Déroulement du cours

Mathieu BOULIN Septembre 2014

MODULE

HEPATOGASTRO-ENTEROLOGIE

Déroulement du cours

Principales pathologies Définition

Causes

Buts du traitement

Différentes classes thérapeutiques de médicaments Mécanisme d'action

Molécules principales Soins infirmiers

°Modalités d'administration

°Surveillance

°Conseils au patient

Cas ulcère

M A, 50 ans, consulte son généraliste pour aigreur d’estomac douloureuses intermittentes, calmées par l’alimentation. Son médecin généraliste l’adresse chez chez un gastroentérologue pour réalisation d’une gastroscopie.

Un ulcère gastrique est diagnostiqué avec présence d’Helicobacter pylori. Le traitement instauré est le suivant :

– Mopral® 20 mg matin et soir – Amoxicilline 1g *2/j – Zeclar® 500 mg *2/j qsp 7j

– Puis Mopral® 20 mg le soir pendant 5 sem et contrôle endoscopique

Qu’est ce qu’un ulcère ?

Quelles en sont les causes ?

1 -L'ulcère gastro-duodénal

•Définition de l'ulcère

Perte de substance détruisant la paroi gastrique ou duodénale jusqu'à la musculeuse, le + souvent dl épigastriques calmées avec alimentation

•Causes de l'ulcère

Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d’agression

Infection à Helicobacter pylori (75% estomac, 95% duodénum);

Amoxicilline 1gx2 et clarithromycine 500 mg x 2 pdt 7 j Lésions induites par les AINS

•Buts du traitement

¢Soulager la douleur

¢Cicatrisation de la lésion

¢Prévention des récidives

Quels sont les médicaments les plus prescrits en cas d’ulcère ?

Inhibiteurs de la pompe à protons

Molécules principales

Oméprazole Mopral®, Esomeprazole Inexium®

Lansoprazole Lanzor®, Ogast®

Pantoprazole Inipomp®, Zoltum®

Diminue la sécrétion d’HCl par les cellules de l’estomac en inhibant une ATP ase membranaire qui échange H+ contre K+

nécessaire à la formation d’HCl

Administration

Voie orale : 1 prise /j le matin à distance des topiques (2 heures)

Surveillance

Peu d’EI hormis tr digestifs, confusion (sujet âgé), tr hématologiques

Anti-histaminiques H2

Molécules principales

•Ranitidine Raniplex®, Azantac®

• Cimétidine Tagamet® et Famotidine Pepdine®

• Bloquent les récepteurs à l’histamine de type H2, les récepteurs H2 gastriques activant la pompe à protons

• Moins utilisé en cas d’ulcère (IPP+++), maintient le ph gastrique >4 6h contre env. 12h pour les IPP

Administration

•Voie orale, indépendamment des repas

• Cp ou sachets effervescents à prendre à distance des topiques

Surveillance

•Tr digestifs, dl musculaires

•Arrêter le traitement si bradycardie, confusion

•Attention chez sujet âgés, insuffisants rénaux

Prostaglandine E1

Molécule principale

• Misoprostol Cytotec® (dérivé de la PGE1)

•Diminuent la sécrétion d’HCl en bloquant la pompe à protons (récepteurs aux prostaglandines), et protège directement la muqueuse (AINS)

• Peu prescrit car - efficace

Administration

•Voie orale, 4 prises par jour au moment des repas et au coucher

• Cp à 200µg

Surveillance

•Diarrhées +++

• Ne pas utiliser chez les femmes en période d’activité génitale sans contraception efficace (propriétés ocytociques des prostaglandines déclenchant l’accouchement)

Topiques gastrointestinaux

Molécule principale

•Sucralfate Ulcar® Keal®

•Tapissent la muqueuse

Administration

•Voie orale, 2 à 4 prises par jour à distance des repas (30mn avant ou 2 h après) et à distance des autres médicaments

Surveillance

• Constipation +++ (aluminium)

Anti-acides et pansements gastro-intestinaux

Molécules principales

•Hydroxyde de Mg et d’Al Xolaam® Maalox® Rocgel®, Phosphate d’Al Phosphalugel® : pouvoir tampon, neutralise l’acidité, effet court

•Alginate de Na Gaviscon®, forme une mousse qui flotte en haut de l’oesophage, diminue le ph (bicarbonate de calcium), RGO+++

• Pas de propriétés antisécrétoires

Administration

•Voie orale, 3 prises par jour après les repas et au coucher et à distance des autres médicaments

•Suspension buvable, cp, unidoses

Surveillance

• Constipation (aluminium)

• Diarrhées (magnésium)

Quels sont les conseils généraux à donner

au patient ulcéreux ?

Conseils généraux

Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes (récidives) : observance +++ pendant les 4 à 6 semaines de traitement

Tabac, café, alcool, repas épicés, agrumes modérement !

Eviter les périodes de jeun (prolongé) : morceau de pain, yaourts peut faire passer les douleurs

Expliquer au patient l’importance des modalités de prise

Eradication d’H pylori a diminué les récidives de 75 % à 5%

Cas RGO

Mlle H, 28 ans, se plaint depuis plusieurs mois de brûlures « acides » ascendantes en haut de l’estomac, ces épisodes survenant de façon irrégulière environ 1 fois par semaine. Elle n’a pas maigri, n’a pas de difficultés à déglutir, n’est pas anémique d’après la NFS réalisée par son généraliste. Elle présente par ailleurs une hypertension traitée depuis 2 ans par NISIS® (valsartan) 40 mg 1 le matin

Le traitement qu’a instauré son généraliste est le suivant : – Gaviscon® 1 cac après les repas et au coucher à la demande – Motilium® 1cp 15 mn avant les repas et au coucher à la demande – Nisis 40mg 1 le matin

– Qsp 1 mois AR 2 FOIS

Qu’est ce que le RGO?

2 –Le reflux gastro-oesophagien

•Définition du RGO

Remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage de façon fréquente et prolongée

Peut se compliquer d’une oesophagite voire cancer

•Causes du RGO

Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (dérivés nitrés)

Troubles de la motricité de l’oesophage Buts du traitement

Réduire fréquence et durée des reflux : prokinétiques (ne devraient plus être utilisés en 2014 dans cette indication) et alginate de Na

Réduire acidité gastrique du reflux : anti-acides et pansements gastrointestinaux

Si oesophagite : IPP, antiH2

Prokinétiques

Molécules principales

•Métoclopramide Primpéran® : cp et inj

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnel, si fortes doses, utilisation prolongée, sujets âgés

• jusqu’à 3/j

• Accélère vidange gastrique, augmente le tonus du sphincter de l’oesophage

• Dompéridone Motilium Peridys® : cp et susp buvable

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnels

• 1 à 2 cp x3/j

• Cisapride Prepulsid® susp buv réservé aux enfants de – 36 mois

•Agoniste serotonine (5HT4)

• Troubles du rythme cardiaque (allongement QT)

Quels sont les conseils généraux à donner au patient souffrant de RGO ?

Conseils généraux

Hygiène de vie :

Attendre 2h entre les repas et la position couchée Utiliser un coussin pour surélever la tête

Signe du lacet (pas d’antéflexion brutale et prolongée) Essayer de maigrir (obésité facteur de relaxation du sphincter)

Limiter tabac, café, alcool, repas épicés et riches, agrumes

En cas de pyrosis léger (reflux):<1/sem, privilégier antiacides, alginate aux IPP qui mettent 3-5 j à agir

Expliquer au patient l’importance des modalités de prise avant les repas pour les prokinétiques

3- Nausées et vomissements

Définition :

Rejet actif par la bouche du contenu de l’estomac Processus réflexe complexe : stimulation périphérique (tube digestif) ou centrale (pensées, stress, odeurs) sur la Zone Chémoreceptive (CTZ), activant elle-même le centre du vomissement

Causes :

Affections neurologiques, métaboliques, digestives Infections

Médicaments (anti-cancéreux)

Grossesse

Mécanisme d’action des anti- émétiques

Zone chémoreceptrice

Centre du vomissement

Informations transmises par neuromédiateurs Anti émétiques = antagonistes des neuromédiateurs

• Différentes classes en fonction du neuromédiateur :

• Dopamine : métoclopramide, dompéridone

• Sérotonine : sétrons; vomissements liés aux chimiothérapies

• Histamine : Nautamine®; mal des transports

• Autres : scopolamine (existe en patchs); mal des transports +++

Sétrons

Molécules principales

• Ondansetron Zophren® : lyoc 4mg et 8 mg + inj 4mg et 8 mg…

• Granisetron Kytril® : cp et inj 3 mg

Indications

Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

1ere perfusion en 15mn dans 50 ml de NaCl 0.9% doit être finie avant de débuter la chimiothérapie, peut être refait le soir après la chimiothérapie

Relais per os jusqu’à 2-5 j après la fin de la chimiothérapie Constipation en cas de doses élevées et surtout attention allongement du QT (bien tolérés en général mais dose max. par exemple de 24 mg strict pour ondansétron)

Antagoniste récepteur substance P (neurokinine 1)

Molécule

• Aprépitant EMEND® gélules : 125 mg à J1 puis 80 mg J2 et J3

Indications

Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

Avec sétron et corticoïdes obligatoirement 1h avant la chimiothérapie

Peu importe le moment par rapport au repas

4- Constipation

Définition :

Diminution de la fréquence des selles Diminution de l’état d’hydratation des selles Causes :

Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de motricité)

Trouble de l’évacuation des selles

But du traitement : rétablir une physiologie normale de progression et de l’évacuation par laxatifs

A action mécanique

A action stimulante

Par voie rectale

Quels laxatifs connaissez vous ?

Laxatifs à action mécanique

Mécanisme d’action

• Hydratation des selles

• Actif en quelques jours

• Deux types :

• laxatifs de lest : mucilages type gomme de sterculia Normacol®, Polysilane® et fibres alimentaires, céréales

• laxatifs osmotiques : Lactulose Duphalac ®, Macrogols Forlax®, Transipeg® : appel d’eau dans la lumière colique

Soins infirmiers

•

Voie orale (poudre à diluer) à la fin des repas

• Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube digestif

Connaissez vous les posologies de Forlax, Duphalac ?

Jusqu’à 6/j : 2-2-2

Laxatifs à action mécanique

Mécanisme d’action

•Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles

• Actif en quelques jours

• Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine aromatisée Lansoyl® jusqu’à 3/j

Soins infirmiers

•

Voie orale (gelée en pot) mélangée aux aliments

•Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube digestif et maladie des laxatifs

Laxatifs à action stimulante

Molécule :

• Bisacodyl Contalax®

• Augmente la motricité et les sécrétions intestinales

Soins infirmiers

•

Voie orale (cp) : 8 à 10 j de traitement maximum

• EI : diarrhées, dl abdominales, hypokaliémie

• Interactions avec tous médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointe (neuroleptiques, diurétiques) aggravées par hypokaliémie

Laxatifs par voie rectale

Molécules :

• Suppositoires à la glycérine

• Hydrogenate de Na Normacol®, Microlax® / Norgalax®

Mécanisme d’action

Provoque réflexe d’evacuation par effet irritant : action en qqs mn

Soins infirmiers

•

Voie rectale (suppositoires ou lavement)

• Ne pas utiliser en cas de traitement prolongé : risque de rectite

• A éviter en cas de fissure anale, hémorroïdes, rectite

Quelles sont les règles hygiénodiététiques

en cas de constipation ?

Conseils généraux

Règles hygieno-diététiques : Exercice physique 2-3 litres d’eau par jour

Alimentation riche en fibres (légumes verts, crudités, son)

Laxatifs uniquement si nécessaire

!!!!! Automédication et consommation abusive

5- Diarrhées

Définition :

Emission de selles liquides fréquentes et abondantes Causes :

Diarrhées aigues d’origine infectieuse ou médicamenteuse (antibiotiques)

Diarrhées chroniques d’origine colique Buts du traitement :

Assurer l’état d’hydratation (pédiatrie, sujet âgé +++) et electrolytes

Traiter les symptômes Traiter la cause

Solutés de réhydratation

Molécules :

• Coca Cola, Adiaril®, GES 45® : solutions de glucose, sodium, potassium…

• Enfants +++

Soins infirmiers

•

A diluer dans de l’eau

• Quantités à faire boire en fonction du poids et de l’état de déshydratation

• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale

Ralentisseurs du transit intestinal

Molécules :

• Lopéramide Imodium® Altocel® cp ou gélules 2 mg: structure voisine de celle des opiacés

• Diminue la motilité et les sécrétions intestinales

Soins infirmiers

•

A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8/j (sauf protocole Campto® jusqu’à 32 mg/j)

• Peu d’EI : constipation

• Surveillance volume et consistance des selles

Antisécretoire intestinal

Molécules :

• Racecadotril Tiorfan® gélules, sachets pédiatriques

• Inhibe sécretion eau et électrolytes

Soins infirmiers

•

A prendre avant les repas (1 gélule 3x/j)

• Ne pas dépasser 7 j de traitement

• EI : somnolence

• Surveillance volume et consistance des selles

Probiotiques

Saccharomyces boulardii ULTRALEVURE® :

• Levure non pathogène, resistante aux antibiotiques

• Mécanisme d’action non élucidé

• A prouvé son efficacité en prévention des diarrhées liées à des antibiotiques

Lactobacillus Lacteol®, Bacilor® :

augmente la flore acidogène de l’intestin (L acidophilus) Mécanisme d’action non élucidé

Cas RCH

Mlle B, 22 ans, est suivie pour rectocolite hémorragique diagnostiquée il y a 3 ans. Ce jour, elle est hospitalisée dans le service de gastroentérologie du CHU devant le tableau suivant : diarrhées glairo-sanglantes 15/j, fièvre à 39°C, douleurs coliques+++

surtout à droite.

Une colite aigue grave est diagnostiquée et la prise en charge est la suivante :

– Solumédrol® 60mg /j IVD – Lovenox® 4000UI /j SC – Lavement Betnesol® 1/j – Jeun 48h

6- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn = MICI

Définition :

Inflammation du côlon (tout tube digestif pour Crohn) avec ulcérations hémorragiques évoluant par poussées

Maladie de cause inconnue

Buts du traitement :

Réduire l’inflammation locale

Traiter les symptômes associés (déshydratation, douleurs)

Stratégie thérapeutique :

Traitement d’attaque et d’entretien

Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire

Les médicaments potentiellement utilisables en cas de MICI sont :

– AIS – AINS

– Immunosuppresseurs – Anti TNF

Question – AIS vrai, pierre angulaire du traitement des poussées sévères

– AINS assimilé dérivés de l’acide 5- aminosalicylique = 5ASA comme Pentasa – Immunosuppresseurs vrai mais pas tous – Anti TNF vrai

Pour le traitement des poussées :

– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os

(methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète

– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex.

mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises

– Une résection « urgente » des segments « malades » doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement médicamenteux

Question Pour le traitement des poussées :

– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os

(methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète vrai

– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex.

mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises vrai si la poussée est peu sévère, sinon AIS

– Une résection « urgente » des segments « malades »

doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement

médicamenteux vrai

Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :

– Les voies d’administration sont IV et per os

– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté

– Certains malades sont cortico-dépendants

– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes – Ils sont contre indiqués chez les enfants

Question

Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :

– Les voies d’administration sont IV et per os faux, la voie topique

rectale est largement utilisée en cas de lésions basses, à gauche (le but d’un lavement à base de corticoides est de le laisser agir le plus longtemps, donc le soir, se retourner…)

– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté vrai en raison de leur toxicité au long cours

– Certains malades sont cortico-dépendants vrai, il faut alors reaugmenter la dose / j et rebaisser…

– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes faux, uniquement en cas de dose élevée (ais par effet aldosterone like sont tous hypoK), à faible dose peu d’effet sur K+

– Ils sont contre indiqués chez les enfants vrai en raison du retard de croissance mais largement utilisés en cas de poussée sévère

Concernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise en charge des MICIs :

– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine)

– L’azathioprine Purinethol est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés – La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg – Elle est utilisable chez la femme enceinte

– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier

Question Concernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise en charge des MICIs :

– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine) faux

– L’azathioprine est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés vrai – La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg vrai sans depasser

150 mg/j

– Elle est utilisable chez la femme enceinte vrai !!!!

– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier vrai notamment pour équipes experimentées (indications complexes et risque allergique majeur allant jusqu’à arrêt cardiaque)

Les aminosalicylés

Molécules :

• Mésalazine (acide 5 aminosalicylique) Pentasa® Rowasa®

gastroresistant Fiwasa® cp, suppos, susp rectale

• Sulfasalazine Salazopyrine® - bien tolérée

• En cas de maladie peu sévère, sont utilisés en 1^èreintention

Soins infirmiers

•

Contre indiqué si allergie à l’aspirine

• 3 à 4 prises par jour, suppos et lavement au coucher

• Surveillance des selles

• Traitement symptomatique antispasmodique, antalgique et fer

Corticothérapie

Molécules :

• Budésonide Entocort® gélules 3 mg résorbé dans le colon (ph=5,5)

• 9 mg/j pdt 8 semaines puis diminution progressive

• Anti-inflammatoire, immunosuppresseur

• Prednisone orale ou méthylprednisolone IV si poussées très sévères

• Betnesol® Betamethasone lavement

Soins infirmiers

•

A prendre à jeun

• Peu d’EI des glucocorticoïdes car métabolites hépatiques inactifs

• EI corticoïdes : glycémie, ostéoporose, hypertension (rétention hydrosodée et hypokaliémie), immunosuppression

• CI si infection patente

En cas de corticorésistance

Molécules :

• Azathioprine Imurel® cp // Methotrexate 15 mg/sem IM (immunosuppresseurs)

• Infliximab Remicade® 5 mg/kg en perf de 2 h : anticorps anti Tumor Necrosis Factor α

Soins infirmiers Infliximab

•

Prémédication 1 h avant paracétamol, corticoïdes et antihistaminique H1

• Réaction aigue lors de la perfusion

• Ne pas agiter les flacons et filtre spécial

Conseils au patient, lavement RCH

Avant le coucher en position allongée Ouvrir le sachet

Agiter le flacon

Arracher en la tordant l’extremité de la canule Insérer la canule dans le rectum

Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant le flacon Retirer la canule

Garder le lavement le plus longtemps possible en changeant de position

Y a-t-il des interdits alimentaires en cas de MICI ?

-

En cas de poussées sévères, l’intestin doit être mis au repos = à jeun

-

En dehors des poussées, aucune CI alimentaire

-

le tabac est par contre à proscrire car multiplie par deux les rechutes

7- Les douleurs spasmodiques

Molécules :

Phloroglucinol Spasfon®, Trimébutine Débridat®, cp, lyoc, suppos, inj

Relaxation des fibres musculaires du tube digestif (colique hépatique, néphrétique, colopathie fonctionnelle, douleurs pelviennes…)

Soins infirmiers :

Plusieurs prises par jour en fonction des symptômes Faire fondre les lyocs sous la langue : rapidité d’effet Très peu d’effets indésirables (lipothymies si IV trop rapide)

8- Insuffisance pancréatique exocrine

Définition :

Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des aliments (mucoviscidose, pancréatite)

Entraîne malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs

Médicament :

Enzymothérapie pancréatique substitutive Créon®, gélules, posologie exprimée en lipase, adaptée au degré de malabsorption

Voie orale 3 prises par jour au cours des repas Suivre correctement le régime alimentaire prescrit

9- Lithiase biliaire

Définition :

Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de solubilisation par les lipides et acides biliaires

;

Médicament :

Acide ursodesoxycholique (Ursolvan® 250mg cp) = acide biliaire naturel augmente métabolisme hépatique du cholestérol et la sécrétion des acides biliaires rendant la bile – lithogène

Voie orale 2 prises par jour au cours des repas Produit naturel (« pas » d’effet indésirable)