Evaluation de l’état nutritionnel
2- Evaluation anthropométrique
L’anthropométrie est une méthode non invasive et peu coûteuse pour l’évaluation de l’état nutritionnel d’un individu ou d’une population. Elle comprend les mesures du poids, de la taille, des plis cutanés, et des
circonférences. Elle repose sur la comparaison avec des tables de références qui expriment des valeurs soit en moyenne et en dérivation, soit en percentiles.
2.1- Poids- poids sec- taille.
Le premier signe de malnutrition chez le patient hémodialysé reste l’amaigrissement. Le poids corporel exprime l’état des réserves énergétiques de l’organisme. La mesure du poids est utile pour l’évaluation nutritionnelle. Une malnutrition entraîne une diminution du poids ; cependant, il existe des limites à l’interprétation de cette mesure en particulier en cas d’œdème. Prise isolément, la mesure du poids reste peu interprétable pour le diagnostic d’une malnutrition en l’absence de données complémentaires comme la taille ou une valeur de poids mesuré antérieurement. Chez les patients dialysés, les variations pondérales reflètent plus les changements liquidiens que de vraies pertes ou gains de poids. Il faut donc déterminer le poids sec où le poids de référence chez l’hémodialysé chronique qui est le poids de sortie de dialyse associé à des chiffres tensionnels correctes.
Dans le cadre de l’évaluation de l’état nutritionnel, la mesure de la taille est indispensable pour calculer différents indices dont l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC ou Body Masse Index (BMI) est l’ajustement du poids à la taille, c’est le rapport poids / taille2 exprimé en kg / m2. C’est un outil largement utilisé et considéré comme un marqueur de l’état nutritionnel. D’après l’OMS les limites d’un IMC normal se situent entre 18,5 kg/m2 et 24,9 kg/m2. On parle de malnutrition lorsque l’IMC est inférieur à 18,5 kg/m2.[101, 102]
Tableau 4 : Classification de la malnutrition en fonction de l’indice de masse corporelle (ANAES2003) [101]
Indice de masse corporelle (kg/m2) Grade de malnutrition
18,4 à 17,0 I 16,9 à 16,0 II 15,9 à 13,0 III 12,9 à 10,0 IV < 10,0 V
2.2- Plis cutanés et circonférences brachiales
Les mesures des plis cutanés et/ou des circonférences brachiales sont des marqueurs de l’état nutritionnel permettant d’estimer la masse grasse.[101]
Le pli cutané consiste en une double couche de peau et de graisse sous-cutanée qui donne une estimation de la masse grasse de l’organisme. Son utilisation dans l’évaluation de l’état nutritionnel est basée sur l’hypothèse qu’il existe une relation constante entre la masse grasse totale et l’épaisseur de la graisse sous-cutanée mesurée à certains endroits. Les plis cutanés le plus couramment mesurés sont les plis cutanés tricipital, bicipital, supra iliaque et sous-scapulaire. Leurs valeurs sont exprimées en millimètres. La mesure de la circonférence des membres permet d’estimer l’état de la masse musculaire et de la masse grasse. Les mesures sont exprimées en centimètres.
La masse maigre est composée essentiellement d’eau, de minéraux et de muscle. La masse musculaire est un reflet des réserves protéiques de l’organisme, elle dépend de l’âge et du sexe. Les hommes ont une masse musculaire plus importante que les femmes et les sujets jeunes plus que les personnes âgées. A partir des mesures des plis cutanés et des circonférences brachiales, des équations de prédiction de masse grasse et de masse maigre ont été élaborées. La surface musculaire brachiale est un reflet de la masse musculaire totale et cette surface musculaire brachiale peut être calculée à partir de la circonférence brachiale et de l’épaisseur du pli cutané tricipital.
Les calculs de masse maigre et de masse musculaire ne donnent que des estimations indirectes de la composition protéique du corps.
II. Les marqueurs biochimiques
Les marqueurs biochimiques aident au dépistage de la malnutrition à un stade infra clinique à sa classification et permettent de suivre l’efficacité de la renutrition. Mais pris isolément, ces marqueurs manquent de sensibilité et de spécificité.
Les protéines nutritionnelles circulantes sont considérées comme des marqueurs nutritionnels. Elles sont le reflet des réserves protéiques globales, quoi que n’en représentent que 15%. Cependant aucune d’elles n’est spécifique de la malnutrition. Leur concentration plasmatique varie dans de nombreuses situations pathologiques ou physiologiques en dehors de toute malnutrition.[101]
1- L’albuminémie
L’albumine est le marqueur le plus anciennement utilisé pour l’évaluation de l’état nutritionnel. Elle est caractérisée par un large volume de distribution. Sa demi vie est de 20 jours, ce qui limite son utilisation dans le suivi des modifications rapides de l’état nutritionnel.[100] L’albuminémie varie entre 35 et 50 g/l.[101] L’hypoalbuminémie est souvent utilisée pour diagnostiquer la malnutrition, c’est un important marqueur nutritionnel.[90] Mais elle n’est pas spécifique. Elle peut aussi être le signe d’un syndrome inflammatoire, d’une insuffisance hépatocellulaire, d’une fuite glomérulaire ou digestive. La baisse des concentrations plasmatiques d’albumine≤ 30 g/l est le témoin d’une malnutrition chronique et sévère.[101] L’albumine sérique est un index pronostique chez les patients hémodialysés.[71] De nombreuses études ont montré l’existence d’une corrélation entre le pronostic vital et l’albuminémie. La malnutrition est la première cause d’hypoalbuminemie chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Le taux d’albumine peut être bas chez des patients hémodialysés apparemment bien nourris, puis il diminue progressivement en fonction du degré de la malnutrition.[9] La morbidité et la mortalité sont étroitement corrélées à l’albuminémie.[90]
2- La préalbuminémie
La préalbumine ou transthyrétine est une des protéines vectrices des hormones thyroïdiennes. Elle est constituée d’un tétramère de 127 acides aminés. Elle possède deux sites de fixation des hormones T3 et T4 et un de la Retinol Binding Protein. Elle est synthétisée principalement par le foie, et
métabolisée par le rein. Les valeurs normales chez l’adulte sont estimées entre 250 et 350 mg/l.[101] Sa demi vie brève (2 jours) et sa distribution faible (0,01g/kg) permettent de suivre les variations rapides de l’état nutritionnel.[6] Bien que sa concentration plasmatique augmente dans l’IRC par diminution de son catabolisme rénal, celle-ci est stable chez le dialysé. Une concentration inférieur à 0,30g/l est un marqueur sensible et précoce de malnutrition[100]en dehors des situations d’intense catabolisme, les valeurs associées à une malnutrition modérée sont de 100 à 200mg/l. Celles associées à une malnutrition sévère sont inférieures à 100mg/l.[101] Le taux de préalbumine est un indicateur de morbidité.[66] La préalbuminémie est significativement associée à une durée moyenne de séjour à l’hôpital.[101] La préalbumine est fortement corrélée aux autres paramètres nutritionnels et au pronostic vital chez les patients traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale.[100] Elle est utile pour la surveillance de l’efficacité des thérapeutiques nutritionnelles chez les patients malnutris.[6]
3- La transferrinémie
La transferrine est presque totalement localisée dans le secteur vasculaire. Sa concentration est proportionnellement corrélée avec le niveau de filtration glomérulaire. Les valeurs sériques normales varient entre 2 et 4 g/l. Sa demi vie est de 8 jours. Elle est synthétisée par le foie et intervient dans la fixation et le transport du fer. Elle pourrait être un indicateur plus sensible du statut protéique. Mais sa spécificité est faible car sa concentration peut être influencée par des facteurs autres que nutritionnels, tels que la carence martiale, le sepsis ou l’état inflammatoire sévère.[101, 103]
4- L’IGF-1
L’IGF-1 constitue également un bon marqueur de l’état nutritionnel. C’est un peptide de bas poids moléculaire produit par le foie. Elle a une demi vie brève de quelques heures. Les variations rapides de son taux permettent d’effectuer une surveillance précise. Sa concentration est significativement influencée par l’apport caloricoprotéique. Une concentration sérique inférieure à 200 ug/l est associée à une malnutrition sévère. Une augmentation de 100% de l’IGF-1 plasmatique indique une balance azotée positive dans 96%des cas. L’IGF-1 plasmatique peut être utilisée pour apprécier l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle ou au long cours dans la surveillance de l’état nutritionnel d’un patient. Son dosage plus complexe et plus onéreux limite son utilisation.[58, 59, 101]
5- L’urémie
La concentration d’urée pré dialytique peut être considérée plus comme un index de malnutrition que comme un critère de dialyse adéquate.[100] Le taux de catabolisme protidique (nPCR) est un bon reflet de l’état nutritionnel.[104] Mais tout calcul de la génération de l’urée n’est valable qu’en cas de situation clinique stable. Tout évènement catabolique induisant une protéolyse augmente la production d’urée. Il est calculé à partir de l’urée sanguine pré et post dialytique et de son espace de dilution.[3] Un taux de nPCR ≤ 1g/kg/j est considéré comme un indice de malnutrition ; il est associé à une morbidité et une mortalité accrues.[5]
6- La créatininémie
La créatininémie, produit du métabolisme musculaire constitue un marqueur de l’état nutritionnel. Elle représente le produit final de la créatine et de la phosphocréatine musculaire dont elle est issue par déshydrogénation non enzymatique et irréversible. Elle reflète la masse musculaire et les apports protidiques chez les patients dont la fonction rénale résiduelle est absente ou négligeable. Un taux inférieur à 100mg/l avant la séance de dialyse peut être considérée comme un marqueur de malnutrition.[105] Sa concentration est inversement corrélée à la mortalité tant en hémodialyse qu’en dialyse péritonéale.[100]
7- La cholestérolémie
La cholestérolémie est un paramètre de malnutrition qui renseigne sur un éventuel déficit en apport énergétique. Une hypocholestérolémie profonde est associée à une mortalité accrue chez les patients hémodialysés.[100]