencesetunespace de Rinnecarla courbe aérienne^estplusaltérée.

suriiiu<iefacepio*Pt&ty*xoa*k

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H ¹ f-Ç>MhidiaaaMmiiM*rA

IMPEDANCEMETRIE

Tympanométrie

:

Examen

objectifquiétudielamobilitédela

membrane

tympanique.

Courbeaplatieencas d'épanchementrétro-

tympanique

• Picdans lespressions négativesencasde dysfonctiontubaire.

Pas depicencasdoperforationtympanique Picampleetouverten cas disjonctioninter- ossiculaire.

Etude

du

réflexestapédien(testdeMetz) :

Ilexistenormalement unécartde 80

dB

entrele seuil auditifet leseuildu

RS

destinéà protégerl'oreille.

Encasde

SP

de localisationendo-cochléaire,le seuil auditifaugmente, mais le

RS

^eststable donc

l'écartdiminueendessous de 80

dB

;on ditqu'ilya recrutement.

Encasde

SP

de localisationrétro-cochléaire,le seuil auditifaugmente, maisle

RS

aussi doncl'écart eststable ; pas

de

recrutement.

IMPEDANCEMETRIE

1-Courbe normale

2-Rupture dechaîne(hyperlaxité) 3-Dysfonctionnementtubaire 4-Otite

séro-muqueuse

ETIOLOGIES

SURDITES DE TRANSMISSION

• Obstaclesau niveau

du

conduitauditifexterne :

o

Bouchons

de cérumen.

o Corpsétrangers.

o Traumatismes.

o

Tumeurs

béngneset malignes.

o Malformations.

o Sténose inflammatoire,otteexterne.

. Oreille

moyenne

^: o Dysfonctiontubaire.

o Otites

moyennes

chroniques,

o

Tumeurs

(ex :

chémodectome

tympano-jugulaire).

o Traumatismes ^: barotraumatisme, blast,fracture du rocher.

OTOSPONGIOSE

• Ankylose stapédo-vestibulairesecondaire àune os:éodystrophie de lacapsulelabynnthique.

• Maladiemultifactorielleà

composante

génétique.

•

Femme

d'âgemoyen.

Hypoacousie

de transmissionà

tympan

normal.

• Uni-oubilatérale.

•

Acouphènes

etvertigespossibles.

• Parfoisunsignepathognomoniqueàl'otoscopie ; tache de Schwartzsurletympan.

Audiométrie :

• Tracé de

ST

avec présence caractéristiqued'une image d'encoche(deCarhart)avecaspect en cupule vers2000Hz.

• Evolution tardiveen formemixtelabyrinthisée.

Tympanogramme

^:

• Possibleeffeton-offtrèsévocateur.

• Annulation tardivementdansrévolution.