Typage phénotypique et génétique de N. meningitidis

N. meningitidis est une bactérie hautement variable du fait que cette bactérie est naturellement compétente pour la transformation par l'ADN. Des échanges horizontaux d'ADN entre les différentes souches de méningocoques et les différentes espèces du genre Neisseria sont à l'origine de la structure en mosaïque qui caractérise beaucoup de gènes chez le méningocoque. Les souches de méningocoques isolées des porteurs asymptomatiques sont très hétérogènes. En pratique, deux systèmes de typage sont utilisés, l'un employant des méthodes immunologiques et l'autre des méthodes génétiques.

 Les méthodes immunologiques :

Ces méthodes sont basées sur la reconnaissance immunologique par les anticorps de certaines structures de la surface bactérienne, comme la capsule (sérogroupe), les protéines de la membrane externe (les porines) PorB (sérotype) et PorA (sous-type) et le lipo-oligosaccharide, LOS, (immunotype).

Le typage immunologique permet ainsi de caractériser les souches de méningocoque d'après leur formule antigénique (sérogroupe : sérotype : sous-type), par exemple : C : 2a : P1. 2,5 (P1 pour protéine de classe 1 ou PorA).

On reconnaît actuellement 13 sérogroupes différents du méningocoques, dont les sérogroupes A, B, C, Y et W135 sont les plus répandus parmis les souches d'infections invasives. Plusieurs dizaines de sérotypes et séro-soustypes sont également décrits.

Les techniques immunologiques caractérisent des structures antigéniques exprimées à la surface de la bactérie. Celles-ci sont soumises à des variations importantes sélectionnées par la réponse immunitaire de l'hôte. Ces variations reflètent donc plus les interactions qui existent entre la bactérie et l'hôte infecté que la diversité génétique intrinsèque des bactéries [71,72].

Les techniques immunologiques présentent donc des limites importantes et ne permettent pas à elles seules de suivre de manière fiable la diffusion des souches de N. meningitidis et leur caractérisation épidémiologique.

 Les méthodes génétiques :

L'utilisation des approches génétiques a permis d'analyser directement le génome bactérien et de mieux cerner l'épidémiologie des infections

méningococciques. Le principe de toutes ces techniques est d'analyser le polymorphisme de plusieurs loci chromosomiques et d'indexer les variations de ces loci.

Des matrices de distances génétiques sont ensuite calculées pour comparer les souches entre elles et définir leur filiation. La figure n°11 montre le Polymorphisme de taille d'un locus chromosomique de N. meningitidis. Chaque piste représente un fragment d'ADN (d'une souche donnée) qui a été coupé en plusieurs morceaux par une digestion enzymatique. Les morceaux sont séparés en fonction de la taille par électrophorèse " code bar ". Des profils identiques (1 et 4) ou différents peuvent être ainsi observés. Le degré de ressemblance entre deux profiles détermine la distance génétique, pour le locus étudié, entre les souches correspondantes.

Les techniques génétiques de typage moléculaire sont très discriminantes et permettent d'apporter des réponses adaptées sur le plan de la caractérisation épidémiologique des souches de N. meningitidis.

Les approches génétiques ont permis de grouper les souches de N.meningitidis en complexes clonaux. Un complexe clonal représente un sous-groupe de souches (clones) qui sont différentes les unes des autres mais suffisamment proches pour qu'une origine commune leur soit reconnue.

Le typage génétique montre que les souches de portage sont hétérogènes et génétiquement distinctes des souches invasives. Les souches isolées à partir d'infections invasives sont de deux types :

- Les souches endémiques (hétérogènes) responsables de cas sporadiques d'infections méningococciques.

- Les souches épidémiogènes associées aux épidémies majeures. Les souches épidémiques sont groupées dans un nombre limité de complexes clonaux. La figure 12 montre les complexes clonaux de N.meningitidis. Ils sont souvent désignés par ET (électrotype selon la technique d'électrophorèse des iso-enzymes ou MLEE).

En Europe, on trouve essentiellement des souches du complexe ET-5 (qui comporte en majorité des souches de sérogroupe B), des souches appartenant au complexe ET-37 (majoritairement des souches de sérogroupe C). Ce dernier complexe contient également des souches du sérogroupe W135 responsable de l'expansion épidémique de ces souches chez les pèlerins de la Mecque et en Afrique [75, 76].

Figure12 : Complexes clonaux épidémiques de N.meningitidis [65].

En résumé, l'urgence médicale que constitue en pathologie infectieuse une infection invasive à méningocoque, impose un diagnostic étiologique rapide et fiable, pour une prise en charge parfaite du malade et de son entourage directement exposé. Le potentiel épidémique, à partir d'un cas index, nécessite des techniques de typages précises et discriminantes. Les apports de la génétique moléculaire permettent désormais un diagnostic même en cas d'échec de la culture, par amplification génique par PCR, avec indication du sérogroupe, indispensable pour le choix des mesures prophylactiques. Le caractère clonal des souches épidémiques peut être déterminé par des techniques d'analyse de séquences génomiques spécifiques qui complètent et précisent les données du typage antigénique, simple reflet du phénotype d'une population bactérienne génétiquement variable face à la pression sélective de l'immunité de l'hôte.

VII. TRAITEMENT:

Le traitement des infections à méningocoques repose sur deux notions essentielles :

- Le rôle central de l'antibiothérapie.

- le caractère urgent de la prise en charge du malade. Pour être efficace, ce traitement suppose :

- Un diagnostic précoce et quasi exclusivement clinique.

- Une antibiothérapie immédiate qu'aucun examen complémentaire ne saurait retarder.

- Une évaluation précise et rapide de la sévérité de l'infection qui conditionne l'orientation du malade

- La mise en place d'une surveillance rapprochée afin de reconnaître sans délai toute aggravation qui peut survenir brutalement.

En ce qui concerne les formes graves, il faut insister sur :

- L'importance capitale des mesures initiales prises en première ligne, - La nécessité d'une coordination étroite entre tous les intervenants,

et sur le rôle déterminant de la prise en charge du patient dans un centre expert.

Le traitement des infections à méningocoques repose donc toujours sur l'antibiothérapie, et parfois sur un certain nombre de mesures complémentaires dont la nature est fonction du tableau clinique.

A. Antibiothérapie :

L'antibiothérapie est la pierre angulaire du traitement des infections à méningocoques. L'avènement des sulfamides a permis, dès 1937, de réduire le taux de létalité à 10 %. L'émergence de la résistance aux sulfamides dans les années 1960 a conduit à proposer la pénicilline et le chloramphénicol, encore efficaces aujourd'hui. Les années 1980 ont vu l'apparition d'une diminution de la sensibilité de certaines souches à la pénicilline, sans conséquences thérapeutiques actuellement.