La prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance

(1)

LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES

EN PÉDOPSYCHIATRIE

DANS L’ENFANCE

Séminaires pour les assistants en

pédopsychiatrie de l’ULg,

les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg

Jean-Marc.Scholl@chu.ulg.ac.be

(2)

LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES EN PÉDOPSYCHIATRIE

DANS L’ENFANCE

Avertissement

La présentation qui suit est adressée

spécifiquement à des pédopsychiatres,

provient d’une longue expérience

personnelle,

et présuppose une éthique de la relation

humaine et de la prescription,

et une très bonne capacité à la

reconnaissance des signes cliniques

permettant de poser des diagnostics

pédopsychiatriques précis en repérant

l’ensemble des comorbidités présentes

chez un enfant donné.

Jean-Marc Scholl, ULg

Jean-Marc.Scholl@chu.ulg.ac.be

(3)

 Énimie

 4 ans et 11 mois: début psychothérapie.

 5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

 Antécédents

Naissance et accouchement : s.p. Bébé : calme, dormait bien.

À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien passé » )

Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.

 Histoire

Parents séparés.

Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans. = motif de la demande

(4)



À l'école

•

L'institutrice la décrit « tellement speedée »

•

Ne sait pas se concentrer

•

L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle

se tienne à son travail

•

N.B. Depuis l'année scolaire précédente les

difficultés vont en crescendo

•

Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les

élèves ne savent plus la supporter

or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec

moi »

•

N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours

que ça aille comme elle a décidé.

(5)



Autres aspects



Tendance à casser ses jouets



Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,

ambulances,...) met les mains sur les oreilles.



Réactions vives face à des visages caricaturaux

(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas

celui-là, il me fait peur ! »).



Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les

rêves.



"Peur bleue" des chiens.



Évitait les jeux la mettant en mouvement (carrousels,

tours de manège,...) [Actuellement, O.K. si très lent].

(6)



6 ans 0 mois



Envers mère :

« je t'adore »+++ puis « je te déteste

»+++



Trop "collante" envers sa mère



Tendance à frapper les gens, "à sauter

dessus"

(7)



Lecture sémiologique



Difficultés en crescendo



Dans les différents milieux de vie (école,

mère, père, autres)



Pas d'amie



Projections



"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées"

qui atteignent l'interlocuteur



Relation « amour-haine »



Refus de l'autorité



Colère, puis passage en: « comme s'il ne

s'était rien passé ! »

(8)



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité



Manque d'agentivité possible



Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation



hypersensibilité aux bruits



altération du décodage des expressions des visages



difficultés du traitement de l'information des

messages analogiques visuels



insécurité gravitationnelle

 Conclusion :

Des difficultés psychotiques de type paranoïde À l'arrière plan : trouble de l'attention…

(9)



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole



6 ans 2 semaines (après 2 semaines)

•

Plus calme

•

Écoute davantage ; aussi à l'école.

•

Se fait des amies

•

(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :

conserve une spontanéité).

•

Reste "hypersensible" (pleure vite quand on

(10)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :

•

Assez bien au début

•

Puis, devenue insupportable

•

"Ça n'allait plus avec les amies"

•

Baisse du travail scolaire

(11)



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole



7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du

traitement)

•

« J'aime bien mon caractère comme maintenant »

•

« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »

•

A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut

se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le

traitement ;

•

Ses idées l'encombraient à l'école

(12)

Les neuroleptiques



1952 : 1er neuroleptique (1

er

antipsychotique) :

chlorpromazine



Antidopaminergique



Neuroleptiques = antipsychotiques typiques

= 1

ère

génération

 Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol

(Clopixol®),…



Caractéristique commune des neuroleptiques :

(13)

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)

 1994 : rispéridone

 Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération

1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck) 2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis) 3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly) 4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)

5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca) 6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen) 7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck) 8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)

 Agoniste partiel

(14)

Indications officielles des antipsychotiques

atypiques



Indications officielles chez l'enfant en Belgique

!

Rispéridone : à partir de 6 ans

Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie

13 ans  tr bipolaire

(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans  schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique

(15)

Quelques actions neurophysiologiques

Un antipsychotique atypique :



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité

neuronale (neuroplasticité)



Réduit les symptômes négatifs



Améliore des fonctions exécutives et cognitives



Améliore la discrimination des stimuli (au niveau du

thalamus)



Améliore l’intégration /gestion des informations



Améliore la synthèse des perceptions



Réduit les symptômes positifs



Réduit les troubles de l'agentivité



Améliore la discrimination soi/non soi

(16)

Quelques actions neurophysiologiques

Un antipsychotique atypique :



Réduit la désorganisation



Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous

corticaux



Améliore l’intégration développementale dans

certains retards du développement



Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)



Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la

Tourette (en monothérapie)



Réduit les TOC (en association avec les SSRI)



Améliore les réactions comportementales liées au

«Trouble de la Régulation du traitement des

stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle

en tant que telle n’est pas régulée)

(17)

Quelques actions neurophysiologiques Un antipsychotique atypique :

Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)

Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut

niveau énergétique maniaque)

Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées à

«un besoin de présence» pour contrer «une incapacité d’être seul avec soi-même au calme»)

Réduit la labilité émotionnelle Réduit la fluence verbale

Réduit une « image négative de soi » liée à une

dérégulation« du miroir interne déformant de l'image de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)

(18)

Indications pédopsychiatriques des

antipsychotiques atypiques (selon notre

expérience clinique)



«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant



Enfants paranoïdes (symptômes positifs)



Enfants paranoïaques (trouble délirant)



Psychose à symptômes négatifs



Psychose désorganisée



Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant



Severe mood dysregulation



État maniaque à composante mixte



Troubles bipolaires



Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)



Troubles schizo-affectifs



Troubles de la Régulation du traitement des stimuli

(19)

Indications pédopsychiatriques des

antipsychotiques atypiques (selon notre

expérience clinique)



Autisme (Troubles Envahissants du Développement)



Retard de développement lié à des troubles de la

régulation



« Mal-être en situation d’être seul » (collage,

accaparement)



Anxiété de séparation



Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)



Tics



Syndrome de Gilles de la Tourette



Trichotillomanie (avec SSRI)

(20)

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques

sur certains symptômes (selon notre

expérience clinique)

Inefficace dans :



Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit



Absence de sentiment de culpabilité

(psychopathie)



Perte majeure par symptômes négatifs



Troubles désintégratifs



Syndrome d’Asperger (en tant que tel)



Anomalies de structuration de connectivité



Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de

mal épileptique prolongé…)



Antécédents de diabète gravement déstabilisé

(21)

 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre

expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)

 Rispéridone : Risperdal – flacon de 30 ml 0,1 ml = 0,1 mgr – flacon de 100 ml 0,1 ml = 0,1 mgr – cps de 1 , 2 , 3 … mg  sécables [20, 60, 100 cps]  orodispersibles = Instasolv [28 cps] (si difficultés pour avaler un cp)

(22)

expérience)

 Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5

kilos

 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos

(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7 ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)

Pour une première prescription :

1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml

/ 5 kilos

( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4 ml/soir)

2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,

3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml

/ 5 kilos

c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)

(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)

N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15

(23)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)

 Rispéridone :

– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),

mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !

 permet d’éviter des effets secondaires

 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition

des effets positifs

 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition

des effets secondaires

donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets

positifs avant d’éventuels effets négatifs

– préférer de faibles posologies,

mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5

kilos !

 car les posologies faibles ont une action thérapeutique

spécifique (différentes des posologies plus

importantes)

 évite l’apparition d’effets secondaires

(24)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

 Rispéridone :

– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15

mg / 5 kilos !

 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire

 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires

(dont des effets métaboliques et des dystonies et

dyskinésies tardives !)

– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !

au-delà, effets secondaires …

au-delà, altération de la motricité fine et générale

– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :  se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?,

contexte relationnel ?, …

– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors : ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après

(25)

expérience)

 Aripiprazole :

Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg

 Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),

= posologie suffisante dans la majorité des cas,

(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ; 30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)

(26)

expérience)

 Aripiprazole

1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1

mg/10 kilos

2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)

(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)

3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par

gélule (ou capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »

N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée

(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)

Conseils

– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique, – si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique thérapeutique minimum satisfaisant

(27)

expérience)

Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique déjà prescrit:

1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une

posologie identique

2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos

en une seule prise, 1/jour, matin ou soir

N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D₂

beaucoup plus grande que les autres antipsychotiques

atypiques et substitue l’action de l’antipsychotique précédent

sur les récepteurs D₂ ; ainsi, malgré la prescription simultanée

des deux produits, il n’y a pas une action dédoublée sur les

récepteurs D₂

3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,

4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement,

par paliers successifs (afin que le thérapeute ou les

parents évaluent l’effet thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)

(28)

expérience)

Au cours du switch

 les effets secondaires observés sont souvent dus à la

diminution et l’arrêt de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de sommeil (liées à la suppression de

l’effet antihistaminique précédent)

Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique

 Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors,

maintenir en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer l’aripiprazole)

 Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le

(29)

expérience)

 Quétiapine :

Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg

 Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !

Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyper-énergétique important ne répondant pas

suffisamment aux antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)

Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs

(30)

expérience)

 Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très

variable !

Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)



La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet

antihistaminique sédatif (éminemment variable d’un sujet à

l’autre) :

S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie

pourra se poursuivre après chaque palier (en fonction de la

bonne tolérance)

(31)

expérience)

Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):

1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept jours, puis, 90 mg/soir ;

N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,

2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,

et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous contacter par téléphone pour nous en informer)

3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,

4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires :

continuer à augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir  100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)

N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour les symptômes négatifs

N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;

l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois

(32)

expérience)

 Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)

titration progressive (en 2 à 4 semaines)

 Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg) d'emblée la posologie thérapeutique

 Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable

titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

 Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !

 Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité (pour éviter les effets secondaires des surdosages)  Toujours associer une psychothérapie

 En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le contexte relationnel et sur les capacités

intrapsychiques de l'enfant à les assumer

 Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités

 L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de problème

(33)

expérience)

 Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)

titration progressive (en 2 à 4semaines)

 Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg) d'emblée la posologie thérapeutique

 Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable

titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

 Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :  peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids approximatif de référence de départ

 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation

 surveiller une prise de poids anormale

 Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

(34)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids

chez l’adulte

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Variation moyenne du poids estimée

(35)

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique chez des patients adultes atteints

de schizophrénie

Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole

Temps s’écoulant avant la survenue d’un syndrome

métabolique: différence entre 2 antipsychotiques

atypiques chez l’adulte

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Test Log-rank : p = 0,003 Aripiprazole vs olanzapine : Réduction du risque relatif de 69%

(36)

 Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire  La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids

progressive (sans aucune prise de médication) !

 La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !  L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines

 Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids dans une population d’enfants bipolaires

 Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un antipsychotique atypique (par effet de régulation de la

bipolarité)

 Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne

(37)

 Effets secondaires de la rispéridone dans notre

expérience clinique

 Somnolence  posologie unique en soirée

 Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)  Augmentation de la prolactine

 Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)  Dystonies tardives: particulièrement contractures péri-

buccales (dose dépendante)

 Effets secondaires de la quétiapine dans notre

 Somnolence réveil difficile  Moindre prise de poids

(38)

 Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre

 Nausées et/ou vomissements en début de traitement (disparaissent systématiquement)

 Une augmentation de la sensibilité sensorielle/ psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)

N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité de l’enfant à l’univers des relations

 Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais davantage chez des adolescents): acathisie

 Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »  Exceptionnellement, une somnolence constante toute la

journée (persistante !)

 Des troubles du sommeil en début de traitement (qui habituellement disparaissent)

 SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)

 Dystonies tardives: particulièrement contractures péri- buccales

(39)



Absence d'effets secondaires de

l'aripiprazole



Pas d'effet cardiaque (pas de modification de

l'ECG)



Pas d'incidence clinique en lien avec la

prolactine



Pas d'altération de la fertilité



Pas de prise de poids (effet statines-like

protecteur)

N.B. peu d'études chez l'enfant



L'Abilify n'est pas recommandé en période

d'allaitement (absence de données; possibilité

de passage dans le lait maternel)

(40)



Interactions médicamenteuses de

l'aripiprazole



Pas d'interactions avec l'alcool



Certains antidépresseurs augmentent l'effet

de l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)



La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet

de l'aripiprazole (qui doit être augmenté)

(41)

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires

Aripiprazole Abilify Olanzapine Zyprexa Risperidone Risperdal Quetiapine Séroquel Clozapine Léponex Haloperidol Haldol D₂ 0,45 +++ 11 4 ++ 160 126 0,7 +++ 5-HT_1A 4.4 >7100 210 >830 875 2600 5-HT_2A 3.4 ++ 4 ++ 0.6 +++ 295 16 45 5-HT_2C 15 23 ++ 25 1500 16 1500 ₁ 57 19 + 0.7 +++ 7 ++ 7 ++ 6 H₁ ₆₁ _{7 +++} _{20 +} _{11 ++} _{6 +++} ₄₄₀ M₁ _>10,000 _{1.9 +++} _>10,000 _{120 ++} _{1.9 +++} _>1500

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.

Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004 Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002

? Troubles métaboliques ? Hypotension, vertiges, somnolence Somnolence, poids Somnolence, Constipation Bouche sèche

(42)

 Antipsychotiques atypiques : Conclusion

 Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.

 Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.

 L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication (autisme).

 Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.

 Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres approches.

 Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.

 L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives, parfois spectaculaires et durables.

 Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour réaliser un diagnostic et une prescription.

 Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.  Nous constatons que la médication améliore fréquemment

l'efficience de la psychothérapie.

 Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que grâce à l'effet du traitement médicamenteux.

(43)

 Petit bonhomme

 1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois

 Motif

• Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.

• Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe deviennent ingérables)

 Antécédents familiaux

• Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme • Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif

 Antécédents

• Naissance et accouchement : s.p.

• Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère. • Marche : 11,5 mois.

• Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires. • Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.

(44)



Histoire



Une soeur aînée, de 8 ans.



Parents séparés depuis 4 mois.



Difficultés comportementales en crescendo

depuis la 1

ère

maternelle.



À l'école



1

ère

maternelle : besoin de bouger, passe

d'une chose à l'autre, comportements

désinhibés, autopunitions, colères.

(45)



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »



Plein d'énergie



Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour

autant de s'activer.

2. Clinique du sommeil



Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes



Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit



Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est

pas endormi trop tardivement)



Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)



Il est parfois actif la nuit



Le temps nécessaire à la mise au lit et à

(46)

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)

 Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour

s'endormir

 (Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial), il

connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours d'école en première année maternelle

 Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu sans

la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un animal

 S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où se

trouve l'adulte

 Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier, mais

lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal, (il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir" le départ du parent)

 Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée, il

recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.

 N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de stimuli

(radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher, nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre), 4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de communication Internet

(47)

4. Couleurs affectives expressives

a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

 Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives  Souvent, ce sont des enfants attachants

 Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques  Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une

hyper-expressivité, remplis d'eux-mêmes et de leurs affects b) Hyperlabilité émotionnelle

 Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des difficultés à gérer leurs modulations.

 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences  Intensité de l’effet plaisir/déplaisir

 Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité

 Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)  Parfois, ils ont une tendance boulimique

 Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la

population générale

 Parfois, des comportements d'allure désinhibée

(48)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente

 Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe d'une

chose à l'autre, zappe

 Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions, voire

des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)

 Bavard

 Difficilement concentré un long moment sur une activité  Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier

 Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée

et peut présenter un retard de langage

 Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"

et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité

 Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)  A tendance à bouger à table lors des repas

 Souvent, aime les sports et les jeux moteurs  …

(49)

2.

(50)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre

« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »

 Sur le plan sémiologique :

 La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.

 Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la

bipolarité.

 Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la

bipolarité sont :

 la prépondérance de l'attention divergente  l'hyperactivité

 la tendance à être en superforme.

 Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :  la clinique du sommeil

 « le mal-être en situation d'être seul"  les couleurs affectives expressives

 l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les appétences

(51)

 5 ans et 2 mois

 Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 6 ans et 7 mois

 prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !  rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour

 méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

_{5 ans et 3 mois}

 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi  5 ans et 4 mois

(52)

Diagnostic dans ce cas clinique :

 Tempérament maniaque bipolaire simple

ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement

= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

 Incluant l'ADHD

Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :

 Il faut distinguer la forme de bipolarité :

 Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de

variation)

 Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image

négative de soi  irritable !)

 Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie

basse pendant quelques jours à quelques semaines)

 Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes cliniques de

la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

 Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

 Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative

de soi, irritabilité !

N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

(53)

2.

(54)

Tempérament maniaque bipolaire simple

(ou mixte) :



Instauration d’un traitement dans la petite

enfance



D’abord Risperdal ou Abilify



Si réponse insuffisante: passer au Séroquel



Évaluation de la posologie (pour réduire l’état

hyper-énergétique)

Particulièrement en fonction du

baromètre d’évaluation de

l’énergie

= la clinique du sommeil !

↗ Posologie :

(55)



Actions différenciées entre les différents

antipsychotiques atypiques

 La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail,

les fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;

mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

 L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire

verbale, la fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle

Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques des effets qualitativement différents sur les

fonctions exécutives !



Un exemple concret

 Réactions possibles pour un même enfant,

 avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale

importante

 avec l’Abilify : il développera une fluence graphique

(56)

2.

(57)



Le méthylphénidate

Indications :

- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués) - l'hyperactivité

- l'impulsivité

- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)

Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue : – les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)

Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contre-indication

N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous Rilatine

Présentation :

– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables

– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules M.R. = Modified Release (libération prolongée)

(58)



Le méthylphénidate

 Autorisation de remboursement :

– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.) – (en Belgique) entre 6 et 17 ans

– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre

– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)

 Posologie :

– instauration progressive en 14 jours

– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé par deux en mg

Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ; 40 kg : min. = 20 mg/jour ;…

– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg – posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5

(59)



Le méthylphénidate

 Cinétique :

 Rilatine 10 mg :

– agit 20 minutes après la prise

– durée d’action maximum : 4 heures  1/matin, 1/midi, et 1/16 h

 Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) : – agit ±30 minutes après la prise

– durée d’action maximum : 5 à 6 heures

N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit

N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg

 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures

(60)

Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :

Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant l’instauration du méthylphénidate

Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg – titration progressive en 14 jours

– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour  ¼ cp/matin deux jours ;

puis ½ cp/matin quatre jours ;

puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ; puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;

puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour

Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter (selon la réponse clinique):

¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;

puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ; N.B. = 20 mg/jour (= le poids en mg/jour = posologie habituelle)

puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h

Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):

(61)



Le méthylphénidate

 Effets secondaires :

 Diminution de l’appétit:

= effet secondaire le plus fréquent

N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le repas

 Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un enfant

longiligne maigre sans appétit

– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait

compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la cause étiologique, indépendante de la médication)

 Endormissement plus tardif:

– rare, et souvent évité si la titration est progressive

– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin – le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours

 Coliques abdominales:

– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement

(62)

Le méthylphénidate

Effets secondaires :

En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics

diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils demeurent statu quo

Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le

méthylphénidate peut induire une thymie dépressive

– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie

Excitabilité générale du petit enfant :

– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux : nécessite l’arrêt du traitement

N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune sensibilisation

aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à Paris) – le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée

– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un

traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement après instauration du traitement

Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie

schizophrène présentant des angoisses de morcellement

– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse de morcellement

(63)



Atomoxétine

 Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg

boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)

 Posologie :

- instauration progressive : en ±10 premiers jours - puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour

- action progressive en 6 semaines

 Pour une première prescription :

– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ; puis

Strattera 40 mg : 1 cp/soir

N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastro-intestinaux de début de traitement

 Le Strattera a une action continue sur 24 h

 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur

l’hyperactivité

 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique

(64)

2.

(65)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :



Instauration d’un traitement dans la petite

enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement

Séroquel)



parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du

baromètre d’évaluation de la

composante mixte

= image négative de soi, irritabilité !

sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se

décourage, se met en échec,…

(66)

Image négative de soi

(vue comme à travers un miroir déformant de l’image de soi)

Image positive de soi

(augmentant jusqu’à une image mégalomaniaque)

Niveau

énergétique élevé Bas niveau

d’énergie

Les états bipolaires : trois sous-groupes sémiologiques Épisode mixte Épisode maniaqu e Épisode dépressif

(67)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :

 Instauration d’un traitement dans la petite enfance

 Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)

 parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du

baromètre d’évaluation de la

composante mixte

= image négative de soi, irritabilité !

sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se

décourage, se met en échec,…



 Ajouter un antidépresseur !



Durant quelques semaines à quelques mois (selon la

(68)

 Antidépresseurs chez l'enfant dans notre

expérience

 De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la

rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet

antidépresseur !

 Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des antidépresseurs , par exemple dans :

- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité), avec des associations médicamenteuses.

- des troubles du comportement. - …

 Les formes en solution permettent des titrations progressives (Seroxat : paroxétine)

(69)

Au Tempérament maniaque bipolaire

simple de base,

Apparition d’un épisode mixte

important :



Traitement médicamenteux antérieur

 Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou

Séroquel)

 Souvent avec Rilatine

 Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte

 Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes

 Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique (en fonction du baromètre du sommeil)

 Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10 kg, puis 2 mg /10 kg)

une réduction de la composante maniaque peut normaliser la dérégulation dépressive mixte

 Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors : Seroxat : titration très progressive

(70)

 Posologie d’un antidépresseur (selon notre

expérience)

 Paroxétine :

= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)

2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)

titration progressive !

1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)

– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin

2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,

3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin Évaluer :

– la diminution de la composante dépressive mixte

– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

(71)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :



Essai d’un traitement préventif par

lamotrigine

 Lamotrigine

= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)

= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)

 N’agit que sur la composante dépressive

(pas sur la composante maniaque)

 Titration très progressive sur deux mois

 Une posologie très réduite les trois premières semaines

 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée  arrêt du traitement !

(72)

 Sédatifs, tranquillisants

 Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!

Une contention physique et le calme sont souvent préférables à une injection.

 Pour un usage habituel chronique mais transitoire : -

d'abord une recherche précise du diagnostic et des

comorbidités - les médications précédentes sont souvent suffisantes

 Prescriptions possibles :

- neuroleptiques : Dipipéron,… - benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)

Lysanxia (prazépam)

 S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux

(73)

MERCI

POUR VOTRE

ATTENTION

(74)