31
A mes parents ,
A mon cher père « MOHAMED LOTFI »
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour , l’estime, le
dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour vous .Rien au monde
ne vaut les efforts jour et nuit pour mon éducation et mon bien être .
A mon chère mère « Amina »
Affable, honorable, aimable : tu représentes pour moi le symbole de
la bonté par excellence, la source de tendresse et l’exemple du
dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi .
Puisse Dieu vous procurer le bonheur , santé , longue vie et vous
garder à mes côtes le plus longtemps possible .
A mon très cher Mari « OULLAHOU ABDELLATIF » ,
Quand je t’ai connu , j’ai trouvé l’homme de ma vie , mon âme sœur
et la lumière de mon chemin :Tes sacrifices , ton soutien moral , ta
gentillesse sans égal , ton profond attachement m’ ont permis de réussir
mes études .
Que ce travail soit témoignage de la fierté et l’estime que je
ressens.
Merci pour tout et sache que je t’aime énormément.
Et que le dieu
nous protège la petite
« HIBA ».
A mon cher frère « MEHDI »
Tu m’a soutenu et supporté tout au long de mon parcours.
Que cette thèse soit témoignage de mes sentiments les plus
affectueux.
Que Dieu vous protège et consolide les liens sacrés qui nous
Unissent.
A mes oncles et tantes de la famille « CHERKAOUI EL
FASSI »
A mes oncles et tantes de la famille « ENNAJI »
A mes cousins et cousines adorés
Cette humble dédicace ne saurait exprimer mon grand
respect et ma profonde estime.Que dieu vous protège
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection
A la famille « OULLAHOU »
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon affection et mon
profond respect.
A mon beau père, ma belle-mère, mes
chères belles-sœurs NABILA et KHADIJA
et mon beau-frère Si MOHAMED
En témoignage des profonds sentiments de respect que je ressens
pour vous. Puisse notre esprit de famille se fortifier au cours des
années .
A mes chères amies HAJAR , SAFAE ,MERYEM
DAKHCH ,MERYEM BELGENCH ,RABIA :
J’aurais toujours à l’esprit le souvenir des agréables années
d’études, des inoubliables moments vécus ensemble. Puisse
Dieu vous protéger.
À mes maîtres de stage DOCTEUR « BOUNJOUA
Youssef » et DOCTEUR « Moulay Driss BOUNAIM » .
Je vous remercie pour votre aide et pour le temps que vous m’avez
accordé durant ma période de stage .En témoignage de mon estime et de
mon profond respect
À NOTRE MAITRE PRÉSIDENT DE THESE
Monsieur L. Balouch
Professeur de Biochimie.
Vous nous avez accordé un immense honneur et un grand privilège
en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Nous vous remercions aussi pour la gentillesse et la spontanéité
avec lesquelles vous avez bien voulu présider ce travail.
Nous vous prions, cher Maître, d'accepter dans ce travail le
témoignage de notre haute considération, de notre profonde
reconnaissance et de notre sincère respect .
A notre Maître et Rapporteur de thèse,
Madame S. AOUFI
Professeur de Parasitologie
Nous vous remercions vivement de nous avoir fait l’honneur de
diriger ce travail sans jamais épargner aucun effort pour nous guider
dans le chemin sinueux de la recherche.
Sans votre Clairvoyance, vos corrections méticuleuses, ce travail
n’aurait pu être préparé et dirigé dans des conditions favorables.
Nous n’oublierons jamais la gentillesse et la disponibilité dont vous
avez fait preuve en nous accueillant en toutes circonstances.
Veuillez cher Maître, trouvez dans ce travail l’expression de notre
grande estime et nos sentiments les plus sincères .
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Madame S. MAKRAM
Professeur de Pharmacologie .
C’est pour nous un grand honneur que vous acceptez de siéger
parmi cet honorable jury.
Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et
professionnelles ainsi votre modestie qui reste exemplaires.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance et
notre
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Monsieur Y. SEKHSOUKH
Professeur de Microbiologie .
Nous sommes particulièrement reconnaissants pour l’honneur que
vous nous faites en acceptant de jurer notre travail.
Notre gratitude est grande pour l’intérêt que vous avez montré à
l’encontre de notre travail.
Veuillez trouver dans cet ouvrage le témoignage de notre profonde
reconnaissance et respect .
Liste des abréviations :
ARV : Anti rétroviraux . ARN : Acide ribonucléique . ADN : Acide désoxyribonucléique. 5-FC : 5-fluorocytosine
AMB : Amphotéricine B
ADN : Acide désoxyribonucléique ARN : Acide ribonucléique.
AVK : Antivitamine K .
FDA : Food and drugs administration .
CMI : concentration minimun d’inhibition .
IDSA : Infectious Diseases Society of America . IV : Voie intraveineuse
LCR : Liquide céphalorachidien
NCCLS : National Comitee for Clinical Laboratory Standards PCB : Pomme de terre - Carotte - Bile
RAT : Riz - Agar – Tween . SNC : Système nerveux central SMX : Sulfométhoxazole TMP : Triméthoprime . TS : Thymidylate Synthetase.
UPRT : Uridine Phosphoriboxyl-Transferase. VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine.
LISTE DES FIGURES :
Figure 1 : Structure de la cellule fongique. Figure 2: Biosynthèse de l’ergostérol.
Figure 3 : Classification générale des champignons .
Figure 4 : Présentation des trois groupes de micromycétes d’intêt médical. Figure 5 : Principaux groupes de champignons impliqués en patholgie humaine. Figure 6 : Teigne tondante microsporique.
Figure 7 : Teigne tondante Trichophytique. Figure 8: Teigne suppurée .
Figure 9 : Intertrigo inguino-crural dermatophytique . Figure 10: Intertrigo interdigital plantaire à dermatophytes. Figure 11: Herpés circiné .
Figure 12 : Onychomycose à dermatohytes . Figure 13 : Pityriasi versicolor .
Figure 14: Candidose interdigitale palmaire. Figure 15:Onychomycose à candida.
Figure 16:Candidose orale chronique touchant la langue et les commissures des lèvres
(perlèche) chez un adulte atteint de VIH.
Figure 17 : Evolution des médicaments antifongiques. Figure 18 : Historique des antifongiques .
Figure 19: Mode d’action des antifongiques et leurs principales cibles.
Figure 21:Mode d’action des polyènes .
Figure 22: Trois formulations lipidiques de l’Amphotéricine B. Figure 23 : Mode d’action des échnocandines .
Figure 24 : Modes d’action de la 5-Fluorocytosine sur la synthèse protéique et la synthèse de
l’acide désoxyribonucléique.
Figure 25: Structure des dérivés azolés. Figure 26: Mécanisme d’action des azolés . Figure 27: Structure des imidazolés à usage local ;
Figure 28: Schéma illustrant les facteurs de la résistance clinique .
Figure 29 : Schématisation des potentiels mécanismes moléculaires de résistance des
champignons aux antifongiques .
Figure 30 : Arbre décisionnel .Hémoculture positive à levure avant identification.
Figure 31 : Arbre décisionnel .Traitement médicamenteux des aspergilloses invasives
LISTE DES TABLEAUX :
Tableau I : Modalités du prélevement selon la localisation du champignon. Tableau II : Récapitulatif des indications des échinocandines .
Tableau III : Spectre d’activité des antifongiques azolés.
Tableau IV : Indications des imidazolés à usage local :Formes dermatologiques et
gynécologiques .
Tableau V : Interactions médicamenteuses des antifongiques azolés .
Tableau VI : Quelques exemples de résistnce des principales espéces fongiques .
Tableau VII : Drogues végétales traditionnellement utilisées dans les affections
dermatologiques et capillaires.
Tableau VIII : Les médicaments antifongiques systémiques. Tableau VIIII : Principaux traitements antifongiques topiques.
Introduction ...1 Chapitre I : Généralités ...3 I. Généralités sur les champignons : ...4 A. Définition : [1,2,3] : ...4 B. Structure cellulaire des champignons microscopiques [3] : ...4 C. Biosynthèse et Rôles de l’ergostérol : [3] ...5 1. Biosynthèse de l’Ergostérol : ...5 2. Rôles de l’ergostérol : ...7 D. Classifications des champignons [3, 4, 5,6] : ...7 E. Principaux champignons impliqués dans la pathologie humaine [2,7,9] : ...9 II. Généralités sur les mycoses : ... 12 A. Définition: [16] ... 12 B. Mode de transmission [16] : ... 12 C. Principaux facteurs favorisant le développement des mycoses : [8] ... 12 D. Classification des mycoses [8] : ... 14 1. Les Mycoses Superficielles : ... 14 1.1. Les dermatophyties [ 8,9,11 ] : ... 15 1.1.1. les teignes de cuir chevelu [8,11,12 ] : ... 15 a. les teignes tondantes : ... 15 b. les teignes inflammatoires ou suppurées : ... 17 c. les teignes faviques : ... 17 1.1.2. Epidermomycoses à Dermatophytes : [9,11 ,16] ... 18 a. les intertrigos :... 18 b. les dermatophyties de la peau glabre : ... 19 c. les kératodermies palmo-plantaires : ... 20 1.1.3. Les Onychomycoses à dermatophyte : [11] ... 20 a. Onychomycose sous-unguéale distale ou latérodistale : ... 21 b. Onychomycose sous-ungéale proximale : ... 21 c. Onychomycose superficielle blanche ou leuconychies : ... 21 d. Onycho-dystrophie totale : ... 21 1.2. Les Malassezioses :[8, 11,13,17,18] ... 22 1.2.1. Pityriasis versicolor : ... 22
1.2.2. Autres infections à Malassezia : ... 23 a. Folliculite à Malassezia : ... 23 b. Dermite séborrhéique: ... 23 c. Pityriasis capitis ... 24 1.3. Les candidoses superficielles: [11,19]... 24 1.3.1. Les candidoses plis : ... 24 a. Les intertrigos candidosiques : [11,15]... 24 1.3.2. Les onychomycoses candidosiques :[10,11,19] ... 25 1.3.3. Les candidoses orales : [10,11,15] ... 26 1.3.4. Les candidoses génitales : [8,11,5] ... 26 2. Mycoses sous-cutanees [20,23]: ... 27 2.1. Mycetomes fongiques [23,24,25] : ... 27 2.2. Chromomycose [20, 23]: ... 27 2.3. Sporotrichose [21]: ... 28 2.4. Phaeohyphomycoses [20,22] : ... 28 3. Mycoses profondes [4] : ... 28 3.1. Classification [4] : ... 28 3.2. Mycose cosmopolites opportunistes: [3,26, 28,29]. ... 28 3.2.1. Candidoses profondes : ... 28 a. Candidoses systémiques [11,27, 28,34]: ... 28 b. Candidoses digestives : [31, 32, 33,34] ... 29 c. Candiduries [11,21, 35,36] : ... 29 3.2.2. Cryptococcose : [ 7,21,26] ... 29 3.2.3. Aspergillose : [21,29, 37] ... 29 3.2.4. Pneumocystose [38,40] : ... 29 3.2.5. Levuroses profondes à Trichosporon spp [7,30,39] : ... 30 3.2.6. Géotrichose [44] : ... 30 3.3. Mycoses exotiques rares [7, 21, 23,28,42,43] :... 30 3.2.7. Histoplasmose : ... 30 3.2.8. Blastomycose : ... 31 3.2.9. Coccidioidomycose : ... 31 3.2.10. Paracoccidioïdomycose: ... 31
3.2.11. Pénicilliose : ... 31 III. Diagnostic mycologique : [44] ... 31 A. Les prélèvements : [41]... 32 B. L’examen direct [42] : ... 34 C. Culture [ 41,43] : ... 34 D. L’identification [42] : ... 34 E. L'ANTIFONGIGRAMME : [41 ,43] ... 35 Chapitre II : Antifongiques : Historique et Actualités ... 37 I. Définition [ 7,8] :... 38 II. Historique et évolution [48 à 57] : ... 38 III. Cibles des antifongiques [59] : ... 42 IV. Classification des antifongiques [56] : ... 45 A. les Antifongiques naturels : ... 45 1. Polyènes :[7,61] ... 45 1.1. Amphotéricine B [ 61 ,62 ] ... 47 1.1.1. Amphotéricine B conventionnel : ... 47 a. Structure : ... 47 1.1.2. Préparations lipidiques d’Amphotéricine B : ... 50 a. Leur Pharmacocinétique : ... 51 b. Indications :[61 ] ... 52 c. Interactions médicamenteuses [68] : ... 53 d. Toxicité [67, 68] : ... 53 e. Formes galéniques-posologie-voie d’administration [7,76]: ... 53 1.2. Nystatine : MYCOSTATINE* (suspension buvable, ovules, comprimés ... 54 2. Benzohydrofurane : ... 55 2.1. Griseofulvine : ... 55 a. Structure : ... 56 b. Mécanisme d’action : ... 56 c. Spectre d’activité : ... 56 d. Pharmacocinétique : ... 57 e. Indication : ... 58 f. Contre-indication : ... 58
g. Interactions médicamenteuses : ... 58 h. Posologie : ... 59 B. les antifongiques semi synthétiques : ... 59 1. Echinocandines :[ 62,77,81,83] ... 59 1.1. Propriétés physico chimiques : ... 59 1.2. Mécanisme d’action : ... 60 1.3. Spectre d’activité : ... 61 1.4. Pharmacocinétique ... 61 1.5. Effets indésirables : ... 61 C. Les antifongiques Synthétiques : ... 69 1. Flucytosine : 5- Fluorocytosine ANCOTIL* ... 69 1.1. Propriétés physico-chimiques : ... 70 1.2. Mécanisme d’action : ... 70 1.3. Spectre d’activité : ... 71 1.4. Pharmacodynamie : ... 71 1.5. Pharmacocinétique : ... 72 1.6. Indication : ... 72 1.7. Contre indications et Précaution d’emploi : ... 72 1.8. Effets indésirables : ... 73 1.9. Interactions médicamenteuses : ... 73 1.10. Présentations /dosage : ... 73 2. Dérivés azolés : [ 61,62,68,93] ... 73 2.1. structure : ... 75 2.2. Propriété physico-chimiques : ... 75 2.3. Mécanisme d’action : ... 75 2.4. Spectre d’activité : ... 77 2.5. Classification : ... 77 2.5.1. Les imidazolés : [66, 92,93] . ... 77 a. Imidazolés à usage local : ... 79 b. les imidazolés à usage systémique : ... 81 b.1. Miconazole DAKTARIN* :[60,61,95] ... 81
b.2. Kétoconazole :NIZORAL® comprimé (retiré du marché ); KETODERM * ( Crème, gel) : ... 82 2.5.2. Les triazolés :[ 62,73,101] ... 83 a. Fluconazole : gélules, solution pour perfusion .[61,69,98] ... 83 b. Itraconazole Sporanox* gélules : [69, 70 ,99,100 ,116]. ... 85 c. Voriconazole (Vfend* ) : [ 71,92,101 ,102]... 87 d. Posaconazole (Noxafil*) : suspension buvable. [103,104,105 ] ... 88 e. Ravuconazole [116] :... 90 f. Efinaconazole JUBLIA *: [118] ... 91 g. Isavuconazole :[ 114,117] ... 92 h. Albaconazole :[114] ... 93 2.6. Interactions médicamenteuses communes aux dérivés azolés [68]. ... 94 3. Les Allylamines : [61 ] ... 96 3.1. Terbinafine (comprimé et crème) [61, 106,109] ... 96 3.2. Naftifine [61] : ... 98 4. Morpholine : [61,106,108] ... 99 5. Les pyridones :[61,96,110]... 101 6. Autres antifongiques à usage local [56,60,61]: ... 102 1.1. Tolnaftate (Lotion à 1 % ) : ... 102 1.2. Sulfure de sélénium : (suspension à 2,5 %) ... 103 1.3. Iode : en solution, gel, ovules, solution gynécologique... 104 1.4. Le Bicarbonate de Sodium ... 104 7. Autres antifongiques en cours de développements : [61,62] ... 104 8. Les Associations d’antifongiques [64,94,115,116]: ... 105 9. Résistance aux Antifongiques :[ 62,74,75,101, 107] ... 106 9.1. Définition : ... 106 9.2. La résistance primaire ou intrinsèque : ... 106 9.3. La résistance secondaire ou acquise : ... 106 9.4. La résistance clinique : ... 107 9.5. Les facteurs de risque de résistance : ... 107 9.6. Mécanismes moléculaires de la résistance aux antifongiques : ... 108 9.7. Tableau : 6 Quelques exemples de résistance des principales espèces fongiques : . 111
10. La phytothérapie et l’aromathérapie :[111,112,113] ... 111 Chapitre III : guide de prescription des antifongiques :Les stratégies thérapeutiques actuelles dans le traitement des mycoses. ... 113
A. Les mycoses profondes [135]: ... 114 I. Les mycoses profondes cosmopolites opportunistes [123 à 126] : ... 115 1. les candidoses systémiques : ... 115 2. Cryptococoose : ... 118 3. Aspergillose :... 118 4. Pneumocystose : ... 120 II. les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination[121,122] : ... 120 1. Histoplasmose : ... 120 2. Histoplasmose à H .C .duboisii : ... 120 3. Blastomycose : ... 120 4. Coccidioidomycose :... 120 5. paracoccidioimycose : ... 120 6. Pénicilliose : ... 121 B. Les mycoses sous-cutanées [127, 128 ,135]: ... 121 I. les mycétomes fongiques : ... 121 II. Chromomycose : ... 121 III. la sporotrichose :... 121 IV. phaeohyphomycoses : ... 121 C. Les mycoses superficielles[135] : ... 122 I. Traitement des dermatophyties : ... 122 1. Traitement des lésions de la peau glabre : [66,109]... 122 2. Traitement des intertrigos (grands plis, petits plis) : [66,109] ... 122 3. Traitement des onychomycoses à dermatophytes : [66, 109,129,130,131] ... 123 4. Traitement des teignes du cuir chevelu : [66,109] ... 124 II. Traitement des candidoses cutanées : [66,129] ... 125 1. Les intertrigos (des grands et petits plis ) : ... 125 2. Onychomycoses à Candida : ... 125 3. Candidoses buccales : le muguet [66] ... 125 4. Candidoses génitales [66] : ... 126
a. atteinte vulvo-vaginale : ... 126 b. la balanite : ... 126 III. les Malassezioses : [132] ... 127 1. le pityriasis versicolor : ... 127 2. la dermite séborrhéique : ... 127 D. Liste des antifongiques commercialisés au MAROC :[ 133,134] ... 129 1. Antifongiques systémiques : ... 129 2. Antifongiques topiques et gynécologiques : ... 130 Conclusion... 132 Résumés
Bibliographiques
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2
Un nombre croissant de praticiens est confronté à la problématique des infections fongiques, avec, d’une part, des mycoses superficielles fréquentes dans la population générale et, d’autre part, des mycoses invasives qui, elles, sont beaucoup plus rares et surviennent dans des contextes particuliers, principalement chez des patients immunodéprimés.
Ces mycoses nécessitent un traitement spécifiques par des antifongiques qui sont des médicaments occupant une place importante et revêtent un intérêt de plus en plus croissant au sein de l’arsenal anti infectieux ;
Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été faits dans la prise en charge des infections fongiques, grâce notamment à l’extension de l’arsenal thérapeutique disponible.
Ce travail présente une revue bibliographique concernant les différentes types de mycoses et l’actualité des antifongiques ;
Le premier chapitre sera consacré aux généralités sur les pathogènes responsables des mycoses superficielles, sous-cutanées et profondes, leurs différents aspects cliniques, ainsi que les modalités de leur diagnostic mycologique.
Dans le deuxième chapitre, nous abordons les principales caractéristiques des antifongiques anciens et positionner les plus récentes ;
Et dans le dernier chapitre, nous verrons la place des antifongiques dans le traitement des mycoses courantes. On terminera par préciser le coût des principaux antifongique au Maroc.
3
4
I. Généralités sur les champignons : A. Définition : [1,2,3] :
Les champignons, mycètes ou fungi constituent un règne individualisé au sein du monde vivant et sont différenciés du règne végétal et du règne animal.
Ce sont des micro-organismes, eucaryotes, uni- ou pluricellulaire, dépourvus de pigment assimilateur (chlorophylle).
Ils sont hétérotrophes, décomposeurs, non photosynthétiques: et donc obligés de produire leur énergie nécessaire en oxydant des composés organiques (à partir des milieux en décomposition ou des êtres vivants).
Ils vivent en tant que saprophytes du milieu extérieur ou commensaux chez l’homme, parfois en symbiose mais aussi en tant que parasites obligatoires tirant profit de l’hôte en affaiblissant ce dernier sans chercher à le tuer.
Leur développement est favorisé par l’humidité et se fait préférentiellement à 20-27°. Ils sont surtout aérobies et présentent tous des spores générés par reproduction sexuée ou asexuée.
Il existe plus de 3700 genres et 100 000 espèces de champignons microscopiques, dont environ 400 espèces pathogènes ou potentiellement pathogènes pour l'homme.
B. Structure cellulaire des champignons microscopiques [3] :
L’organisation cellulaire des champignons est appelée un thalle. Chez les champignons microscopiques, le thalle peut être unicellulaire (levures) ou pluricellulaire (filamenteux) .
Leur cellule est entouré d’une membrane plasmique, riche en ergostérol, protégée par une paroi rigide et épaisse formée 3 couches :
La couche interne, constituée de chitine, assure le maintien et la rigidité de la paroi ; La couche intermédiaire, constituée de beta (1,3)-glucane, qui confère une certaine
élasticité à la paroi, est aussi le lieu d’ancrage des manoprotéines ; La couche externe, constituée de manoprotéines .
5
Le cytoplasme, de pH égal à 5, renferme de nombreuses enzymes, des réserves (glycogène) et des organites : réticulum endoplasmique , appareil de Golgi, vacuoles , ribosomes ,très riches en mitochondries et pourvus de noyaux (avec membrane nucléaire, chromosomes et nucléole). (Figure 1)
Figure 1 : structure de la cellule mycosique .[6]
C. Biosynthèse et Rôles de l’ergostérol : [3] 1. Biosynthèse de l’Ergostérol :
L'ergostérol est un constituant lipidique essentiel de la membrane cellulaire des champignons, son équivalent chez les mammifères étant le cholestérol. Pour cette raison, sa voie de biosynthèse comporte des étapes spécifiques au règne des champignons , qui sont donc des cibles de choix pour la conception de molécules antifongiques.
En effet, quatre enzymes de cette voie de biosynthèse sont des cibles spécifiques de certains antifongiques.
La squalène époxydase est la cible des allylamines telles que la terbinafine, qui est utilisée pour traiter les infections à dermatophytes.
6
La C14 stérol réductase est inhibé par l’Amorolphine ,un antifongique de la famille des morpholines.
La 14 alpha stérol déméthylase et la C22 stérol désaturase, les deux seules enzymes à cytochrome P450 de la voie, sont inhibées spécifiquement par les antifongiques azolés.
Enfin, le produit final de la voie, l'ergostérol, est la cible des antifongiques polyéniques.
Figure 2 : Biosynthèse de l’Ergostérol [3 ]
Acétyl-COA Hydroxy-méthyl-glytamyl COA Acide mévalonique Squalène 2,3- Oxydosqualène Lanostérol 1,4- déméthyl-lanostérol Fécostérol Ergostérol Paroi fongique Squalène époxydase 14α- déméthylase C14 -réductase
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2. Rôles de l’ergostérol :
L'ergostérol est responsable du maintien des propriétés des membranes cellulaires, tant au niveau de leur fluidité que de leur perméabilité, et ainsi leur permettent d'exercer leur rôle de barrière physique
L'ergostérol joue également un rôle prépondérant dans la composition en protéines des membranes et par conséquent dans une multitude de phénomènes cellulaires dépendants de ces protéines membranaires.
Ainsi, en influençant l'activité des enzymes liées a la membrane, l'ergostérol détermine les capacités de croissance cellulaire ou la progression du cycle cellulaire lui-même.
D. Classifications des champignons [3, 4, 5,6] :
La classification des principaux groupes (ou phylum) de champignons repose principalement sur ces critères morphologiques liés aux modes de reproduction. on distingue :
Les Ascomycètes, champignons dont la reproduction donne des ascospores. Les Basidiomycètes, champignons dont la reproduction génère des basidiospores. Les Zygomycètes, champignons dont la reproduction engendre des zygospores. Les Deuteromycètes, qui sont des champignons dont la reproduction sexuée n'est
8
Figure 3 : Classification générale des champignons. [2] * : Champignons connus par leur stade asexué, en attente de classification.
** : Actuellement les espèces issues de cette division ne sont plus classées parmi les vrais champignons (Eufungi).
9
E. Principaux champignons impliqués dans la pathologie humaine [2,7,9] :
En mycologie médicale, ces champignons sont classés en trois grands groupes distincts, selon des critères morphologiques .(Figure 3)
Figure 4 : Présentation des trois groupes de micromycètes d’intérêt médical [8].
Ces champignons peuvent être :
Des champignons levuriformes: dont le thalle est la plupart du temps réduit à un élément unicellulaire dénommé blastopore .Ce groupe est important médicalement puisqu’il renferme un grand nombre d’espèces responsable de mycoses humaines. Des champignons filamenteux : dont le thalle est constitué de filaments ou mycélium. Des champignons dimorphiques : Ce sont des champignons exotiques adaptés au
10
Une forme parasitaire levure que l’on trouve dans les organes des malades et en culture sur gélose au sang à 37C° .
Une forme saprophytique filamenteuse obtenue en culture sur les milieux usuels d’isolement et dans le milieu extérieur.
Et enfin le nouveau groupe affilé au mycètes qui est celui des Pneumocystidaceae : «Pneumocystis jiroveci» :c’est un champignon cosmopolite, et très ubiquitaire à tropisme quasi exclusivement pulmonaire, responsable de la pneumocystose, la plus fréquente des infections opportunistes au cours du Sida dans le monde. .(Figure 5)
11
:
Figure 5 : Principaux groupes de champignons Impliqués en pathologie humaine[ 4]
Levures Champignons filamenteux Dimorphiques Pneumocystes
Dermatophytes Moisussures Candida Cryptococcus Trichosporon Rhodotorula Saccharomyces Malassezia Trichophyton Microsporum Epidermophyton Histoplasma Blastomyces Coccidiodomyces Paracoccidiodomyces Sporothrix schenkii Penicilium marneffei Emmonsia Loboa lobo Pneumocystis jirovecii
Zygomycètes Hyalohyphomycètes Dématiés
Mucorales : Absidia Rhizopus Rhizomucor Mucor Cunninghamella Entomophtorale: Basidiobolus Conidiobolus Aspergillus Fusarium Acremonium Scedosporium Paecilomyces Trichoderma Geotrichum Capitatum Scopulariopsis Scytalidium Mycétomes : Madurella Leptosphaeria Pyrenochaeta Phaeohyphomycoses : Alternaria Bipolaris Curvularia Cladosporium Exophiala Phialophora Chromomycoses : Fonsecaea Rhinocladiella Wangiella
12
II. Généralités sur les mycoses : A. Définition: [16]
Les infections fongiques représentent un des plus graves problèmes de santé publique dans le monde.
Le nom de la maladie découle soit du nom de la partie du corps envahie (dermatomycose, onychomycose..) soit, plus souvent, du nom du champignon en cause (aspergillose, blastomycose …).
Certaines ne provoquent que des mycoses superficielles (touchant peau, phanères, et muqueuses), tandis que d'autres pénètrent plus profondément et peuvent être responsables de mycoses sous-cutanées ou de mycoses profondes.
B. Mode de transmission [16] :
L’Homme est confronté en permanence aux spores fongiques qui pénètrent dans son organisme par :
inhalation (Aspergillose)
inoculation post-traumatique(Mycétome),
passage à travers la filière génitale ou par le personnel soignant (Candida albicans). Contact direct interhumaine, avec des animaux ou par le sol ( Dermatophytes ) Ingestion.
En dépit de leur grande capacité adaptative, les champignons, à quelques exceptions près, ne montrent que peu de prédispositions à s’engager dans la voie du parasitisme chez l’homme.
C. Principaux facteurs favorisant le développement des mycoses : [8]
De nombreux facteurs favorisent les mycoses. Ils dépendent à la fois de l’hôte, de son environnement, de la maladie sous-jacente, mais aussi de facteurs extrinsèques, essentiellement iatrogènes.
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Facteurs mécaniques :
Lésion ou rupture de la barrière cutanéo-muqueuse (blessure, abrasion, ulcération) liées à des traumatismes (brûlures, irradiations, médicaments cytotoxiques)
Tarissement des sécrétions des muqueuses, désorganisation ou altération fonctionnelle du tapis mucociliaire
Occlusion, macération, hypersudation, au niveau du revêtement cutané . Maladies sous-jacentes :
Granulomatose septique familiale Diabète déséquilibré ou acido-cétosique. Malnutrition sévère.
Hémopathies (leucémie, lymphome, etc.) et cancers solides .
Maladies de système et certaines endocrinopathies (insuffisance surrénalienne) Infections virales et ses conséquences : VIH et CMV .
Terrain :
Nouveau-né, prématuré en soin intensif.
Vieillard avec troubles circulatoires, prothèse dentaire. Ethylique, tabagique.
Héroïnomane.
Sujet sans domicile fixe, dénutri en état de misère physiologique, insuffisance d’hygiène élémentaire.
Facteurs iatrogènes :
Abus de neuroleptiques. Corticothérapie prolongée.
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Antibiothérapie à large spectre et prolongée. Immunosuppresseur.
Chimiothérapie anticancéreuse et cytolytique. Traitement par un chélateur de fer.
Alimentation parentérale avec cathéters intravasculaires, prothèses endovasculaires ou endoviscérales.
Manœuvres chirurgicales (chirurgie digestive), sondes vésicales ou intrapéritonéales . Technique de réanimation ou d’exploration endovasculaire.
Séjour prolongé en soins intensifs .
D. Classification des mycoses [8] :
D’après leur localisation, les principales mycoses peuvent se grouper en trois catégories: Mycoses superficielles
Mycoses sous-cutanées Mycoses profondes
1. Les Mycoses Superficielles :
Les mycoses superficielles, qui comprennent les atteintes de la peau, des ongles et des cheveux, font partie des infections dermatologiques les plus fréquentes
Elles résultent le plus souvent d’une invasion par trois grandes groupes de champignons :
Les dermatophytes. Les levures.
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1.1. Les dermatophyties [ 8,9,11 ] :
Les dermatophytes sont des champignons filamenteux, se reproduisant par des spores. Une de leurs principales caractéristiques est leur kératophilie, qui explique l’atteinte préferentielle de la couche cornée de l’épiderme ou la kératine des phanères.
Les dermatophytes appartiennent à trois genres : Epidermophyton ;
Microsporum ; Trichophyton
1.1.1. les teignes de cuir chevelu [8,11,12 ] :
Selon l’aspect clinique, on distingue :
a. les teignes tondantes :
Elles touchent principalement l’enfant d’âge scolaire (4 à10 ans), surtout les garçons chez qui la guérison à la puberté est de règle. Ce type de teigne provoque une cassure plus ou moins proche du point d’émergence du cheveu, on distingue deux formes :
les teignes microsporiques :
Il s’agit de grandes plaques ovalaires de 2 à 4 cm de diamètre, érythémato-squameuse, non prurigineuses, peu nombreuses et d’extension centrifuge pouvant fusionner en vastes placards polycycliques. Le principal agent responsable au Maroc est Microsporum canis .Il est souvent transmis par les animaux domestiques (chat , chien …) .
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Figure 6 : Teigne tondante microsporique.L’éspece isolée est M.canis .[67]
les teignes trichophytiques :
Elles sont dues à diverses espèces de Trichophyton surtout anthropophiles : T.
violaceum, T. soudanense, T.tonsurans . Ces teignes réalisent de nombreuses petites plaques
de forme irrégulière. renfermant des cheveux fragiles se cassant à leur émergence, mélangés à des cheveux normaux. Les plaques peuvent fusionner en constituant de grandes plaques incomplètement alopéciques. Parfois, il existe seulement des zones prurigineuses et squameuses bien visibles.
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b. les teignes inflammatoires ou suppurées :
Elles sont plus rares que les précédentes, et peuvent atteindre l’enfant, la femme adulte (kérion de Celse) ou l’homme au niveau de la barbe (sycosis) sous forme d’une folliculite aiguë suppurée.
Elles sont provoquées principalement par Trichophyton mentagrophytes, ou T.
verrucosum (ochraceum).
Elles débutent par une plaque érythémato-squameuse circulaire. Cette plaque se tuméfie rapidement, rougit, suppure et les cheveux ou poils tombent.
L’évolution se fait vers la guérison spontanée, mais peut être parfois marquée par une cicatrice alopécique.
Figure 8 : Teigne suppurée. [67]
c. les teignes faviques :
Fréquente autrefois dans les campagnes, cette affection a presque disparu aujourd’hui notamment en Afrique du nord du fait de l’amélioration de l’hygiène des individus .L’agent responsable est T.schoenleinii.
Les teignes faviques fragilisent totalement le cheveu et envahissent secondairement le bulbe, elles réalisent des plaques alopéciques inflammatoires, remplies de petites dépressions
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croûteuses (godets faviques) , de couleur jaune soufre. Elles sont parfois purulentes et se multiplient pour former une croûte favique, sous laquelle la peau devient déprimée . Les cheveux atteints par leurs bases deviennent mats et se détachent successivement . Elle se rencontre aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte et ne guérit jamais spontanément sans traitement.
1.1.2. Epidermomycoses à Dermatophytes : [9,11 ,16]
Les épidermomycoses sont des infections fongiques suceptibles d’envahir la peau elles représentent des motifs très fréquents de consultation et sont donc importantes à reconnaître.
Les agents responsables les plus souvent responsables sont Trichophyton rubrum et
Microsporum canis .
Les épidermomycoses à dermatophytes présentent principalement trois formes cliniques différentes :
a. les intertrigos :
Ce sont les lésions siégeant au niveau des plis
-Au niveau des espaces inter-orteils, le terme de (pied d’athlète) est usité pour définir
ces lésions, rencontrées souvent chez les sujets sportifs ; la dermatophytose débute généralement dans les 3ième et 4ième espaces inter-orteils sous forme d’un érythème ou d’une desquamation sèche ou suintante formée de vésiculobulles extensives pouvant s’accompagner d’un prurit parfois féroce, mais sans aucune odeur. L’extension peut se faire à la plante du pied (aspect en mocassin) sur les bords et le dos du pied et aux ongles.
-Au niveau des mains ; l’intertrigo est habituellement sec, non érythémateux, peu prurigineux. Il peut s’étendre et provoquer un épaississement cutané de la paume de la main. Les ongles de la main comme ceux du pied ; sont secondairement atteints.
- Au niveau des plis inguinaux, l’intertrigo (ancien « eczéma marginé de Hebra ») donne une lésion centrée par le pli, bilatérale et prurigineuse, formant une macule rosée à bordure inflammatoire d’extension centrifuge vers la face interne de la cuisse. La surface de la lésion est finement squameuse avec une bordure inflammatoire nette.
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-L’aspect est identique en cas d’atteinte des autres grands plis (inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires …) qui est moins fréquente. L’examen clinique doit rechercher d’emblée un foyer primaire aux pieds .
Figure 9 : Intertrigo du pli unguéal .[67]
Figure 10 : Intertrigo interdigital plantaire à dermatophyte .[67]
b. les dermatophyties de la peau glabre :
Anciennement appelées « herpes circiné »
Quelle que soit la localisation (tronc, membres ou visage) , les lésions dermatophytiques de la peau glabre ont en commun le prurit souvent féroce et la présence d’une bordure très évocatrice :érythémato-vésiculo-squameuse d’évolution centrifuge alors que le centre est en voie de guérison.
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Tous les dermatophytes peuvent être à l’origine de dermatophyties de la peau glabre, mais ce sont le plus souvent des dermatophytes anthropophiles des pieds, ou zoophiles par contact direct ou indirect avec le pelage d’un animal parasité. Certains dermatophytes zoophiles (par exemple Trichophyton mentagrophytes) peuvent être responsables de lésions inflammatoires sévères.
Figure 11 : Herpes circinée .[67]
c. les kératodermies palmo-plantaires :
L’atteinte palmaire est identique à l’atteinte plantaire : desquamation, hyperkératose et soulignage des plis de flexion par une poudre blanche. Le pourtour des lésions reste peu marqué, on ne distingue pas de bourrelet périphérique comme dans les autres dermatophyties.
1.1.3. Les Onychomycoses à dermatophyte : [11]
Les ongles des orteils sont les plus souvent atteints (80 % des cas). Les dermatophytes responsables sont avant tout T. rubrum et T. interdigitale. L’envahissement par le dermatophyte débute presque toujours par la zone jonctionnelle entre la kératine pulpaire et le lit unguéal , sans périonyxis.
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a. Onychomycose sous-unguéale distale ou latérodistale :
C’est le type le plus souvent observé. Le dermatophyte prolifère dans le lit de l’ongle à partir du bord disto-latéral en direction de la matrice proximale.
Il provoque une hyperkératose friable sous-unguéale, un détachement et un épaississement de la tablette unguéale et une onycholyse, provoquée par l’accumulation de kératine sous la tablette.
b. Onychomycose sous-ungéale proximale :
Les dermatophytes pénètrent sous le repli sus unguéal et envahissent toute la partie proximale de la lame unguéale avant de s’étendre progressivement. Cette forme est rare en dehors d’une immunodépression sous-jacente (SIDA).
c. Onychomycose superficielle blanche ou leuconychies :
Elle se manifeste par des petites îlots blancs, opaques, à limites nettes, qui par coalescence vont atteindre progressivement toute la surface de l’ongle. Celui-ci s’effrite alors par simple grattage à la curette.
d. Onycho-dystrophie totale :
Elle peut être totale par aggravation progressive des variétés précédentes, surtout distolatérales .Toute la lame devient friable, en « bois pourri » et s’effrite peu à peu complètement.
L’ongle parasité peut jouer le rôle d’un réservoir de champignon à partir duquel se fera l’inoculation de la peau ou du cuir chevelu, souvent atteints en même temps.
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Figure 12 : Onychomycose à dermatophytes [9 ]
1.2. Les Malassezioses :[8, 11,13,17,18]
Ce sont des affections dues à des levures appartenant au genre Malassezia, principalement représenté par l’espèce M. furfur, agent du classique pityriasis versicolor.
1.2.1. Pityriasis versicolor :
Dans le pityriasis versicolor, les levures du genre Malassezia deviennent filamenteuses, se développant dans les follicules pilo-sébacés.
Les lésions (tâches achromiques ou hyperchromiques ) sont peu ou pas prurigineuses localisées sur le cou, le haut du dos et du thorax, entre les seins, et les épaules sous forme de macules arrondies, à limites nettes, de 2 à 50 mm de diamètre.
La desquamation peut n’apparaître qu’au grattage qui détache, sans hémorragie, une squame en bloc (signe du copeau) et qui présente une discrète fluorescence jaunâtre aux rayons ultraviolets.
Elle atteint surtout l’adolescent après la puberté et le jeune adulte, sans distinction de
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Figure 13 : pityriasis versicolor [ 13]
1.2.2. Autres infections à Malassezia : a. Folliculite à Malassezia :
Elle se traduit sous la forme de lésions papuleuses, inflammatoires, folliculaires et prurigineuses localisées sur le dos et les épaules. Elle est favorisée par l’ensoleillement, la corticothérapie générale ou l’administration de cyclines.
b. Dermite séborrhéique:
C’est une dermatose érythémato-squameuse, plus fréquente et plus extensive chez les immunodéprimés, en particulier en cas de SIDA. Les localisation les plus fréquentes sont le cuir chevelu et le visage.
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c. Pityriasis capitis
Elle est caractérisé par une hyperkératose non inflammatoire du cuir chevelu, en général peu prurigineuse, génératrice de nombreuses pellicules. Il n’y a ni atteinte du follicule pileux, ni chute de cheveux. Elle est rencontrée surtout chez les nourrisons .
1.3. Les candidoses superficielles: [11,19]
Elles sont causées par des champignons levuriformes commensaux appartenant au
genre Candida.
Candida albicans reste l’espèce la plus fréquente et la plus pathogène.
Ces levures sont des opportunistes dont le pouvoir pathogène ne s’exprime qu’en présence de facteurs favorisants.
Plusieurs espèces de Candida se rencontrent chez l’homme, parmi lesquelles :C
.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis, C .guilliermondii ,C.kefyr, C.lusitaniae, C.glabrata.
1.3.1. Les candidoses plis :
a. Les intertrigos candidosiques : [11,15]
Les candidoses réalisent une lésion à fond érythémateux recouvert d’un enduit blanchâtre malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative. Cette lésion est souvent prurigineuse et peut s’infecter ou s’eczématiser.
Il existe deux types d’intertrigos :
L’intertrigo des grands plis (génito-crural, péri-anal et inter-fessier, sous-mammaire) : débute au fond du pli, l’atteinte est fissulaire ; l’atteinte des plis est en général bilatérale .
L’intertrigo des petits plis (interdigital palmaire ou plantaire) atteint de préférence le troisième espace interdigital, parfois le deuxième et le quatrième mais rarement le premier ; le prurit est fréquent et la surinfection par d’autres germes est possible.
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Figure 14 : Candidose interdigitale palmaire [ 67 ]
1.3.2. Les onychomycoses candidosiques :[10,11,19]
Contrairement aux atteintes dermatophytiques, les lésions siègent surtout au niveau des ongles des mains et consistent en un périonyxis primaire qui peut s’étendre à la matrice de l’ongle.
Le périonyxis est provoqué par la pénétration du Candida dans le bourrelet péri unguéal. La lésion se présente comme une tuméfaction rouge, douloureuse, autour de la zone matricielle, à la base de l’ongle.
L’onyxis fait souvent suite au périonyxis. Les lésions touchent, au début, la partie proximale, pour gagner ensuite les bords latéraux et distaux de l’ongle. L’ongle se colore en jaune verdâtre, au niveau des parties latérales et distales.
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1.3.3. Les candidoses orales : [10,11,15]
Elles atteignent un ou plusieurs segments du tube digestif. Elles sont particulièrement fréquentes aux âges extrêmes de la vie et chez les sujets immunodéprimés.
Le muguet est caractérisé par un enduit blanchâtre, d’aspect crémeux parfois pseudomembraneux, localisé au niveau de la langue, des gencives, de la face interne des joues.
La perlèche est une fissuration au niveau des commissures labiales. Elle est bilatérale et le fond croûteux gêne l’ouverture de la bouche. La perlèche est en général associée une candidose de la cavité buccale.
La langue noire villeuse : la langue est noire ou marron avec un allongement des papilles linguales, ce qui explique le caractère villeux. L’origine de cette atteinte est mal connue.
Figure 16 : Candidose orale chronique touchant la langue (muguet) et les commissures des lèvres (perlèche) chez un adulte atteint du syndrome d’immunodéficience acquise.[ 5]
1.3.4. Les candidoses génitales : [8,11,5]
La candidose génitale était considérée comme une infection sexuellement transmissible. Cette hypothèse n’est plus retenue, puisque l’origine endogène paraît le plus souvent en cause, alors que la transmission sexuelle chez la femme est beaucoup moins fréquente et ne dépasse pas 25% des cas.
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La vulvo-vaginite candidosique :elle concerne les femmes jeunes et d’âge moyen .
Elle est d’abord érythémateuse et œdémateuse avec prurit, puis apparaît un enduit blanchâtre, des leucorrhées souvent abondantes blanc jaunâtre, qui stagnent dans les plis de la muqueuse vulvo-vaginale.
Candidoses génitales masculines :
On les retrouve uniquement sur un terrain prédisposé, souvent à l’occasion d’un ensemencement par rapport sexuel, où on recherche une vulvo-vaginite chez la partenaire, ou à partir d’une candidose urétrale ou digestive. On observe 2 formes :
- Méatite : c’est un écoulement purulent blanc-verdâtre, avec dysurie et prurit.
- Balanite et balano-posthite : lésions érythémato-squameuses parfois pustuleuses
blanchâtres du gland, du sillon balano-préputial et/ou du prépuce.
2. Mycoses sous-cutanees [20,23]:
Ce sont des mycoses spécifiquement tropicales , dues à des champignons présents dans le milieu extérieur, sol ou végétaux, leur transmission se fait suite à l’inoculation transcutanée des pathogènes telluriques chez des sujets le plus souvent immunocompétents.
2.1. Mycétomes fongiques [23,24,25] :
Les mycétomes fongiques ou eumycétomes sont des tumeurs sous-cutanées inflammatoires, le plus souvent polyfistulisées, évoluant sur un mode chronique.
Ils sont causés par des agents fongiques d’origine exogène produisant des grains caractéristiques. L’identification macroscopique des grains est l’élément principal du diagnostic caractéristique des mycétomes. Les espèces les plus isolées sont Madurella
mycetomatis et Pseudallescheria boydii.
2.2. Chromomycose [20, 23]:
Elle est due à des champignons dits sarophytes . Les espèces les plus observées sont :
Fonsecaea pedrosoi et Cladophialophora carrionii.
Au niveau des membres inférieurs,apparaissent des lésions uniques ou multiples.Après une plaque érythémateuse , se forme une ulcération cutanée indolore , ou pseudo-tumoral .
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2.3. Sporotrichose [21]:
C’est une mycose subaigue ou chronique cosmopolite due à l’inoculation traumatique d’un champignon dimorphique : Sporothrix schenckii. Elle est caractérisée par une atteinte cutanée-lymphatique : un nodule violacé et parfois ulcérée se développe au point d’inoculation, suivi de nouveaux nodules le long des trajets lymphatiques du membre jusqu’à la racine.
2.4. Phaeohyphomycoses [20,22] :
Ils sont causées par des champignons noirs (ou dématiées) appelés phaeohyphomycètes. On en compte environ 60 genres et plus d’une centaine d’espèces, dont les principales sont : Exophiala sp et Phialophora sp. L’aspect de la lésion dépend de l’état immunitaire de l’hôte, c’est habituellement un nodule sous-cutané de petite taille, bien limité, indolore, siégeant le plus souvent au niveau des mains.
3. Mycoses profondes [4] :
Les mycoses profondes ou systémiques présentent une symptomatologie clinique variée et non spécifique, leur diagnostic repose sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologiques et biologiques qui placent le laboratoire de mycologie en première ligne dans la prise en charge du patient.
3.1. Classification [4] :
Les mycoses profondes occupent une place de plus en plus importante dans la pathologie infectieuse, on distingue deux grandes catégories :
Les mycoses cosmopolites opportunistes. Les mycoses exotiques rares.
3.2. Mycose cosmopolites opportunistes: [3,26, 28,29]. 3.2.1. Candidoses profondes :
a. Candidoses systémiques [11,27, 28,34]:
Un épisode de candidémie est défini par l’isolement d’une levure du genre Candida à partir d’au moins une hémoculture.
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La fièvre est souvent élevée et peut s’accompagner d’une mauvaise tolérance hémodynamique, voire d’un choc septique .Il peut y avoir des foyers infectieux secondaires notamment au niveau d’organes stériles (foie, rate, rein, poumon, cœur et œil) définissant le stade de candidose disséminée.
b. Candidoses digestives : [31, 32, 33,34]
Candidose œsophagienne : déterminée par fibroscopie sous forme de plaques, de couleur blanc- jaunâtre, reposant sur une muqueuse érythémateuse plus ou moins ulcérée. Elle se manifeste des brûlures rétro-sternales et de la dysphagie, parfois associés à un muguet buccal.
Candidoses gastro-intestinales : Elles accompagnent généralement une candidose bucco-œsophagienne, sous forme d’un syndrome intestinal, conjuguant diarrhées, flatulences et crampes abdominales.
c. Candiduries [11,21, 35,36] :
La candidurie peut présenter le premier signe d’une infection disséminée à Candida, elle se traduit cliniquement par une symptomatologie type cystite : dysurie, brûlures mictionnelles avec fièvre, frissons, douleurs lombaires.
3.2.2. Cryptococcose : [ 7,21,26]
C’est une mycose opportuniste grave due à une levure encapsulée Cryptococcus
neoformans connue par son tropisme pour le SNC. Elle est fréquente chez les sujets VIH+ et
se manifeste le plus souvent par une méningoencéphalite mortelle en l’absence de traitement.
3.2.3. Aspergillose : [21,29, 37]
Les aspergilloses sont des infections cosmopolites essentiellement opportunistes, dues à un champignon filamenteux du genre Aspergillus. Ce sont des mycoses localisées ou généralisées fréquentes chez des patients immunodéprimés et engageant le pronostic vital sur certains terrains. Elles ont en général un point de départ pulmonaire.
3.2.4. Pneumocystose [38,40] :
La pneumocystose humaine est due à un microorganisme, cosmopolite très ubiquitaire à comportement opportuniste, Pneumocystis jirovecii responsable de pneumopathie interstitielle
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grave, voire mortelle en l’absence de traitement, chez des sujets atteints d’un déficit immunitaire congénital ou acquis.
3.2.5. Levuroses profondes à Trichosporon spp [7,30,39] :
Les trichosporonoses profondes sont des infections opportunistes qui surviennent essentiellement chez les patients atteints de leucémie aigue profondément neutropéniques (70 %).
3.2.6. Géotrichose [44] :
Elle est dûe à trois espèces de Geotrichum : G.candidum, G.capitatum, G.clavatum. Dans le cadre des géotrichoses profondes, nous distinguerons :
Géotrichoses profondes localisées ;
Géotrichoses disséminées : sont des infection opportunistes, le plus souvent d’origine endogène .
3.3. Mycoses exotiques rares [7, 21, 23,28,42,43] :
Elles sont dues à des champignons dimorphiques qui se présentent sous forme levure chez l’homme et sur culture au sang à 37C°; et sous forme filamenteuse dans leur niche écologique et sur milieu de Sabouraud à 27C°.
3.2.7. Histoplasmose :
C’est une mycose tropicale profonde, opportuniste, rare . Son incidence est en progression du fait de l’infection à VIH et des traitements immunosuppresseurs. On distingue chez l’homme deux histoplasmoses :
Histoplasmose Histoplasma capsulatum var capsulatum:
L’atteinte est essentiellement pulmonaire
Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var duboisii :
Les manifestations cliniques sont surtout cutanées : aspects de nodules parfois ombiliqués avec adénopathies fistulisées.
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3.2.8. Blastomycose :
Cette affection rare est dûe à Blastomyces dermatitidis.la contamination est pulmonaire, avec des localisations cutanées secondaires. D’autres viscères peuvent être atteints : foie, rate, cerveau, prostate et l’os.
3.2.9. Coccidioidomycose :
C’est une mycose rare, opportuniste, due à un champignon dimorphique, Coccidioïdes
immitis. Elle évolue sous 2 formes :
La primo-infection pulmonaire qui reste inapparente dans 50% des cas.
La forme disséminée : pulmonaire, méningée, cutanée et sous cutanée avec lésions fistulisées.
3.2.10. Paracoccidioïdomycose:
Elle est due à un champignon dimorphique : Paracoccidioïdes brasiliensis.
L’infection prend la forme d’une pneumopathie chronique sans spécificité, et peut s’accompagner de lésions secondaires cutanées siégeant souvent au visage, et sous cutanées granulomateuses ulcérées avec adénopathies .
3.2.11. Pénicilliose :
C’est une mycose opportuniste due à Penicillium marneffei. La symptomatologie clinique est polymorphe. Des lésions cutanées sont souvent retrouvées, ainsi que des adénopathies superficielles, une hépato splénomégalie ou des signes broncho-pulmonaires
III. Diagnostic mycologique : [44]
Le diagnostic mycologique a pour but :
De prélever correctement et en quantité suffisante chez le patient « prélèvements »
De mettre en évidence le (ou les) champignon(s) à l'état parasitaire « examen direct» dans les tissus, mucosités, liquides biologiques, etc. …
D'isoler et d'identifier le (ou les) champignon(s) impliqué(s) « culture »;
Occasionnellement, d'évaluer la sensibilité in vitro du Champignon à divers antifongiques
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A. Les prélèvements : [41]
La technique de prélèvement est un geste primordial, dépend de l’aspect clinique des lésions et de leurs sièges.
Il doit être effectué dans des conditions aussi stériles que possible afin d’éviter toute contamination de l’environnement.
Les prélèvements doivent être réalisés avant tout traitement antifongique par voie générale ou en application locale.
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Tableau 1 : modalités du prélèvement selon la localisation du champignons [41] .
Localisation Prélèvement Conditionnement Délai maximale
d’acheminement Conservation si traitement différé Superficielle Ecouvillonnage : en cas de lésions suintantes. -Raclage des squames : en cas de lésions squameuses. -Grattage : en cas de lésions sur zones pileuses. -Methode de sctoch test ( pityriasis versicolor ) -Recueil avec un écouvillon stérile -Recueil dans un récipient stérile en verre
(cheveux ,sqames ,croûtes). 24h Température ambiante Broncho-pulmonaire -Lavages bronchiolo-alvéolaire. -Aspiration bronchique , crachats .
-Recueil en flacon stérile 24h 4 CO
-Pleurale -Articulaire -Péritonéale -Ponction pleurale -Liquide de ponction -Liquide de dialyse -Rendons, drains
-Recueil en flacon stérile 24h 4 CO
Neuro-meningé
- Ponction lombaire -Recueil en flacon stérile 2h Traitement immédiat Septicémies -Sang
-Cathéters centraux
-Hémoculture fongique -Recueil en flacon stérile
Consignes spécifiques 24h Consignes spécifiques 4CO Tissus profonds (foie …)
- Biopsie -Partager le prélèvement en deux :
Un flacon stérile pour la mycologie Un flacon avec fixateur pour l’examen anatomopathologique
2h Traitement
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B. L’examen direct [42] :
C’est la première étape de diagnostic biologique en mycologie. Facilement réalisé à l’aide d’une observation directe au microscope :
D’un échantillon du prélèvement entre lame et lamelle à l’état frais ou avec une goutte de liquide de montage (Bleu Lactique, Encre de Chine).
D’un fragment de biopsie coloré en May-Grunwald-Giemsa et au Gomori-Grocott, placé sur lame.
Et pour les mycoses , on applique, sur le prélèvement recueilli et déposé sur une lame de verre, un produit éclaircissant contenant habituellement de la potasse (KOH à 10 % pour les squames ou à 30 % pour les ongles et les cheveux , avec un léger chauffage au bec Bunsen de la préparation) associée ou non à un colorant (noir chlorazole) permettant de ramollir la kératine
L’examen direct permet d’affirmer la nature fongique d’une infection, on peut observer : Des levures isolées ou avec des filaments.
Des filaments de diamètres variables, cloisonnés ou non . Des éléments fongiques particuliers.
C. Culture [ 41,43] :
Obligatoire pour préciser l’identification et pour réaliser l’antifongigramme. La culture peut se faire faire en tube ou sur boite.
Elle nécessite l’utilisation de milieux spéciaux :
Le milieu de référence utilisé est le milieu Sabouraud additionné aux antibiotiques (le chloramphénicol et / ou la gentamicine) et de la cycloheximide .
Les milieux de culture sont incubés dans une étuve de 26 CO pour les prélèvements superficielles, à 37CO pour les prélèvements profonds.
D. L’identification [42] :
L'identification des espèces de levures ou de champignons filamenteux permet d’adapter la thérapeutique et de préciser le mode de contamination.
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Les champignons levuriformes :
Pour les levures, se surajoutent aux critères culturaux (température et vitesse de pousse, 24 à 48h), des critères physiologiques : l’étude de l’assimilation des sucres, la réduction de tétrazolium, l’hydrolyse de l’urée, le test de filamentation en sérum et la recherche de la chlamydosporulation sur milieu RAT (crème de riz-agar-tween) ou PCB (pomme de terre-carotte-bile).
Les champignons filamenteux et dimorphiques :
Les champignons filamenteux poussent plus lentement : de 48h à 8 jours ou 20 jours pour certains champignons exotiques dimorphiques. L’identification est fondée uniquement sur la morphologie du champignon :
Aspect macroscopique : couleur de la colonie au recto et verso.
Aspect microscopique : présence de spores et de conidies de forme et de taille variées et mode de formation des spores à partir du filament porteur.
Il arrive que les champignons ne sporulent pas sur la primoculture. Il faut alors les repiquer sur divers milieux d’identification.
La mise en évidence des kystes de P.jirovecii fait appel à la coloration de Gomori-Grocott et celle des trophozoites à la coloration de MGG.
E. L'ANTIFONGIGRAMME : [41 ,43]
L’antifongigramme permet de déterminer la sensibilité d’une souche de mycète à plusieurs antifongiques par mesure in vitro des CMI de chaque molécule vis-à-vis de la souche.
Par définition la concentration Minimun Inhibitrice (CMI) est la plus faible concentration d’antifongique capable de provoquer une inhibition complète d’une souche donnée après une certaine période d’incubation.
L’intérêt de l’antifongigramme réside, comme pour l’antibiogramme, dans le fait de pouvoir prédire, avec une bonne probabilité, un succès ou un échec thérapeutique.
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A côté des techniques classiques par diffusion en gélose qui ne sont plus guère utilisées aujourd'hui, de nombreux tests ont été développés au cours de ces dernières années pour la réalisation de l'antifongigramme tels que les galeries ATB Fungus ® ,E-test ® (AB Biodisk) et Fungitest® (Bio-Rad).
E-test ®(AB Biodisk) :
C’est une méthode par diffusion à partir d’une bandelette imprégnée d’un gradient de concentration d’antifongiques qui est déposée secondairement sur la gélose permettant de lire directement la CMI efficace. C’est la technique qui se rapproche le plus de la méthode de référence élaborée par NCCLS. Elle permet de tester tous les antifongiques systémiques vis-à-vis de souches de Candida, de Cryptococcus neoformans, d’Aspergillus, de Fusarium et les mucorales.
Fungitest® (Bio-Rad) :
Cette technique évalue la croissance des levures en milieu liquide en présence de six antifongiques testés à deux concentrations différentes.
Les études comparatives par rapport à la méthode de référence, montrent une bonne corrélation entre les deux techniques pour les souches trouvées sensibles par la méthode NCCLS .
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Chapitre II : Antifongiques :
Historique et Actualités
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I. Définition [ 7,8] :
Les antifongiques sont des drogues, capables d’inhiber spécifiquement les différents
champignons isolés en mycologie médicale .
Ces substance antifongique ont trois origines :
Naturelle issue des produits du métabolisme secondaire de divers microorganismes. Synthétique issue des produits chimique de synthèse.
ou bien semi synthétique, obtenus par transformation chimique de composés naturels.
Ils sont donc utilisés pour lutter contre les infections superficielles ou profondes à champignons microscopiques, appelés également fongicides alors que les fongistatiques sont considérés comme des antifongiques à la limite qui ne détruisent pas les champignons mais limitent leur développement.
II. Historique et évolution [48 à 57] :
Jusqu’à la fin du XIXème siècle, les seuls médicaments disponibles pour le traitement des mycoses superficielles étaient les sels inorganiques comme le permanganate de potassium ou l’arsenic.
Au début du XXème siècle, les premiers médicaments antifongiques organiques
topiques (comme l’acriflavine, le violet de gentiane, l’acide benzoïque et l’acide
acétylsalicylique), et des produits soufrés (pyrithione, tolnaftate, sulfure de sélénium) étaient employés pour le traitement des mycoses superficielles.
Parmi les plus anciens antifongiques, on peut citer l’Iode existant sous forme d’Iodure de potassium découvert en 1903 par les chercheurs DAYMOND ET BEAURMANN, qui est encore utilisé aujourd’hui pour le traitement de la sporotrichose, ainsi que certains dérivés
organiques iodés (polyvinylpyrrolidone).
Les traitements plus spécifiques des infections fongiques ont été découverts au milieu du XX ème siècle. La première molécule fut isolée de l’ascomycète Penicillium griseofulvum en 1939 en France , la griséofulvine par SIOMONART ET RAISTRICK .
