Statut nutritionnel de la population de notre étude

Dans notre étude, nous avons utilisé l’IMC pour analyser l’incidence de la malnutrition protéino–énergétique. D’après l’OMS, les limites d’un IMC « normal » se situent entre 18,5 et 24,9 kg/m².^[101] Un IMC < 18,5 kg/m² définit un état de malnutrition. 16,2 % de nos patients avaient un IMC < 18,5 kg/m². Dans les études cliniques analysées, les seuils diagnostiques retenus varient de 18,5 kg/m² à 24 kg/m², mais c’est le seuil de 18,5 kg/m² qui est le plus utilisé (voir tableau 11). Cet indice, selon certains auteurs, n’est pas un outil fiable pour évaluer l’état nutritionnel, car il peut être influencé par de nombreux facteurs n’ayant pas de rapport avec la nutrition.^[113] La présence d’œdème, d’ascite ou d’une hyperhydratation diminue la pertinence de l’IMC pour le diagnostic de la malnutrition. Chez les hémodialysés, l’utilisation du poids « sec » rend utile l’usage de cet outil. Cependant, pour une meilleure évaluation du statut nutritionnel chez cette catégorie de patients, plusieurs auteurs préconisent une confrontation des paramètres cliniques, biologiques et anthropométriques.

Tableau 11 : Taux de prévalence de la malnutrition en fonction des seuils diagnostiques retenus pour l’IMC selon les études cliniques analysées

Auteurs Population étudiée

Seuil retenu pour l’IMC Prévalence de la malnutrition M Aparicio et al France 1999 [5] 7123 < 20 kg/m² 20-36% Srinivasan B et al Etats-Unis 2004 [8] 50732 < 18,5 kg/m² 8% Jerrilynn D et al Etats-Unis 2005 [119] < 24 kg/m² 70% M Rahimian et al Iran 2006 [120] 60 < 18,99 kg/m² 18,3% Notre étude 37 < 18,5 kg/m² 16,2%

Les protéines nutritionnelles sériques habituellement considérées comme des marqueurs nutritionnels sont l’albumine, la préalbumine, et la transferrine. Ces paramètres peuvent être influencés par d’autres facteurs non nutritionnels. Il peut s’agir d’une infection, une inflammation, une hyperhydratation, des pertes d’albumines ou une acidose. La baisse des concentrations plasmatiques de ces protéines est considérée comme un indicateur de malnutrition.

Le dosage de l`albumine est le plus utilisé. Compte tenu de sa demi-vie prolongée, la baisse de l`albuminémie (<35 g/l) est le témoin d`une malnutrition sévère et prolongée. Qureshi et al ont trouvé une malnutrition chez 64% de leurs patients.^[3] Le taux d’albumine était diminué chez tous les patients malnutris avec une baisse de l’albuminémie qui était proportionnelle au degré de la

malnutrition. Dans notre étude 24% des patients avaient une albuminémie < 35 g/l. Ce taux était à 20% dans une étude où 20 à 36% des patients étaient malnutris.^[5] Par contre dans une étude Espagnole portant sur plus de 700 patients hémodialysés, les résultats étaient contraires à ceux rapportés par la majorité des études.^[112] Dans cette étude, 48% des patients avaient une malnutrition modérée à sévère ; seulement 3% de ces patients présentaient une hypoalbuminémie < 35g/l et 20% entre 35 et 40g/l.

La préalbumine a une demi-vie plus courte que l’albumine. Elle est en étroite relation avec le statut nutritionnel et représente un bon prédicteur de malnutrition. Cependant, pourra t-elle être utilisée comme marqueur nutritionnel de routine lorsqu’on sait qu’elle représente une importante protéine de la phase aigue de l’inflammation. Plusieurs auteurs considèrent la préalbumine comme un meilleur marqueur de la malnutrition protéino-énergétique et pensent que son inclusion dans le protocole d’évaluation du statut nutritionnel augmente la spécificité de ce dernier.^{[6, 101]} Des valeurs de préalbuminémie < 200mg/l sont associées à une malnutrition modérée à sévère.^[101] Dans notre étude 26% des patients avaient une préalbuminémie < 200mg/l. Aparicio et al, dans leur étude, trouvent 36% de patients ayant un taux de préalbumine bas dans une population où le taux de malnutrition avoisine les 36%.^[5] Dans cette étude, la préalbumine était bien corrélée à tous les paramètres nutritionnels utilisés (P<0,0001).

Le taux sérique de transferrine de nos patients ne montre aucune variation significative en rapport avec une malnutrition, même si l’on remarque une légère baisse dans le groupe des patients ayant un IMC élevé. Cependant tous les autres marqueurs nutritionnels paraissent normaux dans ce groupe. La concentration sérique de la transferrine varie dans de nombreuses situations physiopathologiques indépendamment de l’état nutritionnel ^[101], elle est sensible

au statut protéique mais moins aux apports énergétiques. De ce fait elle serait moins informative que le dosage de l’albumine et la préalbumine ; même si des auteurs, comme Marcén et al, la définissent comme marqueur significatif de malnutrition avec un taux < 2g/l chez 34,5% des patients d’une population où le taux de malnutrition était de 48%.^[114]

L’hypocholestérolémie constitue un marqueur de malnutrition.^[6] Le cholestérol est un marqueur nutritionnel peu sensible, mais facile à évaluer et sa baisse en dessous du seuil normal constitue un risque important de mortalité chez les patients hémodialysés. En analysant nos résultats, nous avons remarqué que le taux de cholestérol total est en moyenne situé dans les marges de la normale (1,5 à 2,5g/l), mais la majorité des résultats se rapprochent au seuil. Cependant 37% des patients avaient une cholestérolémie élevée. Une cholestérolémie normale chez les patients hémodialysés est relative, car les variations concernent surtout le cholestérol HDL. Dans leur étude, portant sur 1824 patients hémodialysés, Cofan F et al ont trouvé une diminution du cholestérol HDL chez 40% des patients alors que le cholestérol total était normale ou augmenté (19%).^[91] Dans cette étude 63% des patients présentaient une dyslipidémie, que se soit une hypertriglycéridémie, une hypocholestérolémie ou une diminution du cholestérol HDL. Cette dyslipidémie était bien corrélée à la durée de mise en dialyse et à la diminution de l’IMC des patients.

La composition corporelle de nos patients a été mesurée par absorptiométrie biphotonique (DEXA). Cette méthode permet une mesure précise et fiable des masses grasse et maigre.^[115] Dans notre étude nous avons retrouvé une diminution importante de la masse grasse des patients du groupe I par rapport à ceux du groupe II, avec une corrélation significative à l’IMC qui

représente le paramètre de regroupement de la population (P =0,008). Cependant il n’y avait pas de modification significative de la masse maigre entre les deux groupes. Celle-ci reste sans variation significative chez tous les patients, même si l’on constate une diminution par rapport aux résultats de la littérature.^[104] Dans une étude Japonaise portant sur 190 patientes hémodialysés, la mesure de la masse grasse par absorptiométrie biphotonique a montré un taux de mortalité très élevé chez les patientes ayant une faible masse grasse.^[116] L’augmentation de 1kg de la masse grasse annuelle réduit la mortalité de 14,5%. Par contre dans leur étude, E Ishimura et al ont observé une augmentation progressive de la masse grasse au cours des premières années de dialyse, suivie ensuite d’une diminution de celle-ci.^[115] Cette augmentation de la masse grasse était significativement corrélée à la diminution des concentrations sériques de l’albumine, du cholestérol et de la créatinine. La masse maigre subit une diminution chez les patients hémodialysés en fonction de l’état nutritionnel. Avec l’âge, en dehors de tout état pathologique, une diminution progressive de la masse maigre de l’ordre de 10 à 12 kg chez l’homme et de 5 kg chez la femme serait observée entre 25 et 67 ans.^[101] Cette diminution de la masse maigre se fait surtout au dépend de la masse musculaire, et parallèlement il y a une augmentation de la masse grasse jusqu’à l’âge de 65-70 ans.

La quantité de dialyse délivrée influence également l’état nutritionnel des patients hémodialysés chroniques. En effet, nous avons retrouvé un Kt/V très bas dans le groupe I (0,94 ± 0,3) par rapport au groupe II (1,2 ± 0,2). Or la dose de dialyse adéquate est représentée par un Kt/V > 1,2.^[6] Dans une étude récente publiée en 2008, Teixeira Nunes et al ont évalué la relation entre dialyse adéquate et statut nutritionnel de 44 patients hémodialysés chroniques.^[117] Dans cette étude, la dose de dialyse (Kt/V) est fortement corrélée à l’IMC et à

l’albuminémie (P < 0,05). Wolfe et al ont trouvé également une bonne corrélation significative (P = 0,0001) entre Kt/v et IMC dans leur étude ayant porté sur 9165 patients hémodialysés chroniques.^[118]

L’anémie est fréquente dans notre population, 55,30% des patients avaient un taux hémoglobine < 11g/dl. Ce taux est encore plus faible chez les patients ayant des signes de malnutrition. Plusieurs études rapportent une augmentation de la fréquence de l’anémie chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Dans leur étude portant sur 339 patients hémodialysés chroniques sous érythropoïétine recombinante, Kalantar et al ont trouvé une anémie réfractaire chez tous les patients.^[31] Cette anémie était fortement liée à la résistance au traitement par érythropoïétine et à la présence d’un état inflammatoire chronique. De même ils ont trouvé une corrélation importante entre les marqueurs nutritionnels et l’index de résistance à l’érythropoïétine. Adamson et al ont rapporté des résultats similaires avec une corrélation très significative de la résistance à l’érythropoïétine aux marqueurs nutritionnels d’une part, et aux marqueurs inflammatoires d’autre part ;^[32] ils ont conclu que la malnutrition et l’inflammation sont deux causes indépendantes de la résistance à l’érythropoïétine expliquant la fréquence de l’anémie chez les patients hémodialysés chroniques.

Dans une étude réalisée par Skublewska et al en 2005, la diminution de l’IMC, l’albuminémie, l’hémoglobinémie, et la cholestérolémie a été mise en évidence chez les patients malnutris avec une corrélation très significative entre ces différents paramètres.^[119] Ces résultats paraissent similaires dans la présente étude où nous retrouvons une diminution de plusieurs paramètres (IMC, albumine, préalbumine, hémoglobine, masse grasse, Kt/V) avec une corrélation

très significative (P <0,05). Nous pouvons donc considérer que notre population souffre d’une malnutrition, dont le taux est évalué à 26%.

II. Altération de l’état nutritionnel et morbi-mortalité

Malgré les progrès techniques de l’hémodialyse qui ont permis son développement, la mortalité des patients hémodialysés chroniques est importante. Celle-ci est évaluée à 15% en Europe et à 20% aux Etats-Unis.^[80] Vu l’association entre état nutritionnel et résultats cliniques, plusieurs auteurs supportent l’hypothèse que la malnutrition peut causer ou contribuer à la mortalité des patients hémodialysés.^{[80, 120, 121]} Dans notre étude nous n’avons pas eu de cas de décès, mais cela peut être attribué à la courte durée de l’étude. Ainsi nous ne pouvons évaluer la prévalence ou l’incidence de la mortalité chez nos patients. Cependant nous pouvons nous permettre d’analyser et estimer le risque de morbi-mortalité vu l’altération de plusieurs marqueurs nutritionnels retrouvée chez la population étudiée. Nombreuses sont les études qui ont montré une relation entre l’altération de certains marqueurs nutritionnels et la morbi-mortalité des patients hémodialysés chroniques.^{[123, 124]} L’IMC constitue un important prédicteur de mortalité chez les patients dialysés indépendamment du taux d’albumine.^{[123, 125]} Selon Kalantar et al, le risque relatif de mortalité diminue avec l’augmentation de l’IMC ; un IMC < 20kg/m² est associé à une élévation du risque de la mortalité.^[125] Dans leur étude, R Marcén et al ont évalué l’impacte de la malnutrition sur la morbi-mortalité des patients hémodialysés stables par évaluation des mesures anthropométriques et marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel.^[114] Dans cette étude les investigations ont trouvé que les mesures anthropométriques et l’IMC ne

prédisent pas la survie de ces patients. P Kimmel et al ont trouvé des résultats similaires concernant les mesures anthropométriques et l’IMC, par contre ils ont trouvé dans la même étude que l’albumine sérique et les cytokines pro-inflammatoires sont d’importants prédicteurs de la mortalité chez les patients hémodialysés chroniques.^[120] Contrairement à ces deux études, plusieurs auteurs rapportent que la baisse de l’IMC et de l’albuminémie prédisent indépendamment et de façon significative la mortalité chez les patients hémodialyses chroniques.^{[123, 125, 126]} Wolfe et al ont trouvé que le Kt/V et l’IMC ont une corrélation négative très significative avec la mortalité des patients hémodialysés.^[118] En plus l’augmentation de la CRP, et la diminution de la préalbumine, de l’hémoglobine et du cholestérol sont reconnues être des puissants prédicteurs de la mortalité chez ces patients.^{[121, 124, 127]} Dans la présente étude, chez tous les patients qui ont présenté un évènement intercurrent, nous avons trouvé une augmentation de la CRP ainsi qu’une diminution de plusieurs paramètres nutritionnels tels que l’albumine, la préalbumine, l’hémoglobine, l’IMC, le Kt/V. Nous pouvons en déduire qu’il existe une morbidité chez nos patients et que celle-ci prévaut surtout dans la population malnutrie. De ce fait le risque de mortalité devient important dans cette population.

III. Relation entre malnutrition, inflammation et risque

cardiovasculaire

Dans notre étude, nous avons retrouvé une augmentation de la CRP chez 38% des patients. Cette augmentation était significativement corrélée à la diminution de l’albuminémie et la préalbuminémie (P < 0,001) ainsi qu’aux

évènements cardiovasculaires survenues chez nos patients (P =0,007). Plusieurs études rapportent une association entre malnutrition et inflammation et supportent l’hypothèse que cette dernière entraîne des atteintes cardiovasculaires.^{[4, 7, 90]} Dans leur étude Cengiz et al, ont trouvé une corrélation inverse très significative entre les protéines de la phase aigue (CRP et ferritine) et les marqueurs nutritionnels.^[90] Qureshi et al trouvent que la malnutrition était plus importante chez les patients ayant une atteinte cardiovasculaire dans leur étude portant sur 128 patients hémodialysés.^[10] Kalantar et al rapportent dans leurs étude réalisée en 2004 que l’anorexie chez les patients hémodialysés est associée à une augmentation du taux des cytokines pro-inflammatoires, une augmentation de la résistance à l’érythropoïétine, ainsi qu’à une forte morbi-mortalité.^[128] Des études ont rapporté une augmentation de l’anémie et une diminution de la réponse à l’érythropoïétine par l’inflammation chronique et le stress oxydant.^{[7, 31, 90]} Comme dans les différentes études analysées, nous retrouvons une association entre statut nutritionnel et inflammation, et surtout entre cette dernière et atteinte cardiovasculaire. Nous pouvons en déduire que l’inflammation est particulièrement fréquente dans la population étudiée, et est associée à la malnutrition et les atteintes cardiovasculaires. La forte mortalité des patients hémodialysés, qui est essentiellement due aux atteintes cardiovasculaires, est fortement prédite par les marqueurs de l’état nutritionnel et de l’inflammation.^[129] Nous pouvons conclure en la présence d’un risque de mortalité important chez nos patients.

L’hémodialyse a été appliquée pour le traitement des patients insuffisants rénaux chroniques, permettant leur survie prolongée. Ce traitement, ainsi que les autres types de suppléance de la fonction rénale, apportent un changement dans le devenir de ces patients. Cependant, des facteurs comme la malnutrition protéino-énergétique, l’inflammation, les comorbidités telles que les atteintes cardiovasculaires causent des complications sérieuses et une forte morbi- mortalité chez ces patients. D’où l’intérêt d’une reconnaissance rapide des différents facteurs de risque permettant une évaluation et une prise en charge précoce de la malnutrition chez les patients insuffisants rénaux chroniques. La prévalence de la malnutrition dans notre population étudiée est importante, environ 26%. Les différents facteurs qui nous ont permis d’évaluer l’état nutritionnel des patients sont l’albumine, la préalbumine, l’hémoglobine, la masse grasse évaluée par la DEXA, le Kt/V et la durée hebdomadaire de dialyse. L’inflammation et les atteintes cardiovasculaires constituent les comorbidités retrouvées qui peuvent accroître le risque de morbi-mortalité chez cette population étudiée.

La reconnaissance de ces facteurs nutritionnels est d’un grand intérêt car, permet d’évaluer le risque de malnutrition chez les patients insuffisants rénaux chroniques avant toute manifestation clinique de celle-ci. Cela permettra une prise en charge précoce, afin d’améliorer l’état nutritionnel et la qualité de vie, d’allonger la survie et de réduire la morbidité.

La nutrition entérale ou parentérale perdialytique des patients hémodialysés peut être une alternative pour la prévention de la malnutrition protéino-calorique. C’est dans cette optique que des recommandations ont été apporté par la National Kidney Fondation et l’European Society of Enteral and

Parenteral Nutrition pour couvrir les besoins nutritionnels des patients dialysés chroniques, afin d’éviter tout risque de malnutrition (voir annexe).

Annexe I

Hopital Militaire

D’Instructuion Mohamed V

Facteurs de risque de malnutrition chez les patients hémodialysés chroniques -Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale-

FICHE D’INCLUSION Identité

Nom Profession

Prénom Origine

Age Situation familiale

Sexe Centre d’origine

Renseignements cliniques

• Renseignements néphrologiques

Néphropathie initiale Dialysé (e) depuis

Diurèse résiduelle Type de membrane

Poids sec Type de la FAV

Taille Tension artérielle

BMI (poids/taille²)

• Antécédents (Atcdts)

Atcdts fracture/ siège Enolisme chiffré à

Atcdts diabète/ type Tabagisme en PA

Estimation

consommation laitière

Faible 

Moyenne  Elevée 

Activité physique Sédentaire (moins d’1 heure/ semaine) 

Marche régulière (3 à 6 heures/ semaine) 

Sport amateur (1 à 3 heures/ semaine) 

Sport amateur intense (3 à 6 heures/ semaine) 

Sport professionnel (plus de 6 heures/ semaine) 

Gynéco-obstétricaux Date des premières règles : ans Nombre de grossesses : Ménopause : non  oui  depuis…………ans Autres maladies Antécédents familiaux Fracture  siège • Indication de l’ostéodensitométrie : Renseignements biologiques CRP : Préalbumine : Transferrine : n-PCR : Albumine : Bicarbonates : Créatinine : Cholestérol : Kt/V : Fer sérique : Ferritinémie : Hémoglogine Calcium : Phosphore : PTH i : Traitements IEC  Pilule 

Erythropoietine  Hormones substitutives 

Statine  L thyroxine 

Calcium  Corticoïdes 

Vitamines  Autres

Annexe II

Apports quotidiens recommandés au cours de l’insuffisance rénale

NKF ESPEN

Protéines 1,2 g/kg/jour (> 50 % HVB)

1,2 à 1,4 g/kg/jour (> 50 % HVB) Energie Age < 60 ans : 35

kcal/kg/jour Age > 60 ans : 30 – 35 kcal/kg/jour ≥ 35 kcal/kg/jour Vitamine - Pyridoxine 10 – 20 mg Vitamine C 30 – 60 mg Acide folique 1mg 1-25 (OH)2 D3^*

NKF : National Kidney Foundation

ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition HVB : haute valeur biologique

1. N Cano : Nutrition perdialytique.

Nutrition clinique et métabolisme (2005);19 : 56–64

2. N Cano : Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale chronique, In : Nutr Clin Métabol. (2000);14 Suppl. 2 :120 -4

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