Re´sultats fonctionnels apre`s chirurgie des para-oste´o-arthropathies neuroge`nes au CHU de Casablanca, Maroc
Functional outcomes after surgery for neurogenic heterotopic ossifications at the university hospital of Casablanca, Morocco
Y.Abdelfettaha,*,D.Cherqaouia,Y. Anbaria,E.H.Kassimia,A.Khadira, F.Lmidmania,M.Rahmib,J.Hassounb,M.Rafaib,S.Fninib,A.Garchb, A.ElFatimia
aServicedeme´decinephysiqueetdere´adaptationfonctionnelle,CHUIbnRochd,quartierdes Hoˆpitaux,Casablanca,Maroc
bServicedetraumato-orthope´diedesurgences(P32),Casablanca,Maroc Disponibleenlignesur
www.sciencedirect.com
Summary
The purpose is to determine the functional outcome of patients operatedforneurogenicheterotopic ossifications(NHO). Thisisa retrospective study of patientsfollowed for NHO. The evaluation includedarangeofmovementandafunctionalassessment.Thereare 20patientswith27jointsoperatedon;thesexratiois1.4,theaverage ageis31.6years(19–41years).Theoperatedjointsarerepresented bythekneewith40.7%(11),elbowswith37%(10)andhipswith 22.3% (6). All patients received a physical therapy based on continuouspassivemotioninadditiontothefunctionalwork.There wasasignificantlyincreasedmobilityatalljoints.ThescoreofMerle d’Aubigne´-Postel,forthoseoperatedonforhip,rosefrom6.6to8.2.
Patientswhounderwentsurgeryofkneehadtheirfunctionalstatus improvedbygaitrecoveryinonepatientandacquireagoodseatfor theothers.Thefunctionalassessmentofpatientsoperatedforelbow hasimprovedthepossibilitiesandrecoveredglobalfeeding,clean- linessandgrooming.SurgeryofNHO’smainobjectiveistorestore joint mobility and function. The results are generally good as confirmedbyourresults.
ß2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Keywords:Neurogenicheterotopicossifications,Continuouspassive motion,Braininjury,Functionaloutcomes,Surgery
Re´sume´
L’objectif est de de´terminer le devenir fonctionnel des patients ope´re´s pour para-oste´o-arthropathies neuroge`nes (POAN). C’est uneanalysere´trospectiveportantsurdespatientssuivispourPOAN.
L’e´valuationacomporte´ unbilanarticulaireetunbilanfonctionnel.
Ils’agitde20patientspour27articulationsope´re´es,lesex-ratioest de1,4,l’aˆgemoyenestde31,6ans(19–41ans).Lesarticulations ope´re´essontrepre´sente´esparlesgenouxa` 40,7%(11),lescoudesa`
37%(10)etleshanchesa` 22,3%(6).Tousnospatientsontbe´ne´ficie´
d’unere´e´ducationfonctionnellebase´esurlamobilisationcontinue passivepararthromoteurenplusdutravailfonctionnel.Onanote´
uneame´liorationdelamobilite´ auniveaudetouteslesarticulations ope´re´esdefac¸onsignificative.LescoredePostel-Merled’Aubigne´, pourceuxope´re´spourlahanche,estpasse´ de6,6a` 8,2.Lespatients ope´re´sauniveaudesgenouxontvuleurbilanfonctionnelame´liore´
parlare´cupe´rationdelamarchechezunepatienteetl’acquisition d’unebonneassisepourlesautres.Lebilanfonctionneldespatients ope´re´sducoudes’estame´liore´ enre´cupe´rantlespossibilite´sglobales denutrition,d’hygie`neetdetoilettage.LachirurgiedesPOANapour principalobjectiflarestaurationdelamobilite´ articulaireainsique lafonction.Lesre´sultatssontge´ne´ralementbonscommeleconfirme nosre´sultats.
ß2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
Motscle´s:Para-oste´o-arthropathiesneuroge`nes,Mobilisationcon- tinue passive, Traumatisme craˆnien, Re´sultats fonctionnels, Chir- urgie
*Auteurcorrespondant.
e-mail:y.abdelfettah@gmail.com Rec¸ule:
24juillet2012 Accepte´ le: 25janvier2013 Disponibleenligne 7mars2013
Chirurgiefonctionnelle
Introduction
Les para-oste´o-arthropathie neuroge`nes (POAN) peuvent engendrer douleur, limitation articulaire et alte´ration des activite´sdeviequotidienne.Cehandicapestmajore´ parles de´ficiencesneurologiquesdontsouffrentlespatientsneuro- logiques.Lachirurgiesuivied’unere´e´ducationapproprie´eont commebutlare´ductiondeladouleuretl’ame´liorationdela fonction.
Patients et me´thodes
Nousavonsanalyse´ re´trospectivement20dossiersdepatients souffrantde POANpour lesquellesilsontbe´ne´ficie´ d’inter- vention chirurgicale suivis dans notre service durant la pe´riode de janvier 2007 a` de´cembre 2011. Les indications e´taientla douleur, la limitation articulaire etla geˆnefonc- tionnelleselonl’articulationa` ope´rer :la positionassise,la de´ambulation, les transferts et les possibilite´s globales de nutrition,d’hygie`neetdetoilettage.
Tous les patients ont e´te´ ope´re´s dans le meˆme service d’orthope´die et transfe´re´s chez nous a` J1 postope´ratoire.
Unbilanarticulairepassifpre´-etpostope´ratoireae´te´ re´alise´
pourchaquearticulationope´re´egraˆcea` ungoniome`tre.Un bilan fonctionnel a e´te´ effectue´ e´galement pour chaque articulation:lescoredePostel-Merled’Aubigne´ (PMA)pour la hanche, la position assise, la marche et la monte´e et descentedesescalierspourlegenouetlesdistancesmain–
bouche,main–dosetmain–nuquepourlecoude.
Touslespatientsontbe´ne´ficie´sdefac¸onsyste´matiqued’une radiographie de l’articulation concerne´e suivi d’un scanner avec reconstruction tridimensionnelle (fig. 1–4). Certains patientsontbe´ne´ficie´ descintigraphieosseuse.
L’interventionchirurgicaleaconsiste´ enlare´sectionpartielle del’oste´omefonctionnellementgeˆnant.
Tousnospatientsontbe´ne´ficie´ d’unprotocoledere´e´ducation uniformise´.Ilaconsiste´ enune mobilisation passivedouce suivie d’unemobilisation passive continue etinfra-doulou- reusepararthromoteur,unrenforcementmusculaireisome´- trique puis dynamique a` charge progressive et un travail fonctionnel.
Aucunpatientn’abe´ne´ficie´ d’uneradiothe´rapienid’untrai- tement par biphosphonates ni d’anti-inflammatoires non ste´roı¨diensa` titrepre´ventif.
Figure1. Radiographiedeprofilmontrantunpontosseuxposte´rieurau niveaudugenou.
Figure3. ImageTDMavecreconstruction3Dducoudemontrantdespara- oste´o-arthropathiesneuroge`nes(POAN)poste´rieuresresponsables d’uneankylose.
Figure2. Radiographiedubassindefacemontrantlespara-oste´o- arthropathiesneuroge`nes(POAN)auniveaudesdeuxhanchesstadeIV selonlaclassificationdeBrooker.
L’analysestatistiquecomparativeae´te´ re´alise´eonutilisantle testtbi-varie´.Lesre´sultatssontconside´re´scommesignifica- tifssip<0,05.
Re´sultats
Vingt patients ont e´te´ ope´re´s pour 27 articulations. L’aˆge moyenestde31,6ans(19–41ans),ilyavaitunepre´dominance masculineavecunsex-ratiode1,4.Lesarticulationsope´re´es sontrepre´sente´esparlesgenouxa` 40,7%(11),lescoudesa`
37%(10)etleshanchesa` 22,3%(6).
Quatorze patients sontvictimes d’un traumatisme craˆnien graveetunpatientvictimed’uneintoxicationaumonoxyde de carbone avec une dure´e moyenne de coma de 55jours (19–150)enplusdedeuxpatientsblesse´sme´dullaires.
Ily avaitd’autreslocalisationsdePOANde´couvertesfortui- tement,maisellesn’e´taientpasfonctionnellementgeˆnantes.
Toutesleslocalisationsauniveaudelahanchee´taientstade 4selonlaclassificationdeBrooker.
Lede´lai d’interventionchirurgicale moyen estde 22,5 mois (14–39). Le volant de mobilite´ pre´ope´ratoire moyen de la hanche(flexion-extension)estde318(08–658),de 27,58pour lecoude(08–808)etde458pourlegenou(108–808).
Lesre´sultats enpostope´ratoireonte´te´ marque´spar l’ame´- liorationdelamobilite´ articulaireetdubilanfonctionnelau niveaudetouteslesarticulations(tableauxI–III).Onnoteun gaindemobilite´ moyennede348auniveaudelahanche,de 518auniveauducoudeetde468auniveaudugenoudefac¸on tre`ssignificative(p<0,05)auniveaudetouteslesarticula- tions.
L’ame´liorationfonctionnelleauniveau dela hanche n’e´tait passatisfaisantecela peuteˆtreexplique´ parl’utilisationdu scoredeMerled’Aubigne´-Postelquie´valuea` lafoislamobilite´
delahancheetlamarche,e´tantdonne´ qu’uneseulepatiente pouvaitmarcher.
On a note´ aussi une ame´lioration de la position assiseau fauteuilroulant chez tousnos patients graˆcea` une bonne flexiondelahancheetdugenou.Ainsiqu’uneame´liorationde l’extensionauniveaudecesdeuxarticulationscequiafacilite´
lestransferts.
Iln’y aeuaucunes complicationspostope´ratoire a` type de fracture,d’infectionoud’he´morragie.
Discussion
Lapremie`redescriptiondesPOANae´taitre´alise´ en1918par De´je´rineetCeiller[1],chezdessoldatsblesse´sme´dullaires de la Premie`re Guerre Mondiale, qui ont de´taille´ les Figure4. ImageTDMavecreconstruction3DdumeˆmegenoudelaFig.1.
TableauI
E´volutiondelamobilite´ moyenne.
Localisations Mobilite´ pre´ope´ratoiremoyenne(8) Mobilite´ postope´ratoiremoyenne(8) p
Hanche(flexion-extension) 31(0–65) 65(40–85) 0,0048
Coude 28(0–80) 79(55–100) 0,0004
Genou 45(10–80) 91(45–130) 0,0028
TableauII
E´volutiondelaflexion/extension.
Localisations F/Epre´ope´ratoiremoyenne F/Epostope´ratoiremoyenne p
Coude
Flexion 818(1208a` 608) 1148(1408a` 908) 0,0058
Extension 538( 908a` 108) 388( 658a` 08) 0,2033
Genou
Flexion 718(1308a` 108) 998(1408a` 608) 0,1345
Extension 268( 70a` 0) 88( 158a` 08) 0,0339
F/E:flexion/extension.
caracte´ristiquescliniques,anatomiquesethistologiquesde cesossifications.Roberts[2]e´tait lepremiera` avoirde´crit en1968desPOANchezdestraumatise´scraˆniensayantune longue dure´ede coma[1–3].
LesPOANsontdesossificationshe´te´rotopiquespe´riarticulai- res intracapsulaires secondairesa` unele´sionnerveusecen- trale ou pe´riphe´rique. C’est une complication souvent asymptomatiquede´couvertefortuitementlorsd’unexamen radiologique.Cliniquement,elles semanifestent a` laphase pre´cocepar untableauassezchaudavecun aspectinflam- matoire pe´riarticulaire, des douleurs spontane´esou provo- que´esa` lamobilisation etunelimitationarticulaire posant proble`mesdediagnosticdiffe´rentiel.A` unstadetardif elles constituent une masse indure´e, indolore avec risque de compression vasculo-nerveuse [3,4]. Dans notre contexte nospatientssontsouventprisenchargea` unstadetardif.
Sonincidencevarieentre11%a` 22%.Ellessede´veloppentplus souventauniveaudesmembresspastiques.Lesarticulations les plus atteintes sont repre´sente´es par les hanches, les e´paules,lescoudesetplusrarementlesgenoux[5,6].
Notrese´riearapporte´ l’expe´rienceduseulservicehospitalier de me´decine physique etde re´adaptation fonctionnelle au Maroc.Ellea montre´ unepre´dominance masculinecompa- tible avec la litte´rature [7–9] (tableau IV). La chirurgie des POANdonnedebonsre´sultatsenge´ne´ral.Dansnotrese´rie,
elle a ame´liore´ les amplitudes articulaires de fac¸on tre`s significativesurtoutencequiconcernelevolantdemobilite´
auniveaude touslessites ope´re´s.Ces re´sultatsrejoignent celles de la litte´rature, que c¸a soit au niveau des genoux [8,10,11] au niveau des coudes [7,11–13] ou au niveau des hanches[11,14]. Cettechirurgie estge´ne´ralement mutlisite.
Elleestconfronte´eauxdifficulte´sdel’installationope´ratoire.
Plusieurstechniquessontutilise´espour ope´rerlesPOAN, la plusutilise´eestl’arthrolyseavecexe´re`se,celle-citientcompte plusdelamobilite´ queduvolumedel’oste´ome.Plusrarement on peut re´alise´e un remplacement prothe´tique en cas de destruction articulaire importante ou la re´section teˆte-col pourla hanche.Lavoied’aborddiffe`reselon lalocalisation de l’oste´ome.Cette chirurgie peut eˆtre associe´e a` d’autres moyens the´rapeutiques pour pre´venir la re´cidive, on cite notammentlesanti-inflammatoiresnonste´roı¨diens,quiinhi- bent la diffe´renciation des cellules oste´oproge´nitrices, le remodelage osseux et la synthe`se des PGE2 ; et la radio- the´rapiepre´cocequiinhibel’oste´oge´ne`seenagissantsurla composante inflammatoire et la constitution de la trame osseuse[4,12].
Garland a sugge´re´ des de´lais pre´cis pour la chirurgie des ossificationshe´te´rotopiques:sixmoispourdesossifications he´te´rotopiques post-traumatique, un an chez les blesse´
me´dullaires et 18 mois chez les traumatise´s craˆniens.
TableauIII
E´volutiondubilanfonctionnel.
Localisations Pre´ope´ratoire Postope´ratoire
Hanche
PMAmoyen 6,6 8,2(p=0,4988)
Coude
Main-dos Impossiblechez10patients Possiblechez4patients
Main-nuque Impossiblechez7patients Possiblechez6patients
Main-bouche Impossiblechez6patients Possiblecheztouslespatients(10) Genou
Positionassise Mauvaisepositionassisechez8patients Bonnepositionassisecheztouslespatients
PMA:scoredePostel-Merled’Aubigne´.
TableauIV
Comparaisondesprincipauxcaracte`resde´mographiquesdenotrese´rieparrapporta` lalitte´rature.
Nombrede patients
Articulations Aˆ ge moyen
Pre´dominance masculine(%)
De´lai enmois
Dure´educoma
Ippolito,1999 5 7genoux 27 3(60) 27 10semaines
Ippolito,1999 12 13hanches 30 9(75) 15 5semaines
Ippolito,1999 14 16coudes 31 10(71) 18 7semaines
Denormandie,1999 20 25coudes 32 19(95) 28 4semaines
DePalma,2002 10 14coudes 34 6(60) NS NS
Melamed,2002 9 12articulations 38 8(89) 29 NS
Fuller,2005 17 22genoux 33 10(59) 25 NS
Sorriaux,2005 44 51coudes 32,5 40(91) NS 37jours
Notrese´rie 20 27(11genoux,
10coudes,6hanches)
31,6 17(85) 22,5 55jours
NS:nonspe´cifie´.
Ilexpliquecesde´laisassezlongsparlane´cessite´ d’attendre la maturation des oste´omes et surtout la re´duction des re´cidives. Cette attitude est de plus en plus controverse´e [15]etplusieursauteursadoptentunechirurgiepluspre´coce [4,9,16–22].
Lamobilisation passivecontinuepar arthromoteurenpost- ope´ratoireimme´diatamontre´ uneffettre`sbe´ne´fiquedans l’ame´liorationdesre´sultats,commel’ontmontre´snosre´sul- tats,associe´ea` lacryothe´rapie,a` desposturesalterne´es,a` une mobilisationmanuelleinfra-douloureuseeta` unpositionne- mentcorrect,enplusbiensuˆrd’unepriseenchargeglobale desautresde´ficiences[10,13,14].
Sur le plan fonctionnel, on a note´ une ame´lioration de la fonction(PMApour lahanche,lesfonctionsprincipalesdes coudesetdesgenoux)maispasde fac¸onsignificative.Cela peut eˆtre explique´ par la coexistence d’autres de´ficiences neurologiquesetcognitives.Danscecasdefigure,l’utilisation d’autres e´chelles, e´valuant le degre´ d’handicap et de de´fi- cience,seraitbe´ne´fique;nouscitonsparexemple:lamesure de l’inde´pendance fonctionnelle, l’index de Barthel et le LondonHandicapScale.
Nous avonsaussi constate´ unretard d’interventionsoit en de´lai ou en se´ve´rite´ de l’atteinte articulaire (fig. 5). Il y a plusieursexplicationsa` ceretard:d’abordladifficulte´ d’acce`s auxsoinsdansnotrecontexte,unepre´ventionquasiabsente, personnelssoignants non informe´s a` cetype de complica- tions. Tousces e´le´ments conduisenta` uneprise encharge tardivehypothe´quantlesre´sultatspostope´ratoires.Onpour- raitproposerdescompagnesdesensibilisationetdeforma- tioncontinueciblantles soignantsconfronte´sa` ce typede complications et bien suˆr ame´liorer l’acce`s aux soins des populationsdansleszonesenclave´es(fig.6).
Lesre´sultatsdecettee´tudeontmontre´ l’inte´reˆtdelapriseen chargere´e´ducative pre´coceetdelacollaborationentrechi- rurgiens orthope´diques et me´decins re´e´ducateurs ; afin d’ame´liorerlepronosticfonctionnel.
Conclusion
LachirurgiedesPOANapourprincipalobjectiflarestauration delamobilite´ articulaireainsi quelafonction.Lesre´sultats sontge´ne´ralement bons commele confirme nosre´sultats.
Surtoutsielleestsuivied’unere´e´ducationpre´coceetappro- prie´ dansun servicede MPR expe´rimente´. Lede´lai d’inter- ventionreste controverse´ mais les indications chirurgicales devraientselimiterauxPOAN fonctionnellement geˆnantes soitparladouleuroularaideurquelsquesoitleuraˆges.
De´claration d’inte´reˆts
Lesauteurs de´clarentnepas avoirde conflits d’inte´reˆtsen relationaveccetarticle.
Re´fe´rences
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Figure5. L’aspectcliniqued’unelocalisationdepara-oste´o-arthropathie neuroge`ne(POAN)auniveaudugenouaustadederaideur.
Figure6. Uneautrelocalisationdepara-oste´o-arthropathieneuroge`ne (POAN)bilate´raleauniveaudesgenoux.
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