Les antifongiques à l’officine

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Les antifongiques à l’officine

Patrick BOIRON

Laboratoire de Mycologie

Faculté de Pharmacie, Lyon, France

(2)

Les antifongiques à l’officine

Les candidoses cutanéo- muqueuses

•

Candidoses oro-pharyngées

•

Candidoses vulvo-vaginales

•

Candidoses génitales de l’homme

•

Candidoses cutanées

•

Candidoses des ongles

Les dermatophyties cutanéo- phanériennes

•

Atteintes cutanées (peau glabre)

• Espaces interdigito-plantaires et grands plis

• Dermatophyties palmo-plantaires

• Dermatophyties de la peau glabre sensu stricto

•

Atteintes des phanères

• Dermatophyties des zones pileuses

• Dermatophyties des ongles

Le pityriasis versicolor

Les molécules à usage topique

(3)

Les antifongiques à l’officine

•

(4)

Les molécules à usage topique

• Cyclopyrox (Mycoster 8 %) et cyclopiroxolamine (Mycoster 1 %)

• Dérivés azolés :

• Econazole (Econazole, Pévaryl, Furanazol, Fongéryl)

• Isoconazole (Fazol)

• Miconazole (Daktarin)

• Thiocarbamate : tolnaftate (Sporiline)

• Dérivés allylamines :

• Naftifine (Naferil)

• Terbinafine (Lamisil)

• Amorolfine (Locéryl)

• Acide undécylénique et ses sels (Mycodécyl)

(5)

Les molécules à usage topique

•

Non hiérarchisables en terme d’efficacité

•

Tous efficaces (échec exceptionnel)

•

Absorption transcutanée très faible

•

Quelques effets secondaires : sensation de brûlure à l’application, prurit, érythème,

allergies de contact (exceptionnelles)

(6)

Les molécules à usage topique

•

Choix selon formes galéniques disponibles, coût, effet anti-inflammatoire désiré, fréquence de

l’administration

•

Exemples :

•

Lésion fissurées ou très inflammatoires : éviter lotion ou solution alcoolisée

•

Lésion très macérée des plis : éviter crème ou pommade (à choisir dans les lésions sèches et squameuses)

(7)

Les antifongiques à l’officine

•

(8)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(9)

Candidoses cutanéo-muqueuses

•

Candida albicans et

Candida glabrata sont des endosaprophytes naturels du tube digestif

•

Les autres espèces de Candida (C. tropicalis, C.

parapsilosis, C. kefyr, C.

krusei, C. guilliermondii, ...), d’origine surtout alimentaire, peuvent survivre et se

multiplier dans le tube digestif

Candida glabrata

Candida albicans

(10)

Candidoses cutanéo-muqueuses

•

Certaines espèces de Candida sont

également présentes dans le tractus uro- génital ou sur la peau (en particulier C.

parapsilosis et C. guilliermondii)

•

Candida albicans ne se trouve pas sur la peau dans des conditions normales

(11)

Candidoses cutanéo-muqueuses

•

Les candidoses sont des infections opportunistes

•

Leurs formes cliniques sont très variées et résultent d’interactions complexes entre le Candida et l’hôte devenu sensible à

l’infection pour des raisons diverses

(12)

Candidoses cutanéo-muqueuses

•

Trois stades peuvent être distingués dans l’infection candidosique :

• Le saprophytisme : la levure est normalement présente dans le site, en faible quantité, en équilibre avec la flore microbienne locale

• La colonisation : la levure se multiplie parce que les conditions locales, anormales, le permettent (facteurs favorisants)

• C’est le terrain qu’il faut traiter

• L’infection proprement dite ou candidose : la levure se multiplie et devient pathogène

• Elle est capable d’adhérence et d’envahissement tissulaire

• Il faut traiter la candidose et évaluer les facteurs de risque, exogènes ou endogènes

(13)

Les antifongiques à l’officine

•

(14)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(15)

Candidoses oro-pharyngées

•

De nombreux facteurs endogènes et exogènes, souvent concomitants,

favorisent la prolifération des levures puis leur passage à l’état pathogène

(16)

Candidoses oro-pharyngées

•

L’immaturité du système immunitaire et le

développement incomplet de la flore commensale

dans la période néonatale, et la multiplicité des

facteurs favorisants chez le sujet âgé expliquent la fréquence du muguet aux âges extrêmes de la vie

Muguet

Perlèche

(17)

Candidoses oro-pharyngées

•

Toute altération de la

muqueuse digestive telle que :

• Sécheresse buccale

• Dyskinésie oesophagienne

• Etat inflammatoire associé aux colopathies, …

semble favoriser la colonisation de la

muqueuse digestive Colopathie

(18)

Candidoses oro-pharyngées

•

La charge en levure est augmentée au cours du diabète en relation avec le taux élevé de glucose

salivaire

(19)

Candidoses oro-pharyngées

•

Les candidoses digestives sont fréquentes chez les patients

avec un dysfonctionnement de l’immunité :

• Hypogammaglobulinémie, en particulier en IgA

• Anomalie qualitative ou

quantitative des polynucléaires

• Altération des lymphocytes bien démontrée dans la candidose muco-cutanée chronique et l’infection par le VIH

(20)

Candidoses oro-pharyngées

•

Les facteurs exogènes impliqués sont également nombreux :

•

Antibiotiques à large spectre modifiant la flore commensale

•

Corticoïdes et immunosuppresseurs

•

^Antiacides

•

Neuroleptiques diminuant la sialorrhée

•

Radiothérapie

(21)

Candidoses oro-pharyngées

•

La manifestation clinique la plus commune est le muguet ou candidose pseudo-

membraneuse aiguë

(22)

Candidoses oro-pharyngées

•

Le muguet buccal se caractérise par la

présence de petites plages blanches,

d’aspect “ lait caillé ”, plus ou moins

adhérentes sur une muqueuse

érythémateuse

(23)

Candidoses oro-pharyngées

•

Localisées initialement (face interne des

joues, gencives, palais, piliers des

amygdales, ...), elles peuvent s’étendre à

toute la cavité buccale et au pharynx

(24)

Candidoses oro-pharyngées

•

Les symptômes sont généralement

absents au début, puis le patient se plaint :

•

De brûlures

•

De perte du goût

•

De pharyngite

•

De dysphagie

(25)

Candidoses oro-pharyngées

•

Une perlèche et une chéilite sont parfois associées

Perlèche

Chéilite

(26)

Candidoses oro-pharyngées

•

A côté de cette forme classique, d’autres

éléments inflammatoires de la cavité buccale sans dépôt pseudo-

membraneux sont

rapportés à l’infection

candidosique (stomatite,

glossite, ...) Stomatite herpétique

Glossite

candidosique

(27)

Candidoses oro-pharyngées

•

Chez le patient

infecté par le VIH, le muguet buccal est

souvent très extensif et chronique

•

Il signe le passage au stade III

(28)

Candidoses oro-pharyngées

•

Il peut se compliquer d’une oesophagite

candidosique

(29)

Candidoses oro-pharyngées

•

Le muguet est en relation avec le nombre de CD4 (< 200) et le stade de la maladie

•

Il a une valeur prédictive : la probabilité d’évoluer vers un stade plus grave de la maladie dans les 9 mois est de 50 %

(30)

Candidoses oro-pharyngées

Règles de prescription

• Savoir s’abstenir d’un traitement

• Candidose : opportuniste et iatrogène

• Nécessité :

• D’une cause

• D’une lésion clinique : traiter une lésion et non un résultat biologique

• Réduire ou supprimer le(s) facteur(s) favorisant(s)

• Prescrire un antifongique topique :

• Privilégier un topique non absorbable

• Laisser au contact des muqueuses 2 minutes, se gargariser et avaler

• ≥ 3 applications quotidiennes

• Après les repas : ni boire ni manger dans les 1 à 2 heures qui suivent

(31)

Candidoses oro-pharyngées

•

En cas d’échec :

•

Reconsidérer son diagnostic

•

Rechercher une résistance

(32)

Candidoses oro-pharyngées

Traitement locaux en 1^ère intention

• Nystatine (Mycostatine) :

• Enfant / nourrisson : suspension buvable 500.000 à 4.000 000 U pendant 10 à 20 jours

• Adulte : 4 à 15.000 000 U en 4 à 5 x / jour pendant 10 à 20 jours ou comprimés vaginaux à sucer 4 à 5 x / jour pendant 21 jours

• Amphotéricine B (Fungizone) :

• Enfant / nourrisson : suspension buvable 1 cuiller à café / 10 kg (1 cuiller à café = 5 ml)

• Adulte : 4 à 6 cuiller à café / jour pendant 21 jours

• Remarques :

• Absorption négligeable (pas d’effet systémique)

• Quelques troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)

(33)

Candidoses oro-pharyngées

Traitement locaux en 1

^ère

intention

• Miconazole (Daktarin) 2 % gel buccal :

•

Enfant / nourrisson : 1 cuiller mesure 4 x / jour

•

Adulte : 2 cuillers mesure 4 x / jour pendant 15 jours

•

Conserver dans la bouche le plus longtemps possible

(34)

Candidoses oro-pharyngées

•

Remarques :

•

Dans tous les cas, le produit doit être conservé dans la cavité buccale le plus longtemps

possible avant d’être avalé

•

Des troubles digestifs (nausées,

vomissements, diarrhées) et des éruptions cutanées sont signalés

(35)

Candidoses oro-pharyngées

Indications à un traitement systémique

• Mucite avec intolérance aux produits locaux

• Association avec oesophagite

• Mauvaise compliance (goût)

• Récidives très fréquentes (VIH)

• Résistance (rare)

• Kétoconazole (Ketoderm)  fluconazole (Triflucan)  amphotéricine B (Fungizone)

• Itraconazole (Sporanox)

(36)

Les antifongiques à l’officine

•

(37)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(38)

Candidoses vulvo-vaginales

•

On estime que 75 % des femmes

présenteront un ou plusieurs épisodes de candidose vulvo-vaginale dans leur vie

•

Parmi elles, 25 % souffriront d’une forme récidivante (plus de 4 épisodes annuels)

(39)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Il ne s’agit pas, le plus souvent, d’une

maladie sexuellement transmissible, mais d’une infection opportuniste

(40)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Un dysfonctionnement de l’immunité cellulaire locale en relation avec les différentes phases du cycle menstruel (rôle prépondérant de la progestérone) est incriminé

•

Les facteurs favorisants classiquement décrits (endocrinopathie, déficit en fer ou en zinc,

itinérance sexuelle, ...) n’ont pas fait l’objet d’études réellement démonstratives

(41)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Les contraceptifs

oraux auraient plutôt une action

protectrice

(42)

Candidoses vulvo-vaginales

•

L’importance de la symptomatologie

clinique apparaît liée à des phénomènes d’hypersensibilité locale

(43)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Chez la femme infectée par le VIH, la candidose vulvo-vaginale peut être la première manifestation cutanéo-muqueuse

candidosique alors que le taux de CD4 est encore supérieur à 300 - 400

CD4 / ml

(44)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Le prurit et la présence de leucorrhées

blanchâtres dites

“ caillebotées ” sont les deux symptômes

évocateurs de candidose vulvo-

vaginale, mais ils ne sont pas spécifiques

(45)

Candidoses vulvo-vaginales

•

D’autres symptômes, tels que

brûlure, dysurie et dyspareunie, ne sont pas reliés à une candidose

(46)

Candidoses vulvo-vaginales

•

L’examen clinique permet en général d’observer un érythème recouvert d’un enduit blanchâtre et un oedème de la vulve, une muqueuse vaginale

inflammatoire recouverte de pseudo-membranes blanches

(47)

Candidoses vulvo-vaginales

•

L’interrogatoire doit être minutieux afin de préciser si les symptômes sont uniquement vulvaires ou vulvo-vaginaux et doit préciser la date de survenue de l’épisode par

rapport au cycle menstruel

•

Cela permet d’exclure les simples vulvites et les vaginites relevant d’autres étiologie

(48)

Candidoses vulvo-vaginales

•

L’examen mycologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic évoqué

cliniquement

•

L’infection candidosique se traduit par la présence de pseudo-filaments et de

blastospores de Candida à l’examen direct et, presque toujours, par l’isolement d’un grand nombre de colonies

sur milieu de Sabouraud

(49)

Candidoses vulvo-vaginales

•

Cette démarche clinico-biologique, trop rarement faite, est pourtant indispensable lors de toute

suspicion de candidose vulvo-vaginale

•

Elle permet d’éviter les diagnostics erronés portés par excès et donc les échecs thérapeutiques avec leur conséquence psychologiques parfois graves pour la femme et le couple

(50)

Candidoses vulvo-vaginales

Episode aigu isolé

• Ovule ou crème vaginale + traitement topique vulvaire (crème, lotion ou gel) pendant 4 semaines

• Toilette avec savon alcalin ou rinçage en eau alcalinisée (amélioration du confort)

• Monodose (fortement dosée) vs plusieurs jours (3 à 6 jours) : pas d’arguments démonstratifs

• Eviter monodose si symptomatologie aiguë (risque de majoration des signes cliniques lors de la lyse du champignon)

• Désinfection du tube digestif inutile (sauf si complication d’antibiothérapie)

• Traitement du partenaire s’il présente une balanite candidosique clinique

• Antifongiques à usage gynécologiques généralement non contre-indiqués chez la femme enceinte

(51)

Candidoses vulvo-vaginales

Forme récidivante ou chronique

•

Traitement de l’épisode aigu

•

Traitement pendant la phase progestative (1 ovule le 19 - 20^ème jour du cycle)

•

Changement stérilet ? (foyer potentiel de réensemencement permanent)

•

Protection par la contraception orale ? ( du taux de progestérone)  arrêt non justifié

(52)

Les antifongiques à l’officine

•

(53)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(54)

Candidoses génitales de l’homme

•

La candidose génitale masculine est souvent liée :

•

A des irritations locales répétées ou chroniques faisant le lit de l’infection lors des rapports

sexuels avec une partenaire infectée

•

A l’existence d’un diabète qui doit être recherché systématiquement

(55)

Candidoses génitales de l’homme

•

L’homme souffre de

balanites et de balano- postites, parfois

compliquées d’urétrites

•

L’infection débute dans le sillon balano-préputial par un érythème plus ou moins suintant, exulcéré, recouvert d’un enduit

blanchâtre

(56)

Candidoses génitales de l’homme

•

Elle s’étend au

prépuce et au gland qui est parsemé de petites papules

érythémateuses ou de papulo-

pustulettes

(57)

Candidoses génitales de l’homme

•

Cette phase aiguë peut se compliquer

d’oedèmes et de phimosis

(58)

Candidoses génitales de l’homme

•

Prurit et picotements sont les symptômes habituellement associés

(59)

Les antifongiques à l’officine

•

(60)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(61)

Candidoses cutanées

Aspects cliniques

•

Les candidoses cutanées se traduisent avant tout par des intertrigos des grands plis (plis inguinaux,

abdominaux, sous-

mammaires, axillaires, interfessier) et des petits plis (commissures labiales, espaces interdigitaux,

rarement inter-orteils)

(62)

Candidoses cutanées

•

La lésion débute au fond du pli et s’étend de part et

d’autre sur les surfaces cutanées adjacentes

•

Habituellement, la peau est érythémateuse, d’aspect

vernissé et suintant,

fissurée au fond du pli qui est recouvert d’un enduit blanchâtre

(63)

Candidoses cutanées

•

Parfois, les lésions cutanées sont

sèches et

desquamatives

(64)

Candidoses cutanées

•

Sur le plan clinique, les contours irréguliers des lésions, limités par une bordure “ en collerette desquamative ” et la présence de petites

papulo-pustules satellites disséminées sur la peau saine environnante sont très évocateurs de

candidose cutanée

(65)

Candidoses cutanées

•

L’évolution est subaiguë et le patient se plaint d’une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit

(66)

Candidoses cutanées

Circonstances favorisantes

•

L’altération du revêtement cutané favorise l’invasion superficielle de la peau par les Candida, presque toujours Candida

albicans

(67)

Candidoses cutanées

•

Au niveau des mains, les modifications de cette barrière naturelle résultent :

•

De contacts répétés avec l’eau

•

De traumatismes mécaniques ou chimiques

•

D’application de jus de citron sucré ou acide utilisé dans le blanchiment de la peau

•

D’une corticothérapie locale ou générale

(68)

Candidoses cutanées

•

Les intertrigos des grands plis sont en relation avec

l’humidité, la macération ou

l’extension à la peau d’une candidose

muqueuse digestive ou génitale

(69)

Candidoses cutanées

Cas particuliers

•

Chez le nouveau-né, la candidose néonatale

par contamination in utero est une infection rare mais plus

impressionnante que grave dans la majorité des cas

(70)

Candidoses cutanées

•

Chez le nourrisson, les candidoses génito-fessières, fréquentes,

débutent autour de l’anus puis

s’étendent aux plis inguinaux et à l’ensemble du siège

•

Les lésions sont érythémateuses et papulo-pustuleuses, suintantes,

parfois exulcérées avec un enduit blanchâtre recouvrant le fond du pli

•

C’est souvent la complication d’une candidose digestive post-

antibiothérapie

(71)

Candidoses cutanées

•

La macération due aux couches facilite son extension

(72)

Candidoses cutanées

•

Un muguet buccal associé doit être recherché

(73)

Candidoses cutanées

•

Amphotéricine B, cyclopiroxolamine

(Mycoster), dérivés azolés ≥ 4 semaines

•

Traitement simultané du foyer initial (vagin, tube digestif)

•

Suppression des facteurs favorisants (macération, humidité, corticothérapie locale, ...)

(74)

Les antifongiques à l’officine

•

(75)

Candidoses cutanéo-muqueuses

(76)

Candidoses des ongles

•

Au minimum, 4,5 millions de personnes en France sont atteintes d’onychomycoses

•

Les onychomycoses représentent 50 % des onychopathies

•

Trois sortes d’agents fongiques sont responsables

d’onychomycoses : les levures, les dermatophytes et les moisissures

•

La confirmation du diagnostic d’onychomycose par l’examen mycologique est indispensable, car la

thérapeutique est différente selon l’agent en cause

(77)

Candidoses des ongles

•

Sans être dangereux, les champignons arrivent à

déformer totalement un ongle et sont contagieux

•

Si les champignons ne sont pas traités, la prolifération peut se généraliser à

l’ensemble de l’ongle et à sa matrice, et aboutir à la

destruction et à la perte de l’ongle

(78)

Candidoses des ongles

•

Facteurs favorisants favorisant le développement d’une onychomycose à Candida :

•

Traumatismes locaux : manucure, détergents, ...

•

Contacts répétés avec l’eau, le sucre (souvent pour des raisons professionnelles)

•

Blanchiment des mains au jus de citron

•

Modification de l’immunité : diabète, candidose muco- cutanée chronique, corticoïdes, agents

immunosuppresseurs, ...

(79)

Candidoses des ongles

•

Les ongles des doigts sont atteints préférentiellement, l’atteinte des ongles des

orteils est rare

•

L’infection est opportuniste : nous sommes notre propre source de Candida !

(80)

Candidoses des ongles

•

Habituellement, l’onychomycose à Candida débute par un périonyxis (paronychie)

•

Il s’agit d’une tuméfaction

douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal

•

La pression peut faire sourdre du pus

•

L’évolution se fait sur un mode subaigu ou chronique

(81)

Candidoses des ongles

•

La tablette unguéale est envahie

secondairement et chaque poussée se traduit par un sillon transversal

•

Progressivement, celle-ci prend une teinte marron verdâtre, en particulier dans les régions

proximales et latérales

(82)

Candidoses des ongles

•

Plus rarement, il s’agit d’une

onycholyse latéro- distale : la tablette unguéale n’adhère plus au lit de l’ongle sur une surface

variable

(83)

Candidoses des ongles

•

Dans plus de 90 % des cas, Candida albicans est isolé

•

Les autres espèces de

Candida sont rarement en cause

•

Des surinfections

bactériennes, en particulier à Pseudomonas aeruginosa

sont possibles et donnent une teinte bleu foncé à l’ongle

(84)

Candidoses des ongles

• Lorsque l’examen mycologique direct met en évidence des blastospores et un pseudo-mycélium, et que la culture isole Candida albicans, celui-ci peut être

incriminé comme agent responsable

• Si une autre espèce de Candida est isolée, il est difficile de statuer sur son rôle pathogène. Il peut s’agir d’une

simple colonisation cutanée après onycholyse relevant d’une autre

affection dermatologique (traumatisme, psoriasis, ...)

(85)

Candidoses des ongles

Principes du traitement

•

Devant une onychomycose à Candida avec

périonyxis, il faut rechercher les facteurs favorisants et les éliminer si possible

•

Le port des gants est souvent illusoire et semble plutôt entretenir un facteur d’humidité

•

Dans tous les cas, le traitement doit être poursuivi jusqu’à guérison complète

(86)

Candidoses des ongles

•

Si un seul ongle est atteint, un traitement local peut être tenté

•

Il associe :

• Un traitement antiseptique (Bétadine solution dermique, Hexomédine transcutanée, par exemple)

• Et un antifongique local (dérivés imidazolés, ciclopiroxolamine,

fungizone) dont l’application doit être renouvelée plusieurs fois dans la journée, et en particulier après chaque lavage des mains

•

Un gel ou une solution sont souvent préférables aux crèmes pour les doigts

(87)

Candidoses des ongles

•

En cas d’échec, un traitement per os par

kétoconazole (Nizoral), 200 à 400 mg / j, peut être associé au moins jusqu’à disparition du périonyxis (2 à 3 mois)

(88)

Candidoses des ongles

•

Si plusieurs ongles sont atteints, le traitement associera d’emblée du kétoconazole et un traitement local

(89)

Candidoses des ongles

•

La terbinafine (Lamisil) n’apparaît pas comme un très bon produit anticandidosique pour

l’ongle

•

Il n’y a pas d’étude spécifique pour les

onychomycoses à Candida avec les solutions filmogènes ou avec le fluconazole (Triflucan)

(90)

Candidoses des ongles

Péri-onyxis, onycholyse latéro-distale

•

Traitement local seul possible

•

Antiseptique (Hexomédine transcutanée, solution iodée)

•

Antifongique local renouvelé +++ (lotion, gel et crème non grasse à pénétration rapide)

•

Découpe de l’ongle éventuelle

•

Elimination des facteurs favorisants (eau, sucre, corticothérapie, manucurie, ...)

(91)

Candidoses des ongles

•

Si échec après 3 mois (ou si plusieurs ongles atteints, périonyxis important, contact avec

l’eau inévitable)

•

Traitement per os : kétoconazole 200 à 400 mg / jour

•

Traitement des autres foyers

•

Relais par traitement local après plusieurs mois

(92)

Les antifongiques à l’officine

•

(93)

Dermatophyties cutanéo-

phanériennes

(94)

Dermatophyties cutanéo-phanériennes

•

Les dermatophytes sont des champignons kératinophiles capables d’envahir la kératine humaine grâce à des enzymes lytiques

•

Ils appartiennent à trois genres : Microsporum, Trichophyton et Epidermophyton

•

Leur source peut être humaine, animale ou géophile

(95)

Les antifongiques à l’officine

•

(96)

Dermatophyties cutanéo- phanériennes

(97)

Atteintes cutanées (peau glabre)

•

Les atteintes cutanées

dermatophytiques représentent un

motif très fréquent de consultation

(98)

Atteintes cutanées (peau glabre)

•

Les dermatophyties de la peau glabre

correspondent à toutes les atteintes cutanées, à l’exception des atteintes pilaires et unguéales, et comprennent donc l’atteinte :

•

Des plis : espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Palmo-plantaire : paumes de mains et plantes des pieds

•

De la peau glabre sensu stricto

(99)

Atteintes cutanées (peau glabre)

•

Ces différentes atteintes sont

souvent associées chez un même

patient, et il faut penser à les rechercher toutes

systématiquement

(100)

Les antifongiques à l’officine

•

(101)

Dermatophyties cutanéo- phanériennes

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

(102)

Espaces interdigito-plantaires

•

L’atteinte des espaces interdigito-plantaires représente plus de 40 % des localisations cutanées à dermatophytes

•

^{Les 3}^èmes^{et les 4}^èmes espaces interdigito-plantaires sont le plus souvent atteints, car ce sont les espaces

physiologiquement les plus clos, entraînant un microclimat humide favorable au développement des champignons

•

La fréquence des dermatophyties des pieds est plus importante chez l’homme que chez la femme, et est considérée comme rare avant la puberté

(103)

Espaces interdigito-plantaires

•

Le port de chaussures fermées (tennis,

chaussures de sécurité,

…), la transpiration excessive, la

fréquentation de locaux communs (salle de

sport ou salle de bains familiale)

favorisent l’apparition de ces intertrigos

(104)

Espaces interdigito-plantaires

•

La contamination est le plus souvent indirecte par l’intermédiaire des sols humides, ce qui donne un caractère

souvent familial – voire communautaire - aux dermatophyties des pieds

(105)

Espaces interdigito-plantaires

•

Il se pose donc souvent des problèmes de

chronicité ou de

réinfection si on ne prend pas le soin

d’examiner (ou de faire examiner) toute la

famille

(106)

Espaces interdigito-plantaires

•

Ces intertrigos, communément

dénommés “ pied d’athlète ”,

débutent par un discret érythème

(107)

Espaces interdigito-plantaires

•

Au stade initial, la lésion est le plus souvent

asymptomatique

•

Mais l’apparition de

vésicules ou de bulles

provoque un prurit intense qui peut être le symptôme révélateur de l’intertrigo, parfois même de façon très explosive

(108)

Espaces interdigito-plantaires

•

Rapidement, la lésion se modifie, se fissure, desquame et

finalement devient macérée, avec

apparition à long

terme d’une couche de couenne

blanchâtre plus ou moins épaisse selon l’ancienneté de la

lésion

(109)

Espaces interdigito-plantaires

•

Le développement

centrifuge de la lésion est évocateur de

dermatophytie, et laisse une impression de guérison

centrale, avec des limites érythémato-squameuses

nettes et arciformes, facile à voir sur le dos du pied,

souvent très prurigineuses

(110)

Espaces interdigito-plantaires

•

Les surinfections bactériennes sont fréquentes, ce qui

expose au risque de dissémination loco- régionale, parfois sous forme de

cellulite ou d’érysipèle Pseudomonas aeruginosa

(111)

Grands plis

•

L’atteinte de la région inguino-crurale,

anciennement

dénommée eczéma marginé de Hébra, est fréquente et

semble prédominer chez les adultes de sexe masculin

(112)

Grands plis

•

Le développement des dermatophytes est

favorisé par la chaleur et l’humidité

(113)

Grands plis

•

L’affection débute sur la face interne d’une cuisse sous la forme d’un petit

médaillon, qui s’agrandit de manière centrifuge en

créant des placards limités par une bordure plus nette, érythématosquameuse ou vésiculeuse, parfois

pustuleuse ou croûteuse

(114)

Grands plis

•

Cette bordure est dite

active puisque c’est à partir de là que se fait l’extension loco-régionale, et est

souvent très prurigineuse

(115)

Grands plis

•

Les lésions peuvent aussi se bilatéraliser, déborder sur les plis interfessiers et sous- fessiers, et sur le

pubis

(116)

Grands plis

•

Tous les intertrigos

inguino-cruraux ne sont pas d’origine

dermatophytique, mais il faut évoquer cette

étiologie devant toute lésion prurigineuse

d’aspect circiné avec guérison centrale

(117)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

D’autres agents infectieux peuvent

engendrer des lésions de type intertrigo, notamment les levures et les bactéries

(118)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Le bacille pyocyanique donne, au niveau des espaces interdigito-

plantaires, un aspect ulcéré et suintant,

parfois recouvert d’une couleur verdâtre

(119)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Les corynébactéries

peuvent également donner des intertrigos, en

particulier Corynebacterium minutissimum qui est

responsable de l’érythrasma, pathologie pouvant toucher tous les plis (axillaires et

inguinaux surtout)

(120)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Des pathologies non infectieuses, comme l’eczéma ou le psoriasis,

peuvent aussi entraîner des intertrigos des grands et des petits plis

Psoriasis

Eczéma

(121)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

L’interrogatoire du patient à la recherche

d’antécédents personnels ou familiaux peut orienter le clinicien, mais rien ne remplace un prélèvement mycologique qui permet

d’affirmer le diagnostic et d’éviter des traitements longs et inadaptés

(122)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Pour étayer ce diagnostic, il faut penser à

regarder les pieds du patients et rechercher attentivement un intertrigo et / ou une atteinte plantaire associée, voire une atteinte

unguéale, car il est estimé que plus de 50 % des intertrigos inguino-cruraux d’origine

dermatophytique sont secondaires à une atteinte au niveau des pieds

(123)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Les dermatophytes en cause dans les intertrigos sont par ordre de fréquence Trichophyton rubrum, puis Trichophyton

mentagrophytes var. interdigitale (surtout en cas de lésion vésiculeuse) et enfin

Epidermophyton floccosum

(124)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Trichophyton rubrum est de loin (80 % des

cas) le dermatophyte le plus souvent rencontré dans ce type d’atteinte

(125)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

Principes du traitement

•

En cas d’intertrigo, un traitement local peut être suffisant :

•

Si peu de plis sont atteints

•

Si les lésions ne sont pas trop anciennes

•

Et s’il n’y a pas d’atteinte plantaire ou unguéale sévère associée

(126)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

En cas d’atteinte des plantes des pieds,

dont on sait qu’elles sont difficiles à guérir uniquement à l’aide de traitement locaux (même si des applications sont effectuées pendant plusieurs mois), un traitement

systémique est souvent nécessaire

(127)

Espaces interdigito-plantaires et grands plis

•

Traitement local 1 à 2 x / jour et / ou traitement systémique (griséofulvine, terbinafine)

•

2 à 8 semaines (4 en moyenne)

•

Si hyperhidrose ou macération : gel, lotion, solution, poudre > crème ou pommade

•

Eliminer les foyers de réensemencement :

chaussons, tapis de bain, autres cas familiaux, ...

•

Recherche d’autres foyers plantaires, palmaires et unguéaux

(128)

Les antifongiques à l’officine

•

(129)

Dermatophyties cutanéo- phanériennes

Atteintes cutanées (peau glabre) Dermatophyties palmo-plantaires

(130)

Dermatophyties palmo-plantaires

Atteintes des mains

•

Les dermatophyties des mains sont bien plus rares que celles des pieds

•

Elles sont typiquement unilatérales, indifféremment à gauche ou à droite, quelle que soit la main prédominante)

(131)

Dermatophyties palmo-plantaires

Elle peuvent prendre plusieurs aspects

•

Le plus souvent, il s’agit d’un épaississement

progressif de la paume d’une seule main, qui aboutit à une

hyperkératose palmaire dont le fond des plis est marqué par un aspect farineux plus intense

(132)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Plus rarement, il s’agit d’une forme

dyshidrosique (éruption brutale de vésicules sur les faces latérales ou

palmaires des doigts, sur les bords de la main, ou sur la paume elle-même, mais toujours de façon unilatérale)

(133)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Le prurit fréquent

provoque la rupture de

ces vésicules, libérant un liquide clair et un peu

visqueux

(134)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

A un stade plus tardif, les vésicules sèchent, entraînant ainsi une

desquamation de la paume responsable d’un placard souvent rouge, sec et

hyperkératosique, qui peut aboutir à des

crevasses

(135)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

La contamination de la paume d’une main est souvent la conséquence d’une auto-

inoculation à partir d’un autre foyer

mycosique du patient lui-même, situé généralement au niveau des pieds et

évoluant depuis de nombreuses années

(136)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Plus rarement, la

contamination d’une

paume peut se faire par l’intermédiaire d’un objet contaminé (raquette de tennis, club de golf, ...), en particulier en cas de sudation abondante, ou encore après un contact avec un animal infesté

(137)

Dermatophyties palmo-plantaires

Atteintes plantaires

•

L’extension de

l’atteinte inter-orteils vers la plante des

pieds est fréquente mais passe souvent inaperçue

(138)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Le diagnostic peut être évident quand une

lésion est bien limitée par des squames

sèches et qu’elle

s’étend petit à petit vers les bords des

pieds, surtout quand elle est unilatérale

(139)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Mais après quelques mois ou années

d’évolution, les deux plantes sont

atteintes, deviennent épaisses avec le fond des plis souvent plus marqué : c’est

l’aspect dit en

“ mocassin ”

(140)

Dermatophyties palmo-plantaires

•

Les agents responsables sont donc, dans la majorité des cas, d’origine anthropophile,

avec la nette prédominance de Trichophyton rubrum, mais il n’est pas impossible de

retrouver Trichophyton mentagrophytes var.

interdigitale en cas de contact avec la terre souillée ou un petit animal de compagnie, ou plus rarement Microsporum persicolor

(141)

Dermatophyties palmo-plantaires

Remarque

•

Il est habituellement difficile de traiter des lésions dues à

Microsporum canis : ce dermatophyte nécessite une posologie

supérieure et une plus longue durée de

traitement