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Correspondance Amina Taheri 1, quartier des hôpitaux 20100 Casablanca - Maroc amina_taheri@hotmail.com
Résumé
Objectifs : Évaluer les résultats de l’Insulinothérapie fonctionnelle (IF) sur l’HbA1c, le poids, les épisodes d’hypoglycémie, la dose d’insuline basale, et la qualité de vie des patients atteints d’un diabète de type 1 (DT1).
Méthodes : Étude prospective de 24 mois incluant 39 patients DT1 ayant suivi un programme d’IF entre 2013-2015.
Résultats : L’IF a permis une baisse de l’HbA1c moyenne de 8,96 % (M0) à 7,57 % (p = 0,04), et de la dose moyenne d’insuline basale de 0,35 (M0) à 0,27 UI/kg/j. Les hypoglycémies ont diminué de 3,2 ± 2,1 (M0) à 0,93 ± 2,1 épisodes/patient/semaine après IF (p = 0,03), avec une nette régression de leur forme sévère et une amélioration de la qualité de vie.
Cependant, on note une prise de poids importante, et significative (p = 0,02).
Conclusion : L’IF permet un meilleur équilibre glycémique tout en réduisant les hypoglycémies, notamment sévères, et améliore la qualité de vie des patients DT1. La forte prise de poids, assez inhabituelle dans les autres expériences d’IF, est le principal effet indésirable, qu’il va nous falloir analyser et prendre en considération à l’avenir.
Mots-clés : Insulinothérapie fonctionnelle – diabète de type 1 – équilibre glycémique – hypoglycémie – Maroc.
Summary
Objectives: To evaluate the results of flexible insulin therapy (FIT) on glycemic control, weight, hypoglycemia, basal insulin dose, and also on life’s quality of patients with type 1 diabetes (T1D).
Methods: 24-months prospective study including 39 T1D patients, following a FIT program between 2013-2015.
Results: FIT has enabled a reduction (M0 to 24 months after FIT) in:
– mean HbA1c, from 8.96% (M0) to 7.57% (P=0.04);
– mean basal insulin dose, from 0.35 (M0) to 0.27 IU/kg/day;
– frequency of hypoglycemic episodes, from 3.2±2.1 (M0) to 0.93±2.1 events/patient/
week (P=0.03), with a significant reduction of severe episodes;
– a better quality of life.
However, we observed a significant weight increase (P=0.02).
Conclusion: FIT allows a better glycemic control while minimizing hypoglycemic epi- sodes, particularly severe ones, and improves the quality of life of our DT1 patients.
However, weight gain, unusual in other published studies, remains the most important concern to be considered and will require additional research.
Key-words: Flexible insulin therapy – type 1 diabetes – glycemic control – hypoglycemia – Morocco.
Insulinothérapie fonctionnelle, de la théorie à la pratique.
Première expérience du CHU Ibn Rochd de Casablanca, Maroc
Flexible insulin therapy, from theory to practice:
First experience of CHU Ibn Rochd, Casablanca, Morocco
A. Taheri1, S. El Aziz1, K. Zine2, S. Hassoune2, A. Chadli1
1 Service d’endocrinologie et de diabétologie, CHU Ibn Rochd, Université Hassan II de médecine et de pharmacie, Casablanca, Maroc.
2 Laboratoire d’épidémiologie, Faculté de médecine et de pharmacie Hassan II, Casablanca, Maroc.
– Ateliers d’éducation sur :
– l’hypoglycémie et le re-sucrage adapté ;
– l’insuline pour vivre, pour manger, et pour corriger la glycémie ;
– la diététique, qui a pour objectif le comptage glucidique, grâce aux com- positions de plats à l’aide des aliments factices et d’un guide diététique illustré ; Les ateliers incluent :
– une évaluation, par des exercices pra- tiques et par le logiciel « Lenny explains Diabetes » ;
– une approche psychosociale sur le vécu du diabète, où les patients échan- gent leurs expériences ou l’expriment par une lettre au diabète.
Résultats
Caractéristiques des patients
Au total, 42 patients DT1 ont participé au programme d’IF, dont trois ont été exclu en raison de l’absence de suivi. Ainsi, la présente étude a inclus 39 patients dont les caractéristiques de base (M0) sont résumées dans le tableau I.À M0, l’âge des patients était de 26,8
± 10,7 ans, avec une ancienneté du diabète de 8,5 ± 6,2 années. L’HbA1c était de 8,9 ± 1,8 % ; le poids était de 64,8 ± 11,3 kg. La dose d’insuline basale initiale était de 0,35 ± 0,10 unités (U)/kg/jour ; le nombre d’hypoglycémie était de 3,2 ± 2,1 épisodes par semaine.
Évolution de l’HbA
1caprès IF
Au décours de l’IF, on remarque une réduction significative de l’HbA1c, qui passe de 8,96 ± 1,80 % (M0) à 8,03± 1,59 % à M3, puis à 7,86 ± 1,11 % (M6) et 7,52 ± 1,37 % (M9), pour se stabiliser à 7,40 ± 1,19 % (M12) et 7,57
± 0,87 % à M24 (p = 0,04) (figure 1).
Fréquence des hypoglycémies après IF
rLa formation à l’IF a permis une nette diminution de la fréquence des hypoglycémies, qui sont passées de 3,2 ± 2,1 épisodes/patient/semaine (M0) à 0,85 ± 0,80 (M3), 0,85 ± 0,87 (M6), 1,06 ± 0,87 (M9), 0,71 ± 0,84 (M12), et 0,93 ± 0,96 à M24 (p = 0,03) (figure 2).
rLa même tendance à la baisse est constatée pour les hypoglycémies – la qualité de vie, selon un question-
naire de satisfaction (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, status ver- sion [DTSQs], et Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, change ver- sion [DTSQc]) rempli par les patients eux-mêmes, avant le début de la forma- tion, et 3 mois après la formation à l’IF.
rLes données ont été relevées à partir des dossiers médicaux des patients, avant la formation à l’IF (M0), puis à l’occasion des consultations de suivi à 3 mois (M3), 6 mois (M6), 9 mois (M9), 12 mois (M12), et à 24 mois (M24).
rL’analyse statistique a utilisé la ver- sion 16 du logiciel SPSS®, avec un p considéré statistiquement significatif si p < 0,05.
Programme
de l’insulinothérapie fonctionnelle
rL’IF est devenue le traitement de réfé- rence du DT1 à travers le monde. Le service d’endocrinologie et diabétologie du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd de Casablanca a été le premier centre hospitalier civil au Maroc à démar- rer le programme d’IF, en mai 2013. Pour cela, les membres de l’équipe soignante ont bénéficié d’une formation encadrée par la Dr Claude Sachon, de l’équipe du service de diabétologie du groupe hospita- lier Pitié-Salpêtrière (AP-HP, Paris, France).
rChaque groupe d’IF est constitué de 3 à 9 candidats qui bénéficient d’une formation intensive au cours d’une hospitalisation de 3 jours. Médecins, infirmières et diététiciennes, préala- blement formés, vont participer à ce programme qui se déroule comme suit : – Épreuve de jeûne glucidique de 36 heures
Une épreuve de jeûne glucidique de 36 heures a été menée par nos patients (avec au déjeuner et au diner, 100 g de viande blanche grillée et laitue, sans matières grasses). Une ASG régulière a été réalisée (toutes les 2 heures durant la jour- née, et toutes les 3 heures durant la nuit).
L’interprétation des résultats des relevés alimentaires et de l’épreuve de jeûne par les médecins ont permis de déterminer la dose d’insuline de base, la sensibilité à l’insuline, et les ratios glucidiques.
Introduction
rL’Insulinothérapie fonctionnelle (IF) est une méthode pédagogique qui permet aux patients diabétiques de comprendre et d’acquérir une mai- trise de leur traitement. Elle repose sur l’adaptation de l’insulinothérapie à la vie du patient diabétique (alimen- tation, activité physique, rythme de vie…).
Cette méthode s’adresse principale- ment aux patients diabétiques de type 1 (DT1) traités selon un schéma insulinique basal-bolus par multi-injections ou par pompe à insuline.
rL’objectif de notre étude était d’éva- luer les résultats de l’IF sur l’équilibre glycémique, le poids, l’hypoglycémie, la dose d’insuline basale, et la qualité de vie de nos patients.
Matériels et méthodes
rIl s’agit d’une étude longitudinale prospective à visée descriptive, portant sur 39 patients DT1 ayant bénéficié d’un programme d’IF au sein de notre service (service d’endocrinologie et diabétolo- gie, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd de Casablanca, Maroc), entre mai 2013 et janvier 2015, avec un suivi compris entre 3 et 24 mois.
rOnt été inclus les patients DT1, ayant une ancienneté de diabète supé- rieure à 6 mois, d’un âge supérieur à 13 ans, sous schéma basal-bolus avec analogues de l’insuline humaine, et ayant une motivation personnelle (auto-surveillance glycémique [ASG], multi-injections, comptage des glucides de l’alimentation, suivi…).
Ont été exclus de l’analyse finale les patients qui n’ont pas adhéré au suivi.
rL’efficacité du programme d’IF dans la prise en charge du patient DT1 a été évalué dans cette cohorte par les para- mètres suivants :
– l’équilibre glycémique, par l’hémoglo- bine glyquée (HbA1c, en %) ;
– l’évolution pondérale, par le poids (en kg) et l’indice de masse corporelle (IMC, en kg/m2) ;
– la fréquence des hypoglycémies par personne et par semaine, et celle de leur forme sévère ;
sévères, retrouvées chez 17 patients (37,8 % des cas) un an avant l’IF, et chez seulement trois patients (8,1 % des cas) après 2 ans d’IF (p = 0,54).
Évolution pondérale suite à l’IF
L’évolution pondérale est marquée par une prise de poids et, par conséquent, une augmentation de l’IMC au cours des 24 mois de suivi (tableau II).Doses d’insuline basale
L’épreuve de jeûne nous a permis de déterminer la dose d’insuline basale pour chaque patient. Ces doses ont diminué de 0,35 ± 0,1 U/kg/j (M0) à 0,27
± 0,9 U/kg/j après l’IF.
Qualité de vie
Comme indiqué précédemment, nous avons utilisé des questionnaires validés
de satisfaction envers le traitement auto- complétés par les patients lors de la consultation du 3e mois (M3) : Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, status version (DTSQs), et Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, change version (DTSQc).
Tous nos patients ont rapporté une amélioration de la qualité de vie, avec un score de satisfaction de 5,18 ± 0,94 (à M3) sur une échelle de qualité de vie croissante de 0 à 6.
Le Ramadan a pu être mené entièrement par six de nos patients sans incident majeur.
À noter que cinq de nos patients ont pu, suite à l’IF, bénéficier de la mise en place d’une pompe à insuline, dont deux avec capteur de mesure continue de glycémie.
Discussion
Bien que l’IF soit considérée actuelle- ment comme l’approche thérapeutique de référence pour le DT1, elle ne peut être proposée systématiquement à tout patient DT1. Ce programme d’éduca- tion nécessite une participation active des patients. Ainsi, les patients qui ont des difficultés à calculer, ou ne pouvant assurer une ASG, ne devraient pas la pratiquer [1].
L’IF est une thérapie centrée sur le patient, visant l’adaptation du traitement au style de vie des patients et l’amélioration de l’équilibre glycémique sans augmenter la fréquence des hypoglycémies, en parti- culier les hypoglycémies sévères. Cela a été vérifié par notre étude.
Rôle de l’IF
dans l’équilibre glycémique
Les données de la littérature sont concordantes sur l’intérêt de l’IF pour l’équilibre glycémique (tableau III) [1-5].L’étude Dose adjustment for normal eat- ing (DAFNE) est l’une des plus grandes études contrôlée et randomisée en ce domaine, portant sur 169 patients DT1 [6]. Elle a montré une amélioration de l’HbAlc après l’IF, avec une baisse de -1 % à 6 mois par rapport au groupe contrôle (p < 0,05).
Nos résultats rejoignent ceux de la litté- rature, avec une réduction significative Figure 1. Évolution de l’HbA1c à la suite du programme d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF).
Tableau I. Caractéristiques à l’inclusion (M0) des 39 patients bénéficiant d’un programme d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF).
Caractéristiques des patients n Moyenne
(extrêmes) Pourcentages
Âge (ans) – 26,8 ± 10,7
(13-48)
– Sexe
– féminin – masculin
21 18
– 53,5 %
46,2 %
Ancienneté du diabète (années) – 8,5 ± 6,2
(1-23)
–
Poids (kg) – 64,8 ± 11,3
(37-88)
–
IMC (kg/m2) – 22,6 ± 3,2
(16-30)
–
HbA1c (%) – 8,9 ± 1,8
(5-12,8)
– Dose d’insuline basale
(U/kg/jour)
– 0,35 ± 0,1
(0,12-0,58)
– Episode d’hypoglycémie/
patient/semaine
– 3,2 ± 2,1
(0-7)
– Épisode d’hypoglycémie
sévère/an
17 – 37,8 %
Les données sont exprimées en n = nombre ; moyenne ± écart-type ; % = pourcentage.
IMC : indice de masse corporelle ; HbA1c : hémoglobine glyquée.
(p = 0,04) et durable dans le temps de l’HbAlc. La baisse est de -1,5 % pendant la première année, et de -1,4 % après 2 ans d’IF (figure 2).
Évolution des épisodes hypoglycémiques après IF
La réduction de la fréquence des hypo- glycémies, et surtout de leur forme sévère, reste l’un des principaux béné- fices de l’IF. Cela est démontré dans notre étude, en accord avec l’ensemble des publications [1-4, 8].D’après Hopkins et al. [2], l’IF a permis de diminuer le taux d’hypoglycémie sévère de 1,93 à 0,61 épisodes/per- sonne/an (différence de 1,15 [intervalle de confiance à 95 % : 0,73-1,57] ; p = 0,001). Ainsi, parmi 125 cas (25 % des inclus) ayant eu au moins une hypoglycémie sévère au cours de l’an- née précédant l’étude DAFNE, 62 % d’entre eux n’ont plus présenté d’épi- sode d’hypoglycémie sévère durant l’année suivant l’IF. Cela concorde avec nos résultats, qui ont noté trois cas
d’hypoglycémie sévère (8,1 %) après 24 mois d’IF, versus 17 cas (37,8 %) un an avant l’IF (p = 0,54).
La même tendance à la baisse est constatée pour les hypoglycémies légères dans notre série. Une diminu- tion significative est notée, avec une fréquence qui est passée de 3,2 ± 2,1 épisodes/personne/semaine à M0, à 0,71 ± 0,84 après 2 ans d’IF (p = 0,03) (figure 2).
Cet avantage n’est toutefois pas tou- jours retrouvé. Ainsi, dans la série de Benhamou et al., l’incidence des épisodes d’hypoglycémie légère est restée inchangée dans 51,3 % des cas, diminuée dans 32,4 % de cas, mais a augmenté dans 16,2 % de cas [5].
Ainsi, la relation inverse entre l’évolution de l’HbAlc et celle de la fréquence des hypoglycémies, décrite lors d’une insu- linothérapie intensive au cours de l’étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), n’est donc pas retrouvée dans l’IF [9].
Évolution pondérale
Les résultats de la littérature sont contro- versés concernant la prise de poids au cours de l’IF (tableau IV). Certaines équipes soulignent l’augmentation du poids [5], d’autres, une stagnation [1, 2] et, plus rarement, une perte de poids [10].
Dans notre cohorte, nous avons remar- qué une prise de poids significative (p = 0,02). Hormis la liberté alimen- taire qui peut être parfois excessive, ce constat peut s’expliquer, d’une part, par l’amélioration de l’équilibre glycémique, d’autant que 66,7 % de nos patients avaient une HbA1c initiale ≥ 8 % et, d’autre part, par le jeune âge de nos patients DT1, puisque 23,l % d’entre eux étaient de jeunes adolescents (13- 18 ans) en pleine période de croissance.
Le risque de prendre du poids reste le principal inconvénient de l’IF retrouvé dans notre étude. L’IF ne doit donc pas se transformer en un prétexte pour s’ali- menter de manière anarchique, mais, au contraire, être un outil permettant de mieux manger.
L’éducation diététique et l’activité phy- sique restent des atouts de l’IF pour lutter contre la prise de poids. Des consultations diététiques au cours du Figure 2. Évolution de la fréquence des hypoglycémies à la suite du programme
d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF).
Tableau II. Évolution du poids et de l’indice de masse corporelle (IMC) suite au programme d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF).
M0* M3* M6* M9* M12* M24*
Poids (Kg) 64,8 ± 11,3 65,9 ± 11,3 66,9 ± 12,1 64,98 ± 19,0
68,4 ± 11,5 p = 0,002
72,3 ± 12,0 p = 0,01 IMC (kg/m2) 22,6 ± 3,2 22,9 ± 3,3 23,3 ± 3,8 23,6 ± 3,6 22,1 ± 3,6
p < 0,0001
24,0 ± 3,5 p = 0,001
*moyenne ± écart-type.
Tableau III. Évolution de l’HbA1c après un an d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF), selon les données de la littérature.
Patients (n)
HbA1c (%) M0*
HbA1c (%)
M12* p
Sachon C, et al [1] 115 8,4 ± 1,2 7,6 < 0,0001
Hopkins D, et al [2] 639 8,5 ± 1,4 8,2 ± 1,2 < 0,001 Sämann A, et al [3] 9 583 8,1 ± 2,0 7,3 ± 1,5 < 0,001 Cooke D, et al [4] 262 8,5 ± 1,5 8,3 ± 1,6 < 0,001
Benhamou P, et al [5] 40 8,3 ± 1,4 8,1 ± 1,6 0,075
Notre série 39 8,9 ± 1,8 7,4 ± 1,1 0,04
*moyenne ± écart-type.
Par ailleurs, les six patients désireux de jeûner le mois de Ramadan ont pu le faire en toute sécurité. Aucun de ces patients n’avaient pu jeûner en Ramadan auparavant, et ils considèrent tous la possibilité du jeûne comme le meilleur avantage de l’IF.
Des consultations pré-Ramadan et au cours du jeûne sont indispensables, afin d’ajuster la dose d’insuline basale qui est réduite de 10 à 20 % en général, d’indi- quer la nécessité d’une ASG au moins 6 fois par jour afin de détecter toute hyperglycémie (≥ 2,5 g/L) ou hypogly- cémie (≤ 0,70 g/L) nécessitant alors de rompre le jeûne et bien sûr, un accom- pagnement diététique est indispensable pour éviter les écarts importants au moment du Ftour (rupture du jeûne : repas pris en famille au coucher du soleil).
Remerciements
Les auteurs remercient vivement l’équipe de la Dr Claude Sachon (service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris, France) pour la formation à l’IF au sein de notre service, qui nous a permis d’initier ce programme chez nos patients DT1.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
suivi sont également très intéressantes pour corriger les erreurs diététiques et conseiller une alimentation saine et équilibrée.
Évolution des doses d’insuline basale
Après l’instauration de l’IF et suite à l’épreuve de jeûne, on assiste habi- tuellement à une diminution de la dose d’insuline de base [11]. Notre étude, elle aussi, confirme la réduction des doses d’insuline basale ; elle était, en moyenne, de 0,35 U/kg/j initialement, versus 0,31 U/kg/j après IF.
Selon l’étude de Benhamou et al. [5], cette dose de base demeure stable après un an d’IF dans la majorité des cas.
Évolution de la qualité de vie
Souvent altérée, l’amélioration de la qua- lité de vie des patients DT1 demeure unvéritable défi. L’IF semble un parfait outil pour améliorer cette qualité de vie.
Parmi les bénéfices de l’IF rapportés par des patients DT1 interrogés par Langewitz et al. [12], c’est d’abord la plus grande liberté alimentaire, l’amélioration de leur indépendance, l’autogestion du traitement, l’amélioration de la relation médecin-malade, et la possibilité de jeû- ner. Le principal inconvénient retenu est celui du nombre quotidien des glycémies capillaires (contrainte et coût).
Tous nos patients étaient très satis- faits du programme, avec un score de 5,18 ± 0,94 sur le questionnaire de satisfaction au changement du traite- ment (échelle croissante de 0 à 6). Par ailleurs, la majorité des patients trou- vent la méthode assez souple, malgré le nombre élevé d’ASG et le nombre d’in- jections d’insuline. L’IF leur a permis de mieux assimiler leur pathologie afin de mieux la gérer au quotidien.
rLa prise en charge du diabète de type 1 constitue un véritable défi, tant pour le praticien que pour le patient, ce qui engendre souvent une altération de la qualité de vie de ce dernier.
rL’Insulinothérapie fonctionnelle (IF) est une méthode pédagogique qui a largement fait ses preuves depuis de nombreuses années. Elle permet au patient diabétique d’acquérir une maitrise personnalisée de son traitement.
rAu Maroc, le CHU de Casablanca a été le premier hôpital civil à mettre en place un programme d’IF.
rL’IF a permis d’améliorer la qualité de vie de nos patients, en leur procurant : – une amélioration durable de l’équilibre glycémique, avec une baisse de l’HbA1c de
-1,4 % en moyenne pendant 24 mois ;
– une diminution significative de la fréquence des hypoglycémies, et notamment des hypoglycémies sévères ;
– une réduction de la dose d’insuline basale ;
– une possibilité de jeûner le mois de Ramadan, fait longtemps proscrit.
rEn revanche, une importante prise de poids a été enregistrée, fait peu rapporté auparavant dans la littérature, qu’il sera nécessaire de rattraper par des séances d’éducation diététique au cours du suivi, et par une activité physique régulière.
Les points essentiels
Tableau IV. Évolution du poids (kg) après un an d’Insulinothérapie fonctionnelle (IF), selon les données de la littérature.
Poids avant IF* Poids à M12 après IF* p
Sachon C, et al [1] 68 ± 10 67 ± 10 NS
Hopkins D, et al [2] 75,1 ± 13,8 75,1 ± 14,4 NS
Benhamou P, et al [5] 66,9 ± 10,4 68,1 ± 10,7 0,003
Hartemann-Heurtier A, et al [10]
68,4 67 –
Notre série 64,8 ± 11,4 68,4 ± 11,5 0,02
*moyenne ± écart-type. NS : non significatif.
Notre expérience nous a permis de constater que l’IF permet un bon équi- libre glycémique, une qualité de vie améliorée, ainsi qu’une liberté alimen- taire. La diminution de la fréquence des hypoglycémies, et notamment des hypoglycémies sévères, est le principal bénéfice de l’IF pour nos patients. Par ailleurs, la prise de poids, retrouvée principalement chez les adolescents, demeure un inconvénient majeur. Cela dit, l’investissement des équipes médicales et paramédicales dans l’éducation diététique (rationali- ser cette liberté alimentaire), conseiller une activité physique et un suivi régu- lier, semblent nécessaire pour lutter contre la prise du poids et garantir la durabilité des résultats favorables de l’Insulinothérapie fonctionnelle.
Conclusion
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