NEPHROLOGIE : Insuffisance rénale chronique, traitements de substitution, Insuffisance rénale aigüe

NEPHROLOGIE : Insuffisance rénale chronique, traitements de substitution, Insuffisance rénale

aigüe

Claire Rocher, IDE en Néphrologie, CHU Dijon 15 février 2017

 1) Rappel : les fonctions du rein

 2) L’insuffisance rénale chronique (IRC)

 3) L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) et les traitements de suppléance

(hémodialyse, dialyse péritonéale, greffe rénale)

 4) L’insuffisance rénale aigüe (IRA)

1) Rappel : les 3 fonctions du rein

1. Exocrine : production d’urine, élimination des déchets

2. Régulatrice : équilibre hydro-électrolytique, acido-basique

3. Endocrine : rénine, érythropoïétine, activation de la vitamine D

2) L’insuffisance rénale chronique (IRC)

 Définition

 Épidémiologie

 Étiologies

 Classification : clairance de la créatinine et débit de filtration glomérulaire

 Symptômes et évolution

 Traitements : limiter les retentissements, ralentir l’évolution

IRC : Définition

 La maladie rénale chronique (MRC) est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire estimé (DFG estimé) au-

dessous de 60 ml/min/1,73 m².

 Le diagnostic est confirmé en répétant les tests du dépistage :

par la persistance d’une diminution du DFG (DFG < 60m l/min/1,73 m²) sur deux ou trois examens consécutifs positifs réalisés dans les trois mois et avec la même technique de dosage de la créatininémie ;

ou par la persistance d’une albuminurie sur deux ou trois examens consécutifs positifs réalisés dans les 3 mois.

IRC : définition



C'est l'atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale, et donc de la filtration glomérulaire (DFG = quantité de sang filtré par le rein chaque minute = 120ml/min +/- 20ml/min).

 Toutes les maladies rénales chroniques et certaines maladies rénales aiguës incurables conduisent irrémédiablement à l'insuffisance rénale chronique (IRC) dans un délai très variable : de quelques semaines à quelques dizaines d'années.

 On peut définir l'insuffisance rénale chronique comme la réduction irréversible de la filtration glomérulaire.

 Toute insuffisance rénale, quelle qu'en soit la cause, est le fruit d'une réduction du nombre de néphrons actifs. Les néphrons atteints sont exclus ou détruits, les néphrons restant se comportent comme des néphrons sains. Ils assurent à eux seuls le contrôle rénal de

l'homéostasie (équilibre intérieur de l'organisme).

 Le rein peut assurer ses capacités excrétrices pendant très longtemps puisqu'il lui suffit de 20% de ses néphrons pour fonctionner. Lorsque les lésions touchent plus de 80% des

néphrons, les troubles commencent à apparaître.

 A partir de la destruction de 80% de ses capacités, l'insuffisance rénale chronique débute.

IRC : épidémiologie

 Les études épidémiologiques disponibles en population générale évaluent à 10 % la prévalence des adultes présentant un ratio albumine/créatinine urinaire > 3 mg/mmol ou un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60

ml/min/1,73 m². Le nombre de personnes ayant une maladie rénale chronique en France peut donc être estimé à près de 3 millions.

 Le risque d’évolution vers le stade terminal nécessitant la dialyse ou une greffe rénale est faible dans l’absolu, la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) étant de l’ordre de 1 pour 1 000. Chaque année en France,

environ 9 500 personnes débutent un traitement de suppléance. Au 31 décembre 2009, près de 70 000 personnes étaient traitées, 54 % par dialyse et 46 % par greffe rénale. Ce nombre augmente de 4 % par an.

 L’hypertension et le diabète sont responsables à eux seuls de plus d’un cas sur deux (50 à 60% des IRCT viennent de ces 2 pathologies)

IRC : étiologie

 Une hypertension prolongée peut entraîner le durcissement de petits vaisseaux sanguins au niveau du rein, aboutissant à la néphroangiosclérose, ou néphropathie vasculaire.

 Le diabète, autre source importante d’insuffisance rénale, occasionne des lésions structurelles au niveau des reins sur une évolution de 15 à 20 ans.

 La glomérulonéphrite, autrement dit l’inflammation des glomérules, est une des principales maladies qui provoquent une insuffisance rénale chronique. Ce terme regroupe diverses maladies inflammatoires touchant les glomérules, comme la maladie de Berger.

 Des infections des voies urinaires supérieures peuvent dans quelques cas atteindre le bassinet, entraînant des pyélonéphrites qui répétées peuvent mener à l’IRC.

 Certaines maladies congénitales peuvent conduire à la destruction des reins, comme par exemple la maladie polykystique des reins (polykystose, souvent hépato-rénale).

 Des maladies de système comme le lupus (auto-immun) entrainent aussi des atteintes rénales

 Parfois aucune cause n’est retrouvée (10%)

NB : Ponction biopsie rénale (PBR)

But = trouver l’étiologie de l’IRC ou suivre son évolution

 Réalisation = par le médecin, sous contrôle échographique et sous anesthésie locale, prélèvement d’un ou plusieurs échantillons du parenchyme rénal.

Rôle infirmier : préparation à

l’examen et surveillance au retour

 Avant : expliquer le déroulement (patient allongé sur le ventre, anesthésie locale) + bilan sanguin (coag, groupe)+ appliquer un

anesthésique local (pommadesous pansement) à l’emplacement des reins

 Après : repos au lit strict,

surveillance locale (pansement), et générale (TA toutes les 1/2h puis toutes les 2h, surveiller la reprise de diurèse et l’absence d’hématurie.

 Risque principal = hémorragie rénale

IRC : Classification : Clairance et DFG

 La classification de la gravité d’une insuffisance rénale se fait en fonction de la clairance de la créatinine, qui permet d’estimer le débit de filtration glomérulaire :

 La façon dont est maintenue l’homéostasie permet d’évaluer la fonction excrétrice des reins.

 Des perturbations des équilibres hydro électrolytique et acido-basique de même que l’accumulation de déchets sont autant de preuves d’une défaillance rénale.

 La clairance permet de décrire de manière plus directe la capacité des reins à épurer le sang :La clairance (K) représente le volume de sang qui peut être entièrement débarrassé d'une substance donnée, par le rein, par unité de temps(en général en ml/min).

 Elle peut être définie mathématiquement de la manière suivante :K =taux d’excrétion /concentration sanguine

IRC : Classification : Clairance et DFG

 L’estimation du débit de filtration glomérulaire(DFG) est la méthode d’étude de la fonction rénale la plus courante. On utilise, pour ce faire, une substance qui est librement filtrée dans les glomérules mais qui n’est ni absorbée ni secrétée.

La clairance (K) (ml/min) pour ce type de substances est égale au débit de filtration glomérulaire, DFG (ml/min).

 La créatinine, déchet issu du métabolisme musculaire, est essentiellement éliminée du sang par filtration dans les glomérules. Il est, pour calculer sa clairance, nécessaire de connaître le taux d’excrétion de la créatinine et la concentration de la créatinine dans le sang. Pour les examens cliniques de routine, on recueille l’urine produite en 24 heures puis on mesure le volume total ainsi que la concentration de créatinine. Pendant les examens, un

prélèvement de sang est effectué et la concentration plasmatique de la créatinine est analysée.

 Des reins sains ont une clairance de la créatinine, et par conséquent un DFG, d’environ 120 ml/min. Avec l’âge, la clairance de la créatinine diminue et est réduite de 50% vers 70 ans.

IRC : Classification : Clairance et DFG

En pratique :

IRC : Classification

Tableau 1. Classification des stades d’évolution de la maladie rénale chronique

Stade DFG (ml/min/1,73m²) Définition

1 > 90 Maladie rénale chronique * avec

DFG normal ou augmenté

2 60 à 89 Maladie rénale chronique * avec

DFG légèrement diminué

3 30 à 59 Insuffisance Rénale Chronique

Modérée

4 15 à 29 Insuffisance Rénale Chronique

Sévère

5 <15 Insuffisance Rénale Chronique

Terminale (IRCT)

* avec marqueurs d’atteinte rénale : albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens consécutifs).

IRC symptômes et évolution

 Quels sont les signes de l’IR?

 Première phase silencieuse : jusqu’à la perte de + de 50% des capacités rénales, le plus souvent il n’y a aucun symptôme.

 Souvent un des premiers signes = protéinurie (bandelette urinaire)

 Fatigue

 Œdèmes

 HTA

 Nausées – vomissements

 Anémie

 Troubles de la diurèse : Anurie, oligurie, oligo-anurie, polyurie.

 Troubles phosphocalciques et leurs conséquences (démangeaisons, crampes, ostéomalacie, hyperparathyroïdie)

 Hyper Kaliémie

 Dénutrition, perte d’appétit

 Sensibilité augmentée aux infections

IRC : traitements

 Quel que soit le stade, les objectifs des traitements sont :

 traiter la maladie causale ou l’équilibrer (diabète bien contrôlé par exemple)

 ralentir la progression de la maladie rénale ;

 prévenir les complications.

 Pour cela : aux stades précoces, limiter les 2 principaux facteurs d’aggravation :

 Présence d’albuminurie -> régime normo protéiné voire hypo protéiné

 Hypertension artérielle (HTA) -> maintien d’une TA < 13/8 par l’activité physique, un régime évitant la rétention d’eau (normo ou hyposodé) et des traitements médicamenteux (IEC, ARA II, diurétiques).

IRC : traitements

 L’IRC est une maladie chronique

 Rôle infirmier++ : en plus de l’administration et de la surveillance des traitements, éducation thérapeutique, soutien face à la maladie chronique

 Importance majeure des habitudes de vie et des traitements pour influencer favorablement

l’évolution de la maladie (ralentissement de la progression de la maladie et de ses complications).

 Le suivi, l’adhésion aux traitements, aux modifications apportées au mode de vie ainsi qu’aux mesures de néphroprotection sont essentiels ;

NB : Réseau Néphrologique de Bourgogne RNB

IRC : Que se passe – t – il ?

Perturbation des différentes fonctions du rein

 Équilibre hydro-électrolytique : hyper K avec risque de troubles cardiaques, œdèmes pouvant mener à l’OAP, intoxication à l’eau (nausées vomissements)

 Rénine : augmentation de la sécrétion + rétention hydro sodée -> HTA et ses conséquences (aggravation de l’IR, cardiopathies

NB cercle vicieux : HTA cause et conséquence de la maladie rénale

 Activation de la vitamine D : troubles phosphocalciques, hyper Ph, hypo Ca, menant à des problèmes osseux, de possibles crises de goutte, et une hyperparathyroïdie

 Sécrétion d’EPO : anémie

 Équilibre acide-base : acidose par réabsorption des ions H+

 Élimination des déchets azotés : accumulation d’urée, causant démangeaisons, perte d’appétit par accumulation de toxines.

NB coma urémique

 Autres conséquences : baisse immunitaire (grippe, hépatite B), impuissance e/o infertilité

Le phosphore est surtout présent dans les aliments riches en protéines.

 Les aliments riches en phosphore sont :

 abats : foie, cervelle, rognons, ris de veau et d’agneau ;

 certains poissons : sardine sous toutes ses formes, dorade, hareng ;

 crabe ;

 pigeon, faisan, oie ;

 céréales complètes : pain complet, pâtes complètes, riz complet ;

 fromages : en particulier tous les fromages à pâte dure (gruyère, comté, emmental,

beaufort,

 parmesan, cantal…), crème de gruyère (la Vache qui rit®, chèvre sec) ;

 fruits oléagineux : amandes, cacahuètes, noisettes, noix, pistaches ;

 légumes secs : haricots blancs, lentilles.

 Équivalences en phophore

 Quantité équivalente de phosphore dans :

 = 1 yaourt

 = 200 g de fromage blanc à 20 % de matières grasses

 = 150 g de petit suisse à 40 % de matières grasses

 = 45 g de camembert

 = 20 g de gruyère

 En présence d’hyperphosphorémie il est indispensable de réaliser une enquête

alimentaire. En effet, très fréquemment, le diététicien ne décèlera pas d’erreur

alimentaire. Il ne faut pas supprimer

systématiquement certains aliments, notamment les produits laitiers, source de calcium et

protéines. Pour éviter tout risque de

dénutrition, il est nécessaire de donner des équivalences au patient en fonction de sa culture et de ses habitudes.

IRC : rôle infirmier

 Participe à la surveillance de l’évolution au travers des examens biologiques (savoir les réaliser, connaître les normes), et d’imagerie (préparation, surveillance)

 Participe à la surveillance de l’évolution clinique : rôle infirmier essentiel,

importance de la surveillance du poids (tous les jours lors de l’hospitalisation), de la diurèse (idem), de la présence ou non d’oedèmes ou de gène respiratoire (dyspnée), des constantes (TA, SaO2).

 Administration des traitements et surveillance de leurs effets attendus (constantes, diurèse, ionogramme sanguin, NFP,…), et secondaires.

 Éducation thérapeutique du patient insuffisant rénal notamment pour aider au

respect de son régime alimentaire (en collaboration avec la diététicienne), et d’une éventuelle restriction hydrique (en phase d’IRCT)

 Soutien et écoute face aux difficultés à vivre avec une maladie chronique

 Préservation du capital veineux en vue d’une création de FAV : bilans sur les veines des mains, éviter veine radiale ++, préservation d’un bras (consigne affichée dans la chambre + notée dans le dossier).

3) Insuffisance Rénale Chronique Terminale

Traitements de substitution

IRCT : quand il faut « remplacer » les reins

 Définition : IRC avec DFG < 15ml/min/1,73m² (stade 5)

 Conséquences : les fonctions endocrines du rein doivent être suppléées par des traitements médicamenteux (EPO, vit D, antihypertenseurs…)

 Conséquences : l’élimination des déchets et la régulation de l’équilibre hydro électrolytique (eau, K+, Ph, urée) ne se font quasi plus. Tous les malades

souffrant d’insuffisance rénale chronique mourraient, avant 1960, d’urémie.

 Lorsque la fonction rénale atteint 5% de la valeur normale, on est obligé de démarrer les traitements de suppléance:

 Transplantation rénale

 Dialyse péritonéale (DP)

 Hémodialyse (HD)

IRCT : les traitements en phase d’IRC terminale : compenser la perte des fonctions rénales

 désÉquilibre hydro-électrolytique : régime pauvre en potassium, résine échangeuse d'ions (kayexalate), restriction sodée, restriction hydrique, diurétiques (type lasilix), dialyse

 Hypersécrétion de Rénine : antihypertenseurs (IEC ou ARA II, parfois 3 médicaments différents), poids contrôlé, activité physique, auto surveillance

 Absence d’Activation de la vitamine D : vitamine D (dédrogyl), calcium, chélateurs du phosphore, adaptation du régime alimentaire (pauvre en phosphore)

 Absence de Sécrétion d’EPO : administration d’EPO (aranesp, neorecormon, mircera)

 désÉquilibre acide-base : administration de bicarbonate de sodium (gélules, eau de Vichy si RH le permet)

 Absence d’Élimination des déchets azotés : dialyse

 Baisse immunitaire : vaccin contre la grippe, si possible vaccination préventive (en amont de l’IRCT) contre l’hépatite B selon protocole spécifique

3- A) IRCT les traitements de

substitution : la dialyse péritonéale

IRCT les traitements de substitution : la dialyse péritonéale

 Dans la dialyse péritonéale, la membrane tapissant la cavité abdominale (le péritoine) sert de rein de substitution.

 Deux litres de liquide sont normalement introduits dans la cavité abdominale à l’aide d’un cathéter logé dans le cul de sac de Douglas.

 Les déchets du sang passent dans la solution par un mécanisme de diffusion induit par un gradient de concentration entre le sang et la solution de dialyse.

Les liquides sont éliminés par ultrafiltration, laquelle est provoquée par un gradient de pression osmotique. Au bout d’un certain temps, le liquide est drainé et remplacé par une solution neuve.

 Contrairement à l’hémodialyse, il s’agit, le plus souvent, d’une thérapie réalisée en continu (DPCA) puisque le liquide de dialyse se trouve en permanence dans la cavité abdominale du malade.

Le drain de DP :

Dialyse péritonéale : déroulement

 La dialyse péritonéale (DP) est ambulatoire et réalisée de manière quotidienne :

 en journée, dialyse péritonéale continue Ambulatoire (DPCA), le plus souvent schéma à 3 poches la journée et 1 le soir qui ne sera vidangée que le matin.

 ou nocturne, dialyse péritonéale automatisée (DPA), à l’aide d’un appareil (cycleur de nuit) qui se charge d’infuser et vidanger successivement plusieurs poches

préparées le soir au coucher. La personne est libre de tout soin la journée.

 Elle peut être assistée par une infirmière à domicile. Une prise en charge en EHPAD est également possible.

 Contrainte à domicile = une pièce réservée au stockage du matériel, très

encombrant. Il existe différents types de poche plus ou moins concentrées en glucose ou en calcium selon l’effet recherché.

 La dialyse se faisant quasiment en continu, l'équilibre ionique du sang est mieux conservé, les restrictions alimentaires seront moins importantes. La diurèse étant mieux conservée, la limitation des boissons sera moins sévère.

Dialyse péritonéale : DPCA

Schéma DPCA

Horaires les plus fréquents = 8h, 12h, 16h, 20h.

Cycleur de nuit

Schéma DPA

Dialyse péritonéale : déroulement et soins infirmiers en DPCA

 Prévenir et installer le patient. Rendre l’extrémité du drain accessible.

 Porte et fenêtres fermées, présence affichée. Port du masque pour toute personne présente dans la pièce. Lavage des mains.

 Désinfection soigneuse du chariot sur lequel on posera la poche, du pied à perfusion.

 Placer la poche préalablement réchauffée sur le chariot. Placer la suivante sur le réchauffeur. Se munir d’un bouchon bétadiné. Ouverture des

emballages de la poche et du bouchon. Lavage des mains (SHA).

 Rouler la poche pour casser les compartiments. Défaire les « oreilles » (parties enroulées de la tubulure).

 Placer la poche sur le pied à perfusion en faisant attention à l’asepsie de la partie « raccordement », qui s’insère dans la « marguerite ». Placer le

bouchon dans son logement.

Dialyse péritonéale : déroulement et soins infirmiers en DPCA

 Saisir l’extrémité du drain du patient et le raccorder. Déclamper. Le liquide de drainage s’écoule dans la poche vide placée au sol (sur son emballage pour rester propre). C’est la vidange, qui dure 10 à 20 minutes environ. Problème

d’écoulement : demander au patient de changer de position. Si persiste : appeler le médecin. On ne ponctionne jamais sur un drain de DP. Problème potentiel :

constipation qui a déplacé le drain. Solution = régler le problème de constipation + si problème persiste, vérifier position du drain par radio.

 Une fois la vidange terminée (quantité de liquide cohérente, tubulure froide), tourner la flèche pour purger la tubulure, puis pour infuser la poche. Il y a 3 vitesses possible selon tolérance et les habitudes du patient.

 Quand la poche est vide, tourner la flèche au dernier cran, clamper puis

désadapter le drain du patient (masque ++), mettre le bouchon. Réinstaller le patient.

 Peser la poche pour tracer la quantité de liquide drainé (bilan entrées-sorties de la DP tous les jours pour mesurer l’efficacité). Effectuer les prélèvements si

nécessaire. Évacuer les déchets.

La « marguerite » staysafe

Dialyse péritonéale : déroulement et rôle infirmier

 Éducation thérapeutique du patient s’il peut, doit être autonome (en HJ au démarrage et à chaque hospitalisation). Asepsie et auto surveillance ++

 Complication principale de la DP = la péritonite

 Signes = douleur abdominale, fièvre, liquide de drainage trouble

 Rôle IDE =

 Hygiène et asepsie +++

 Détection (observation du liquide de drainage et des signes)

 Sur PM, administration du ttt antibiotique : IV, per os, e/o dans le liquide de dialyse

 Autres complications = infection de l’émergence du cathéter, ou déplacement du cathéter, prise de poids (réabsorption glucose), perturbation image

corporelle (drain), lassitude car traitement quotidien.

 Surveillance infirmière : TA, température, douleur, aspect du liquide drainé, poids, transit, signes de surcharge (œdèmes) ou de déshydratation, signes de lassitude ou de mauvaise observance.

Liquide de drainage trouble

3 – B) IRCT les traitements de

substitution : l’hémodialyse

IRCT les traitements de substitution : l’hémodialyse

 L’hémodialyse permet de purifier le sang grâce à un circuit extracorporel et un rein artificiel. En principe, le sang circule d'un côté d'une fine membrane alors que les déchets circulent de l'autre côté dans un dialysat.

 Les séances d’hémodialyse sont réalisées en centre (centre de dialyse), ou hors centre (unité de dialyse médicalisée (UDM), à domicile ou en unité

d’autodialyse). Dans ce dernier cas, le patient a bénéficié d’un apprentissage et exécute lui-même son traitement, seul (autodialyse simple) ou aidé par une infirmière (autodialyse assistée) ou par une personne de l’entourage formée à la technique (dialyse à domicile).

 En règle générale, l’HD est réalisée trois fois par semaine pendant une durée de 3 à 5 heures. Très contraignant pour le patient.

Hémodialyse : principes

 Les échanges au travers de la membrane se font selon 2 grands principes : diffusion et ultrafiltration (convection)

 La diffusion est un transfert passif de molécules et de solutés (ions…) selon gradient de concentration : du plus concentré vers le moins concentré. Cf potassium : dialysat peu concentré (3, voire 2 mmol/L) qui permet d’évacuer le potassium en excès du patient.

 L’ultrafiltration = transfert d’eau et de molécules induit par un gradient de pression entre le sang et le dialysat (PTM)

Schéma : la dialyse

Mécanismes d’échange :

diffusion / convection

Hémodialyse : l’importance de l’abord vasculaire

 Pour être efficace, l’hémodialyse nécessite des débits sanguins extracorporels de minimum 250ml/minute, en général 300 à 350ml/min.

 En urgence, pose d’un cathéter de dialyse :

 Cathéter central posé par le médecin (servi par 1 IDE)

 Abord fémoral ou jugulaire selon possibilités

 En « canon de fusil » : 2 voies qui débouchent à distance l’une de l’autre

 Pas de changement systématique (l’enlever quand il ne sert plus)

 Manipulations « ambiance de bloc opératoire » (masque, charlotte, surblouse stérile, gants stériles) à chaque branchement ou débranchement de dialyse.

 Si dialyse chronique, cathéter jugulaire, qui sera tunnélisé pour limiter les risques d’infection, en attendant la création d’une fistule artério-veineuse.

Deux cathéters de dialyse :

Hémodialyse : Fistule Artério-Veineuse (FAV)

 La fistule artério-veineuse constitue aujourd’hui l’abord vasculaire le plus utilisé

 Une artère périphérique est reliée directement à une veine. Les parois de cette veine s’épaississent au fur et à mesure que la pression interne et le débit augmentent ; elle s’artérialise. L’épaisseur des parois du vaisseau permet de procéder à des ponctions répétées avec des aiguilles de large calibre.

 La fistule est habituellement réalisée au niveau de l’avant-bras où l’une des deux artères de la main est reliée chirurgicalement à une veine superficielle (veine radiale souvent).

 Règle des trois « 6 » : Le processus d’artérialisation nécessite une période de maturation de 6 semaines, pour que la fistule ait un diamètre de 6 mm et un débit > 600ml/min

 Une FAV peut, dans les cas les plus favorables, être utilisée pendant une période allant jusqu’à 10 à 15 ans.

 Cependant, beaucoup de patients rencontrent des problèmes, comme par exemple le rétrécissement de la fistule dû à un durcissement et à un rapprochement progressif des parois (sténose) ou des obstructions dues à des caillots de sang (thrombose). Rôle IDE : surveillance locale et au travers des pressions détectées par la machine de dialyse.

 Le patient est éduqué (rôle IDE) à prendre soin de sa fistule (éviter chocs et coupures, pas de TA ni de bilan sauf IDE formée, ..), à signaler tout problème, à comprimer en cas de saignement.

 Une chirurgie reconstructrice ou la création d’une nouvelle fistule au niveau d’un autre membre sont, dans bien des cas, nécessaires. Les vaisseaux sanguins du patient sont parfois si fragiles qu’il n’est pas possible de faire une fistule AV. Une greffe synthétique peut alors être utilisée pour relier une artère à une veine (goretex). Celle-ci peut être ponctionnée de la même manière qu’une fistule naturelle mais sa durée de vie est plus limitée.

FAV : aspect

Exemple de piquage d’une FAV

Hémodialyse : déroulement d’une séance et rôle infirmier

 Montage du circuit (circuit à usage unique adapté à chaque générateur)

 Accueillir le patient, lui demander comment se sont passés les 2 ou 3 jours depuis la séance précédente (crampes, oedèmes, …)

 Pesée : permettra d’évaluer la perte de poids à obtenir pendant la séance.

Notion de poids de base = poids de forme du patient (remplissage optimal).

Évalué / œdèmes, RxP. Réadapté au fil des séances si nécessaire.

 Surveillance des constantes : pouls, TA, température. TA basse peut rendre la séance compliquée, température attention si cathéter infecté pas de séance car disperserait le germe (septicémie)… appel médecin si doute.

 Surveillance de l’état de l’abord veineux :

 émergence propre pour le cathéter, bons débits (à la seringue)

 FAV : thrill, souffle, vidange, absence de croutes (clou) ou d’inflammation

Un exemple de machine de dialyse :

celles du service de

néphrologie au CHU Dijon

Hémodialyse : déroulement d’une séance et rôle infirmier

 Réglage des paramètres du générateur (perte de poids, durée, programme éventuel, TA/30min…)

 Branchement du patient :

 sur cathéter, « ambiance de bloc opératoire », 2 personnes.

 Sur FAV : cycle biseptine, piquage gants stériles

 Pendant la séance : surveillance /30min TA et paramètres du générateur, traçabilité, administration de traitements sur PM (EPO, fer, antibiotiques, transfusion…)

 Débranchement : restitution du sang au patient, puis

 Sur cathéter : rinçage du cathéter et anticoagulation des voies (citralock) + pansement

 Sur FAV : retrait des aiguilles et compression (10 minutes) + coalgan et petits pansements sur les points de ponction.

 Poids de sortie (qu’on espère au plus près du poids de base…). Paramètres de fin du générateur : efficacité de la séance (UF réalisée, BVS, KT/V)

Surveillance d’une dialyse : les paramètres du dialyseur

Rôle infirmier en hémodialyse

 Les surveillances :

 apparition d’une allergie (rare) : Se voit dès le branchement

 -TA

 -frissons

 -patient en choc

 CONDUITE A TENIR : -ARRETER IMMEDIATEMENT L’EER, NE PAS RESTITUER

 -PREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECIN

 hémodynamique: -surveillance pouls et TA (penser à noter une référence avant branchement)

 Signes précurseurs : agitation, papillons, bâillements, nausées

 -si chute TA :

 stopper l’UF

 mettre en Trendelenbourg

 allo médecin

 Perte d’aiguilles, claquage de la FAV : restituer si possible, mais surtout comprimer !

 Crampes : allo médecin. Peut être le signe d’une UF trop importante. Injection Na sur PM.

Rôle infirmier en hémodialyse

 Les surveillances :

 pressions d’entrée, de sortie, PTM

 -pression d’entrée négative

 pression très négative :

 *cathéter collé sur la paroi

 *hypovolémie avec voie veineuse collabée

 -pression de retour positive

 -Noter les chiffres, mais surtout l’évolution des chiffres

 PTM monte : risque de coagulation

 clairance on line : KT/V. Elle dépend de

 -la membrane : surface, perméabilité

 -du débit sang

 -du débit dialysat

 Une mauvaise clairance peut venir d’un mauvais branchement des lignes de dialysat, d’un débit insuffisant, d’une début de coagulationde la membrane

 ultra-filtration : c’est le poids que le patient doit perdre pendant sa séance, le volume d’eau que la machine de dialyse va lui enlever.

Nutrition du patient hémodialysé



• Apports en eau et sel:



– Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max



– Alimentation peu salée



– Si diurèse nulle: boissons 500 cc/j



– Si diurèse conservée: 500 cc + volume diurèse



• Apport en K: pauvre +++



• Apport en phosphore limité (cf supra)



• Apport en protéines: 1,2g/kg/j = régime hyper protéiné car lyse de protéines par la dialyse, et perte d’appétit due à la maladie rénale, favorisant la dénutrition



• Apport calorique: 35 kcal/kg/j = hypercalorique

Les aliments riches en potassium :

Recommandation pour limiter le potassium dans son alimentation : par jour se limiter à :

- 1 crudité,

- 1 plat de légume cuit ou de pommes de terre, - 1 fruit cuit et

- 1 fruit cru.

 Les légumes et les pommes de terre doivent être épluchés, coupés en petits morceaux et trempés pendant 2 à 3 heures, avant d’être cuits à grande eau.

En effet, le potassium est soluble dans les eaux de trempage et de cuisson.

 L’eau de cuisson ne doit pas être consommée, il est indispensable pour ces aliments d’éviter de pratiquer des cuissons à la vapeur, au micro-ondes, … dont le but est de conserver minéraux ( dont on ne veut pas…) et vitamines.

 Les fruits crus seront pelés, car le potassium s’accumule plus particulièrement dans la peau.

 Attention aux pièges : sels de régime, herbes aromatiques

 NB : possibilité de « craquer » pour des aliments « interdits » en début de séance de dialyse ! (car tout de suite épuré)

3 – C) IRCT les traitements de

substitution : la transplantation rénale

IRCT les traitements de substitution : la transplantation rénale (greffe)

 à Dijon la première transplantation rénale est réalisée en 1973

 Depuis, près de 1500 personnes ont bénéficié d’une greffe rénale. Actuellement nous réalisons une soixantaine de greffes par an.

 La greffe peut être envisagée et même réalisée avant que la dialyse soit débutée (greffe

préemptive). Mais l’inscription sur liste de greffe n’arrête pas l’évolution de l’IRC, et de nombreux patients doivent choisir un mode de dialyse en attendant la greffe.

 2 infirmières du service gèrent la préparation des patients pressentis pour une greffe, ainsi que le suivi de leur dossier : nombreux examens complémentaires pour écarter une éventuelle contre indication et préparer l’intervention, notamment groupe ABO avec un phénotype complet +

Groupage tissulaire ou groupage HLA human leucocyte antigen (Les antigènes HLA forment la carte d’identité propre a chaque individu; ils s’expriment a la surface de toute cellule nuclée).

 Une fois tous les examens réalisés, les receveurs potentiels sont inscrits sur la liste nationale d’attente de greffe, et doivent être joignables 24h/24. C’est l’agence de la biomédecine,

organisme national, qui coordonne les prélèvements et la répartition des greffons selon un score qui dépend de l’ancienneté de l’inscription, des difficultés d’accès a la greffe, de l’appariement entre âge du donneur et du receveur, et de l’appariement HLA entre donneur et receveur

 Le don d’organe est en France un acte anonyme et gratuit. Chaque organe reçoit un numéro d’identification : le numéro Cristal, ainsi tout ce qui concerne le donneur est anonyme et sera identifié sous ce numéro. Attention à la confidentialité +++ (faits divers, etc)

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 2 possibilités :

 Greffe provenant d’un donneur vivant apparenté au receveur (parent, conjoint, fratrie…). La greffe est alors programmée pour une date choisie à l’avance. C’est le cas le plus rare.

 Greffe provenant d’un donneur décédé. C’est le cas le plus fréquent.

 La greffe proprement dite est faite au bloc opératoire par un chirurgien (urologue ou cardiovasculaire). Dans le service de néphrologie nous nous occupons :

 De la préparation du futur greffé et de la réception du greffon

 De la surveillance du greffé après son retour de bloc, durant 72h en chambre sous flux (il en existe 2), puis en chambre seule classique dans le service

d’hospitalisation complète.

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Tout commence par un appel de la biomédecine, qui signale un greffon

disponible et demande au médecin de convoquer tel patient. L’IDE se charge de récupérer le dossier, et de convoquer l’IDE d’astreinte de greffe.

 Le greffon arrive soit par transport interne si c’est un rein local, soit par taxi ou train. L’agence de biomédecine nous donne les renseignements nécessaires pour qu’on organise la réception du greffon en gare par le PC ambulance.

 À la réception du greffon, vérification des scellés et du numéro crystal + surveillance du lifepack (appareil qui maintient le greffon perfusé dans un soluté).

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Accueil et préparation du futur greffé

 Attention : rien n’est sûr jusqu’au résultat du crossmatch ! C’est un examen vérifiant en direct la compatibilité greffon/hôte, qui prend 4 heures. Parfois on peut l’anticiper si on dispose de sérum du receveur de moins de 3 mois, et le faire débuter dès réception du greffon ou des ganglions du donneur. Sinon, il faut envoyer le prélèvement sanguin nécessaire dès l’arrivée du receveur, qui a ensuite a 4h d’incertitude avant que la transplantation soit confirmée.

 Toutefois, la préparation prenant du temps, le temps d’ischémie du greffon devant être limité au maximum, et les crossmatchs négatifs étant rares, on la poursuit avant le résultat : il arrive que le patient ait été complètement

préparé et ne soit pas greffé. Psychologiquement très difficile, cette

éventualité doit être abordée avec le patient dès son arrivée. Heureusement, c’est rare.

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Préparation du futur greffé :

 Préparation « classique » de futur opéré abdominal : ECG, RxP, récupérer la carte de groupe sanguin, bilan sanguin, pose d’une voie veineuse périphérique, douche, rasage en short, bracelet d’identification, retrait des prothèses et bijoux, chemise de bloc.

 Si le patient dialyse :

 En cas d’hémodialyse, on effectuera ou non sur prescription médicale une séance selon le poids et les résultats du bilan sanguin (créatinine, potassium)

 En cas de dialyse péritonéale, le patient doit partir au bloc opératoire ventre vide, on effectuera donc une vidange de la poche contenue dans son péritoine. + prélèvement cytobactériologique du liquide pour mettre en place une antibiothérapie si nécessaire dès le retour de bloc.

 prévoir la réservation d’un bloc opératoire, de poches de sang à l’EFS (médeci).

Réaliser un transport (que le bloc déclenchera).

 Vérifier que la chambre de greffe est prête : ménage fait et matériel présent.

Greffe : emplacement du greffon

 Le greffon est placé dans la partie inférieure et antérieure de l’abdomen, en dehors du péritoine, position qui facilite les interventions chirurgicales et les examens. Les vaisseaux sont reliés à ceux du bassinet, l’uretère est connecté à la vessie. Les reins du malade sont souvent laissés à leur place.

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Retour de bloc : Apres passage en salle de réveil le patient est remonté dans sa chambre par un infirmier et le médecin. Il est porteur:

 - d’une sonde ou de lunettes à oxygène

 - d’une voie veineuse centrale (administration des traitements et la mesure de la PVC)

 - d’un (ou plusieurs) drain de redon placé en périphérie du greffon

 - une sonde à demeure avec un sac à diurèse horaire pour quantifier les urines, de plus en évitant une surpression dans la vessie elle favorise la cicatrisation( anastomose urétéro-vésicale).

 Arrivé dans sa chambre le patient est monitoré (scope TA SAO2)

 Prise de toutes les constantes

 vider les urines émises par le patient depuis le déclampage et les jeter pour repartir à zéro

 mise en route des compensations de diurèse par 1/2h, et traitements notamment immunosuppresseurs pour éviter le rejet du greffon

 bilan sanguin prescris

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie



Surveillances :



Pouls, tension, diurèse /trente minutes durant les 72 heures



Pression veineuse centrale : Permet d’apprécier la volémie sanguine ou « remplissage » du patient. Elle est surveillée toute les deux

heures pendant les premières 24 heures puis par 4 heures



Saturation : L’oxygène est généralement arrêté après quelques heures ou le lendemain



Température : hypothermie post-operatoire, risque infectieux



Glycémie chez le patient diabétique + hyperglycémie pouvant être liée au traitement corticoïde



Bilan entrées/sorties réalisé toutes les douze heures

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie



Risques et complications

 -Tout peut arriver ! (infarctus, crise d’épilepsie …) : présence infirmière permanente pendant les 72 premières heures, 1 IDE dédiée, ne fait que ça (vigilance + risque infectieux)

 -Problème chirurgical

 - sutures vésicales (fuite ou lâchage )

 - sutures vasculaires = risque vital

 -Thrombose veine ou artère rénale

 =>Diagnostic par écho doppler du greffon

 =>pronostic du greffon en jeu

 -Infection sévère (majoration par traitement anti rejet)

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Traitements en post-greffe immédiat:

 Compensations : avec 2/3 de sérum physiologique et 1/3 de glucosé, la diurèse est compensée volume à volume pendant les 72h en chambre de greffe. But = forcer le greffon à fonctionner ++ On cherche une diurèse d’environ 250ml/h minimum, soit >

6L/24h !

 Immunosuppression : démarrée avant le bloc, elle se poursuivra durant toute la durée de vie du greffon. Débuté en injectable le relais se fera per os des que possible. Rôle infirmier : administration à heure fixe +++, vigilance / risque infectieux car fortes doses au début (chambre sous flux, puis chambre seule, puis port du masque dès que le

patient sort de sa chambre pendant toute la durée de l’hospitalisation).

 Antalgiques : Sur prescription, mais l’infirmier doit évaluer la douleur et leur efficacité.

 Ions : Les apports sont en fonction des bilans sanguins quotidiens (reprise de diurèse la plus abondante possible, entraînant notamment une fuite de potassium, mais aussi calcium, phosphore…)

 Divers : Lasilix, Mopral, Héparine, Loxen,… selon les constantes du patient et les consignes du chirugien.

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Rôle infirmier : Education du patient ++

 Le patient transplanté DOIT être autonome vis-à-vis de son traitement dont la bonne prise conditionne aussi la durée de vie du greffon. -> documents +

logiciel d’éducation (SITO). Aura au moins 3 entretiens durant son séjour.

 Parfois une tierce personne devra être éduquée également.

 Risque infectieux : sensibiliser le patient (hygiène bucco dentaire )

 Règles hygiéno diététiques : Le patient est vue par la diététicienne. Régime adapté aux corticoïdes, mais sans restriction hydrique, au contraire (parfois difficile si patient habitué à la RH n’a pas soif).

 Seul interdit = pas de pamplemousse sous quelque forme que ce soit (attention aux jus multi fruits et aux gâteaux)

 Suivi : expliquer au patient qu’il sera suivi régulièrement

 donner le numéro de téléphone direct du service : doit appeler en cas de problèmes, ou s’il consulte un autre médecin (risque d’interactions

médicamenteuses)

 Pas de vaccin vivant (patient immunodéprimé)

La transplantation rénale : concrètement, dans le service de néphrologie

 Risques à long terme :

 rejet du greffon

 risque infectieux ou viral (CMV, voyages)

 Cancer (les immunosuppresseurs majorent le risque néoplasique général)

 récidive de la pathologie d’origine

 La transplantation quand elle est possible est le meilleur traitement

 Après une transplantation rénale couronnée de succès, le patient peut reprendre une vie presque normale. Les problèmes rencontrés concernent

principalement la difficulté de trouver un rein compatible et le risque de rejet.

 Aujourd’hui, les greffes rénales sont, la plupart du temps, couronnées de

succès. Plus de 90% des reins issus de donneurs vivants et plus de 70% de reins de cadavres permettent d’obtenir des greffes avec une survie de plus d’un an.

(chiffres datant de 2009 – actuellement proche de 100 % à Dijon)

4) Insuffisance Rénale Aigüe IRA

Insuffisance rénale aigüe IRA

Définition

IRA : pronostic

IRA : syndrome clinico-biologique

IRA : étiologie

IRA : étiologie

 Les causes peuvent être :

 Post-rénales: obstacle ou compression au niveau de l’urètre (prostatite, néo, calcul). Traitement de la cause : SAD (pose par les urologues dans ce cas) ou pose de sondes de pyélostomie en urgence. Si c’est pris à temps, IRA qui régresse avec la possibilité pour l’urine de s’écouler.

 Pré-rénales ou fonctionnelles : le rein fonctionne, mais le flux de sang pour l’alimenter est insuffisant.

 Déshydratation : Vomissements, diarrhées, état fébrile… et petit débit cardiaque.

Le tableau classique : personne âgée, diarrhées, qui cumule des traitements antihypertenseurs, diurétiques et antiinflammatoires.

 Causes vasculaires : Thrombose ou embolie de l’artère rénale sur un rein unique, microangiopathie thrombotique, maladies systémiques type lupus,

 Rénales: sédiment, biopsie ayant causé un saignement intra rénal, …

IRA : Atteintes rénales

 2 types d’atteintes rénales :

 Nécrose tubulaire aigue (80%)

 Néphropathie interstitielle, vasculaire, Glomérulonéphrites

 Nécrose tubulaire aigue NTA : principale lésion des IRA de l’adulte, doit récupérer en 21 jours.

 Complication de tous les états de choc (cardiaque, hémorragique, septique, … qui entraînent un bas débit au niveau des artères rénales)

 Origine médicamenteuse ou toxique (produit de contraste iodé, ATB, chimio…)

 Secondaire à une hémolyse intravasculaire (marathon, accès de paludisme…) ou à une rhabdomyolyse (toxicité de la myoglobine).

 Glomérulonéphrite nécrosante ou extra capillaire

 Microangiopathie thrombotique, lupus, purpura, auto-immune (NB : échanges plasmatiques pour épurer le plasma de certaines immunoglobulines dans ce cas).

 Infectieuse

IRA : critères de gravité

IRA : importance de la surveillance de la diurèse : relation diurèse /mortalité

UO3 = anurie pendant 12h ou oligurie 24h

“

”

Conduite à tenir : déjà ne pas aggraver l’IRA

PAM > 70

IRA : traitement

 De la cause si possible

 Symptomatique : O2, ttt antihypertenseur, bicarbonate pour traiter l’acidose, diurétiques à hautes doses, kayexalate…

 Si nécessaire dialyse en urgence après pose d’un cathéter si patient sans FAV (si Acidose, Hyperkaliémie, Intoxications diverses: drogues ou poisons hydrosolubles, Surcharge vasculaire non contrôlable, Urémie symptomatique sévère avec par exemple vomissements ou troubles de conscience…)

 Et dialyses tant que la fonction rénale ne reprend pas ensuite.

 Rôle infirmier en plus de celui sur prescription (ttt, dialyse) =

 surveillance ++ de tous les paramètres (TA, diurèse,…), le plus souvent en soins intensifs.

 rôle de réassurance auprès du patient important car situation de stress face à une brutale dégradation de son état de santé

 Le 6^ème lit des soins intensifs de néphrologie est en théorie réservé aux dialyses en urgence.

IRA : devenir

 Pronostic toujours plus sombre avec l’âge.

 Forme anurique et oligoanurique:

>50% de mortalité.

 Forme à diurèse conservée: 15-50% de mortalité.

 Quelle que soit la diurèse, l'affection peut durer quelques heures à 6 semaines.

 Dans le cadre d’une IRC, un épisode d’IRA peut être le mode d’entrée dans l’IRCT et la nécessité d’un traitement de suppléance.

Merci de votre attention

Et à bientôt en Néphrologie…