Stratégie de l’OMS

L’OMS met en avant une stratégie s’articulant autour de deux axes : la préparation aux épidémies et la riposte aux épidémies.

La préparation se concentre sur la surveillance, depuis le dépistage des cas et leur étude jusqu’à la confirmation au laboratoire. Cela suppose de renforcer les moyens de surveillance et les capacités d’analyse des laboratoires afin de déceler précocement les épidémies, de mettre en place des stocks nationaux et régionaux de vaccins et d’élaborer des plans nationaux de gestion des épidémies, ou de les mettre à jour (y compris la préparation, l’urgence et la riposte) [114].

L’OMS fournit régulièrement un appui technique sur le terrain dans les pays faisant face à des épidémies. À la suite des grandes flambées survenues en Afrique en 1995-1996, l’OMS a joué un rôle important dans la mise en place du « Groupe international de coordination » (GIC) sur l’approvisionnement en vaccin antiméningococcique, afin de veiller à ce que l’accès aux vaccins, au matériel d’injection et au chloramphénicol huileux soit rapide et équitable et à ce que ces derniers soient utilisés à bon escient lorsque les stocks sont limités.

Le GIC est constitué de représentants d’institutions des Nations unies, notamment de l’OMS, d’organisations non gouvernementales, de partenaires techniques et du secteur privé. L’OMS s’est engagée à éliminer la méningococcie en tant que problème de santé publique et à veiller à ce que les services de santé habituels luttent contre les cas sporadiques le plus rapidement possible.

Seul un vaccin amélioré permettra d’atteindre cet objectif. L’OMS appuie la mise au point d’un tel vaccin [114].

B. Chimioprophylaxie :

La chimioprophylaxie s'adresse en priorité aux sujets vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la même pièce que lui les dix jours précédant la maladie, d'une façon générale tous les sujets exposés aux sécrétions orales du patient, les enfants entre 6 mois et 3 ans ayant perdu des anticorps maternels et n'ayant pas encore acquis d'anticorps antiméningococciques constituent la population la plus à risque [115].

En pratique, les indications peuvent être difficiles en particulier, pour ce qui concerne les collectivités : il est proposé un arbre de décision où l'on considère trois situations : chimioprophylaxie impérative, à évaluer au cas par cas ou non recommandée.

Dans les établissements scolaires, écoles élémentaires, collèges, lycées :

- si 2 cas d'infection à méningocoque sont survenus dans une classe la prophylaxie est recommandée pour toute la classe ;

- si 2 cas sont survenus dans deux classes différentes, chaque malade est à considérer comme un cas isolé ;

- si 3 cas sont survenus dans le même établissement il s'agit d'une épidémie. La figure 15 montre un schéma de prophylaxie [116].

Elle doit être administrée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 heures à 48 heures après le diagnostic et en tout état de cause, au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.

Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours à la dose suivante :

Adulte : 600 mg, 2 fois par jour,

Nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg, 2 fois par jour, Nouveau-né (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants : hypersensibilité à l'un de ses composants et aux rifamycines, porphyries, associations avec des médicaments (delavirdine) et association avec les antiprotéases.

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en association avec les contraceptifs oestroprogestatifs et progestatifs, et la nevirapine.

Il est important de prévenir toute jeune fille ou femme en âge de procréer de la diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux en cas de prise de ce médicament et de la nécessité d'utiliser une contraception de type mécanique.

La rifampicine modifie la pharmacocinétique de nombreux médicaments. Effets secondaires : la rifampicine peut entraîner une coloration rouge des sécrétions et colorer de façon permanente des lentilles de contacts souples.

Grossesse : l'utilisation de la rifampicine ne doit être envisagée au cours de la grossesse qu'en l'absence d'alternative thérapeutique.

En cas de contre-indication à la rifampicine :

Spiramycine par voie orale, pendant 5 jours à la dose suivante :

Adulte : 3 millions d'U.I., 2 fois par jour,

Nourrisson et enfant : 75 000 U.I /kg, 2 fois par jour. Contre-indications : allergie à la spiramycine.

 Autres médicaments utilisés :  Ciprofloxacine :

La ciprofloxacine est aussi recommandée dans plusieurs pays anglosaxons car elle s'avère capable en une seule prise d'entraîner une éradication du méningocoque supérieure à 90 %, les taux salivaires étant très supérieurs au CMI. Des études ont été effectuées avec une prise de 500 mg chez l'adulte. Mais comme toutes les quinolones, elle n'est pas recommandée chez le sujet de moins de 18 ans et chez la femme enceinte ou allaitante par crainte de lésions cartilagineuses que cette famille d'antibiotiques produit chez le jeune animal de laboratoire. Les effets adverses en une prise sont exceptionnels, les risques d'apparition de résistance en monodose sont théoriques et n'ont pas été évalués.

En pratique, un consensus international en 1995 a recommandé la Ciprofloxacine lorsqu'une autre alternative thérapeutique ne peut être utilisée. Antibiotique majeur, il est peut être regrettable d'en généraliser l'utilisation.

 Ceftriaxone :

La ceftriaxone, en dose unique, administrée par voie intra-musculaire à la dose de 125 mg chez l'enfant, 250 mg chez l'adulte, entraîne une éradication du méningocoque comprise entre 97 et 100 % : si ce traitement est remarquablement efficace, sa recommandation semble difficile car la voie intra-musculaire, malgré l'association à 1 % de lidocaïne, est douloureuse [117].

 Azithromycine :

L'azithromycine, macrolide à demi-vie longue et ayant un taux élevé dans les sécrétions pharyngées, a été récemment utilisée en dose unique, comparée à la rifampicine chez des étudiants à la dose de 500 mg. L'efficacité a été de 93 % une à deux semaines après le traitement, comparable à la rifampicine administrée pendant 48 heures. Cette prophylaxie semble séduisante du fait en particulier de la bonne tolérance de l'Azithromycine chez l'enfant et des avantages d'une prise unique.

Deux réserves sont pour l'instant à apporter : - L'absence d'étude chez l'enfant

- L'ignorance pour l'instant de données précises sur la sensibilité des méningocoques à l'égard de ce nouvel antibiotique [118].