UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2008 THESE N°: 67
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Jalila AIT HAMMOU Née le 28 Janvier 1979 à Béni mellal
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES: Neisseria meningitidis – Méningocoque – méningite – Purpura fulminans - Antibiotique.
JURY
Mme. M. ESSAKALLI PRESIDENT
Professeur d'Immunologie
Mr. M. ZOUHDI RAPPORTEUR
Professeur de Microbiologie Mme. N. BIROUK
Professeur de Neurologie
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13
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie Mars, Avril et Septembre 1980
14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie
419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie
420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie
444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
446. Pr. KILI Amina Pédiatrie
447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L
453. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS
1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie
4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie
13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
A mes très chers parents
Pour votre amour …
Pour tous vos sacrifices …
Pour tous l’enseignement que vous m’avez
transmis…
A mes sœurs :Hasna et Imane et à mon
frére Hicham.
En témoignage de mon amour et de ma profonde
admiration.
Que Dieu vous protège et vous prête bonne santé
et longue vie.
A tous les membres de ma famille :
En témoignage de mon respect et de mon
amour.
A tous ceux qui ont contribué à l'élaboration
de ce travail.
A tous ceux qui ont pour mission cette
pénible tâche de soulager l'être humain et
d'essayer de lui procurer le bien-être physique,
psychique et social.
A tous ceux qui me sont Chers…
A notre Maître et Présidente de Thèse
Madame ESSAKALLI Malika
Professeur d’Immunologie
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité
avec lesquelles vous avez bien voulu présider ce travail.
L’ampleur de vos connaissances et vos remarquables
qualités humaines et professionnelles sont pour nous un exemple
à suivre.
Votre modestie et l’extrême courtoisie de votre accueil nous
ont beaucoup marqués.
Veuillez trouver ici l’expression sincère de notre respect
et le témoignage de notre profonde considération.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Monsieur ZOUHDI Mimoun
Professeur de Microbiologie
Vous nous avez fait l’honneur de nous guider dans ce
travail avec bienveillance et rigueur.
Vous nous avez toujours recueillis avec gentillesse et
sympathie.
Par vos conseils, toujours judicieux, tout au long de
l’élaboration de ce travail, par vos remarques et par votre
patience, vous avez été pour nous un soutien constant.
Veuillez trouver ici, le témoignage respectueux de notre
profonde reconnaissance et admiration.
A notre Maître et Juge de Thèse
Madame BIROUK Nezha
Professeur de Neurologie
Vous nous faites un grand bonheur en acceptant de juger
notre travail.
Vous nous avez reçu avec beaucoup d'amabilité, nous en
avons été très touché.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l'expression de notre
reconnaissance et de nos sincères remerciements.
A notre Maître et Juge de Thèse
Madame EL HAMZAOUI Sakina
Professeur Agrégé de Microbiologie
Nous sommes très sensibles par l’honneur que vous nous
faites en acceptant de jurer notre travail.
Veuillez trouver à travers ce modeste travail la
manifestation de notre plus haute estime et de nos sentiments les
plus respectueux.
ABREVIATIONS
AT : Anti-thrombine. ATB : Antibiotique.
BHE : Barriére hémato-encéphalique. BHM : Barriére hémato-méningée.
CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée. CMB : Concentration minimale bactéricide. CMI : Concentration minimale inhibitrice. HTIC : Hypertension intracrânienne. IIM : Infection invasive à méningocoque. LCR : Liquide céphalorachidien. LOS : Lipo-oligosaccharides. LPS : Lipo-polysaccharides. MCS : Méningite cérébrospinale. MM : Méningococcémie à méningocoque. MF : Méningococcémie fulminante. Nm : Neisseria meningitidis.
PCR : Réaction de polymérisation en chaîne. PL : Ponction lombaire.
Liste des Tableaux
Tableau 1 : Evolution hebdomadaire des cas de méningite déclarés, Maroc
2008.
Tableau 2 : Valeurs physiologiques de la FR, FC, et de la PA en fonction de
l’âge.
Tableau3 : Les concentrations dans le LCR des principaux ATB proposés dans
le traitement de la méningite à méningocoque.
Tableau 4 : Les posologies et les voies d’administration des ATB recommandés
pour le traitement des infections à méningocoques.
Tableau 5 : Les posologies et les voies d’administration des ATB recommandés
pour le traitement des infections à méningocoques.
Tableau 6 : Buts du traitement conventionnel du choc septique.
Tableau 7 : La correction des troubles métaboliques au cours du purpura
Liste des Figures
Figure 1 : Neisseria meningitidis au Microscope Figure 2 : La ceinture africaine de la méningite.
Figure 3 : Répartition des sérogroupes de N.meningitidis, Maroc 2007-2008. Figure 4 : Visualisation par microscopie électronique de l’adhésion de
N.meningitidis aux cellules épithéliales.
Figure 5 : Recrutement des polynucléaires neutrophiles activés (PNN)
Figure 6 : Séquelles de lésions cutanées imposant une amputation au décours
D’un purpura fulminans.
Figure 7 : Purpura pétéchial et ecchymotique.
Figure 8 : Purpura étendu ecchymotique et nécrotique. Figure 9 : Lésions cutanées.
Figure 10 : Coloration de Gram du LCR au cours d’une méningite
à N.meningitidis.
Figure 12 : Complexes clonaux épidémiques de N.meningitidis. Figure 13 : Algorithme de prise en charge d’un purpura fulminans.
Figure 14 : Proposition d’utilisationdes traitements non conventionnels en cas
de purpura fulminans avec ischémie distale.
Table de matières
I. INTRODUCTION ... 1
II. CARACTERES BACTERIOLOGIQUES ... 3
1. Habitat... 3 2. Etude bactériologique ... 3 2.1 Microscope ... 3 2.2 Culture... 4 2.3 Caractères biochimiques et enzymatiques ... 5 2.4 Caractères antigéniques ... 5 3. La virulence et le pouvoir pathogène ... 7 3.1 Virulence ... 7 3.2 Pouvoir pathogène ... 8 3.2.1 Naturel ... 8 3.2.2 Expérimental ... 9 4. Immunité anti-méningococcique ... 9 III. EPIDEMIOLOGIE ... 11 1. Répartition géographique ... 11 1.1 Dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord ... 11 1.2 En Afrique ... 12 2. Portage et transmission ... 16 2.1 L’homme ... 16 2.2 La transmission du méningocoque ... 18
VI. PHYSIOPATHOLOGIE ... 20
1. Etapes initiales ... 20 2. Atteintes des espaces méningés………...23 3. Physiopathologie de la méningococcémie fulminante ... 27 3.1 Genèse du choc ... 28 3.2 Défaillance circulatoire ... 29 V. MANIFESTATIONS CLINIQUES ... 31 A. Méningococcies invasives ... 31 1. Méningites à méningocoques ... 33 1.1 Signes cliniques ... 33 1.2 Diagnostic ... 36 1.3 Evolution ... 38 2. Méningococcémie fulminante ... 39 2.1 Signes cliniques ... 40 2.2 Diagnostic précoce ... 42 2.2.1 Les circonstances diagnostiques ... 42 2.2.2 La démarche diagnostique ... 43 2.3 Evolution ... 46 3. Autres formes de méningococcies invasives ... 48 3.1 Méningite avec état de choc ... 48 3.2 Méningococcémie isolée ... 48 3.3 Méningococcémie chronique ... 49 3.4 Méningococcie récidivante ... 50 B. Autres manifestations des méningococcies ... 52
1. Manifestations articulaires ... 52 2. Manifestations cutanées ... 53 3. Manifestations cardiaques ... 55 4. Manifestations bronchopulmonaires ... 56 5. Manifestations oculaires ... 57 6. Manifestations urogénitales ... 58 7. Autres manifestations ... 59
VI. Le DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE ... 60
1. Définition d’un cas d’infection invasive à méningocoque ... 60 2. L'isolement du N. meningitidis par culture ... 61 3. Le diagnostic biologique " classique " sans culture ... 62 4. Diagnostic moléculaire de N. meningitidis par amplification génique ... 63
4.1 Identification de N. meningitidis et prédiction du sérogroupe par PCR………64 4.2 Prédiction de la sensibilité de N. meningitidis aux antibiotiques ... 65 4.3 Typage phénotypique et génétique de N. meningitidis ... 66
VII. TRAITEMENT ... 71
A. Antibiothérapie ... 72 1. Les critères de choix des antibiotiques ... 72 2. Les recommandations actuelles ... 74 3. Antibiothérapie préhospitaliére ... 78 B. Traitement complémentaire en cas de méningite ... 83 C. Traitement complémentaire en cas de méningococcémie fulminante……85
1.1 Corticothérapie ... 87 1.2 Traitement de l’état de choc ... 87 1.3 Les mesures générales ... 91 1.4 Immunoglobulines polyvalentes ... 92 2. Traitements non conventionnels ... 93 2.1 Médicament agissant sur la cascade inflammatoire ... 93 2.2 Moyens destinés à corriger les anomalies de l’hémostase ... 93 2.3 Autres traitements ... 96
VIII. PROPHYLAXIE ... 97
A. Vaccins... 97 1. Les vaccins polysaccharidiques ... 98 1.1 Effets indésirables ... 100 1.2 Efficacité ... 100 2. Le vaccin méningococcique B ... 100 3. Les vaccins méningococciques C conjugués ... 101 4. Stratégie de l’OMS ... 105 B. Chimioprophylaxie ... 106 C. La prévention au laboratoire ... 109 D. Stratégie de lutte contre la méningococcie au Maroc ... 112
. INTRODUCTION
Dues à Neisseria meningitidis ou le méningocoque, bactérie exclusivement humaine, les infections invasives à méningocoques, sont des pathologies transmissibles graves qui affectent le plus souvent des personnes jeunes et en bonne santé apparente.
Ces infections sont dominées par la méningite à méningocoques et la méningococcémie fulminante. Celles-ci sévissent sur un mode endémosporadique sur lequel viennent éclater de façon imprévisible des poussées épidémiques qui sont dues à l’émergence d’une souche virulente.
La méningite exclusive réalise un tableau de méningite bactérienne de diagnostic le plus souvent facile, de traitement bien codifié et de bon pronostic avec un taux de létalité inférieur à 5% et un taux de séquelles (surtout sensorielles) inférieur à 10%.
Mais toute la gravité des infections invasives à méningocoques est représentée par le risque de méningococcémie fulminante. Il s’agit d’une extrême urgence qui associe un état infectieux brutal, une défaillance circulatoire et un purpura extensif.
De nombreuses autres manifestations ont été décrites ; elles peuvent correspondre à d’autres localisations du germe évoluant souvent de façon isolée ou encore à des manifestations de nature immunoallergique cutanées, articulaires et péricardique.
Les IIM par leur gravité et leur transmissibilité, nécessitent un diagnostic immédiat, des traitements et prophylaxies adaptés ainsi qu’un contrôle du risque épidémiogéne.
Dans ces conditions, il nous semble important de faire le point sur les infections invasives à méningocoques.
Cette étude est une revue de la littérature dont les objectifs sont :
- Décrire les caractères bactériologiques du germe responsable des IIM. - Rappeler les caractéristiques physiopathologiques de l’infection. - Evaluer les signes cliniques de cette pathologie.
- Décrire les méthodes de diagnostic microbiologique.
- Décrire les schémas thérapeutiques, et évaluer l’intérêt et les modalités de la prophylaxie de ces infections devant tout acte exposant à un risque d’affection.
II. Caractères bactériologiques :
Isolé du liquide céphalorachidien (LCR) purulent de malades présentant une méningite cérébrospinale (MCS) par WEICHSELBAUM en 1887 [1], Neisseria meningitidis est l’agent responsable des infections invasives méningococciques ; on l’appelle aussi méningocoque, parasite strict de l’homme.
La bactérie Neisseria meningitidis appartient au genre Neisseria, et à la famille des Neisseriaceae, au sein de laquelle se pratiquent très fréquemment des échanges d’ADN, et qui est donc capable de faire varier rapidement ses déterminants de résistance, de virulence et d’antigénicité.
1. Habitat :
Le méningocoque est un parasite strict de l’espèce humaine. Le rhino-pharynx est la porte d’entrée du germe dans l’organisme. De nombreux sujets sont porteurs sains et jouent un rôle capital dans l’épidémiologie de la maladie.
2. Etude bactériologique :
2.1 Microscope
Les méningocoques apparaissent comme des cocci réniformes, à Gram négatif, de 0.6 à 0.8 micrométre, immobiles et habituellement groupés en diplocoques (fig. 1).
Dans les produits pathologiques (culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien), ils sont souvent peu nombreux et situés à l'intérieur ou à l'extérieur des polynucléaires (méningite habituellement purulente, avec LCR eau de riz).
Figure 1 : Neisseria meningitidis au Microscope[4].
2.2 Culture
Les échantillons de produit pathologique susceptibles de contenir des méningocoques doivent cependant être ensemencés le plus rapidement possible sur un milieu de culture approprié. Il faut éviter les grands écarts de température lors du transport au laboratoire, car c’est un germe fragile vis-à-vis des conditions de température (au-dessous de 30˚C et au-dessus de 40 ˚C).
Le méningocoque ne pousse pas ou mal sur les milieux de culture usuels et à 22 ºC. Il pousse bien sur gélose au sang cuit (gélose chocolat), incubée à
36ºC, en atmosphère enrichie de 5 % de CO2 (le procédé de la bougie permet d'obtenir une concentration en CO2 de 3 à 10 %). L'humidité favorise la croissance.
Les cultures sont positives en 18 heures et donnent des colonies grisâtres, opaques, à surface lisse et humide. Les formes capsulées forment des colonies mucoïdes.
2.3 Caractères biochimiques et enzymatiques
Le méningocoque possède les caractères généraux des Neisseria (oxydase+ et catalase+). Il utilise le glucose en acidifiant le milieu ainsi que le maltose mais pas le saccharose ni le lactose (ce dernier caractère le différencie de Neisseria lactamica, commensal souvent confondu avec Neisseria méningitidis).
2.4 Caractères antigéniques
Les systèmes antigéniques du méningocoque sont supportés par les constituants de la paroi. On distingue schématiquement trois systèmes antigéniques [2] :
Les polysaccharides capsulaires, déterminent les sérogroupes. Neuf groupes sont actuellement connus : A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, auxquels il faut ajouter les groupes H, I, K, décrits par les auteurs chinois. La définition de ces sérogroupes repose maintenant sur une base biochimique précise. Ils représentent certainement un facteur de
C. Le groupe A est le plus épidémiogéne, et, classiquement le groupe B est responsable des infections les plus graves [4]. En fait, cette notion est actuellement contestée car le groupe C semble le plus agressif [5]. Certaine souches restent non groupables avec les techniques classiques d’agglutination (poly-, auto-, ou non agglutinable).
Les protéines membranaires (OMP), ont permis de déterminer des sérotypes. Cinq protéines majeures en sont le support, et la classification actuelle comporte vingt sérotypes dont la plupart peuvent être caractérisés par des anticorps monoclonaux [4]. L’étude des sérotypes a ouvert de nouvelles perspectives dans l’épidémiologie : on sait que les sérotypes 2 et 15 se trouvent souvent chez les malades, alors que d’autres sérotypes ne se trouvent que chez les porteurs.
Les lipo-oligosaccharides (LOS), Les méningocoques ont une paroi formée de LOS, apparentés aux lipopolysaccharides (LPS) des bacilles à Gram négatif [6]. Les LOS constitutifs de l’endotoxine (l’endotoxine est l’élément de l’amorce de la cascade des réactions inflammatoires qui caractérise le choc septique [4] et la capacité de libérer cette endotoxine est l’un des facteurs de virulence du germe) [3]. L'expression des différents antigènes du LOS a permis de classer les méningocoques en 12 immunotypes (L1 à L12). C'est un facteur de virulence important dans la colonisation du rhinopharynx, dans la survie de la bactérie dans le sang et dans l'inflammation associée avec la morbidité et mortalité.
Une formule antigénique, véritable carte d’identité de la souche peut ainsi être établie, combinant sérogroupe, sérotype et sous-type.
3. La virulence et le pouvoir pathogène :
3.1 Virulence
Il y a invasion, et donc maladie, quand le méningocoque se dissémine dans le sang après avoir pénétré dans les cellules épithéliales de la muqueuse nasopharyngée. Cela peut se produire soit quand les facteurs de virulence du germe évoluent vers une efficacité invasive accrue, soit quand les facteurs de résistance de l’hôte sont affaiblis [6].
Facteurs de virulence de méningocoque :
L’accrochage aux cellules muqueuses se fait d’abord via les pili, puis de manière plus intime par les OMP (protéines de membrane externe) [7]. La bactérie est alors capable de déclencher sa propre phagocytose et de se faire transporter à travers la cellule vers le sang. Sur le plan enzymatique, N.meningitidis est capable d’inhiber les IgA de la muqueuse grâce à ses protéases, et de retarder la maturation des phagosomes, ce qui l’empêche d’être digérée pendant la phase de phagocytose. Enfin, une fois dans le sang, sa capsule est capable d’inhiber l’activation du complément.
Facteurs de résistance de l’hôte :
Le facteur le plus important est l’intégrité des muqueuses, ce qui explique la plus grande vulnérabilité des fumeurs, ou des personnes atteintes d’une rhinopharyngite banale. L’efficacité de la barrière hémato-méningée (BHM) n’est vraiment constituée qu’à partir de l’âge de 5 ans, ce qui explique la fréquence relativement plus élevée de méningites chez les tout-petits.
Par ailleurs l’immunité envers le méningocoque se développe avec l’âge. A partir de 25 ans, plus de 90℅ des individus sont immunisés contre cette bactérie et sont donc moins susceptibles d’en être gravement infectés.
3.2 Pouvoir pathogène
3.2.1 Naturel
Le méningocoque pénètre chez l’homme par les voies aériennes supérieures et détermine une rhinopharyngite parfois inapparente ce qui explique l’existence de porteurs sains. A partir du foyer rhinopharyngé, les souches virulentes peuvent se disséminer par voie sanguine et donner deux tableaux cliniques principaux :
Parfois une méningococcémie, ou septicémie à méningocoque ; souvent grave (température élevée, rash cutanné) et parfois très grave traduisant une purpura fulminans ou syndrome de WATERHOUSE-FRIDERICHSEN.
Le plus souvent une méningite cérébrospinale (MCS) qui est la complication la plus fréquente de la méningococcémie, et qui débute brutalement avec des céphalées intenses, des vomissements et une raideur de la nuque. Non traitée, elle provoque le coma en quelques heures et la mort du malade.
Il ne se recherche pratiquement jamais. Chez le singe, l’infection intrarachidienne d’une culture de méningocoque entraîne parfois l’apparition de la maladie.
Chez les autres animaux (souris, par exemple), avec de fortes quantités de bactéries, on ne retrouve que l’effet de l’endotoxine, sauf si les bactéries ont été enrobées de mucine [8].
4. Immunité anti-méningococcique :
L’immunité antiméningococcique est de type essentiellement humorale. La démonstration du rôle des anticorps dans l’immunité antiméningococcique a été rapportée par Goldschneider : il existe une relation inverse entre la proportion de sujets ayant une activité sérique bactéricide vis-à-vis des méningocoques A, B et C et l’incidence de la maladie [8].
Les anticorps sont transmis par la mère mais vont s’épuiser, le relais est ensuite pris par la production d’anticorps au contact des souches pathogènes ou non. Les formes graves caractérisées par la persistance d’un taux élevé d’antigène méningococcique circulant pourraient être dues à un défaut de production d’anticorps. Un déficit moins sévère pourrait conduire aux formes chroniques et aux manifestations allergiques par le biais de formation d’immuns complexes.
Les différentes classes d’anticorps IgA, IgG et IgM interviennent. Les sujets hypogammaglobulinémiques ont une susceptibilité particulière, y compris aux sérogroupes rarement pathogènes [8].
La défense contre le méningocoque nécessite l’intégrité de la bactéricidie dépendante du complément [9]. Le complément joue ainsi un rôle important, dans les moyens de défense antiméningococcique.
La prévalence des infections à méningocoques est particulièrement élevée chez les sujets présentant un déficit en complément ou en properdine [10 ,11]. Ces sujets déficitaires en activité complémentaires présentent des infections liées à des sérogroupes inhabituels ou des formes sévères [11]. Les sujets déficitaires en fractions terminales (C5, C6, C7, C8) présentent plutôt des infections récurrentes. Les splénectomisés sont également exposés aux méningococcies fulminantes par défaut d’opsonisation .
III. EPIDEMIOLOGIE
Le mot épidémie, quand il est utilisé dans le contexte de l'infection méningococcique, peut s'appliquer à des situations différentes à travers le monde. Comparées aux épidémies explosives observées dans la ceinture africaine de la méningite, les épidémies européennes paraissent plutôt modérées, de même que celles survenues récemment sur le continent américain : en effet leur incidence la plus élevée est généralement inférieure au niveau endémique de certains pays africains. Ainsi, pour un pays donné, la situation épidémique peut être définie par un taux d'incidence inacceptable imposant des mesures d'urgence.
Bien que les plus graves des épidémies frappent surtout les pays africains, la méningite épidémique est devenue un problème mondial, susceptible d'affecter n'importe quel pays, quel que soit son climat.
1. Répartition géographique :
La répartition géographique de l’infection méningococcique permet de distinguer deux types de schéma épidémiologique.
1.1 Dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord
La maladie est sporadique, avec des taux d’incidence compris entre 1 et 3/100000 personnes. Aux Etats-Unis, l’incidence actuelle est légèrement supérieure à 1/100000, 46℅ concernant des enfants de moins de 2 ans et le pic
similaires dans les pays d’Europe, tout en notant que la Grande-Bretagne et les Pays-Bas sont soumis depuis une dizaine d’années aux taux d’incidence les plus forts [13].
Les sujets atteints sont jeunes : 85℅ de nourrissons et de jeunes enfants mais aussi une deuxième population constituée par les adolescents et adultes jeunes vivant en collectivité (armée, internat). L’incidence est maximale durant la saison froide et la répartition des sérogroupes varie d’un pays à l’autre, voire d’une année à l’autre avec une prédominance remarquable du sérogroupe B.
Des pics d’incidence ou de véritables épidémies d’ampleur variable peuvent éclater de façon imprévisible : dans les périodes récentes de tels phénomènes ont été observés dans le nord-ouest de l’Europe, l’Australie, la Nouvelle-Zélande, la Grande-Bretagne [13].
1.2 En Afrique
Ceinture de la méningite : elle a été décrite par Lapeyssonie en 1962
(fig.2) « il s'agit d'une étroite bande de terrain courant de l'Atlantique à la Mer Rouge et comprise entre le 4ème et le 16ème degré de latitude nord, où se trouve en permanence un état endémosporadique élevé et le retour inlassable de grandes poussées épidémiques apparaissant à des espaces de temps plus ou moins réguliers ». Elle intéresse donc l'Afrique soudano-sahélienne avec comme centre géographique le Tchad. On note une extension géographique dans certaines régions considérées comme en dehors de la Ceinture de la méningite : elles comprennent les régions d'Afrique orientale situées autour de la Vallée du Rift et des Grands lacs (Kenya en 1989, Rwanda et Tanzanie en 1991, RDC et Burundi en 1992).
Le taux d’atteinte dans la Ceinture de la Méningite peut atteindre 1000/100 000.[12]
Le trait commun du climat de la Ceinture de la Méningite est une longue saison totalement sèche, d’octobre à mai, avec le début de l'épidémie au milieu de la saison sèche (décembre à février), l'arrêt spontané après trois mois d’évolution au début de la saison des pluies (mi-juin).[14]
La périodicité est classiquement de 8-10 ans, avec flambées épidémiques explosives ; actuellement les périodes inter-épidémiques sont plus courtes (3 à 5 ans).
C'est un problème de santé publique : entre 1987 et 2006, 1 000 000 de personnes ont été atteintes, 90 000 sont décédées.
Figure 2 : La ceinture africaine de la méningite [14]
Cas du Maroc :
Au Maroc, la méningite à méningocoque sévit à l’état endémique, avec de rares poussées épidémiques hivernales (janvier-février) [15]. En 2008, 213 cas de méningites à méningocoque sont survenus dans notre pays, dont 43 cas confirmés par les laboratoires. Le tableau n°1 représente l’évolution des cas de
méningites déclarés en 2008 selon la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies (Ministère de la santé – Royaume du Maroc).
Tableau 1: Evolution hebdomadaire des cas de méningite déclarés, Maroc
2008[122].
MBP : méningite bactérienne probable ;
MMP : méningite méningo. Probable ; MMC : méningite méningo. Confirmée.
Le sérogroupe B est le plus répandu et vient en tête avec 47℅, le sérogroupe W 135 avec 33 ℅, ensuite le A avec 14℅ et enfin le C avec 6℅. La figure 3 montre la répartition des sérogroupes du méningocoque au Maroc toujours selon la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies.
Figure 3 : Répartition des sérogroupes de N.meningitidis, Maroc,
2007-2008.[122]
2. Portage et transmission :
2.1 L’homme :
Il est le réservoir unique de ce germe fragile qui ne peut survivre dans le milieu extérieur. La bactérie se loge dans la paroi postérieure du rhinopharynx. L’acquisition du germe est généralement asymptomatique mais peut cependant s’accompagner d’une pharyngite. Dans la majorité des cas le sujet s’immunise en fabriquant des anticorps et devient porteur sain. Dans les autres on assiste à une diffusion du germe, essentiellement par voie hématogène (bien que l’ensemencement des méninges à travers la lame criblée de l’ethmoïde soit possible) entraînant une méningococcémie ou une méningite [16,17].
Chez les poteurs sains, 92℅ développent des anticorps contre la souche portée et 80℅ contre une autre souche virulente par immunisation croisée. Ces anticorps atteignent un taux protecteur 7 à 14 jours après l’acquisition. Ainsi, la plupart des adultes possèdent des anticorps assurant leur protection contre les souches les plus fréquentes. L’acquisition de souches peu virulentes voire de souches non pathogènes pourrait jouer un rôle dans l’acquisition de l’immunité. Le maximum de sujets non protégés se situe dans la tranche d’âge 1-3 ans, ce qui explique le pic d’incidence observé à cet âge.
La durée du portage est habituellement de 5 à 15 semaines mais peut aller jusqu’au-delà de un an. Par contre les infections systémiques se développent dans les 7 jours suivant l’acquisition du portage.
Le taux de portage dans la population est variable selon l’âge : 10℅ entre 0 et 4 ans, il augmente jusqu’à 30℅ entre 15 et 20 ans pour diminuer ensuite. Dans une famille où un cas de méningococcémie est survenu, 10℅ à 50℅ des membres sont trouvés porteurs. De même, les sujets contact non familiaux ont un taux de portage supérieur à celui de la population générale.
En milieu scolaire, le portage augmente surtout dans la classe où un cas a été observé (40℅) et chez les voisins de table du sujet index. En milieu militaire, le taux de portage de 0 à 33℅ lors du début du service militaire augmente rapidement pour atteindre 80℅ après 5 semaines.
2.2 La transmission du méningocoque :
Elle est aérienne, directe et suppose un contact étroit. Les produits virulents sont véhiculés par les gouttelettes de Pflügge émises à partir du nez et de la gorge lors de la toux ou de la parole [18,19].
Plusieurs facteurs peuvent faciliter la transmission du méningocoque :
- la promiscuité est un facteur bien connu : la contagion est élevée si un grand nombre de personnes séjourne dans un milieu restreint ;
- l’exposition aux sécrétions pharyngées prédispose le partenaire sexuel d’un malade à acquérir la bactérie ;
- les conditions socio-économiques défavorables, l’urbanisation, sont des conditions favorisantes connues qui font intervenir le facteur promiscuité ; - d’autres facteurs ont été démontrés tels le tabagisme ou
l’amygdalectomie ;
- les infections virales, bien que ce facteur soit discuté, représentent un facteur favorisant de l’acquisition du méningocoque. En 1988 Moore et al, ont démontré que les sujets atteints de méningite à méningocoque étaient plus souvent que les témoins colonisés ou infectés par Mycoplasma pneumoniae ou des virus respiratoires (adénovirus, para-influenzae 1 et 3, virus respiratoire syncitial et rhinovirus). Young et al, à l’occasion d’une épidémie en collectivité, ont montré qu’il existait une relation significative entre infection systémique ou portage à méningocoque et infection grippale. Surtout, Cartwright et al, ont démontré qu’en Grande-Bretagne il existait un décalage de deux semaines entre le pic d’incidence de la grippe et celui des méningites à méningocoque. En outre, 28℅ des
sujets atteints de méningite (contre 9℅ des témoins) ont des anticorps anti-grippaux témoignant d’une infection récente. Enfin, Hubert et al, ont montré que l’incidence des infections à méningocoque lors d’une semaine donnée est statistiquement liée à celle des syndromes grippaux des 5 semaines précédentes. La diffusion géographique des infections à méningocoque suit la même direction que celle des syndromes grippaux. Enfin, les infections à méningocoque sont plus sévères pendant une période de deux mois pendant et après une épidémie de syndromes grippaux avec une augmentation de 25℅ des cas de purpura fulminans et des cas décédés.
Le mécanisme liant infection virale et méningococcie reste mal élucidée. L’hypothèse la plus plausible est que l’infection grippale modifie le système immunitaire de l’hôte et le prédispose à une infection bactérienne invasive. Des faits expérimentaux démontrent en effet que le virus grippal déprime la fonction bactéricide des polynucléaires [18,19,20].
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Etapes initiales :
La colonisation de la muqueuse rhinopharyngée est la première étape du processus complexe qui va aboutir au passage sanguin du méningocoque puis à l'envahissement des espaces méningés. Les pili du méningocoque jouent un rôle majeur dans l'attachement aux cellules épithéliales de la muqueuse rhinopharyngée par des récepteurs cellulaires exprimant le CD46. Lors des phases d’invasion, le contact entre le germe et les cellules épithéliales est renforcé par la liaison des OMP de classe 5 (Opa et Opc) à des récepteurs cellulaires spécifiques de la famille de l’antigène carcinoembryonnaire [21,22]. Le méningocoque envahit la cellule épithéliale de façon active par transcytose vraie ce qui permet le passage dans la sous-muqueuse (fig.4) [23]. Durant cette phase de transfert intra-cellulaire, les protéases anti-IgA1 empêchent la maturation des membranes phagolysosomiales ce qui a pour effet de permettre la survie de la bactérie .
L'ensemble de ces phases semble facilitée par les lésions préexistantes de la muqueuse rhinopharyngée induites par des infections virales ou bactériennes et par le tabagisme [24].
Figure 4 : Visualisation par microscopie électronique de l’adhésion de N.meningitidis aux cellules épithéliales [65].
Dans la circulation sanguine, le méningocoque est capable d'échapper aux cellules phagocytaires et à l'action du complément grâce à la capsule qui empêche la phagocytose par les polynucléaires neutrophiles (PNN), les cellules
d'acide sialique s'oppose à la formation du complexe C3-convertase (C3b-Bb) en augmentant l'affinité du facteur H inhibiteur du C3b et à la production de C5b ce qui empêche la constitution du complexe de perforation C5b-C9. Pour échapper aux défenses de l'hôte, le méningocoque masque ses antigènes immunogènes avec des protéines de l'hôte (fibronectine, collagène, ...) et module l'expression des antigènes de surface ce qui constitue un facteur supplémentaire d'inefficacité des réponses anti-infectieuses spécifiques. La fixation de transferrine et de lactoferrine de l'hôte et l'expression de récepteurs spécifiques de type sidérophores permet la captation du fer circulant ce qui concourt à la survie du méningocoque dans la circulation sanguine.
D'autres mécanismes sophistiqués ont été développés par le méningocoque pour échapper à la phagocytose : régulation négative des récepteurs pour le Fc, le C1 et le C3 et libération de monomères d'IgA1 par l'action de la protéase qui saturent les sites de réception cellulaires pour les immunoglobulines intactes. La présence de la capsule et de longues chaînes de LPS riches en acide sialique, essentiels à lutte contre la phagocytose, gêne la phase d'invasion des cellules épithéliales. Pour concilier ces impératifs apparemment incompatibles, le méningocoque module l'expression de ces éléments par un mécanisme de variation de phase qui correspond à l'inactivation réversible du gène siaA responsable de l'expression de la capsule et de sa richesse en acide sialique par l'insertion (ou l'excision) d'un élément génétique mobile (IS 1301) dont plusieurs copies sont réparties dans le génome de la bactérie [25].
