Facteurs de risque de malnutrition chez les patients hemodialyses chroniques.

Texte intégral

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(2) Je remercie le seigneur de m’avoir donne la vie A mon père HASSOUM Hakimoun Tu as toujours su guider mes pas, ce que je suis aujourd’hui est le fruit de ton éducation, je ne te remercierais jamais assez pour tous tes sacrifices, tes conseils et tes encouragements, tes prières. J’espère que tu trouveras dans ce travail le fruit de tes efforts, que Dieu t’accorde une longue vie et une santé de fer. A ma mère OUSSEINI Bonkano Mercie de m’avoir mis au monde et de te sacrifier pour ma réussite, tu est une mère adorable, la plus merveilleuse, merci pour tes prières, tes conseils et tous les efforts consentis à mon égard, une simple dédicace ne saura exprimer ce que je ressens pour toi. Que Dieu te garde pour nous. A ma tante ANTARA Aissata Tu as toujours été comme une mère pour moi, merci pour ton soutien et tes conseils, l’occasion est pour moi de te témoigner toute ma reconnaissance et l’estime que j’ai envers toi. Que Dieu nous rapproche d’avantage.

(3) A mon mari KONATE Yacouba Yacouba Depuis que nous nous sommes connus, tu as toujours été présent, tu as su m’apporter soutien et réconfort quand j’en avais le plus besoin. Merci pour ta compréhension, ton bon sens et ton amabilité. Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur l’amour, l’estime et le respect que j’éprouve pour toi. Qu’ALLAH bénisse notre couple et notre progéniture. A mon fils KONATE Fayez ElEl-Seddik Pardonne moi mon fils de t’avoir laissé au moment où tu as le plus besoin d’une mère. Qu’ALLAH te bénisse, t’accorde la foi, la longévité, et la réussite. Va plus loin que tes patents. Je t’aime. A ma belle famille En particulier ma belle mère, YOSSI Kadidja, Kadidja, merci pour ton soutien, ta patience et ta compréhension qui me touchent énormément.

(4) A mon frère aîné Abdoul Razak et sa fille Tu es un frère exemplaire. Merci pour toutes les complicités et la joie que nous avons partagé. Je ne souhaite que du bonheur pour ta petite famille. A mes frères BachirBachir-KaderKader-BédariBédari-Anoura Je suis heureuse de vous avoir comme frère. Que Dieu vous accorde la santé et le bonheur. A mes sœurs AminaAmina-ChaoudaChaouda-Ramatou Vous êtes toutes adorables, que le seigneur guide vos pas dans le droit chemin.. A mes tantes OUSSEINI Zeinabou SIAKA Hadizatou Vous êtes dans mon cœur, et à travers ce travail je vous transmets mes remerciements et toute ma gratitude. A mon cousin ABIBEL Ousmane et sa famille Vous avez été ma deuxième famille. Ce travail est une opportunité pour vous témoigner toute ma reconnaissance et mes remerciements.. A la mémoire de mon oncle Mounkeila Hakimoun, qui n’a pas pu voir la fin de mes études.

(5) A mes amies YOUCHAOU Nana : tu es comme une sœur, je ne te remercierais jamais assez, tu as toujours été là pour moi, même dans mes moments les plus difficiles. Accepte toutes mes amitiés à travers cette dédicace OBAHORIN Hanifath Hanifath : tu es une Béninoise pas comme les autres, je te suis très reconnaissante pour tout ce que tu as fais pour moi et pour tous les moments passés ensemble KOUNA OUNA Marie Jocelyne, WOURI Aminata : vous êtes des amies inoubliables, je remercie Dieu qui a fait que nos chemins se rencontrent, merci pour tout MACHADO Irène, Irène mes petites HadizaHadiza-GaichaGaicha-Masso, Masso ma filleule Halima, Halima Bintou, Bintou merci pour tous ces moments passés ensembles, des moments que je serais loin d’oublier, je vous en suis reconnaissante Sylvie, Aicha, Marie, Ouma, Baraka, Mouna, Safia, Safia, Emilie, Madina, vous avez beaucoup compté pour moi, je me souviendrai toujours des bons moments que nous avons partagé Ali Mariam, Harrak Hanane, Hathout Karim, Yassine Amal, Amal merci au seigneur et à cet art qu’est la Médicine qui nous a réuni.

(6) A tout le personnel de l’Ambassade du NIGER et leurs familles. A l’agence marocaine de coopération internationale (AMCI). A tous ceux dont j’ai omis de citer leur leur noms. QUE DIEU NOUS GARDE ENSEMBLE.

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(9) À Notre Maître et Président de thèse Madame le Professeur BAYAHIA Rabia Professeur de Néphrologie. Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse, ceci est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde reconnaissance. Veuillez agréer, l’expression de notre plus haute considération.

(10) À Notre Maître et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur L T Colonel OUALIM Zouhir Professeur de Néphrologie Néphrologie Nous vous remercions infiniment pour avoir accepter de nous encadrer, pour tous vos conseils, suggestions et pour vos amples connaissances dont nous avons eu la chance de profiter tout au long de ce travail Veuillez accepter, Monsieur, l'expression de nos sincères remerciements et notre profonde reconnaissance..

(11) À Notre Maître et Juge de thèse Madame le Professeur RHOU Hakima Professeur de Néphrologie Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. C’est pour nous l’occasion de vous témoigner notre estime et notre profonde reconnaissance.

(12) À Notre Maître et Juge de thèse Madame le Professeur BENAMAR Loubna Professeur de Néphrologie Nous vous remercions vivement pour l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Avec respect et considération, veuillez accepter, cher maître, nos remerciements les plus sincères..

(13) Au docteur KADIRI Moncef Médecin, Service de NéphrologieNéphrologie-Hémodialyse (HMIMV) (HMIMV). Si ce travail est arrivé à son terme, c’est bien grâce à votre aide précieuse. Je teins à vous remercier pour votre attention, votre patience, vos conseils et suggestions, et votre disponibilité.

(14) Sommaire LISTE DES TABLEAUX LISTE DES FIGURES LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS INTRODUCTION ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE CHAPITRE 1 : L’hémodialyse I. II. III. IV. V.. Introduction ............................................................................. Erreur ! Signet non défini. Les effets spécifiques de l’hémodialyse.................................. Erreur ! Signet non défini. Les paramètres d’une dialyse adéquate ................................... Erreur ! Signet non défini. Complications de l’hémodialyse ............................................. Erreur ! Signet non défini. La malnutrition........................................................................ Erreur ! Signet non défini.. CHAPITRE2: Facteurs de malnutrition au cours de l'insuffisance rénale chronique I. 1.. Facteurs de malnutrition au stade pré-dialytique .................... Erreur ! Signet non défini. Malnutrition par diminution des apports nutritionnels............ Erreur ! Signet non défini. 1. 1Anorexie........................................................................ Erreur ! Signet non défini. 1. 2Restriction diététique .................................................... Erreur ! Signet non défini. 2. Malnutrition par anomalies métaboliques ............................... Erreur ! Signet non défini. 2.1- Le métabolisme protéique ................................................ Erreur ! Signet non défini. 2.2- Métabolisme énergétique.................................................. Erreur ! Signet non défini. 2.2.1- Le métabolisme glucidique ....................................... Erreur ! Signet non défini. 2.2.2- Le métabolisme lipidique .......................................... Erreur ! Signet non défini. 3. Le rôle des troubles endocriniens............................................ Erreur ! Signet non défini. 4. Les troubles du métabolisme de la leptine .............................. Erreur ! Signet non défini. II. Facteurs de malnutrition en hémodialyse................................ Erreur ! Signet non défini. 1. La sous dialyse ........................................................................ Erreur ! Signet non défini. 2. L’hypercatabolisme protéique, la perte d’acides aminés et peptides dans le dialysat Erreur ! Signet non défini. 3. Instabilité cardiovasculaire et troubles digestifs ..................... Erreur ! Signet non défini. 4. La biocompatibilité des membranes........................................ Erreur ! Signet non défini. 5. La qualité du traitement d’eau................................................. Erreur ! Signet non défini. III. Le rôle de l’inflammation........................................................ Erreur ! Signet non défini. IV. Relation malnutrition-inflammation-complications cardiovasculaires ..... Erreur ! Signet non défini. V. Le stress oxydatif .................................................................... Erreur ! Signet non défini.. CHAPITRE 3: Evaluation de l'état nutritionnel I. 1. 2.. Les marqueurs cliniques.......................................................... Erreur ! Signet non défini. Anamnèse et examen clinique................................................. Erreur ! Signet non défini. Evaluation anthropométrique .................................................. Erreur ! Signet non défini..

(15) 2.1- Poids- poids sec- taille...................................................... Erreur ! Signet non défini. 2.2- Plis cutanés et circonférences brachiales......................... Erreur ! Signet non défini. II. Les marqueurs biochimiques................................................... Erreur ! Signet non défini. 1. L’albuminémie ........................................................................ Erreur ! Signet non défini. 2. La préalbuminémie.................................................................. Erreur ! Signet non défini. 3. La transferrinémie ................................................................... Erreur ! Signet non défini. 4. L’IGF-1 ................................................................................... Erreur ! Signet non défini. 5. L’urémie .................................................................................. Erreur ! Signet non défini. 6. La créatininémie...................................................................... Erreur ! Signet non défini. 7. La cholestérolémie .................................................................. Erreur ! Signet non défini. 8. La kaliémie et la phosphorémie .............................................. Erreur ! Signet non défini. 9. L’état immunitaire................................................................... Erreur ! Signet non défini. 10. La 3-méthylhistidine ............................................................... Erreur ! Signet non défini. III. Détermination de la composition corporelle ........................... Erreur ! Signet non défini. 1. Absorptiométrie biphotonique................................................. Erreur ! Signet non défini. 2. Densitométrie hydrostatique ................................................... Erreur ! Signet non défini. 3. Impédancemétrie ..................................................................... Erreur ! Signet non défini. 4. Tomodensitométrie.................................................................. Erreur ! Signet non défini. 5. Potassium corporel total .......................................................... Erreur ! Signet non défini. 6. Activation neutronique ou photonique.................................... Erreur ! Signet non défini. 7. La résonance magnétique nucléaire ........................................ Erreur ! Signet non défini. I. Patients .................................................................................... Erreur ! Signet non défini. II. Méthodes ................................................................................. Erreur ! Signet non défini. 1. Paramètres évalués .................................................................. Erreur ! Signet non défini. 2. Analyse statistique................................................................... Erreur ! Signet non défini. III. Epidémiologie descriptive....................................................... Erreur ! Signet non défini. 1. Description de la population ................................................... Erreur ! Signet non défini. 2. Répartition selon la néphropathie causale............................... Erreur ! Signet non défini. 3. Description de la stratégie de dialyse...................................... Erreur ! Signet non défini. 4. Evènements intercurrents ........................................................ Erreur ! Signet non défini. IV. Evaluation du statut nutritionnel des 37 patients .................... Erreur ! Signet non défini. 1. Résultats anthropométriques ................................................... Erreur ! Signet non défini. 2. Résultats biologiques............................................................... Erreur ! Signet non défini. 3. Estimation des masses maigre et grasse.................................. Erreur ! Signet non défini. V. Etude comparative................................................................... Erreur ! Signet non défini. VI. Etat inflammatoire et marqueurs nutritionnels........................ Erreur ! Signet non défini. I. Statut nutritionnel de la population de notre étude ................. Erreur ! Signet non défini. II. Altération de l’état nutritionnel et morbi-mortalité................. Erreur ! Signet non défini. III. Relation entre malnutrition, inflammation et risque cardiovasculaire Erreur ! Signet non défini.. CONCLUSION ANNEXES REFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES RESUMES.

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(17) LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Formules de Cockcroft et Gault et du MDRD. 6. Tableau 2 : Classification de la sévérité de l’insuffisance rénale chronique proposée 7 par l’ANAES en 2002 Tableau 3 : Normes Européennes pour la qualité bactériologique de l’eau pour 32 dialyse Tableau 4 : Classification de la malnutrition en fonction de l’indice de masse 44 corporelle (ANAES2003) Tableau 5 : caractéristiques des patients. 65. Tableau 6 : Répartition étiologique des néphropathies. 66. Tableau 7: Paramètres de dialyse de la population étudiée. 68. Tableau 8: Description des paramètres biologiques des patients (n = 37). 69. Tableau 9 : Caractéristiques des patients répartis en deux groupes en fonction de 74 l’IMC Tableau 10: Variation des paramètres en fonction du taux de CRP. 80. Tableau 11 : Taux de prévalence de la dénutrition en fonction des seuils 88 diagnostiques retenus pour l’IMC selon les études cliniques analysées.

(18) LISTE DES FIGURES Figure 1: Image du membre inférieur gauche d’un patient hémodialysé chronique 11 malnutri Figure 2 : comparaison de la perte musculaire au niveau de l’avant bras avant et 29 pendant la dialyse Figure 3 : Cibles moléculaires du stress oxydant. 40. Figure 4 : Répartition des néphropathies initiales. 67. Figure 5: Répartition des patients en fonction de l'IMC. 69. Figure 6: Répartition des patients en fonction de leur taux sériques d’albumine. 70. Figure 7: Répartition des patients en fonction de leur taux sériques de préalbumine 71 Figure 8 : Répartition des patients en fonction de leur taux d’hémoglobine. 72. Figure 9: Répartition des patients en fonction de la CRP. 73. Figure 10 : Taux d’albumine en moyenne ± écart type des différents groupes. 75. Figure 11 : Taux de préalbumine en moyenne ± écart type des différents groupes. 76. Figure 12: Taux d’hémoglobine en moyenne ± écart type des différents groupes. 77. Figure 13: Masses grasse et maigre en moyenne ± écart type des différents 78 groupes Figure 14: Nombre d’heures hebdomadaire et quantité de dialyse en moyenne ± 79 écart type des différents groupes Figure 15 : Représentation graphique de la baisse de l’albuminémie en fonction de 81 la CRP Figure 16 : Représentation graphique de la baisse des taux sériques de 82 préalbumine en fonction de la CRP Figure 17 : Représentation graphique de la diminution de l’IMC en fonction de la 83 CRP Figure 18: Représentation graphique de l’augmentation de la cholestérolémie en 84 fonction de la CRP Figure 19 : Patients ayant présenté une atteinte cardiovasculaire répartis en 85 fonction de la CRP.

(19) LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ANAES. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. ARNm. Acide ribonucléique messager. ATP. Adénosine triphosphate. CFU. Colony Forma Unity. CRP. C-Réactive Protein. DFG. Débit de filtration glomérulaire. GH. Growth hormone. HDL. High density lipoprotein. IDL. Intermediaire density lipoprotein. IGF. Insulin-like Growth Factor. IL. Inter-leukine. IRC. Insuffisance rénale chronique. IRCT. Insuffisance rénale chronique terminale. LH. Lipase hépatique. LPL. Lipoprotéine lipase. MDRD. Modification of Diet in Renal Disease. MIA. Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis. NKF/DOQI. National Kidney Fondation/ Dialysis Outcomes Quality Initiative. nPCR. normalized Protein Catabolic Rate. TNF. Tumor Necrosis Factor. VLDL. Very low density lipoprotein.

(20) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. 1.

(21) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Le maintien d’une nutrition convenable est essentiel à la fois pour la prise en charge et la prévention des maladies. Traditionnellement considérée comme secondaire à une pathologie, qui recevait, elle, toute l’attention pour être traitée, la malnutrition a longtemps été considérée comme un processus secondaire qui se résoudrait à la correction de la pathologie en cause. La malnutrition est maintenant reconnue comme une maladie, une entité à part entière, qui évolue pour son propre compte et présente des complications spécifiques. Les conséquences de cette malnutrition. sont nombreuses :. diminution de la qualité de vie des malades, augmentation des infections secondaires, augmentation de la morbidité et de la mortalité.[1] La malnutrition requiert donc un diagnostic spécifique et précoce permettant une prise en charge rapide et adaptée. La malnutrition calorico-protéique est une complication fréquente et grave chez les urémiques. Elle se constitue de façon progressive au cours de l’insuffisance rénale chronique et n’est que partiellement améliorée par le traitement de suppléance extra rénale.[2,3] Selon différents travaux et enquêtes nutritionnelles, la prévalence de la malnutrition en dialyse serait de 18 à 75% des patients en fonction des études ou des critères de jugement utilisés.[4] En France, dans une étude portant sur 7123 patients hémodialysés, la fréquence de la malnutrition varie de 70 % si l'on considère la masse maigre et/ou la masse grasse, à 20 à 36 % si l'on considère l'albumine ou la pré albumine plasmatiques.[5] Cette malnutrition est multifactorielle. Certaines causes sont spécifiques à l’urémie et font intervenir l’accumulation des toxines urémiques, l’acidose métabolique, les anomalies du métabolisme protidique et glucidique , des troubles hormonaux ; d’autres, au contraire, sont secondaires au traitement de 2.

(22) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. suppléance extra rénale (efficacité et qualité) et à ses imperfections (déperdition de nutriments, hémo- incompatibilité).[6] L’hypothèse récente de l’existence d’un « MIA » syndrome (Malnutrition Inflammation Atherosclerosis) propose un lien de causalité entre la malnutrition et un état inflammatoire chronique chez l’hémodialysé favorisant le développement des maladies cardio-vasculaires.[4, 7, 8] La malnutrition conduit à une élévation du risque de la morbidité et de la mortalité chez le patient hémodialysé chronique.[9] De nombreuses études ont montré l’existence d’une corrélation très significative entre état nutritionnel et morbi-mortalité[10,. 11]. expliquant l’intérêt croissant pour le sujet.. La forte. mortalité de ces patients est prédite par les concentrations des marqueurs de l’état nutritionnel et encore plus par celle des marqueurs de l’inflammation.[12] Ce faisant, la malnutrition est devenue maintenant une des cibles thérapeutiques en hémodialyse. L’amélioration du pronostic passe par la reconnaissance des facteurs de risque nutritionnels. C’est l’objectif de la présente thèse qui se propose d’évaluer la prévalence de la malnutrition et d’identifier les différents facteurs qui lui sont associés, chez une population d’hémodialysés chroniques à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat.. 3.

(23) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. 4.

(24) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. L’hémodialyse. I. Introduction. Le rôle du rein est double, associant une fonction endocrine et exocrine. La fonction rénale est évaluée par le débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG peut être mesuré par : Des traceurs exogènes qui sont filtrés par le glomérule, mais qui ne sont ni réabsorbés, ni sécrétés dans le tubule rénal, il s’agit de : l’inuline, l’EDTA (Ethylène Diamine Tétra Acétate) marqué par un traceur radioactif type Cr 51, l’iothalamate ou l’iohexol. Le plus souvent, estimé à partir de paramètres simples que sont la créatinine sérique, l’âge et éventuellement le poids et la taille. Les formules les plus communément utilisées sont : celle de Cockcroft et Gault et celle du MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) La fonction rénale normale correspond à un DFG de 120± 20 ml/min/1,73m2. L’insuffisance rénale chronique est une altération de la fonction rénale définie par une diminution progressive, irréversible et permanente du débit de filtration glomérulaire en dessous de 60ml/min/1,73m2.. 5.

(25) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques Tableau 1: Formules de Cockcroft et Gault [13] et du MDRD[14]. Formule de Cockcroft et Gault - avec la créatininémie exprimée en mg/l : DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l], x (0,85 si femme) -. avec la créatininémie exprimée en µmol/l. DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / créatininémie en µmol/l] x k, Avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, poids en kg, âge en années.. Formule du MDRD DFG (en ml/min/1.73 m2) = 186.3 x [créatininémie (µmol/l) x 0.885]-1.154 x âge-0.203 x (0.742 si femme) x (1.212 si sujet afro-américain). L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est définie par un débit de filtration glomérulaire strictement inférieur à 15ml/min/1,73m2.[15] Elle constitue le stade ultime nécessitant, pour assurer la survie du patient, la mise en œuvre de techniques de suppléance de la fonction d’épuration. La suppléance peut se faire [16]: Soit par le remplacement par un organe sain, c’est la transplantation ou greffe rénale. 6.

(26) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Soit en assurant les fonctions excrétrices artificiellement, c’est l’épuration extra rénale dont les principales techniques sont l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Le traitement par dialyse doit être débuté lorsque les premières manifestations. cliniques. de. l’IRCT. apparaissent.. Cela. correspond. habituellement à une clairance à la créatinine inférieure à 15 ml/min (selon la classification de l’ANAES).. Tableau 2 : Classification de la sévérité de l’insuffisance rénale chronique proposée par l’ANAES en 2002.[13] Stades. Définitions. DFG (ml/min/1,73 m2). 1. Maladie rénale chronique* avec DFG≥ 60. ≥60. 2. Insuffisance rénale modérée. 30-59. 3. Insuffisance rénale sévère. 15-29. 4 Insuffisance rénale terminale *anomalies rénales biologiques et/ou morphologiques. < 15. L’hémodialyse est l’un des traitements de suppléance extra-rénale utilisé lorsque l’IRC arrive au stade terminal. Elle permet d’éliminer les toxines qui s’accumulent dans l’organisme et de maintenir l’équilibre de l’eau et la composition du sang. Les éléments indispensables à l’hémodialyse sont : L’accès au sang du patient qui se fait le plus fréquemment par une voie d’abord artério veineuse. La fistule artério veineuse chirurgicale est l’abord vasculaire de choix pour l’hémodialyse chronique. Elle va permettre la mise en place d’un circuit extra corporel.[17]. 7.

(27) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Le dialysat est une solution préparée en continu par un générateur de dialyse. Sa composition est proche de celle du liquide extra cellulaire. Il est obtenu à partir de concentrés (acide et bicarbonate ou acétate (de moins en moins utilisé)) dilués dans une eau purifiée obtenue après passage par un certain nombre d’étapes de traitement d’eau de ville. Sa composition physico-chimique et bactériologique s’est améliorée au cours des années s’adaptant aux conséquences physiopathologiques des transferts de l’eau, de solutés et de l’interface sang membrane.[18] La membrane de dialyse est la partie de l’hémodialyseur permettant les échanges entre le sang et le dialysat. Elle se définit par sa surface, sa nature, sa biocompatibilité, sa perméabilité à l’eau et aux différentes substances, sa structure au sein du dialyseur (capillaire ou plaque). Elles sont de nature cellulosique (cellulose régénérée, acétate de cellulose, dérivés de cellulose) ou à base de polymères synthétiques (polysulfone, polyméthylmétacrylate, polyacrylonitrile, polycarbonate, alcool polyvinyl polyéthylène).[19] Le mécanisme d’échange est diffusif sous l’effet d’un gradient de concentration entre le secteur vasculaire et le dialysat qui circule à contre courant à l’intérieur de la membrane.[20]. II. Les effets spécifiques de l’hémodialyse. L’hémodialyse permet une élimination des toxines métaboliques par filtration et celle de l’eau en excès par ultrafiltration. Elle permet aussi une régulation de la concentration des électrolytes plasmatiques, assurée par la composition ionique du dialysat. 8.

(28) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. La régulation du pH sanguin à 7,4 est assurée en ajoutant dans le dialysat des tampons bicarbonate, pour corriger l’acidose.[16] Les autres fonctions rénales, telles que la production hormonale, ne sont pas restaurées par la dialyse. Elles doivent être assurées par une médication appropriée.. III. Les paramètres d’une dialyse adéquate. La dose de dialyse adéquate est le reflet de la qualité de l’épuration sanguine d’une molécule, c'est-à-dire la clairance plasmatique de la molécule par la membrane de dialyse.[21] La molécule la plus souvent utilisée pour l’étude de la dose de dialyse est l’urée. L’urée étant le marqueur habituel des déchets azotés. La dose de dialyse est mesurée par deux méthodes : Le taux de réduction de l’urée (TRU) et le Kt/V.[22] Le Kt/V correspond à la clairance fractionnelle corporelle de l’urée obtenue à chaque séance de dialyse. K : clairance uréique du dialyseur t : temps de dialyse V : volume de distribution de l’urée Différentes études ont mis en évidence une surmortalité et une augmentation de la morbidité chez les patients dialysés chroniques qui avaient la dose de dialyse la plus faible. Des études ont permis de définir des valeurs seuils. Un Kt/V d’au moins 1,2 diminue significativement la mortalité et la morbidité des patients dialysés chroniques.[22]. 9.

(29) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. IV. Complications de l’hémodialyse. Ces complications peuvent être réparties en trois groupes. Les complications en rapport avec la séance Malgré la qualité d’épuration et l’efficacité du traitement, il entraîne dans 25 à 30% des cas certaines complications. On peut observer, pendant ou après la séance, des hypotensions, des crampes, des nausées et vomissements, des hyperthermies, des troubles de rythme dus à une hypovolémie, une dyskaliémie ou une dyscalcémie …[23] Les complications dites aigues Elles apparaissent quand l’intervalle entre deux séances de dialyses est trop important par rapport aux modifications physiologiques survenues. Il peut s’agir d’une hypernatrémie, d’une dyskaliémie ou d’une surcharge hydrique aigue pouvant entraîner un oedème pulmonaire. Les complications à long terme Elles surviennent après plusieurs années de dialyse. Même si l’hémodialyse parvient à corriger rapidement les troubles qui risquent de mettre en jeu la vie du malade, elle n’arrive pas à remplacer entièrement les fonctions rénales. Les complications induites par la dialyse viennent s’ajouter à celles liées au manque d’activité rénale. Une dialyse de longue durée (10 à 20 ans) induit ou aggrave des pathologies comme la malnutrition, l’amylose, l’athérosclérose accélérée, le vieillissement prématuré.[24]. 10.

(30) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. V. La malnutrition. La prévalence de la malnutrition est élevée en hémodialyse. Elle est multifactorielle. Elle résulte d’une diminution de l’apport protéino-énergétique, de modifications métaboliques et hormonales, de la perte de nutriment lors des séances d’hémodialyse et de l’existence fréquente de morbidités telles que le diabète,. les. maladies. cardiovasculaires,. l’inflammation. chronique…. D’installation lente et insidieuse, la malnutrition protéino-énergétique chez les patients insuffisants rénaux chroniques est souvent de découverte tardive et d’expression sévère. Elle constitue un facteur de mortalité et de morbidité chez les urémiques.. Figure 1: Image du membre inférieur gauche d’un patient hémodialysé chronique malnutri. [25]. 11.

(31) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Nous étudierons tout d’abord les facteurs responsables de l’état de malnutrition chez les patients insuffisants rénaux chroniques, avant le stade de l’épuration extra-rénale. Nous apprécierons ensuite les causes supplémentaires de malnutrition liées aux traitements substitutifs de la fonction rénale.. 12.

(32) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Facteurs de malnutrition au cours de l’insuffisance rénale chronique. L’insuffisance rénale chronique (IRC), par l’intrication de multiples facteurs, est une source importante de malnutrition. Le caractère lent et insidieux des troubles métaboliques et digestifs induits par le syndrome urémique peut alors conduire, de façon asymptomatique, à une malnutrition protéinoénergétique sévère, si le patient ne bénéficie pas d’une prise en charge néphrologique diététique adéquate et précoce. De plus le traitement reçu par le patient pour sa maladie rénale, souvent constitué de corticoïde et d’immunosuppresseurs, entraîne par hypercatabolisme une majoration des troubles nutritionnels. Au stade de l’insuffisance rénale terminale, un traitement substitutif de la fonction rénale s’impose. L’épuration extra-rénale, que ce soit par l’hémodialyse chronique ou par la dialyse péritonéale, non seulement ne corrigera qu’imparfaitement les troubles nutritionnels qui lui sont antérieurs, mais rajoute d’autres facteurs aggravant l’état nutritionnel de l’insuffisant rénal chronique. De nombreuses études mettent l’accent sur la fréquence de la malnutrition protéino-énergétique dans cette population de dialysés chroniques et insistent sur les conséquences de celle-ci en terme de morbi-mortalité.[2] Après transplantation rénale, on note par contre une amélioration rapide de l’état nutritionnel.. 13.

(33) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. La malnutrition chez les hémodialysés chroniques résulte d’une inadéquation entre d’une part, des besoins nutritionnels accrus du fait d’anomalies métaboliques, et d’autre part des apports nutritionnels limités par une anorexie ou une restriction alimentaire d’origine multifactorielle.[26]. I. Facteurs de malnutrition au stade pré-dialytique. 1. Malnutrition par diminution des apports nutritionnels. L’IRC induit une réduction progressive de l’alimentation : chaque baisse de 10ml/min de la clairance de la créatinine est associée à une diminution de 0,06g/kg/j de l’apport protidique.[2] Lorsque cette clairance atteint moins de 10ml/min, l’apport protidique n’est plus que de 0,6g/kg/j. L’étude des apports alimentaires spontanés au cours de la visite d’inclusion des 1687 patients insuffisants rénaux de l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) montre que l’apport protéique passe de 1,07g/kg/j pour une filtration glomérulaire de 70ml/min à 0,8g/kg/j pour une filtration glomérulaire de 9ml/min.[27] Cette diminution de l’apport protéique est associée à une réduction simultanée de l’apport calorique. Ce désordre nutritionnel relève de plusieurs mécanismes impliquant une série de facteurs le plus souvent associés chez un même patient.[28]. 1.1- Anorexie L’anorexie de l’insuffisant rénale chronique est attribuée à de nombreux facteurs: défaut d’épuration de moyennes molécules anorexigènes, défaut de. 14.

(34) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. catabolisme et d’épuration de la leptine, dysgueusie, anémie, troubles fonctionnels digestifs, parésie digestive, polymédication, hospitalisations répétées, milieu socio-économique défavorisé, état dépressif.[5] Il semble que la rétention de moyennes molécules se situant entre 1000 et 5000 daltons, liée à la diminution même de la filtration glomérulaire, joue un rôle anorexigène. En effet, isolées d’une urine normale ou de l’ultrafiltration plasmatique d’un insuffisant rénal chronique dialysé et administrées au rat par voie intra-péritonéale, ces molécules provoquent chez l’animal une anorexie dose dépendante à l’égard des glucides et des protides.[29] Au cours de l’IRC, de nombreuses études ont montré une augmentation des concentrations sériques de la leptine. Celle-ci a été initialement décrite en 1994 comme une hormone d’origine adipocytaire limitant la prise alimentaire et augmentant la dépense énergétique, expliquant ainsi une part de l’anorexie présentée par ces patients.[30] L’anémie, liée à la diminution de sécrétion d’érythropoïétine par les reins malades, s’accompagne d’une réduction de l’alimentation, simplement par l’asthénie qu’elle entraîne. Une anémie réfractaire est fréquemment rencontrée chez les patients hémodialysés souffrant d’une malnutrition ou d’une inflammation.[31]. Plusieurs études tendent à prouver actuellement que la. correction de l’anémie par l’érythropoïétine recombinante améliore le statut nutritionnel des patients insuffisants rénaux.[31,. 32]. En effet, des travaux ont. montré une diminution de la leptinémie, en plus de la correction de l’anémie chez les patients insuffisants rénaux bénéficiant de ce traitement.[33]. Cela. explique en partie l’amélioration de l’appétit et la tolérance à l’effort observé chez ces patients.. 15.

(35) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. L’IRC va de plus entraîner des anomalies qui vont entretenir cette anorexie : IL existe une dysgueusie attribuée notamment à un déficit en Zinc ou au métabolisme intra-buccal de l’urée en ammoniaque.[29] Une stomatite urémique caractérisée par des muqueuses sèches et des lésions ulcératives multiples conduit à une diminution des apports alimentaires.[34] L’hygiène bucco dentaire défectueuse favorise cette stomatite. Les hautes concentrations d’ammonium formées à partir des uréases bactériennes et de l’urée salivaire expliquent aussi sa formation. Les troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements sont fréquents à partir d’un certain stade d’insuffisance rénale et concourent à la diminution spontanée des apports alimentaires.. 1.2- Restriction diététique Les désordres nutritionnels satellites de l’urémie relèvent de plusieurs mécanismes dont certains, indépendamment de la pathologie rénale, sont liés au patient, à ses conditions socio-économiques.[35] L’âge du patient et ses caractéristiques anthropométriques conditionnent en grande partie le risque de malnutrition. L’âge avancé représente, en dehors du contexte urémique, une cause majeur de malnutrition.[36] Le vieillissement entraîne des modifications tissulaires considérables associant habituellement une perte de masse maigre et un gain de masse grasse. La perte de masse maigre touche principalement le muscle et entraîne une perte proportionnelle des réserves azotées essentielles. Ainsi, de façon physiologique, chez un individu sain la masse maigre et musculaire est réduite de moitié entre 20 et 80 ans.. 16.

(36) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. La perte de l’appétit (anorexie, dysgueusie, dépression) et les difficultés masticatoires conduisent souvent les sujets âgés à des restrictions spontanées de leurs apports calorico-protéiques. L’environnement et le support familial affectent de façon majeure les habitudes alimentaires du sujet âgé.[37] Les conditions socio-économiques précaires sont également une cause fréquente de carence alimentaire protidique non liée à l’insuffisance rénale. Les patients insuffisants rénaux chroniques sont continuellement exposés au risque de conseil nutritionnel inadéquat ou à des restrictions diététiques personnelles, ainsi qu’à des hospitalisations répétées, ce qui entraîne un déséquilibre et un état nutritionnel précaire. [38]. 2- Malnutrition par anomalies métaboliques. Les anomalies métaboliques liées à l’IRC concernent glucides, lipides et protides, et intéressent à la fois le secteur hépatosplanchnique et les tissus périphériques.. 2.1- Le métabolisme protéique Chez le sujet normal, le rein joue un rôle important dans le métabolisme des acides aminés. Il capte la glutamine, la proline, la citrulline, la phénylalanine et produit de la tyrosine, l’arginine, la leucine, la sérine, la taurine, la lysine, et de la thréonine.[39,. 40, 41]. Au cours de l’ IRC, l’effondrement de ces activités. participe aux anomalies des acides aminés plasmatiques. Ainsi on remarque : une augmentation des taux de proline et de citrulline, une baisse des taux de. 17.

(37) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. sérine et de tyrosine, alors que les taux de glycine et de phénylalanine sont normaux ou élevés. Cependant l’accumulation de certains acides aminés comme l’hydroxyproline ou la 3-méthyl-histidine est directement liée à une diminution de leur élimination rénale.[41] Le métabolisme hépatosplanchnique est caractérisé par une diminution de la captation des acides aminés, associée à une diminution de la synthèse protéique et de l’uréogenèse.[39] En cas d’apport protéique insuffisant, le taux d’acides aminés relargués par la circulation splanchnique dans le plasma est diminué. La synthèse protéique va être ainsi bloquée. L’organisme va déclencher une action catabolique principalement musculaire afin de tenter de restaurer un pool circulant adéquat d’amino-acides.[42] Au niveau musculaire, les altérations métaboliques observées sont plus évidentes en phase de jeûne où l’on remarque une réduction de la libération des acides aminés ramifiés.[43] La phénylalanine n’étant pas métabolisée par le muscle, la mesure de sa captation permet d’évaluer la synthèse protéique dans le territoire considéré tandis que sa libération traduit la dégradation protéique. Le renouvellement protéique musculaire a été ainsi étudié dans le territoire de l’avant- bras au cours de perfusion de phénylalanine-H 3. [44]. : les patients. insuffisants rénaux chroniques comparés à des témoins étaient caractérisés par une augmentation simultanée de la captation et de la libération de la phénylalanine traduisant une accélération du renouvellement protéique, sans modification du bilan protéique net. La dégradation protéique musculaire était corrélée à la cortisolémie et inversement à la concentration plasmatique de bicarbonate.[1, 39] Ainsi, au cours de l’IRC, tout évènement susceptible d’accroître la cortisolémie ou de provoquer. 18.

(38) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. une acidose métabolique (taux de bicarbonate sérique = 18 ± 1 mEq/L) peut entraîner une perte nette de la masse maigre. L’acidose métabolique est une complication fréquente de l’IRC, liée essentiellement à la réduction de l’ammoniogenèse rénale. Chez l’insuffisant rénal chronique, elle représente un facteur majeur de l’altération du métabolisme protéique ; Bailey JL et Mitch WE l’assimilent à une toxine urémique.[45] De nombreux travaux ont étudié le rôle de l’acidose métabolique sur le métabolisme protéique dans des situations expérimentales.[46,. 47, 48]. L’acidose métabolique. induit une protéolyse, en particulier musculaire. Cette dégradation protéique est liée à l’augmentation de l’activité de la voie de dégradation protéique ubiquitine-protéasome ATP dépendante. Après conjugaison des protéines à l’ubiquitine, en présence de l’ATP, le conjugué est dégradé dans le protéasome. En effet, il a été démontré que l’ARNm codant l’ubiquitine et les différentes sous unités du protéasome est augmentée dans les muscles des rats en acidose.[45, 47]. Ainsi de nombreuses études ont confirmé l’augmentation de la protéolyse. chez les patients insuffisants rénaux chroniques en acidose. L’acidose a aussi une. action. inhibitrice. de. la. synthèse. protéique,. en. induisant. une. insulinorésistance et en réduisant l’expression d’IGF-1 et du récepteur de l’hormone de croissance.[41]. 2.2- Métabolisme énergétique. Le déficit énergétique par insuffisance d’apport et l’augmentation des dépenses énergétiques de base peuvent être d’importantes causes de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques.[9]. 19.

(39) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. De nombreuses études ont rapporté chez l’hémodialysé et chez l’insuffisant rénal chronique non dialysé une dépense énergétique, mesurée par calorimétrie indirecte, similaire à celle des sujets normaux. Cependant la dépense énergétique a également été évaluée en chambre calorimétrique lors des cycles de dialyse et en période interdialytique.[49] Il a été observé une augmentation de la dépense énergétique de repos rapportée à la masse maigre et majorée par la dialyse. La dépense énergétique augmente progressivement au cours de la période interdialytique et plus encore lors de la dialyse pour diminuer ensuite et regagner son niveau basal le lendemain de la dialyse.[1] En l’absence de compensation, cette augmentation de la dépense énergétique entraînerait une perte de masse grasse de 4 à5 kg/an.. 2.2.1- Le métabolisme glucidique Il existe un certain degré d’intolérance au glucose au cours de l’IRC. Plusieurs études incriminent une insulino-résistance des tissus périphériques, en particulier des muscles.[50] La production hépatique du glucose et l’inhibition de celle-ci par l’insuline ne semblent pas être altérées. L’insulino-résistance porte sur le métabolisme non oxydatif du glucose. [51]. , c’est-à-dire sur son stockage. sous forme de glycogène. Cette insensibilité relative à l’action de l’insuline va se traduire le plus souvent par une glycémie modérément élevée, des tests de tolérance au glucose perturbés et une hyper insulinémie. Il a été observé une anomalie des récepteurs cellulaires et la présence. d’inhibiteurs de l’action. périphérique de l’insuline, prouvée par les épreuves de clamp glycémique.[52] Ces inhibiteurs seraient d’origine peptidique de faible poids moléculaire. A cet effet un peptide faiblement acide, thermostable, dialysable, d’une masse. 20.

(40) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. moléculaire de 1 à 3 kDa a été isolé en 1985 par Mc Caleb et al.[53] Il a été aussi démontré que le début du traitement de suppléance, hémodialyse ou dialyse péritonéale, s’accompagne d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline.[54] La diminution du métabolisme non oxydatif du glucose entraîne une réduction des réserves en glycogène et un comportement de jeûne accéléré. Après 12 heures de jeûne, l’utilisation des réserves lipidiques représente deux tiers de la dépense énergétique et le glucose un tiers, alors que chez le sujet non insuffisant rénal glucose et lipides participent à parts égales.[1] Cette utilisation préférentielle des lipides a été attribuée à l’insulino-résistance.. 2.2.2- Le métabolisme lipidique. Les anomalies du métabolisme lipidique sont fréquentes au cours de l’IRC. En effet la prévalence de l’hyperlipidémie chez les patients urémiques varie entre 20 et 70 %.[50] Cependant ces désordres lipidiques ne sont pas à proprement parler générateurs de malnutrition, mais ils constituent un facteur de risque cardio-vasculaire supplémentaire et peuvent jouer un rôle dans la progression de l’IRC.[51] Il s’agit essentiellement d’une hypertriglycéridémie, qui est l’anomalie lipidique la plus fréquente chez les sujets urémiques.[55] Cette anomalie. est. rencontrée. L’hypertriglycéridémie. chez. serait. en. près. de. rapport. 70. %. avec. une. de. ces. patients.. accumulation. des. lipoprotéines riches en triglycérides, principalement les lipoprotéines de très faible densité (VLDL) et les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), à une diminution de l’activité des enzymes lipolytiques (lipoprotéine lipase (LPL) et triglycéride lipase hépatique (LH)) et à la modification de la composition des lipoprotéines.[55, 56] 21.

(41) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Concernant le métabolisme du cholestérol, l’anomalie la plus significative est une diminution du cholestérol HDL. L’élévation chez l’urémique du taux de VLDL et l’altération de l’activité de certaines enzymes (LPL, LH et lécithine cholestérol acyltransférase LCAT) contribueraient à la perturbation du métabolisme du cholestérol HDL.[55, 57]. 3- Le rôle des troubles endocriniens De nombreux dérèglements hormonaux liés à l’insuffisance rénale chronique sont susceptibles de jouer un rôle dans cette malnutrition. Ces anomalies hormonales, présentes assez tôt chez l’insuffisant rénal chronique, se conjuguent pour orienter le sujet vers la voie du catabolisme protidique. Les anomalies de la sécrétion et aussi de l’action périphérique de l’insuline constituent une partie assez étudiée de ces désordres.[52] L’hyper insulinémie observée dans l’urémie traduit une anomalie du récepteur cellulaire et la présence d’inhibiteur de l’action périphérique de l’insuline. En plus des anomalies glucidiques, l’hyper insulinémie stimule le transfert intracellulaire des acides aminés essentiels circulants contribuant à réduire leurs concentrations plasmatiques. Certaines anomalies du métabolisme du glucagon, telles que l’hyper glucagonémie et l’hypersensibilité tissulaire périphérique, contribuent à stimuler la néoglucogenèse hépatique et à activer le catabolisme protéique. L’hormone de croissance (GH) et l’Insulin-Like Growth factor-1(IGF-1) sont des facteurs de croissance endogènes nécessaires à la croissance de l’enfant et au maintien de la composition corporelle de l’adulte. L’IRC. 22.

(42) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. s’accompagne d’anomalies de l’axe GH/IGF-1. La GH, malgré une concentration plasmatique élevée, a une efficacité réduite du fait d’anomalies des récepteurs. En effet, la baisse des apports caloricoprotéiques réduit le nombre de récepteurs hépatiques de la GH et la production d’IGF-1. Il existe une corrélation positive entre les concentrations d’IGF-1 et le statut nutritionnel évalué par le nPCR. Cette résistance endogène à ces facteurs, limite leur action anabolique, responsable des retards de croissance sévères des enfants insuffisants rénaux et de la perte de la masse musculaire fréquemment présente de l’adulte dialysé.[58, 59] Les perturbations du métabolisme phosphocalcique débutent de façon précoce au cours de l’IRC. On observe une hypocalcémie, une hyperphosphorémie, la baisse du taux sérique de calcitriol (lié au déficit en vitamine D), et une élévation progressive du taux plasmatique de la parathormone.[60] Cette. hyperparathyroïdie. secondaire est. la. conséquence, d’une part d’une inhibition insuffisante de la synthèse de la parathormone par le calcitriol et la diminution de l’expression des récepteurs. de la vitamine D dans. les. tissus parathyroïdiens. hyperplasiques, et d’autres part l’hypocalcémie.[61] La parathormone, fortement élevée chez les urémiques, a un rôle catabolique musculaire propre entraînant. un relarguage des acides aminés.[60] Il existe une. corrélation directe entre le taux de catabolisme protéique (nPCR) et la parathormone chez les patients hémodialysés.[62] L’ hyperparathyroïdie entraîne également une franche intolérance au glucose en diminuant la production d’insuline. Les troubles du métabolisme phosphocalcique ont une conséquence sur la surmortalité des patients hémodialysés. Les 23.

(43) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. recommandations du NKF/DOQI apportent de nouvelles stratégies pour diagnostiquer, prévenir et traiter ces perturbations au cours de la dialyse afin d’améliorer la survie des patients dialysés. [61]. 4- Les troubles du métabolisme de la leptine. La. leptine est une hormone découverte en 1994 dans le cadre de. recherche visant à identifier le gêne responsable de l’obésité de la souris ob/ob.[32] C’est une protéine de 167 acides aminés, produit de la traduction du gêne ob situé sur le chromosome 7. Elle est produite par les adipocytes de la graisse blanche. Elle a un rôle essentiel chez l’homme et chez les rongeurs dans la régulation de l’appétit et de la composition corporelle, dans le métabolisme énergétique et lipidique. Sa physiologie est perturbée par l’insuffisance rénale chronique. Les effets de la leptine sont médiés par la liaison à des récepteurs situées dans le système nerveux central et les tissus périphériques.[63] Chez l’homme les taux sériques sont en règle augmentés chez les obèses. Les mutations dans le gêne de la leptine étant exceptionnelles, l’hypothèse d’une résistance analogue à celle de l’insuline a été formulée ; c’est à dire un déficit au niveau du récepteur ou en post récepteur. La leptine peut être considérée comme l’hormone qui permet de passer de la sensation de la faim à la sensation de satiété.[30] Lorsque la concentration sérique de la leptine augmente, la prise alimentaire est réprimée sous l’influence des neuropeptides hypothalamiques. L’hypothalamus exprime. fortement le. récepteur de la leptine. Le neuro peptide Y en particulier est un stimulant puissant de la prise alimentaire dont la synthèse est inhibée par la leptine.[64] 24.

(44) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Différents facteurs peuvent stimuler la transcription du gêne de la leptine: le sexe féminin, la masse grasse, l’alimentation, la puberté, ou des hormones telles que l’insuline, les agonistes bêta adrénergiques, les glucocorticoïdes, les stéroïdes sexuels, les cytokines pro-inflammatoires, TNF- α (tumor necrosis factor alpha) et IL-1 β (inter leukine 1 bêta). Il existe une corrélation positive entre le taux sérique de la leptine et le TNF- α.[65] Une association indépendante a été démontrée entre leptine plasmatique et CRP.[66] Cela signifie une cœxistence de malnutrition et d’inflammation chez les insuffisants rénaux chroniques. A l’inverse la sécrétion de la leptine est inhibée par le jeûne, l’exercice physique, la ménopause.[63] En complément à son action sur la prise alimentaire la leptine, comme l’insuline, a une action de diminution de la masse grasse. Au delà de la régulation de l’appétit et de l’homéostasie énergétique, la leptine a de nombreuses autres fonctions. Elle joue un rôle dans le métabolisme osseux. Elle participe à la régulation de l’angiogenèse, de l’erythropoèise, des fonctions immunitaires et neuroendocrines.[64]. 25.

(45) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. La diminution spontanée des apports alimentaires associée aux troubles métaboliques liés au syndrome urémique entraîne donc chez le patient insuffisant rénal chronique un risque important de malnutrition. Ce qui explique l’importance d’une prise en charge néphrologique et nutritionnelle précoce chez ces patients. L’évolution de la néphropathie impose parfois, sur des critères cliniques (comme une malnutrition importante) ou biologiques, le recours à l’épuration extra rénal. Celle ci permet alors une amélioration progressive des signes d’intolérance du syndrome urémique, mais elle apporte des facteurs supplémentaires de déséquilibre de l’état nutritionnel, plus ou moins spécifique de la technique de dialyse utilisée.. 26.

(46) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. II. Facteurs de malnutrition en hémodialyse. Le traitement de suppléance extra rénal par hémodialyse joue un rôle important dans la malnutrition des patients urémiques. En effet, des facteurs de malnutrition. spécifiques à l’hémodialyse viennent s’ajouter à ceux liés au. patient et à son environnement urémique. Ainsi, chez les patients hémodialysés, des facteurs comme la perte en acides aminés et en glucose dans le dialysat, l’interaction sang-membrane et la sécrétion des facteurs hyper-cataboliques, essentiellement les cytokines (IL1IL6-TNF), aggravent la malnutrition. L’instabilité cardiovasculaire et les troubles digestifs les jours de dialyse entraînent une réduction des apports alimentaires. L’efficacité et la qualité du traitement de suppléance jouent un rôle sur l’état nutritionnel des patients hémodialysés chroniques.. 1- La sous dialyse. La dialyse insuffisante est souvent la première hypothèse évoquée devant une anorexie chez les patients hémodialysés chroniques. La durée hebdomadaire des séances d’hémodialyse influence l’état nutritionnel des patients. Les épurations d’une durée inférieure à 12h par semaine s’accompagnent d’une baisse de l’albuminémie et de la pré- albuminémie. L’efficacité de l’hémodialyse repose sur le nombre de séances hebdomadaires, la durée des séances, la perméabilité des membranes utilisées. Elle est appréciée par le Kt/V. Une quantité de dialyse insuffisante (Kt/V inférieur à 1) est associée à des apports protéiques faibles et des signes cliniques et biologiques de 27.

(47) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. malnutrition.[67] Selon Riella, plusieurs études chez les patientes hémodialysés rapportent une corrélation significative entre la dose de dialyse, apportée aux patients hémodialysés chroniques (exprimé par le Kt/V), et l’apport protéique, en particulier lorsque le Kt/V est à des valeurs inférieurs.[68] Dans l’étude américaine NCDS (National Coopérative Dialysis Study) les patients dont le Kt/V restait inférieur à 0,8 ne parvenaient pas à augmenter leur apport protidique, en dépit de l’intervention active d’une diététicienne. Cette étude démontre clairement des relations entre statut nutritionnel, apport protéique, quantité de dialyse et morbi –mortalité. Dans l’étude, un des groupes de patients présentait un taux de catabolisme protéique (nPCR) bas, reflétant des apports protéique inférieurs à 0.8g/kg/j. Ce groupe avait le taux de mortalité le plus élevé. Il existe un lien mathématique entre Kt/V et nPCR lorsque les conditions expérimentales sont respectées (patients en situations stables, techniques de dialyse à haute efficacité, méthodes de prélèvement, estimation du volume de distribution etc…). [3]. 2- L’hypercatabolisme protéique, la perte d’acides aminés et peptides dans le dialysat. L’hémodialyse est une procédure présentant un potentiel catabolique prédisposant les patients à une malnutrition protéino calorique. Elle entraîne un catabolisme des protéines sériques et musculaires ainsi qu’une perte des réserves protéiques. Simultanément le métabolisme énergétique de base est augmenté. Dans leur étude, Ilkizler et al ont montré une augmentation de la protéolyse musculaire pendant la séance d’hémodialyse.[69]. 28.

(48) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. Figure 2 : comparaison de la perte musculaire au niveau de l’avant bras avant et pendant la dialyse [69]. Le catabolisme protéique peut atteindre 46% durant l’hémodialyse.[70] Cet hypercatabolisme est attribué à la perte d’acides aminés dans le dialysat. La concentration plasmatique des acides aminés se retrouve effondrée pendant l’hémodialyse. Les pertes d’acides aminés et de peptides sont d’environ 10 à 13g par séances d’hémodialyse. La perte en acides aminés libres varie entre 4 et 9g voire 8 à 10g si les patients venaient de se nourrir. Celle des peptides est évaluée à 2 - 3g par dialyse.[71] Lors d’une séance de dialyse, la perte en glucose est estimée à 25 à 30g.[68] Cette quantité peut paraître insignifiante, mais l’utilisation de bains enrichis en glucose (1g/l) améliore la balance énergétique chez les patients aux apports limités.[67, 71] Les pertes en vitamines et en micro nutriments peuvent avoir des conséquences cliniques chez les patients hémodialysés. En effet, des pertes de 29.

(49) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. vitamines hydrosolubles et oligo éléments au cours des séances de dialyse ont été rapportés, mais leur rôle dans la dénutrition a été peu étudié.[67]. 3- Instabilité cardiovasculaire et troubles digestifs. L’instabilité régulièrement. cardiovasculaire. évoquées. comme. et l’hypotension facteurs. favorisants. post dialyse l’anorexie. sont et. la. malnutrition. Ce constat a été fait surtout chez les patients très jeunes ou âgés en hémodialyse dont la tolérance à l’ultrafiltration est médiocre.[67]. 4- La biocompatibilité des membranes. Les biocompatibilités des membranes jouent un rôle important dans le devenir nutritionnel des patients. La biocompatibilité peut se définir comme toute réaction biologique induite par le contact du sang avec une membrane de dialyse.[72] Toutes les surfaces étrangères au sang sont susceptibles d’activer le complément par mise en jeu de la voie alterne, si bien que des fragments actifs C3a, C4a et C5a apparaissent dans le sang quittant le dialyseur.[73] La fraction C5a a un effet pro-inflammatoire très marqué, notamment sur les granulocytes, les monocytes, les lymphocytes et les plaquettes. L’un des principaux aspects de la biocompatibilité membranaire est l’hémocompatibilité.[74]. En l’absence. d’anti-coagulation, toutes les membranes activent la phase contact de la coagulation et entraînent la cascade de la coagulation jusqu’à la conversion de fibrinogène en fibrine insoluble. Le micro-thrombus ainsi formé fixe les globules blancs qui contribuent aux réactions enzymatiques locales et majorent la formation de fibrine. L’intensité de l’activation du complément et de 30.

(50) Facteurs de risques de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques. l’apparition d’anaphylatoxines dans le sang dépend des propriétés physicochimiques de la membrane. Les membranes cellulosiques non substituées sont celles dont la capacité d’activation du complément est la plus élevée, en raison de la présence de nombreux groupes hydroxyles à leur surface. Les membranes synthétiques sont moins agressives, mais entraînent une activation significative des leucocytes et des plaquettes.[75] L’activation des polynucléaires conduit à la libération de radicaux libres de l’oxygène responsables du stress oxydatif, élément médiateur de la réaction inflammatoire. Ils entraînent des modifications des lipides et des protéines plasmatiques et génèrent des dérivés toxiques qui activent l’athérosclérose. Ces facteurs conditionnent un état de malnutrition et définissent un état d’inflammation.[73]. 5- La qualité du traitement d’eau. La qualité de l’eau pour hémodialyse doit répondre à des normes. Elle doit faire l’objet de nombreux contrôles pour garantir au patient une eau de bonne qualité bactériologique et physico-chimique. Le sang du patient est mis directement en contact avec le dialysat. Seule la membrane du dialyseur les séparent. Toute contamination de l’eau, même minime, risque d’altérer la qualité du dialysat et la santé du patient. La désinfection périodique et soigneuse de l’ensemble du système de traitement d’eau contribue à minorer le risque d’entretenir un état inflammatoire chronique, source de malnutrition.[76] L'eau servant à la préparation du dialysat provient du réseau et n'est pas stérile, elle nécessite donc un traitement. Malgré celui-ci des bactéries dites Gram négatif ont la possibilité de se multiplier assez rapidement dans l'eau pure sans aucun nutriment. Elles résistent également aux désinfectants. 31.