Insuffisance rénale
chronique Insuffisance rénale aigue
Promotion Arendt Patrick KIMBERG
Janvier 2021
L’insuffisance rénale chronique (IRC)
Définition
Diminution irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal.
Elle résulte soit de l’évolution d’une
maladie rénale chronique (MRC), soit de la non-récupération après une agression rénale aiguë.
Définition
Réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels (ce qui la différencie de l'insuffisance rénale
aiguë ou fonctionnelle).
Insuffisance rénale chronique terminale quand le recours à la dialyse périodique ou à la transplantation rénale est
nécessaire car le rein ne fait plus face aux besoins de l'organisme.
les MRC(maladie rénale chronique) // IRC
Existence depuis plus de 3 mois d’une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/ min/1,73 m2 , h
et/ou d’une anomalie rénale morphologique ou histologique à condition qu’elle soit « cliniquement significative »
et/ou d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale. Les MRC peuvent aboutir à l’insuffisance rénale
terminale (IRT) et au décès.
Chez la plupart des patients en France, l’IRT peut être traitée par la transplantation rénale et/ou l’épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale)
IRC . Insuffisance rénale chronique
Détérioration de longue date et progressive de la fonction rénale.
Anomalie rénale structurelle ou fonctionnelle
>Ou = à 3 mois
Débit de filtration glomérulaire <60ml/mn depuis + de 3 mois
prévalence
Age médian 71 ans 1200 patients/million
625 traités par hémodialyse, 43 par dialyse péritonéale
525 ayant une greffe rénale fonctionnelle.
L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ 45 000 malades.
Les deux tiers sont actuellement traités par dialyse
un tiers par greffe rénale.
Epidémiologie IRC
Le risque de développer une insuffisance rénale chronique est élevé chez certains individus
hypertendus traités ou non;
diabétiques;
âgés de plus de 60 ans;
obèses (IMC > 30 kg/m2 );
infections urinaires récidivantes,
lithiases urinaires récidivantes ou un obstacle sur les voies excrétrices;
diminution (congénitale ou acquise) de leur capital néphronique ; exposés à des substances néphrotoxiques (médicaments ou toxiques);
antécédents de néphropathie aiguë ; antécédents familiaux de maladie rénale ; maladie auto-immune ;
infections systémiques;
maladie cardio-vasculaire athéromateuse ; insuffisance cardiaque.
- Le diabète
Les diabétiques représentent environ 30 % des formes d'IRC avec de larges variations d'un pays à l'autre et un gradient nord-sud.
L'hypertension artérielle
C'est la deuxième cause d'IRC.
Le risque de développer une IRC est multiplié par environ 30 lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 120 mm Hg par rapport à 70 mm Hg.
Lorsque la pression artérielle systolique est
supérieure à 200 mm Hg versus 120 mm Hg, le risque relatif d'IRC est de 48.
Les néphropathies glomérulaires
Elles représentent la troisième cause d'IRCT.
Celles le plus souvent en cause sont : la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (maladie de Berger), la hyalinose
segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative et les
glomérulonéphrites lupiques.
-
Les néphropathies interstitielles
La néphropathie interstitielle représente environ 3 % des patients en IRCT.
C'est la deuxième cause d'IRCT chez l'enfant.
Les néphropathies héréditaires
Environ 5 à 8 % des patients avec une IRCT ont une forme de néphropathie héréditaire, en premier lieu la polykystose rénale mais aussi le syndrome d'Alport ou la maladie de Fabry.
Epidemiologie résumée
les principales causes d’IRT
Néphropathies vasculaires et hypertensives (25 %), Néphropathies diabétiques (22 %, essentiellement diabète type 2),
Glomérulonéphrites chroniques (11 %),
Néphropathies héréditaires (8 %, essentiellement polykystose rénale autosomique dominante),
Néphropathies interstitielles chroniques(moins de 5
%),
Néphropathies diverses (10 %),
Néphropathies d’origine indéterminée (16 %).
Diagnostic de l'IRC
Débit de filtration glomérulaire : méthode de mesure de la clairance de la créatinine
Débit de filtration glomérulaire : méthode de mesure de la clairance de la
créatinine
En pratique clinique….
on utilise:
« la clairance de la créatinine endogène ».
Quelle est la valeur normale de la clairance de la créatinine ?
La mesure de la clairance de la créatinine suppose la réalisation de deux examens distincts.
Dans un premier temps, la créatininémie sanguine est
réalisée par l'analyse d'un échantillon sanguin prélevé dans un laboratoire d'analyses biologiques. La créatininurie
(créatinine urinaire), elle, nécessite le recueil des
urines pendant 24 heures. Chez l'adulte, les résultats sont considérés comme normaux s’ils respectent les valeurs indicatives suivantes :
créatininémie comprise entre 7 et 13 mg/l chez l’homme, et entre 6 et 11 mg/l chez la femme ;
créatininurie comprise entre 1200 et 2000 mg/24 h chez l’homme, et entre 900 et 1800 mg/24 h chez la femme.
Rappel créatinémie
Dosage de la créatinine sanguine:
H/ 7 à 13mg/l ou 71 à 133 micromoles/l F/ 6 à 11 mg/l ou 62 à 106 micromoles/l CHU/Dijon Tube vert pâle
Clairance de la créatinine de Cockcroft et Gault
Femme Entre 8 et 16
mmol/24 heures
Homme Entre 9 et 18
mmol/24h
Examens physiques
Recherche surcharge volumique par défaut de filtration glomérulaire
Poids Taille IMC TA
Œdèmes (mou blancs et gardant le godet)
Bandelettes urinaires
Examens
paracliniques
Diagnostic positif
Bilan rénal ionogramme/urée/créatinine DFG
Protéinurie des 24h00
Ionogramme urinaire avec sodium et urée
Retentissement
NF/plaquettes /CRP
Bilan phosphocalcique Uricémie/HCO3
PTH
Vitamine D
Etiologie
Echographie rénale
recherche biopsie rénale/bilan
immunologique/problème vasculaire (artères rénales)/interstitielle(cysto.
rétrograde).
Bilan cardio-vasculaire
ECG
Anomalie lipidique
Glycémie écho cardiaque
A retenir bilan /IRC
Créatinémie DFG
Echo rénale Glycémie ECG
Manifestations
Manifestations endocriniennes et métaboliques
- ostéodystrophie rénale - ostéomalacie aluminique
- hyperparathyroïdisme secondaire - intolérance aux glucides
- hyperuricémie - hypothermie
- hypertriglycéridémie
- dénutrition protidocalorique
- anomalies de la croissance et du développement - stérilité et troubles sexuels
- aménorrhée
Manifestations gastro- intestinales
- anorexie
- nausées et vomissements - fétor urémique
- gastro-entérite - ulcère peptique
- hémorragie gastro-intestinale - hépatites
- ascite réfractaire de l'hémodialysé - péritonite
Manifestations cardiovasculaires et pulmonaires
- HTA
- Insuffisance cardiaque congestive ou œdème pulmonaire
- péricardite
- cardiomyopathie - poumon urémique
- athérosclérose accélérée - hypotension et arythmie
Manifestations
dermatologiques
- pâleur
- hyperpigmentation - prurit
- ecchymoses
Manifestations
neuromusculaires
- fatigue
- troubles du sommeil - céphalées
- troubles de conscience - léthargie
- astériosis
- hyperexcitabilité neuromusculaire - neuropathie périphérique
- syndrome des jambes sans repos - paralysie
- myoclonie - convulsion - coma
- crampes musculaires
- syndrome de déséquilibre dialytique - démence dialytique
- myopathie
Manifestations hématologiques et immunologiques
- anémie normochrome normocytaire - anémie microcytaire
- lymphocytopénie
- syndrome hémorragique
- augmentation de la susceptibilité aux infections
- splénomégalie et hypersplénisme - leucopénie
Manifestations électrolytiques
- expansion et contraction volumique - hyper et hyponatrémie
- hyper et hypokaliémie - acidose métabolique - hyperphosphatémie - hypocalcémie
Symptômes IRC à retenir:
Anorexie
Nausées et vomissements Stomatite
Dysgueusie Nycturie Asthénie Fatigue Prurit
Diminution de l’acuité mentale
Contractions et crampes musculaires Rétention d’eau
Dénutrition
Ulcères et hémorragie digestive Neuropathies périphériques
Complications
complications
Cardio vasculaire Ostéo-articulaires
Endocrino-métabolique Hematologiques
Hydroélectrolythique Syndrome urémique
Cardio-vasculaire
HTA (obstacle)
Athérosclérose (stase)
Atteinte cardiaque (hypertrophie VG)
Ostéo-articulaires
Hyperparathyroïdie secondaire
Hypocalcémie (carence en Vitamine D) Ostéodystrophie rénale (ostéomalacie) Fragilité osseuse
Endocrino-métabolique
Hyperuricémie (crise de goutte) Dyslipidémie hypertriglycéridémie (hypercholestérolémie )
Hypogonadisme (impuissance/aménorrhée) Dénutrition (hyper-catabolisme due à
l’acidose, hypo anabolisme par résistance à l’insuline)
Hématologique
Déficit en EPO : Anémie
Trouble de l’hémostase (thrombopénie urémique)
Déficit immunitaire
Hydro-électrolythique
Rétention hydro sodée aggravation HTA Hyperkaliémie (acidose métabolique) risque cardiaque trouble de la
conduction
Syndrome urémique
Asthénie
Crampes (urée, dyskaliémie, hypocalcémie) Digestifs (anorexie prédominante sur les
viandes, goût métallique, nausées et vomissements)
Prurit
Syndrome des jambes sans repos
Encéphalopathie/polynévrite/péricardite (urémique)
IRA /
Insuffisance
rénale aigue
Définition
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une diminution du débit de filtration glomérulaire d’apparition rapide Entraine: urémie et des troubles hydro-électrolytiques mettant en jeu le pronostic vital à court terme.
L’IRA est liée a une altération brusque des capacités d’excrétion du rein entrainant une rétention azotée et
de nombreux troubles hydro-électrolytiques.
Elle peut être anurique ou a diurèse conservée (diurèse > 500mL/24 h).
Les signes révélateurs d’IRA sont d’apparition plus tardive : nausées, vomissements, céphalées,
diarrhées et troubles visuels.
Diagnostic
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une diminution du débit de filtration
glomérulaire d’apparition rapide
entrainant une urémie et des troubles hydro-electrolytiques mettant en jeu le pronostic vital à court terme.
Différenciation du caractère aigu
Contrairement a l’insuffisance renale
chronique (IRC), l’IRA se caractérise par une élévation de la créatininémie
récente, avec notion de fonction rénale normale auparavant, des reins de taille normale, l’absence d’anémie et
l’absence d’hypocalcémie.
L’IRA est une élévation significative et récente (< 1 mois) de la créatininémie.
Il faut toujours faire préciser si cette IRA est:
diurèse conservée (> 500 mL/24 h) oligo-anurique (100– 500 mL/24 h) anurique (< 100 mL/24 h).
Rappel créatinémie
Les valeurs « normales » de la créatininémie sont situées :
− entre 60 et 107 µmol/L chez la femme ;
− entre 80 et 115 µmol/L chez l’homme.
Il est important de déterminer la clairance a la créatinine (Cl-Cr)
Cl-Cr = creatininurie [U] × volume des urines des 24 h
Sur un volume urinaire des 24h00
Résultats IRA // clairance à la créatinine
IR si Cl-Cr < 80/60 mL/min IR franche si < 30 mL/min IR severe si < 15 mL/min
Etiologies
Fonctionnelles (ionogramme) Obstructives (échographie) Organiques (protéinurie ECBU)
Étiologies IRA fonctionnelle
DEC :
déshydratation extra cellulaire HEC:
Hyper-hydratation extra cellulaire
Insuffisance rénale aiguë obstructive
Étiologies
Il faut évoquer un obstacle sous-vésical dont :
● hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ;
● prostatite ;
● cancer de la prostate ;
● sténose de l’uretre ;
● maladie du col vésical ;
● phimosis serre ;
● valves de l’urètre postérieur ;
● vessie neurologique ;
● prise d’anticholinergiques ;
● tumeur pelvienne vésicale, utérine ou rectale.
Insuffisance rénale aiguë organique
4 grandes causes
SHU : syndrome hémolytique et urémique PTT : purpura thrombotique thrombopénique PAN : périarthrite noueuse
GNRP : glomérulonéphrite rapidement progressive
diagnostic
ECBU
Protéinurie des 24h00 Biopsie rénale
Complications évolutives
et pronostic
mortalité
La mortalite au cours de l’IRA en reanimation ou necessitant la prise en charge en dialyse est en
moyenne
de 50 % toutes causes confondues.
Elle est liee a la maladie causale (choc septique ou hemorragique, convulsions, insuffisance
respiratoire,
grand traumatisme dus au terrain et aux comorbidités du patient (Age, coronaropathie, pancréatite…
insuffisance respiratoire, diabète, cancers), aux complications secondaires de la réanimation et en
particulier aux infections nosocomiales.
Principales complications Infections nosocomiales.
Hémorragies digestives (ulcère de stress).
Complications cardio-vasculaires : ( phlébite, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, sont favorises par les complications de décubitus, les variations tensionnelles,)
l’hypoxemie.
Complications métaboliques propres a l’IRA : (acidose métabolique et
hyperkaliémie) ;
surcharge hydro sodée/OAP ;
risque de dénutrition car souvent hyper catabolisme azote.
Algorithme de la prise en
charge / IRA
résumé
IRA:Insuffisance Rénale Aiguë:
Diminution rapide de la fonction rénale en quelques jours à quelques semaines, entraînant une augmentation de produits azotés dans le sang (urémie). La créatinine et l’urée augmentent dans le sang. Provoquant des troubles électrolytiques, dont les plus graves sont l’hyperkaliémie et la surcharge liquidienne (possiblement responsable d’un oedème du poumon).
Causes:
Néphropathie intrinsèque avec progression rapide A la suite d’une intervention chirurgicale Trama grave
Symptômes:
Anorexie Nausées Vomissements
Si pas de ttt convulsions-coma Troubles électrolytique Troubles acido-basique Examens:
Biologique
Fonction rénale (créatinine sérique) Sédiment urinaire
Indice d’insuffisance rénale IRA: prérénale, rénale et postrénale
Merci
de votre attention
Bibliographie
http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/rapport-rein- 2014.pdf
http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_ald_19_nephropat hie.pdf
c UMVF - Universite Medicale Virtuelle Francophone
Collège universitaire des enseignants de néphrologie : Ouvrage national. 2010
Cours P.Kimberg EIADE 2011
