Membres du jury
Monsieur le Professeur Laurent CONNAN | Président Madame le Docteur Claire CAVELAN | Directrice
Madame le Docteur Maria GHALI | Codirectrice Monsieur le Professeur François GARNIER | Membre
Monsieur le Docteur Thibaut PY | Membre
Soutenue publiquement le :
18 mai 2021
2020-2021
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en MEDECINE GENERALE
Influence du stage ambulatoire du deuxième cycle des études médicales
sur la perception de l’exercice de la médecine générale par les externes
Etude qualitative auprès des étudiants en médecine de la Faculté d’Angers
ANANTHARAJAH Anna-Sophie
Née le 9 juin 1991 à Neuilly-sur-Marne (93)
Sous la direction de Mme CAVELAN Claire et Mme GHALI Maria
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné(e) Anna-Sophie ANANTHARAJAH
déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 30/03/2021
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles ANNWEILER Cédric
Gériatrie et biologie du
vieillissement Service de gériatrie
ASFAR Pierre Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Département de néphrologie-dialyse-transplantation
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Service d'Urologie
BELLANGER William Médecine générale Département de Médecine Générale
BAUFRETON Christophe
Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Service de Chirurgie cardiaque
BIGOT Pierre Urologie Service d'Urologie
BONNEAU Dominique Génétique Département de biochimie et génétique
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Département de rhumatologie
BRIET Marie Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie CALES Paul Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin
CAROLI-BOSC François-Xavier Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive
CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie Laboratoire GEROM - IBS
CONNAN Laurent Médecine générale Département de Médecine Générale
COPIN Marie-Christine
Anatomie et cytologie
pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire
COUTANT Régis Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles DE
CASABIANCA Catherine Médecine générale Département de Médecine Générale DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Fédération de Gynécologie obstétrique D'ESCATHA Alexis Médecine et santé au travail Centre antipoison et de toxicovigilance DINOMAIS Mickaël
Médecine physique et de
réadaptation CRRRF les Capucins
DIQUET Bertrand Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie DUBEE Vincent Maladies infectieuses Service des maladies infectieuses et Tropicales et médecine interne DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Unité de pédopsychiatrie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Département de Neurochirurgie
FURBER Alain Cardiologie Service de Cardiologie
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Service de Pneumologie
GARNIER François Médecine générale Département de Médecine Générale
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Département de Psychiatrie d'adultes GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang
HAMY Antoine Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale
HENNI Samir
Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Service de médecine vasculaire HUNAULT-
BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang
JEANNIN Pascale Immunologie Laboratoire d'immunologie et allergologie
KEMPF Marie Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Service d'ORL et chirurgie cervico-faciale LASOCKI Sigismond
Anesthésiologie-réanimation et
médecine péri-opératoire Pôle d'Anesthésie-réanimation
LEGENDRE Guillaume Gynécologie-obstétrique Pôle Femme-Mère-Enfant - fédération de gynécologie-obstétrique
LEGRAND Erick Rhumatologie Département de Rhumatologie
LERMITE Emilie Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale
LEROLLE Nicolas Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Service de Dermatologie
MAY-PANLOUP Pascale
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction Pôle Biologie
MENEI Philippe Neurochirurgie Département de Neurochirurgie
MERCAT Alain Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare
PELLIER Isabelle Pédiatrie Pôle Femme-Mère-Enfant - Fédération de pédiatrie
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Service de santé au travail et pathologies professionnelles
PICQUET Jean
Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Service de Chirurgie vasculaire et thoracique PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Fédération de pédiatrie - Chirurgie pédiatrique
PROCACCIO Vincent Génétique Département de biochimie et génétique
PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique
PRUNIER Fabrice Cardiologie Service de Cardiologie
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique RICHARD Isabelle
Médecine physique et de
réadaptation CRRRF les Capucins
RODIEN Patrice
Endocrinologie, diabète et
maladies métaboliques Département d'Endocrinologie, Diabète, Nutrition ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Service santé au travail et pathologies professionnelles ROUGE-
MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la
santé Service de Médecine légale
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Service de Chirurgie Plastique ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire
ROY Pierre-Marie Médecine d'Urgence Service des urgences
SAVARY Dominique Médecine d'Urgence Service des urgences
SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Département de Pneumologie
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie
URBAN Thierry Pneumologie Département de Pneumologie
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie
VERNY Christophe Neurologie Département de Neurologie - Charcot
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie
Liste des MCU et MCU-PH - Année universitaire 2020-2021
ANGOULVANT Cécile Médecine générale Département de Médecine Générale
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Laboratoire d'immunologie
BEGUE Cyril Médecine générale Département de Médecine Générale
BELIZNA Cristina Médecine interne Centre Vasculaire et de la Coagulation
BELONCLE François Réanimation Département de réanimation médicale et médecine hyperbare
BIERE Loïc Cardiologie Service de cardiologie
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie
BRIET Claire Endocrinologie, diabète et
maladies métaboliques Service Endocrinologie-Diabète-Nutrition CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin
CASSEREAU Julien Neurologie Département de neurologie
CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et Génétique CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire
COLIN Estelle Génétique Département de Biochimie et Génétique
FERRE Marc Biologie moléculaire Département de Biochimie et Génétique
FORTRAT Jacques-
Olivier Physiologie Laboratoire d'explorations fonctionnelles vasculaires
HAMEL Jean-
François Biostatistiques ; informatique
méd. Service de biostatistiques et modélisation
HINDRE François Biophysique Service de Médecine Nucléaire et Biophysique
KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et Génétique JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la
santé Service de Médecine légale
JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine générale Département de Médecine Générale
KUN-DARBOIS Daniel
Chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie Service de stomatologie et chirurgie. maxillo-faciale
LEBDAI Souhil Urologie Service d'Urologie
LEMEE Jean-Michel Neurochirurgie Département de neurochirurgie
TEXIER-LEGENDRE Gaëlle Médecine générale Département de Médecine Générale
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire - Neurobiologie - Neuropathologie
LIBOUBAN Hélène Histologie Laboratoire GEROM
LUQUE PAZ Damien Hématologie ; transfusion Département d'hématologie
MABILLEAU Guillaume Histologie SCIAM
MESLIER Nicole Physiologie Département de Pneumologie
MIOT Charline Immunologie Laboratoire d'immunologie
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Département de Sciences Humaines
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie
PAPON Xavier Anatomie Service de Chirurgie vasculaire et thoracique
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie
PENCHAUD Anne-
Laurence Sociologie Département de Sciences Humaines
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie
PY Thibaud Médecine générale Département de Médecine Générale
POIROUX Laurent Sciences infirmières Bâtiment GIRCI
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine générale Département de Médecine Générale RINEAU Emmanuel Anesthésiologie-réanimation Département d'Anesthésie-Réanimation SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Pôle femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie TESSIER-CAZENEUVE Christine Médecine générale Département de Médecine Générale
VENARA Aurélien Chirurgie digestive Service de Chirurgie viscérale
REME RC IEM ENTS
A Monsieur le Professeur Laurent Connan, de me faire l’honneur de présider mon jury.
A Madame le Docteur Maria Ghali et à Madame le Docteur Claire Cavelan, d’avoir accepté de m’accompagner dans mon travail. Merci pour vos précieux conseils, votre disponibilité et votre bienveillance tout au long de la réalisation de ma thèse.
A Monsieur le Professeur Garnier et Monsieur le Docteur Thibaut Py, d’avoir accepté de faire partie de mon jury.
A tous les étudiants ayant participés et sans lesquels ce travail n’aurait jamais pu voir le jour.
Merci d’avoir répondu à mes questions avec tant d’enthousiasme.
A tous les médecins que j’ai croisés lors de mes études et qui m’ont tant appris. Merci particulièrement à Denis Farges, Guillaume Allix et Bernard Favreau pour votre humanité.
J’espère pouvoir vous ressembler un jour.
A tous mes amis du lycée et de l’externat. Merci à Diariétou et Jean d’avoir été mes fidèles acolytes durant toutes ces années.
A toute l’équipe de co-internes de Gériatrie sans lesquels ce dernier semestre n’aurait pas eu la même saveur. Merci particulièrement à Pauline, pour tes rires et ta bonne humeur.
A tous les co-internes des UP, François F., Bastien, François L., Jessica et Romain pour ce semestre de folie.
A ma team de Cholet, Pierrine, Lise, Elodie et Princy pour tous ces moments passés ensemble.
A Chloë et Julie avec lesquelles j’ai adoré vivre.
A Léa, pour son amitié tout au long de l’internat.
A Marie-Christine, Raymonde et Maurice de m’avoir accueillie à bras ouverts dans leur famille.
A Jonathan, pour son aide précieuse au cours de ma thèse. Je suis vraiment heureuse que tu fasses partie de la famille.
A Adrien. Merci pour ton soutien tout au long de ces années. Merci d’être à mes côtés. Merci pour ta tendresse et ton amour.
A Anushea. Merci pour nos beaux souvenirs d’enfance, je te dois énormément.
A Ahalieyah. Merci d’être toujours là, merci d’être mon roc dans la vie et mon modèle de sagesse.
A mon père. Merci Papa d’avoir si bien pris soin de nous. Je ne te remercierais jamais assez de tous les sacrifices que tu as faits pour nous. Je ne serais pas là sans toi.
A ma mère. Merci pour tout Maman. J’espère être un jour à la hauteur de ton courage, de ta force et de ta détermination. Je pense à toi à chaque instant, tu me manques.
Liste des abréviations
CNGE Collège National des Généralistes Enseignants CNOM Conseil National de l’Ordre des Médecins
DFASM Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales DFGSM Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ECN Epreuves Classantes Nationales
GEAP Groupe d’Echanges et d’Analyse de Pratique MSU Maître de Stage Universitaire
PU Professeur des Universités
Plan
INTRODUCTION MÉTHODES
1. Type d’étude
2. Sélection de la population d’étude
3. Matériel
4. Déroulement de l’étude
5. Analyse des données
6. Aspects éthiques
RÉSULTATS
1. Caractéristiques des entretiens et de la population étudiée 1.1. Caractéristiques des entretiens
1.2. Caractéristiques de la population étudiée
2. Résultats des entretiens
2.1. Représentations avant le stage 2.2. Représentations après le stage 2.3. Sources des représentations 2.4. Déroulement du stage 2.5. L’étudiant en consultation
2.6. La formation à la médecine générale 2.7. L’étudiant, un médecin en devenir DISCUSSION
1. Principaux résultats
2. Forces et limites de l’étude 3. Comparaison avec la littérature
3.1. La méconnaissance de la médecine générale : une spécialité sous-représentée au cours du deuxième cycle
3.2. Le stage ambulatoire comme élément d’évolution des représentations 3.3. Le vécu du stage
3.4. L’influence du stage sur l’envie d’être médecin généraliste CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
Annexe 1 : Guide d'entretien
Annexe 2 : Grille des critères COREQ
Annexe 3 : Fiche explicative du déroulement des entretiens à l'intention des participants Annexe 4 : Formulaire de consentement à l'attention des participants
Annexe 5 : Retranscription d'un entretien
RESUME
Introduction : On observe en France, depuis plusieurs années, une baisse des effectifs de médecins généralistes. Pour pallier ces départs, différentes mesures d’attractivité ont été mises en place, dont la valorisation de la médecine générale au cours du deuxième cycle des études médicales. Celle-ci passe par la réalisation d’un stage ambulatoire. A la Faculté d’Angers, le stage chez le praticien dure 9 à 10 semaines. L’objectif de cette étude était d’explorer les représentations de la médecine générale des étudiants de deuxième cycle et d’étudier leurs modifications après la réalisation du stage ambulatoire chez le praticien.
Matériels et Méthodes : Cette étude était une étude qualitative par analyse thématique de contenus, au moyen d’entretiens individuels semi-dirigés, réalisés auprès des étudiants en deuxième cycle des études médicales, ayant achevé leur stage ambulatoire en médecine générale, dans la subdivision de la faculté d’Angers.
Résultats : Seize entretiens ont été menés. La saturation des données a été obtenue au quatorzième entretien. L’image de la médecine générale et celle de l’omnipraticien se positivaient après la réalisation du stage. Alors que les étudiants avaient une représentation stéréotypée d’une spécialité routinière et difficile, ils découvraient l’étendue du champ de compétences et de connaissances du médecin généraliste. L’autonomie prodiguée par le Maître de Stage Universitaire, ainsi que la relation tissée par l’étudiant avec celui-ci mais également avec le patient, contribuaient à l’appréciation du stage.
Conclusion : Le stage ambulatoire à la Faculté d’Angers se présente comme presque l’unique contact de l’étudiant avec l’exercice libéral et général. Il permet de mieux connaître la spécialité et l’ambulatoire, et aide l’étudiant à se projeter dans un exercice futur.
INTRODUCTION
Depuis de nombreuses années, l’accès aux soins est au cœur des politiques des pouvoirs publics. Un rapport ministériel de 2018 reconnaît que « l’offre médicale devient plus rare » pour une population générale qui exprime des « difficultés croissantes à trouver un médecin traitant » (1).
Outre le vieillissement de la population et l’évolution des pathologies notamment chroniques, une des raisons avancées à la difficulté de l’accès aux soins, est la baisse des effectifs des médecins généralistes (1). Dans son dernier Atlas de la démographie médicale, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) recense 7% de généralistes en activité régulière de moins entre 2010 et 2018, et projette une diminution de 14% d’ici 2025 par rapport à 2010 ; alors qu’en parallèle, le nombre de spécialistes d’organes a augmenté de 4% sur cette même période (2) (3).
Pour pallier ces départs, et pour garantir l’accès aux soins au plus grand nombre, les autorités ont tenté de mettre en place différentes mesures, dont l’une des plus importantes est l’augmentation de l’attractivité des professions médicales pour les étudiants, et notamment l’attractivité de la médecine générale (1).
Celle-ci passe, entre autres, par la valorisation et la connaissance des modalités d’exercice de la médecine générale en deuxième cycle des études médicales. En 2014 puis en 2016, l’Enseignement Supérieur a fait de « l’organisation des soins primaires » un des thèmes d’enseignement jugés prioritaires (4)(5).
En 1997, pour que les étudiants en médecine puissent découvrir l’exercice de la médecine
deuxième cycle (6). Depuis 2006, toutes les réformes successives du deuxième cycle ont répété le caractère obligatoire de la réalisation de ce stage (7).
En effet, des travaux de thèse, comme ceux de L. Navarro à Lyon en 2007 (8) ou de S. Duriez à Lille en 2008 (9), montrent que le non-choix de la médecine générale était en partie lié à la méconnaissance de cette spécialité par les étudiants. Une étude quantitative multi-sites réalisée à Bordeaux, Lille et Lyon Est en 2016 sur 476 étudiants met en évidence que le lien entre la réalisation du stage ambulatoire et le choix de la spécialité « médecine générale » est statistiquement significatif. Pour 69.9% des étudiants en ayant bénéficié, le stage a augmenté leur envie de faire de la médecine générale (10).
Malgré les différentes réformes, un état des lieux de la médecine générale universitaire au 1er janvier 2015 révèle que seuls 61,4% des étudiants de Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM) ont pu prétendre à un stage ambulatoire et que seules 9 facultés sur 35 proposaient un stage à 100% de leurs étudiants (11).
En parallèle, à l’échelle universitaire, on constate que tous les postes de médecine générale n’ont pas été pourvus aux Examens Classant Nationaux des années 2015, 2016, 2018. Bien que le nombre de postes disponibles à la fin du processus d’affectation des choix d’internat ait diminué au cours de ces années ; il restait 163 postes libres en 2018.
Comme d’autres facultés de médecine, celle d’Angers a mis en place une politique de valorisation de la médecine générale par le biais d’une filière universitaire active, aussi bien sur le plan de la recherche que sur le plan de la pédagogie.
Actuellement, au niveau du deuxième cycle à Angers, le stage chez le praticien est obligatoire pour tous, à partir de la troisième année d’études, et dure 9 à 10 semaines, tout comme les stages hospitaliers. Le stage, qui peut avoir lieu dans toute la subdivision, est attribué selon un algorithme aléatoire et s’organise autour d’un ou deux maîtres de stage universitaire (MSU).
Les étudiants bénéficient également d’un enseignement qui prend la forme de deux séances de groupes d’échanges et d’analyse de pratiques (GEAP) et d’une séance de travaux pratiques autour d’un geste clinique. A l’issue de la formation, ils sont évalués par leur maître de stage et remplissent une auto-évaluation.
Ainsi, depuis 2011, la quasi-totalité des étudiants angevins de deuxième cycle a pu accéder au stage ambulatoire.
Cependant, aucun travail de recherche n’avait évalué l’importance de ce stage pour les étudiants, au sein de la faculté d’Angers.
L’objectif principal de cette étude était donc d’explorer les représentations de la médecine générale des étudiants en deuxième cycle, avant et après la réalisation du stage ambulatoire chez le praticien.
Les objectifs secondaires étaient d’explorer les éventuelles attentes vis-à-vis du stage et de l’enseignement universitaire de la médecine générale.
MÉTHODES
1. Type d’étude
Cette étude était une étude qualitative par analyse thématique de contenus, au moyen d’entretiens individuels semi-dirigés, réalisés auprès des étudiants en deuxième cycle des études médicales, ayant achevé leur stage ambulatoire en médecine générale, dans la subdivision de la faculté d’Angers.
2. Sélection de la population d’étude
Le recrutement des participants a été réalisé en variation maximale selon les critères suivants : l’âge, le sexe et l’année d’étude.
Les critères d’inclusion étaient : être étudiant en troisième, quatrième, cinquième, ou sixième année de médecine (soit troisième année de Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ou DFGSM3, en DFASM1, DFASM2 ou DFASM3) à l’Université d’Angers, être volontaire, avoir effectué son stage en ambulatoire dans les deux mois précédant l’entretien.
Les critères de non-inclusion étaient les suivants : ne pas avoir réalisé de stage ambulatoire, avoir réalisé un stage ambulatoire d’une durée inférieure à 7 semaines.
3. Matériel
Les présuppositions initiales de la chercheuse étaient que le stage ambulatoire de deuxième cycle influence positivement la perception de l’exercice de la médecine générale.
Un guide d’entretien a été réalisé à partir des données de la littérature existante. Celui-ci a évolué au fur et à mesure de l’analyse au fil de l’eau (ANNEXE 1).
Les questions ont eu pour intention d’explorer :
- les représentations de la médecine générale avant le stage, et l’évolution de celles-ci après la réalisation du stage
- les attentes vis-à-vis du stage ambulatoire - la vision de la médecine générale universitaire
- les modifications sur l’envie de devenir médecin généraliste - les fondements de la représentation du métier de médecin
L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères de qualité de la grille COREQ (ANNEXE 2).
4. Déroulement de l’étude
Le recrutement des participants a été fait par envoi d’un email à tous les étudiants ayant fini leur stage ambulatoire, en juillet 2020 et novembre 2020. Le secrétariat du deuxième cycle a relayé le message de recrutement de l’enquêtrice via la messagerie universitaire. Le mail a été accompagné d’une description de la thèse, et d’une fiche explicative du déroulement des entretiens (ANNEXE 3). Aucune relance n’a été effectuée.
Les entretiens menés durant l’été 2020 se sont déroulés, soit en face à face dans un lieu neutre (café ou salle de la bibliothèque universitaire), soit en visioconférence, à l’aide de l’application mobile WhatsApp©, selon les préférences des participants et selon leur disponibilité.
Les entretiens ayant eu lieu en décembre 2020 se sont déroulés en visioconférence, du fait des restrictions sanitaires de rassemblement en vigueur, liées à la pandémie de la COVID-19.
Après obtention d’un consentement oral, les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique. Les étudiants ayant participé par visioconférence, ont été invités à retourner le consentement écrit après l’entretien. Les entretiens ont été ensuite anonymisés, et aucune donnée personnelle n’a été conservée.
5. Analyse des données
Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité en respectant le langage oral, sur le logiciel Microsoft Word©. Les noms des personnes et les lieux qui ont pu être cités ont été anonymisés.
Les entretiens ont été analysés l’un après l’autre, les verbatims en ont été isolés sur un fichier Microsoft Excel© et codés manuellement. Les unités de sens ont été isolées. Une analyse transversale des entretiens a permis de regrouper les codes par sous-thèmes et thèmes, selon une théorisation ancrée. Un double codage et une triangulation des données ont été réalisés par les directrices de thèse.
6. Aspects éthiques
Le Comité d’Ethique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a rendu un avis favorable sur cette étude à la date du 26 janvier 2021.
RÉSULTATS
1. Caractéristiques des entretiens et de la population étudiée
1.1. Caractéristiques des entretiens
Les entretiens se sont déroulés entre juillet 2020 et janvier 2021.
Au total, seize entretiens ont été réalisés. Ils ont été menés jusqu’à saturation des données, obtenue après le 14e entretien et confirmée par deux autres entretiens.
Leur durée moyenne était de 29 minutes, avec une durée minimale de 14 minutes et une durée maximale de 45 minutes.
1.2. Caractéristiques de la population étudiée
Seize étudiants ont été interrogés. Leur moyenne d’âge était de 22.1 ans. Dix des étudiants étaient des femmes, soit 62% des interrogés. Sept étudiants étaient en 4e année (soit 44%
des interrogés), six étaient en 5e année (soit 37%), trois étaient en 6e année (soit 19%).
La moitié des étudiants avait un seul MSU, l’autre moitié en avait deux.
Huit des étudiants étaient en milieu rural (soit 50%), quatre étaient en milieu semi-rural (soit 25%) et quatre autres en milieu urbain (soit 25%).
Les caractéristiques des participants sont regroupées dans le tableau ci-dessous.
ETUDIANT SEXE AGE NIVEAU D’ETUDES
(en années)
NOMBRE DE SEMAINES DE STAGE
NOMBRE DE MSU
TYPE D’ACTIVITE
DUREE DE
L’ENTRETIEN (en minutes)
E1 H 22 5 8 1 rural 26
E2 F 22 5 7 1 rural 45
E3 F 24 5 7 2 semi-rural 28
E4 H 24 5 9 1 rural 16
E5 H 22 5 9 2 rural 42
E6 F 20 4 9 1 urbain 30
E7 F 24 6 9 1 rural 41
E8 F 21 4 9 1 urbain 24
E9 F 20 4 9 2 urbain 23
E10 H 21 4 9 1 semi-rural 36
E11 F 22 5 9 2 rural 29
E12 H 24 6 9 1 semi-rural 28
E13 F 21 4 9 2 semi-rural 16
E14 F 23 6 9 2 rural 14
E15 F 22 4 9 2 urbain 28
E16 H 22 4 9 2 rural 31
Légende : H : homme ; F : femme ; MSU : Maître de Stage Universitaire
Tableau 1 : Caractéristiques des participants de l’étude
2. Résultats des entretiens
2.1. Représentations avant le stage
Un exercice routinier
Avant de commencer le stage ambulatoire, la majorité des étudiants se représentait la médecine générale comme une spécialité peu diversifiée, ayant pour conséquence un exercice routinier et « monotone ». Beaucoup résumaient la pratique à voir des « pathologies pas hyper intéressantes » dont les prises en charges étaient rapides et simples.
« Tu fais des renouvellements d’ordonnance et des gastros l’hiver » (E2)
Quelques-uns décrivaient initialement une pratique perçue comme nécessitant peu d’efforts intellectuels.
« [Je voyais ça comme une spécialité] un peu facile […], un peu comme la spé de ceux qui font médecine à la cool. » (E1)
Un exercice difficile
Cette représentation d’un exercice accessible à tous s’accompagnait d’une certaine ambivalence, à l’origine d’une appréhension du métier. En effet, en parallèle d’une pratique jugée « simple », plusieurs étudiants soulignaient le fait que la pratique est en même temps
« difficile », car fondée sur une pluri-disciplinarité, ainsi qu’une bonne capacité à évaluer, la gravité et le degré d’urgence, pour orienter au bon moment.
« Enfin je trouvais que ça restait quand même très difficile, faut avoir des connaissances globales sur un peu toutes les spécialités » (E2)
Un exercice solitaire
Le médecin généraliste exerçait seul, isolé des autres professionnels de santé, qu’ils soient paramédicaux ou médecins spécialistes d’organes, dans les représentations de quelques étudiants.
« T’es un peu tout seul à tout gérer » (E2)
Une médecine non fondée sur les preuves
L’exercice de la médecine générale était perçu comme éloigné des recommandations, et fondé sur l’expérience. Pour certains étudiants, elle faisait office de spécialité de « débrouillage », surtout parce que l’omnipraticien avait peu de connaissances.
« (Je la voyais) un peu comme une spé qui, fait pas trop attention aux recommandations, tout le monde pratique un peu comme il veut. (…) Plutôt le médecin qui fait un peu de tout mais en même temps qui sait pas grand-chose, […] Qui sait se débrouiller dans plein de trucs, mais en même temps qui va pas chercher plus loin » (E1)
Cela avait pour conséquence l’idée que le médecin généraliste pouvait avoir recours rapidement au spécialiste. Il était donc vu comme un médecin réorientant les patients en fonction de leurs pathologies, mais pas comme un soignant à part entière.
« Quand y’a un problème qui devient un peu complexe, tu rediriges, c’est pas forcément toi qui t’en occupes » (E2)
Une charge lourde de travail
Avant le stage, tous les étudiants exprimaient une représentation d’un praticien avec une charge de travail importante, avec des horaires importants, des tâches administratives chronophages, avec parfois une vie personnelle difficile à concilier.
« Même d’un point de vue administratif c’était super lourd de gérer un cabinet … […] Pour gérer la vie de famille c’est pas toujours évident, même avoir des loisirs, etc. » (E2)
Une certaine liberté d’exercice
Plusieurs se représentaient également la médecine générale comme une des spécialités les plus libres dans son exercice, en termes d’horaires mais également d’installation.
« Un petit peu plus libre dans sa pratique, dans ses horaires » (E4)
Une médecine proche des patients
Le suivi des patients et la proximité était également au centre des représentations avant la réalisation du stage, avec la vision d’un médecin au cœur des familles.
« Pas un médecin "de famille" mais un médecin "au centre de la famille" » (E11)
Pour certains, cette proximité requérait un investissement personnel plus important.
« J'imagine que ça peut être plus compliqué de couper avec le boulot » (E11)
2.2. Représentations après le stage
La polyvalence de la spécialité
Beaucoup soulignaient leur découverte d’une pratique beaucoup plus diversifiée qu’imaginée, en termes de suivi de pathologies chroniques, de prévention, de réalisation de gestes techniques, d’accompagnement sur des problématiques liées au travail, ou à la fin de vie.
Une des étudiantes émettait l’hypothèse que cette diversité de compétences pouvait être expliquée par le fait que le médecin généraliste doit pallier le manque de spécialistes d’organes.
« Si on fait le cumul dans une journée, on voit de la neuro, de la gériatrie et on peut avoir un nourrisson qui arrive » (E8)
Quelques-uns découvraient les consultations de suivi ou de renouvellements d’ordonnance sous un autre angle. Loin de l’image des consultations « routinières », ils s’apercevaient que celles-ci pouvaient être l’occasion d’«améliorer» les prises en charge et étaient surtout des moments d’«échange» avec les patients.
« Le renouvellement d'ordonnance, tu fais le point sur la santé en général, tu peux nettoyer la feuille d'ordonnance, c'est pas si simple que ça… ça, ça m'a pas mal surpris. » (E12)
Beaucoup mettaient l’accent également sur leur découverte du nombre important de prises en charge d’ordre psychologique en médecine générale.
« Il y a beaucoup, beaucoup de psy, et je m’attendais pas à ce qu’il y en ait autant » (E2)
La majorité découvrait un médecin dont le champ d’action ne se limitait pas à la pathologie au sens strict du terme. Un des étudiants (E5) employait le terme de « personne-ressource », pour illustrer le large recours des patients au médecin généraliste. Beaucoup s’étonnaient de constater que certains patients venaient demander conseil à leur médecin traitant sur des problématiques très éloignées de la santé, comme leurs relations sociales ou encore des problématiques financières.
« En médecine gé tout à l'heure il y a un patient qui est venu et il avait rien. Enfin aucun symptôme je veux dire » (E10)
« On se retrouve à devoir gérer en fait des choses qui sont pas du tout médicales. […] on est face à des gens qui ont un problème, qui savent pas trop comment gérer, et ben leur réflexe c'est quoi, c'est de venir nous voir » (E5)
Une médecine de première ligne
Pour certains, la médecine générale se révélait être une médecine de premier recours et la
«première ligne» dans l’accès au système de soins.
« Le premier lien en fait des gens » (E3)
Ils découvraient une prise en charge qui, de ce fait, était adaptée aux ressources de l’ambulatoire, avec une temporalité de recours aux soins secondaires qui était différente du monde hospitalier.
« Dans la méd gé aussi tu fais avec ce que tu peux avoir sous la main, à quel délai tu peux l’avoir » (E4)
Un des étudiants s’étonnait de découvrir la part d’incertitude en termes de diagnostic et de thérapeutique qui pouvait découler de cette temporalité de recours différente.
« La part de frustration aussi qu'il y a... quand on sait pas » (E9)
La collaboration avec les autres professionnels libéraux
Au contraire de l’image d’une personne isolée, certains découvraient le lien entre médecins généralistes et paramédicaux libéraux, qui permettait une collaboration sur les prises en charge. Ils soulignaient aussi une certaine proximité avec les spécialistes, mais également l’entraide au sein même des cabinets.
« On se retrouvait à la pause de midi et comme les infirmiers prenaient en charge les patients du cabinet, bah ça permettait en fait de discuter des cas un peu particuliers » (E7)
Des compétences solides
Beaucoup d’étudiants remarquaient les compétences diagnostiques et le champ de connaissances des médecins généralistes, qui s’appuyaient entre autres sur l’expérience et sur les préférences du praticien.
« Je me suis rendu compte qu’il connaissait beaucoup de choses (…) même si, il suivait pas beaucoup les recommandations, il faisait plutôt avec l’expérience » (E1)
Une approche centrée patient
La découverte de la prise en charge centrée sur le patient dans sa globalité, avec la prise en compte de son environnement, revenait dans tous les entretiens menés.
« (On peut) apprécier un peu toute la sphère du patient, pas juste que le problème médical mais aussi sa famille, son travail » (E8)
Beaucoup découvraient la profondeur du lien avec le médecin traitant, fondé sur un suivi sur le long terme du patient et parfois de sa famille, à l’origine d’une relation de confiance.
« J’ai encore plus découvert la relation que tu pouvais avoir avec des patients, (…) et y’a vraiment quelque chose qui se créé et qui est enrichissant » (E2)
« La place qu'a le MG au sein d'une famille ou d'une communauté m'a beaucoup impressionné » (E11)
Certains soulignaient que, si la pratique pouvait être éloignée des recommandations, c’est parce qu’elle se plaçait au plus près de la réalité des patients. La prise en charge était
« adaptée » et « personnalisée » à chaque patient, et visait à obtenir une meilleure adhésion au soin.
« Essayer d’adapter ce que tu proposes à ce dont il a envie et vraiment discuter de ça » (E2)
De cela, découlait une relation qui était quelque fois un partenariat entre praticien et patient, mais dans laquelle la négociation était parfois nécessaire.
« C'est là qu'on se dit que les patients sont maîtres de leur propre santé, et que nous on est là à côté pour les accompagner » (E7)
« Le médecin dit "on va réfléchir ensemble" » (E11)
Quelques-uns découvraient avec étonnement la notion de « symptôme-excuse » (E10), qui était à l’origine de beaucoup de consultations de médecine générale, et qui était le prétexte pour aborder des problématiques de fond, surtout d’ordre psychologique.
« Elle venait pour complètement autre chose, et si le médecin avait pas posé "la petite question", elle aurait rien dit (…) le 1er motif de consultation n'est pas celui de fond» (E11)
Pour finir, certains pensaient avoir été les témoins d’un investissement personnel et d’une proximité à double tranchant pour les praticiens. En effet, ceux-ci peinaient parfois à garder une distance avec les patients et ou à leur « dire non ».
« [Ca peut] amener des déviances dans la relation, notamment sur le secret professionnel […]
tout est question d'équilibre, on est proche des gens mais faut garder son sérieux » (E7)
Une charge importante de travail
Pour tous les étudiants, la représentation qu’ils avaient d’un métier avec des horaires
« La vision que j’avais des conditions d’exercice, s’est un peu « vérifiée », en vrai le rythme il est compliqué » (E2)
La liberté d’exercice
Cependant, ils découvraient une liberté d’exercice importante, avec la possibilité de choisir sa pratique, avec une patientèle qui finissait par correspondre au médecin généraliste.
« Le fait que ce soit vraiment adaptable selon ce que tu as envie de faire » (E2)
La charge de travail était perçue comme importante, mais beaucoup d’étudiants soulignaient une liberté dans les horaires, ce qui contribuait à une certaine « qualité de vie ».
« On peut aussi faire un peu ce qu’on veut des conditions de travail. » (E3)
Une des étudiantes faisait remarquer qu’un médecin généraliste peut exprimer davantage sa personnalité dans les prises en charge, au contraire des pratiques hospitalières.
« Déjà ta personnalité ressort beaucoup plus à mon avis en médecine générale. C’est libre dans la façon déjà de parler avec les gens, d’aborder les gens » (E6)
Un autre mettait en avant l’absence de hiérarchie dans la médecine ambulatoire.
« T’as pas de hiérarchie aussi… de chef de service » (E7)
Quelques étudiants soulignaient également le fait que cette liberté d’exercice était le fruit d’une évolution générationnelle de la pratique de la médecine générale, avec de jeunes médecins qui choisissaient une pratique plus « souple ».
« Avec notre génération, ça devient de plus en plus adaptable » (E2)
Les spécificités du stage ambulatoire
La plupart des externes évoquaient la découverte de la médecine libérale dans ses aspects organisationnels, en termes de gestion administrative, gestion d’un cabinet, mais également en termes de rémunération, ainsi que de relations avec la Sécurité Sociale.
« Le fait de travailler à son compte, (être) chef d'entreprise (…). On fait un peu plus attention à ce qu'on utilise, parce que le matériel c'est moi qui le paye derrière » (E5)
Quelques-uns avouaient un certain inconfort vis-à-vis des questions de paiements de la consultation.
« Un truc que je déteste, c'est la fin de la consultation genre “ ça fera 25 €”. » (E9)
Certains étudiants s’étonnaient qu’il existe encore des visites à domicile et appréciaient de découvrir les malades dans leur environnement de vie.
« Il y a eu la visite à domicile, que j’avais bien aimée » (E1)
Quelques-uns appréciaient de découvrir l’exercice rural de la médecine.
« C’est pour la plupart des patients « de campagne », qui consultent pas « pour rien », donc tu fais une consult assez globale » (E2)
2.3. Sources des représentations
Méconnaissance de la spécialité
Malgré différentes origines à ces représentations, une majorité des étudiants reconnaissait une ignorance de la spécialité avant le stage ambulatoire, avec parfois une vision caricaturale de la médecine générale. Certains avouent un manque d’ « intérêt » avant le passage en ambulatoire.
« Y’a le cliché (de la MG) tu fais des renouvellements d’ordonnance et des gastros l’hiver» (E2)
Vécu propre
Tous les étudiants confiaient que leur représentation de la médecine générale venait en premier lieu de leur propre médecin traitant et de leur expérience en tant que patient.
« Je compare à mon médecin généraliste parce que c’est ma référence en soi » (E6)
Avec parfois une vision qui pouvait s’avérer négative.
« J’irais jamais le voir si ça va pas, pour moi un médecin généraliste, il est là pour renouveler ma pilule et puis ça s’arrête à là quoi. » (E6)
Une des étudiantes rapportait l’influence de la culture populaire dans ses propres représentations.
« En regardant des films, on voit des généralistes, surtout en campagne » (E8)
Une seule étudiante possédait un parent médecin, généraliste par ailleurs, mais avouait avoir découvert une autre vision de la pratique avec son stage.
« Moi ma mère elle est méd gé, donc j'en avais déjà une vision, mais une version un peu biaisée parce que elle, elle est plus axée prévention » (E14)
Vécu des pairs
Les autres étudiants ayant fait leur stage étaient également une source importante de représentations.
« Mon avis, c’était fondé plus sur leur expérience à eux, que sur ce que moi j’avais pu voir ou entendre » (E3)
La vision du Centre Hospitalier Universitaire
Beaucoup des étudiants admettaient également l’influence de la vision hospitalière sur leur représentation, vision qui pouvait s’avérer quelquefois négative.
« J’étais quand même influencée (…) par la place qu’a la médecine générale vis-à-vis des autres spécialités, on a facilement tendance à taper facilement sur les médecins généralistes, ne connaissant pas exactement moi-même la spécialité, je peux pas nier que (…) ça influençait un petit peu mes représentations (…) les seules fois où t’entends parler de la méd gé à part quand tu y passes en stage, c’est quand un chef va un peu tailler en disait « ah ce méd gé il a encore fait ça ». (E2)
De même, une étudiante décrivait le regard universitaire parfois porté sur la médecine générale.
« Y’a toujours ce côté un peu méd gé, c’est ceux qui sont les moins bien classés, c’est des fois un choix par défaut (…) C’est « moins bien que les autres spécialités » » (E2)
Evolution des représentations
Une étudiante remarquait néanmoins une évolution positive de la perception de la médecine
« Mais j’ai l’impression que la vision de la médecine générale a peut être changé un petit peu.
Le blason « redore un petit peu ». (E8)
2.4. Déroulement du stage
Les attentes vis-à-vis du stage
Les étudiants faisaient part de nombreuses attentes avant de commencer leur stage en médecine ambulatoire. Pour certains, c’était la découverte de l’exercice réel de la médecine générale, avec toute sa diversité de pratique qui les intéressait.
Certains voulaient appréhender les spécificités de l’exercice libéral ou encore celles de la ruralité.
« J’avais des attentes très « globales », savoir gérer une consultation, (…) (voir) qu’est-ce que tu pouvais faire, à côté de la consultation de la consult pure » (E2)
Quelques étudiants voulaient connaître l’étendue de la relation au patient, mais aussi découvrir la position de médecin traitant responsable d’une patientèle diverse et nombreuse.
« Qu’est-ce que ça fait en tant que médecin d’avoir 1000 patients et de t’en occuper » (E2)
Pour d’autres, les attentes étaient très universitaires, avec une volonté de découvrir les pathologies fréquentes rencontrées en médecine générale, la gynécologie, la pédiatrie, ou encore apprendre la sémiologie clinique.
« Je voulais apprendre à examiner un patient, savoir poser les bonnes questions » (E8)
Relation avec le MSU
La majorité des étudiants témoignait d’une relation particulière avec le MSU.
En effet, ils se sentaient au cœur d’une relation gratifiante et bienveillante, fondée sur le compagnonnage.
« C’était gratifiant d’être externe, d’être étudiant avec lui. (…) J’étais vraiment très à l’aise » (E1)
« T’as le médecin pour toi tout seul quoi, t’as l’impression d’être considérée » (E6)
L’écoute du MSU de leurs interrogations et suggestions participait à la construction de cette entente.
« J'étais vraiment libre de poser des questions (…) il prenait vraiment le temps de m'expliquer, il m'impliquait dans mon stage » (E4)
Cette relation permettait même un apprentissage réciproque entre MSU et étudiant.
« Je pense qu’on apprenait de lui mais il essayait d’en tirer aussi quelque chose de nous » (E1)
Points positifs et négatifs du stage
Globalement, tous les étudiants interrogés avaient un ressenti positif sur le stage.
« C'est hyper rafraichissant, ça m'a beaucoup remotivé » (E11)
La majorité des étudiants faisait part d’une grande autonomie en stage, parfois mise en place progressivement, perçue comme un point positif au déroulement du stage. Le MSU pouvait également adapter cette autonomie en fonction du patient.
« Ca dépendait vraiment des patients. Des fois il me disait « ben écoute le prochain patient c'est toi qui le voit », soit il restait à côté de moi, soit il venait à la fin, soit il partait et je faisais la consultation et il revenait au milieu de la consultation. » (E4)
Quelques étudiants avaient particulièrement apprécié les temps de débriefing des consultations proposés par leurs MSU.
« Le soir il me proposait tout le temps de refaire un tour des patients » (E2)
Un des externes parlait de l’opportunité offerte de découvrir d’autres professions libérales.
« C’est aussi que j'ai pu faire deux matinées avec les infirmiers. C'était vraiment sympa » (E5)
Enfin, plusieurs voyaient ce stage comme une bonne préparation aux ECN.
« En une journée, je révisais la pneumo, la néphro, la diabéto… » (E11)
Quelques étudiants évoquaient un stage au rythme soutenu et des journées longues sans que cela soit jugé trop contraignant pour eux.
« Manger sur le pouce, mais ce n'était pas dérangeant » (E4)
Une des étudiantes au contraire déplorait le manque d’autonomie accordée par ses MSU, avec un stage surtout observationnel.
« C’est vrai que bon, j’aurais aimé faire un peu plus. C’est un peu frustrant aussi d’avoir appris tant de choses et puis ne pas faire grand-chose (…) j’étais très… très passive parce que je suis assise sur une chaise à côté d’elles et heu… je parlais pas (…) Au départ on se dit « bon je suis
là pour regarder » à la fin j’avais un peu envie de… j’ai repris des gardes aux urgences pour pouvoir faire des choses quoi. » (E3)
L’influence de la crise sanitaire
Peu d’étudiants évoquaient spontanément l’influence de la crise de la Covid dans leur stage ambulatoire. Quand ils étaient questionnés à ce sujet, ils n’avaient pas l’impression que cette crise ait influencé le déroulement du stage.
« Le Covid a franchement pas changé mon stage » (E11)
Pour l’une d’entre eux, la situation sanitaire lui avait permis de prolonger un stage qu’elle trouvait trop court.
« Grâce au Covid, j’ai quand même fait 4 mois là bas. (…) Moi j’estime que j’ai pu en voir assez parce que j’ai eu la chance que ce soit prolongé grâce au Covid. » (E2)
Une autre déplorait néanmoins que l’examen clinique pouvait s’avérer limité du fait des restrictions.
« Enfin je trouve que l'examen clinique est vachement raccourci » (E9)
Axes proposés d’amélioration du stage
Tous les étudiants n’ayant eu qu’un seul MSU exprimaient le regret de ne pas avoir eu deux MSU.
« Peut-être voir une pratique qui m'aurait peut-être plus bousculé » (E10)
Quelques-uns auraient également souhaité pouvoir faire un deuxième stage en ambulatoire.
« C’est dommage d’avoir qu’un seul stage offert » (E2)
Plusieurs étudiants insistaient sur le fait que le stage leur était beaucoup plus bénéfique en fin de cursus qu’en début.
« Les gens qui passent en MG en D1… je trouve ça trop tôt… pour le seul stage qu'on peut faire en libéral, je trouve que c'est du gâchis de le faire passer si jeune. Ils ont rien retenu parce qu'ils comprenaient rien » (E12)
« D’avoir ce recul sur les connaissances théoriques, je trouve ça hyper appréciable, parce que du coup, on peut vraiment saisir tout » (E7)
2.5. L’étudiant en consultation
La place de l’ « externe » en consultation
Dans les consultations au cours de leur stage, quelques étudiants exprimaient une place difficile à trouver dans la relation du MSU et leur patient. En effet, le médecin traitant, connaissant bien son patient, ne laissait parfois pas l’étudiant interroger le patient.
« Des fois c’était un peu frustrant, j’avais envie de poser des questions à la personne mais je n’avais pas forcément ma place dans l’interrogatoire, j’avais pas trop ma place » (E3)
Cependant, la majorité des étudiants soulignaient qu’ils avaient pu construire une relation avec certains patients, et que ce lien était une expérience très positive du stage. Cette « intimité » avec le patient permettait de « redécouvrir une autre médecine », de retrouver « l’humain »,
au contraire de l’hôpital où la « pathologie », les « référentiels et les cours » étaient plus au cœur des préoccupations.
« La relation avec le malade (…) … ce que j’ai vraiment découvert et vraiment savouré » (E7)
Quelques étudiants avaient pu réaliser un suivi de certains patients, ce qui favorisait l’établissement d’une relation avec le patient.
« Quand il y avait des suivis à court terme qui devaientt se faire, il reproposait généralement de les voir le lundi ou le mardi, donc à un moment où j’étais là » (E2)
Néanmoins, cette relation leur demandait une implication plus personnelle que la relation étudiant-patient telle qu’expérimentée à l’hôpital.
« Ca nous met nous même à l’épreuve (…). [Il faut] arriver à improviser, il faut être soi- même » (E5)
Les consultations difficiles
Les consultations liées à des annonces de maladie grave apparaissaient comme des consultations marquantes pour les étudiants, surtout car souvent elles étaient les premières consultations de ce type auxquelles assistait l’étudiant.
« Mais c’était une des premières fois, plutôt la seule fois, où il avait une annonce de cancer » (E1)
Les problématiques autour de travail, du sommeil, d’une détresse psychologique ou d’une fin de vie pouvaient également affecter les étudiants interrogés.
« On parlait franchement avec la patiente de ce qu'on allait faire et puis on lui demandait son avis… on est quand même vachement attentif à la fin de vie » (E10)
Quelques-uns considéraient que les consultations les plus difficiles étaient celles concernant les patients exigeants ou qui mettaient en échec les prises en charge proposées.
« Ca m'a un peu déplu qu'on me dise "il me faut ça", "vous me mettez ça". Avec le temps ça m'a moins dérangé. » (E12)
2.6. La formation à la médecine générale
La formation universitaire à la médecine générale
Certains étudiants remarquaient que la formation théorique à la médecine générale est difficile à appréhender, et soulignaient que la médecine générale est une spécialité de l’expérience, ce qui expliquait l’absence logique d’enseignements facultaires pour cette discipline.
« J'ai du mal à me dire que je vais avoir un prof de médecine générale qui va m'expliquer la médecine générale » (E10)
Pour certains étudiants, le deuxième cycle, avec son ensemble de cours de spécialités d’organes, constituait une bonne préparation à la médecine générale. Il permettait de poser des « connaissances socles », indispensables au fondement de l’exercice de la médecine générale.
« En même temps elle a pas de place, mais en même temps, tout ce qu’on fait, on peut tomber dessus en médecine générale » (E1)
Cependant, la majorité estimait que la spécialité était invisible au cours de leurs études en deuxième cycle, et soulignait le peu d’interventions de médecins généralistes au niveau de l’université. Une étudiante s’étonnait de la différence entre la place de la médecine générale dans le système de soins et celle dans les enseignements facultaires.
« Il y a un décalage entre la place qu’a la médecine générale dans la prise en charge de la santé de manière générale, de tous les gens, (…) et pourtant, on en parle assez peu » (E2)
« On nous parle pas trop du rôle d’un médecin généraliste dans la prise en charge de telle ou telle pathologie » (E7)
Ils soulignaient le peu de cours prodigués par les médecins généralistes, sur des pathologies pourtant traitées en grande partie par les généralistes.
« Je sais qu’il y a des PU de méd gé, mais pourtant ils nous font jamais de cours. C’est vrai, discuter de tous les trucs que tu peux gérer en médecine générale, en fin de compte c’est pas toi (le professeur de MG) qui fait (le cours). Par exemple un cours sur l’otite, c’est pas toi qui le fait, c’est les ORL qui vont te le faire, alors que les otites, la plupart des otites, c’est pas forcément les ORL qui les voient, c’est les méd gé » (E2)
« C'est assez hypocrite, sachant quand même que t'as plus de la moitié de la promo qui va finir méd gé, et que t'aies aucune formation en lien avec ton métier… c'est un peu con. Certains items ça devrait être fait par les méd gé. » (E12)
De même, pour certains, l’exercice libéral de la médecine était également invisible au cours de leurs études.
« Outre la médecine générale, la médecine libérale on n'en parle pas » (E12)
« Sauf quand on est en stage en méd gé, ils mettent en place des GEAP, des groupes de discussion, mais sinon rien… » (E1)
Certains émettaient le souhait de « modules » de cours, avant ou en parallèle du stage ambulatoire pour améliorer leur pratique.
Quelques-uns proposaient des modules à contenus médicaux.
« Comment prendre et comprendre le patient polypathologique » (E10)
« Faire des DP [Dossiers Progressifs], plus de cas pratiques qui se passent en médecine de ville » (E12)
Beaucoup souhaitaient des enseignements centrés sur la communication avec le patient, afin d’améliorer la « relation médecin-patient ».
« Peut-être avoir des petits modules de cours sur la prise en charge des patients du côté psychologique, pouvoir parler avec les gens, être à l’aise avec certaines situations » (E1)
Deux des étudiants avaient souhaité que l’apprentissage du fonctionnement de la médecine libérale fasse partie des cours universitaires.
« Plus de cours sur les différents systèmes de soin en ville. C’est important de savoir comment ça fonctionne parce que le patient il est forcément passé par de la médecine de ville avant d’arriver à l’hôpital » (E8)
La formation pratique à la médecine générale
Certains étudiants soulignaient le fait que leur formation pratique se faisait essentiellement au CHU, et que celle-ci était très éloignée de la pratique de la médecine générale.
« On nous apprend c’est les pathologies, à prescrire des bilans bio qui sont accessibles directement sur l'hôpital » (E4)
« Je pense qu’on se rend pas trop compte qu'on est un peu formaté » (E6)
De ce fait, la plupart des étudiants insistaient sur l’importance du stage et reconnaissaient qu’il était nécessaire que tous les étudiants de deuxième cycle puissent y avoir accès.
« Tant qu'on est pas passé dedans, on comprend pas forcément comment ça se passe » (E4)
Ils soulignaient également l’utilité du stage pour les futurs spécialistes d’organes.
« Avec ce stage les gens, les médecins hospitaliers seront peut-être plus sympa » (E6)
2.7. L’étudiant, un médecin en devenir
La projection de l’étudiant
Pour certains étudiants, le choix de la médecine générale était déjà envisagé avant la réalisation du stage. Pour tous, sauf une des étudiantes, le stage est venu conforter cette envie.
« Moi j’y allais déjà en envisageant fortement de faire ça, je suis sortie un peu renforcée » (E3)
Quelques étudiants faisaient part de leur difficulté à se projeter dans cette spécialité avant la réalisation du stage, projection qui s’est avérée un peu plus facile après le stage.
