La complémentarité des rôles de l’infirmière-chef et de
l’infirmière clinicienne spécialisée sur le plan de la
qualité des soins
Une étude de cas multiples
Mémoire
Julie Blanchet
Maîtrise en sciences infirmières
Maître ès Sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
La complémentarité des rôles de l’infirmière-chef et de
l’infirmière clinicienne spécialisée sur le plan de la
qualité des soins
Une étude de cas multiples
Mémoire
Julie Blanchet
Sous la direction de :
Résumé
L’infirmière-chef (IC) et l’infirmière clinicienne spécialisée (ICS) ont un rôle à jouer sur le plan de la qualité de soins. À l’aide de la théorie d’adaptation de Roy (2009) et du Nursing role effectiveness model d’Irvine, Sidani et McGillis Hall (1998) inspiré de la conception de Donabedian (1966), une étude de cas multiples a permis d’identifier les éléments de complémentarité et les facteurs qui facilitent et contraignent la complémentarité des rôles de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité des soins. Trois études de cas ont été réalisées : un centre hospitalier (cas 1) où les éléments de processus, structure et résultats (Donabedian, 1966) qui influencent la complémentarité des rôles de l’IC et de l’ICS ont été examinés et deux dyades IC-ICS (cas 2 et 3) œuvrant sur deux unités de soins pouvant être situées dans deux unités de soins de deux hôpitaux d’un même centre hospitalier. Les données sont issues de neuf entrevues individuelles (n=9), deux groupes de discussion (n=8), deux périodes d’observation et une consultation de documents officiels. Les résultats suggèrent que l’IC et l’ICS sont complémentaires pour réaliser des activités demandées par la structure organisationnelle visant des soins de qualité (l’analyse des incidents et accidents, la planification des besoins de formation et la mise en œuvre d'un projet clinique). Pour la complémentarité de leur rôle, l’expertise clinique de l’ICS et de l’IC et leur proximité sont facilitantes, mais les multiples dossiers sont contraignants.
Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... iv
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vii
Liste des abréviations ... viii
Remerciements ... ix
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Problématique ... 3
1.1 Contexte ... 3
1.1.1 Formation différente ... 6
1.1.2 Diversité dans l’application des rôles ... 8
1.1.3 Imputabilité partagée ... 9
1.2 Pertinence de l’objet d’étude pour la discipline ... 10
1.3 But et questions de recherche ... 10
Chapitre 2 : Cadre de référence et recension des écrits ... 12
2.1 Théorie d’adaptation de Roy ... 12
2.1 Concepts centraux ... 13
2.1.1 Environnement ... 15
2.1.2 Santé ... 16
2.1.3 Soin ... 16
2.2 La qualité des soins ... 17
2.3 Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) ... 18
2.4 Recension des écrits ... 21
2.4.1 Rôle indépendant des infirmières cliniciennes spécialisées dans la qualité des soins ... 22
2.4.2 Rôle indépendant des infirmières-chefs dans la qualité des soins ... 30
2.4.3 Rôle complémentaire de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité de soins ... 38
2.5 Résumé du cadre de référence de l’étude ... 42
Chapitre 3 : Méthodologie ... 45
3.1 Devis de recherche ... 45
3.2 Population à l’étude ... 46
3.3 Échantillonnage ... 47
3.4 Méthodes de collecte de données ... 47
3.5 Déroulement de l’étude ... 50
3.6 Considérations éthiques ... 51
3.7 Analyse de données ... 52
Chapitre 4 : Résultats ... 54
4.1 Étude de cas 1 (centre hospitalier) ... 54
4.1.1 Lois et règlements structurant la qualité des soins ... 55
4.1.2 Documents officiels de l’organisation ... 56
4.1.3 Descriptions des acteurs impliqués dans la qualité des soins ... 62
4.1.5 Résumé de l’étude de cas 1 (centre hospitalier) : ... 68
4.2 Étude de cas 2 ... 69
4.2.1 Documents officiels pour l’étude de cas 2 ... 70
4.2.3 Caractéristiques individuelles de l’IC et de l’ICS de l’étude de cas 2 ... 72
4.2.4 Rôle indépendant de l’IC selon l’étude de cas 2 ... 73
4.2.5 Rôle indépendant de l’ICS selon l’étude de cas 2 ... 78
4.2.6 Données des observations de l’étude de cas 2 ... 80
4.2.7 Éléments de complémentarité selon l’étude de cas 2 ... 81
4.2.8 Facteurs facilitants et contraignants selon l’étude de cas 2 ... 85
4.3 Étude de cas 3 ... 89
4.3.1 Documents officiels de l’étude de cas 3 ... 89
4.3.2 Caractéristiques individuelles des ICS et des IC selon l’étude de cas 3 ... 89
4.2.3 Perception de la qualité des soins selon l’étude de cas 3 ... 90
4.3.4 Rôle indépendant de l’IC selon l’étude de cas 3 ... 92
4.3.5 Rôle indépendant de l’ICS selon l’étude de cas 3 ... 95
4.2.6 Données des observations de l’étude de cas 3 ... 99
4.3.7 Éléments de complémentarité selon l’étude de cas 3 ... 99
4.3.8 Facteurs facilitants et contraignants selon étude de cas 3 ... 102
4.4 Synthèse des études de cas ... 105
4.4.1 Synthèse des éléments de complémentarité des rôles ... 105
4.4.2 Synthèse des facteurs facilitants et contraignants la complémentarité des rôles 111 Chapitre 5 : Discussion des résultats ... 113
5.1 Comparaison des résultats avec les écrits empiriques ... 113
5.2 Éléments complémentaires dictés par la structure organisationnelle ... 116
5.3 Expertise de l’IC et de l’ICS nécessaire à la complémentarité dont l’influence est multiple ... 119
5.4 Proximité facilite la complémentarité des rôles ... 123
5.5 Limites de l’étude ... 125
5.6 Rigueur scientifique ... 125
5.7 Recommandations pour la pratique infirmière ... 127
5.8 Recommandation pour la formation ... 127
5.9 Recommandation pour l’administration des soins infirmiers et la politique ... 128
5.10 Recommandation pour la recherche... 129
Conclusion ... 131
Références ... 132
Annexe I : Lettre pour le recrutement au projet de recherche ... 139
Annexe II : Formulaire d’information et consentement pour les infirmières et les assistantes-infirmières chefs ... 140
Annexe III : Formulaire d’information et consentement pour les conseillères en soins, les coordonnatrices ou adjointes et les membres de deux directions impliquées dans la qualité des soins ... 145
Annexe IV : Formulaire d’information et consentement pour les infirmières cliniciennes spécialisées ou les infirmière-chefs ... 150
Annexe V : Guide de questions pour les entrevues semi-structurées ... 155
Annexe VI : Questionnaire sur les caractéristiques des infirmières cliniciennes spécialisées et des infirmières-chefs ... 158
Annexe VII : Grille d’observation du travail complémentaire entre les infirmières-chefs et des infirmières cliniciennes spécialisées sur le plan de la qualité des soins... 159
Liste des tableaux
Tableau 1: Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) ... 20
Tableau 2 : Cadre de référence de l’étude ... 44
Tableau 3 : Représentation de la collecte de données ... 49
Tableau 4 : Implication dans la qualité des soins infirmiers selon la Loi ... 56
Tableau 5 : Fonctionnement des comités du programme de gestion intégrée des risques et de la qualité du centre hospitalier ... 58
Tableau 6 : Indicateurs de suivi de la qualité des soins par le centre hospitalier ... 61
Tableau 7 : Résumé de la Directrice des soins infirmiers (DSI) ... 63
Tableau 8 : Résumé de la conseillère à la gestion des risques ... 64
Tableau 9 : Résumé de l’adjointe à la directrice clientèle ... 65
Tableau 10 : Résumé de l’IC ... 66
Tableau 11 : Résumé de l’ICS ... 67
Tableau 12 : Résumé de la conseillère en soins infirmiers... 68
Tableau 13 : Caractéristiques individuelles de l’ICS et de l’IC selon l’étude de cas 2 ... 73
Tableau 14 : Vision de l’IC et de l’ICS du rôle et des activités indépendantes de l’IC selon l’étude de cas 2 ... 77
Tableau 15 : Vision de l’IC et de l’ICS du rôle et des activités indépendantes de l’ICS selon l’étude de cas 2 ... 80
Tableau 16 : Résumé des observations de l’IC et de l’ICS selon l’étude de cas 2 ... 81
Tableau 18 : Caractéristiques individuelles de l’ICS et de l’IC selon l’étude de cas 3 ... 90
Tableau 19. Vision de l’IC et de l’ICS du rôle et des activités indépendantes de l’IC selon l’étude de cas 3 ... 95
Tableau 20 : Vision de l’ICS et de l’IC du rôle et des activités indépendantes de l’ICS selon l’étude de cas 3 ... 98
Tableau 22 : Facteurs facilitants et contraignants la complémentarité selon l’étude de cas 3 ... 105
Tableau 23 : Activités complémentaires selon les études de cas ... 106
Tableau 24 : Résumé des facteurs facilitants et contraignants la complémentarité des rôles selon les études de cas ... 111
Liste des figures
Figure 1 : Modèle d’adaptation de Roy (2009, p.45) ... 15
Figure 2 : Rôle indépendant de l’ICS dans la qualité des soins ... 30
Figure 3 : Rôle indépendant de l’IC dans la qualité des soins ... 38
Figure 4 : Représentation du devis de l’étude ... 45
Figure 5 : Reproduction d’une partie de l’organigramme du centre hospitalier ... 59
Figure 6 : Résumé des rôles indépendants et des activités complémentaires de l’IC et de l’ICS selon l’étude de cas 2 ... 84
Figure 7 : Résumé des rôles indépendants et des activités complémentaires de l’IC et de l’ICS selon l’étude de cas 3 ... 102
Figure 8 : Rôles indépendants de l’IC et de l’ICS et activités complémentaires de l’ICS et de l’IC communes aux trois études de cas. ... 108
Figure 9 : Rôles indépendants de l’IC et de l’ICS et rôles utilisés pour les activités complémentaires selon les trois études de cas ... 110
Liste des abréviations
AIC : Assistante-infirmière-chef
AIIC : Association des infirmières et infirmiers du Canada AACN : Association américaine des collèges en soins infirmiers
AGESS : Association des gestionnaires des établissements de santé et services sociaux AONE : Americain organization of nurse executive
CH : Centre hospitalier
FERASI : Centre de formation et d’expertise en recherche et en administration des services infirmiers
ICS : Infirmière clinicienne spécialisée IC : Infirmière-chef
NACNS : Nation Association of clinical nurse specialist’s OIIQ : Ordre des infirmiers et infirmières du Québec RH : Ressources humaines
Remerciements
Avant de vous présenter le fruit de mes efforts, je tiens à souligner l’aide précieuse et le soutien indispensable que j’ai reçus tout au long de ce cheminement. Tout d’abord, un sincère merci à ma directrice de maîtrise, Docteure Clémence Dallaire qui m’a accompagnée avec enthousiasme, respect, générosité et conseils judicieux du début de ce cheminement jusqu’à la fin. Malgré mon rythme de travail parfois au ralenti en raison de nombreux défis parallèles, j’ai toujours ressenti une présence aidante et rassurante.
Ensuite, merci à mon amoureux Jean-François qui m’a accompagnée avec patience et amour tout au long de ces longues heures. Sans toi, ce projet n’aurait pas pu se réaliser.
Merci aussi au Centre de formation et d’expertise en recherche et en administration des services infirmiers [FERASI] pour l’obtention d’une bourse pour la réalisation de mes études. Merci à mes supérieures Nathalie Thibault et Brigitte Martel qui par leur ouverture, m’ont permis de concilier travail-études. Merci à mes complices Joanne Moore et Karine Bertrand ainsi qu’à tous les participants à cette recherche.
Par la suite, je tiens à remercier ma mère, Christiane, mon père Roger, mes beaux parents Jocelyne et Ghyslain et tous mes amis : Luce, Chantal, Marie-Christine, Caroline, Christina, Rosalie, Érika, Nancy et Patrice. Merci d’être là.
Finalement, je désire remercier plusieurs infirmières inspirantes qui ont croisé ma route et qui m’ont fait cheminer comme personne et comme professionnelle : Isabelle Yelle, Martine Dallaire, Rose-Anne Buteau, Odette Marcoux, Lucie Lacroix, Christiane Roy et Kathleen Grant. Chacune a contribué à sa façon, à l’amélioration de la qualité des soins au patient. De plus, elles m’ont permis de croire que les infirmières détiennent le pouvoir d’unir leurs forces afin que le savoir infirmier soit lu, reconnu et utilisé à son plein potentiel dans l’objectif premier d’offrir des soins de qualité au patient et à leur famille. « Cela semble toujours impossible, jusqu'à ce qu’on le fasse » (N. Mandela)
Introduction
Plusieurs accidents se produisent dans les centres hospitaliers et cette situation est bien connue depuis de nombreuses années (Kohn, Corrigan et Donaldson, 2000). La qualité des soins incluant la notion de sécurité (Woolf, 2004) figure donc au premier plan des préoccupations dans la gestion des hôpitaux. À la suite des nombreuses restrictions financières, les notions d’efficacité, d’efficience, de réactivité et d’innovation prennent de l’importance dans la gestion de la qualité des soins (Loubat, 2009). Au cœur des activités de soins, les infirmières ont toujours été impliquées dans l’amélioration de la qualité des soins. Dès 1845, Florence Nightingale, infirmière pionnière, avait affirmé le besoin d’une formation infirmière à la suite du décès d’un patient causé par l’incompétence d’une soignante. Dans les guerres subséquentes, les infirmières se sont également investies dans l’amélioration des soins aux soldats. Encore aujourd’hui, des défis de taille se posent aux infirmières qui tentent d’assurer des soins de qualité composés d’éléments de structure, de processus et de résultat qui ne peuvent être dissociés (Donabedian, 1966).
Dans les unités de soins, l’infirmière-chef joue un rôle sur le plan de la qualité des soins depuis plusieurs années (Disch, Dreher, Davidson, Sinioris et Wainio, 2011). Ce rôle comporte de nombreux défis en raison d’un système de santé en constante modification, de l’augmentation de la clientèle en perte d’autonomie et d’un manque d’expertise sur les unités de soins découlant du départ massif d’infirmières à la retraite. Afin d’aider les équipes de soins à donner des soins de qualité, un autre de type d’infirmière a également un rôle à jouer, l’infirmière clinicienne spécialisée. Son rôle, moins bien connu, a été intégré dans les centres hospitaliers au Canada dans les années 1960 (Kaasalainen et al., 2010; Bryant-Lukosius, 2010). Dans les organisations qui se complexifient, il est essentiel de bien comprendre le rôle de chacun pour rendre des soins de qualité pour les patients. Comme le mentionnent Duffield, Pelletier et Donogue (1994), l’ambigüité des rôles est un problème sérieux qui coûte cher au système de santé. Il est donc pertinent de se questionner sur leur complémentarité afin d’offrir des soins de qualité.
Une étude descriptive de type étude de cas multiples à analyse imbriquée sera donc effectuée à l’intérieur de deux unités de soins de deux hôpitaux d’un même centre hospitalier. L’implication de l’infirmière clinicienne spécialisée et de l’infirmière-chef dans
les unités de soins sur le plan de la qualité de soins sera étudiée à travers la théorie d’adaptation de Roy qui servira à définir la qualité des soins infirmiers. Également, le Nursing Role Effectiveness Model d’Irvine, Sidani et McGillis Hall (1998) inspiré de la conception de Donabedian (1966). sera utilisé afin de préciser ce qui influence la complémentarité de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité des soins. Pour ce faire, des entrevues, des observations non-participantes et des groupes de discussion ont été effectués. Le premier chapitre servira à décrire la problématique c'est-à-dire le contexte et les facteurs pouvant occasionner un défi dans la complémentarité du travail entre les infirmières cliniciennes spécialisées et les infirmières-chefs sur le plan de la qualité des soins, mais aussi la pertinence de cette étude pour la discipline infirmière. Le deuxième chapitre présentera la recension des écrits et le cadre de référence utilisé pour l’étude composé de la théorie de Roy et du Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998). Le chapitre trois décrira la méthode utilisée dans la réalisation de cette étude de cas multiples. Par la suite, le chapitre quatre présentera les résultats en fonction des questions de recherche et du cadre de référence utilisé. Finalement, le chapitre cinq comprendra une discussion issue de l’analyse des résultats en précisant les avancées possibles pour les sciences infirmières.
Chapitre 1 : Problématique 1.1 Contexte
Au Canada, 0,9 % des infirmières occupent un poste d’infirmière clinicienne spécialisée (Association des infirmières et infirmier du Canada [AIIC], 2008). Au Québec, l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) reconnaît la spécialisation des infirmières cliniciennes spécialisées seulement à celles spécialisées en prévention et contrôle des infections depuis octobre 2011. Ces infirmières sont reconnues dans cette spécialisation à la suite de l’obtention d’un certificat de spécialiste émis par l’OIIQ. Il est important de préciser qu’elles doivent posséder une expérience de travail préalable et avoir un diplôme de deuxième cycle universitaire sans avoir l’obligation d’obtenir une maîtrise. Toujours selon l’OIIQ (2012), les autres infirmières du Québec, ayant une formation de maîtrise, mais sans diplôme de spécialisation exigé, sont appelées infirmières cadres-conseils. L’infirmière cadre-conseil en soins infirmiers : « … exerce ses fonctions principalement dans les domaines des soins cliniques directs, de l’expertise-conseil, de la formation et du développement professionnel ainsi que de la recherche. Aussi, elle exerce son leadership en agissant à titre d’experte clinique et d’agent de changement. » (OIIQ, 2012). Selon l’OIIQ (2014), 1 % des infirmières du Québec exerce la fonction d’infirmière cadre-conseil.
Pour l’AIIC (2008), les infirmières cliniciennes spécialisées sont des infirmières en pratique avancée qui assument les fonctions de recherche, de leadership, de consultation, de collaboration et de soins cliniques. Étant donné la similarité de ce rôle avec celui de la cadre-conseil provenant du contexte québécois, le titre d’infirmière clinicienne spécialisée (ICS) sera utilisé pour la réalisation de cette étude dans un but de faciliter la comparaison nationale et internationale.
De plus, toujours selon l’AIIC (2008), l’ICS détient les mêmes compétences que l’infirmière praticienne spécialisée, un autre rôle de pratique infirmière avancée reconnue au Canada. D’ailleurs, en 2008, l’AIIC a publié un cadre national définissant la pratique infirmière avancée, mais ce dernier n’a pas fait l’objet d’une règlementation encadrant le rôle des infirmières cliniciennes spécialisées. Ce cadre national précise que :
La pratique infirmière avancée porte avant tout sur la pratique clinique, que ce soit par le contact avec les clients ou dans un contexte d’un rôle de soutien et de consultation. Les infirmières qui pratiquent en éducation doivent démontrer leurs compétences en pratique avancée et la pratique clinique doit constituer un élément important de leur rôle pour que l’on considère qu’elles travaillent en pratique avancée (AIIC, 2008 p.15).
Afin de bien comprendre le rôle de l’ICS, voici une mise en contexte à l’aide d’un bref rappel historique. Ainsi, selon Kaasalainen et al. (2010), au Canada, le rôle de l’infirmière en pratique avancée a pris racine dans les années 1890 afin d’offrir des soins de santé à la population vivant en région isolée. Le Canada et les États-Unis ont été les premiers pays à développer des infirmières en pratique avancée dans un contexte de zones rurales peu desservies par les médecins (Delamaire et Lafortune, 2010). À la suite de la Seconde Guerre mondiale, certaines infirmières ont commencé à se spécialiser afin de répondre à des besoins particuliers de la société telle la pandémie de tuberculose et les besoins psychologiques. De ce fait, les jeunes infirmières de l’armée devant offrir des soins complexes dans un contexte de nouvelles technologies ont donc ressenti le besoin d’être formées davantage et c’est à ce moment que l’appellation d’ICS a débuté (Scherer, Jezewski, Janelli, Ackerman et Ludwig, 1994).
Toujours selon Kaasalainen et al. (2010), c’est dans les années 1960 que la pratique infirmière avancée a été plus formalisée dans le système de santé canadien. En 1970, l’Université de Toronto a introduit un programme de maîtrise permettant aux infirmières de poursuivre leurs études et de se spécialiser. Ces infirmières ont par la suite été engagées par différents employeurs, pour travailler plus particulièrement dans les endroits offrant des soins plus complexes comme les unités de soins aigus (Delamaire et Lafortune, 2010). L’objectif des études supérieures était de mieux préparer les étudiantes à fournir des soins directs aux patients, mais au fil du temps, les fonctions des ICS se sont modifiées selon les organisations. Dans le contexte de nombreuses restrictions financières, la présence des ICS a donc été questionnée dans plusieurs centres hospitaliers (Scherer, Jezewski, Janelli, Ackerman et Ludwig, 1994). Ainsi, dans les années 1990, les infirmières cliniciennes spécialisées des États-Unis ont eu tendance à assumer différentes positions dans l’administration et dans l’éducation des infirmières à la suite des problèmes financiers du
système de santé occasionnant une perte de leadership clinique (Hamric, Hanson, Tracy et O'Grady, 2014). La pratique clinique directe a alors été délaissée par les ICS.
Le développement des pratiques basées sur les données probantes a créé à nouveau le besoin des ICS afin d’incorporer les résultats de la recherche à la pratique (Hamric et al., 2014). En effet, ces infirmières ont comme responsabilité de promouvoir l’utilisation des données probantes et de guider la pratique vers des soins de qualité (Dicenso et al., 2010; Wickam, 2011). Par conséquent, en raison de la complexité des soins, la demande des infirmières en pratique avancée est grandissante dans les pays industrialisés pour leur expertise clinique et leur leadership comme agent de changement (Delamaire et Lafortune, 2010). Les ICS doivent aussi promouvoir l’excellence de la pratique des soins en étant des modèles de rôle et en assumant un leadership dans leur fonction (AIIC, 2009).
Finalement, l’ICS qui détient une maîtrise ou un doctorat est considérée une experte dans une spécialité des soins infirmiers (AIIC, 2008). Elle aide à résoudre des problèmes lors de situations cliniques complexes en utilisant ses connaissances théoriques et un savoir-faire approfondi. Ces infirmières sont donc très impliquées dans l’accompagnement de la pratique infirmière vers des soins de qualité.
De leur côté, les infirmières-chefs (IC) jouent aussi un rôle crucial afin d’assurer la sécurité et la qualité des soins prodigués aux patients (Eggenberger, 2012) notamment en réalisant les fonctions administratives requises (Disch et al., 2011). En plus de gérer le personnel et de faire en sorte que les activités sur l’unité respectent un budget donné, les IC doivent jouer un rôle de leader-clinique auprès de l’organisation et accompagner les infirmières dans les changements cliniques visant des soins de qualité (Dish et al., 2011). Les IC doivent relever de nombreux défis puisque leurs rôles et leurs responsabilités ne cessent de s’accroître (Frederickson, 2011). Selon Dallaire, Thibault, Hegg-Deloye et Villeneuve (2015), la dimension professionnelle clinique de leur rôle est diminuée au profit de celles managériales et administratives. Au Canada, les chefs d’unité ou de direction représentent 0,3 % de la totalité du personnel infirmier (AIIC, 2008) et la majorité aimerait voir leurs tâches diminuer (Laschinger et al., 2007). Cela est d’autant plus vrai au Québec, alors qu’on dénote une diminution des postes d’encadrement infirmier au cours des
d’infirmières gestionnaires dans le réseau québécois de la santé (principalement IC ou coordonnatrice) a subi une diminution de 10,3 % (OIIQ, 2015).
La complémentarité des rôles de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité des soins sera donc regardée en fonction de certaines composantes pouvant influencer la qualité issus des éléments indissociables de la structure, du processus et des résultats (Donabedian, 1966). Ainsi, l’ICS peut donc travailler avec l’IC dans l’offre de soins infirmiers de qualité, mais ce travail complémentaire comporte de nombreux défis étant donné la différence de formation de ces infirmières, la diversité dans l’application de leur rôle et une imputabilité partagée de la qualité des soins.
1.1.1 Formation différente
Les ICS sont des infirmières en pratique avancée qui détiennent une maîtrise (AIIC, 2008; American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2011). Cependant, comme l’indique Kilpatrick et al. (2011), plusieurs titres d’emplois sont utilisés et il arrive que les fonctions soient réalisées sans que l’infirmière titulaire du poste n’ait obtenu un diplôme d’études supérieures. Au cours des études de maîtrise en sciences infirmières, les ICS sont formées à utiliser les données probantes et à appuyer leur pratique sur un cadre théorique infirmier (Baldwin, Lyon, Clark, Fulton, Davidson et Dayhoff, 2007; Profetto-McGrath, Negrin, Hugo et Smith, 2010) alors que la majorité des IC, lorsqu’elles poursuivent leurs études au-delà de la formation initiale d’infirmière, continuent dans le domaine de l’administration (Fedoruk et Pincombe, 2000). Ainsi, les ICS peuvent davantage utiliser le savoir infirmier pour accompagner les infirmières généralistes dans l’évaluation globale de situations cliniques complexes (Dallaire, Dallaire, Juneau et Labarre, 2010). L’AACN (2011) indique également que la maîtrise en sciences infirmières prépare les infirmières à utiliser des outils d’évaluation, des mesures de rendement et des normes de qualité.
Pour occuper un poste d’IC, l’obtention d’une maîtrise en sciences infirmières n’est pas exigée. Selon l’AIIC (2008), seulement 3 % des infirmières canadiennes détiennent une maîtrise. Au Québec, 3,6 % des infirmières possèdent des études de cycles supérieures, mais elles peuvent être obtenues dans différents champs d’études (OIIQ, 2014). Foster (2000) a étudié la perception des infirmières gestionnaires et ses résultats indiquent
que plusieurs se sentent mal outillées pour un travail qui se complexifie et dans des circonstances où les préoccupations de productivité sont omniprésentes. À la suite d’une étude exploratoire descriptive sur le rôle des IC, Surraka (2008) suggère que les IC devraient être formées au niveau des études supérieures. Dans leur rôle, l’amélioration de la qualité des soins est aussi une tâche compliquée. Elle peut être effectuée selon différentes démarches et comprend plusieurs étapes comme la planification, l’analyse, la mise en œuvre et le contrôle (Deming, 1986). Durant l’étape du contrôle, Donabedian (1986), indique que l’évaluation de la qualité des soins peut s’effectuer selon différents niveaux d’analyse. Pour réaliser une évaluation de la qualité des soins infirmiers, Fawcett (1966) précise que l’utilisation d’une théorie infirmière est primordiale et que c’est à la maîtrise que les infirmières apprennent à réaliser l’analyse d’une situation appuyée sur une théorie infirmière. De plus, pour Roch et Ouellet (2010), l’utilisation d’une théorie favorise l’utilisation d’un langage commun dans l’analyse ainsi que dans le choix des buts d’amélioration de la qualité des soins. Kérouac, Pepin, Ducharme et Major (2003) précisent aussi qu’il est primordial que les cliniciennes et les gestionnaires partagent des concepts, des symboles et un vocabulaire commun. À travers la charge de travail importante de l’IC, l’ICS détenant une maîtrise et habileté à utiliser une théorie infirmière pourrait venir aider l’IC dans l’analyse des accidents ou incidents dans un but d’amélioration de la qualité.
Toujours en lien avec la formation, aux États-Unis, la profession infirmière a répondu à l’augmentation de la spécialisation des soins par la mise sur pied d’association d’infirmières spécialistes, la création de rôles d’infirmière en pratique avancée et le développement d’offre de programmes de maîtrise ainsi que la présence de recherche dans les domaines des soins infirmiers et de l’administration des soins infirmiers (Hamric et al., 2014). Les infirmières détentrices d’une maîtrise et œuvrant dans les domaines de la formation, de la recherche ou de la gestion peuvent être considérées comme spécialistes. Toujours selon Hamric et al. (2014), la pratique infirmière avancée se différencie de la pratique de généraliste par l’autonomie, la responsabilité de la promotion de la santé et la capacité de prendre des décisions cliniques lors de situations complexes. Au Canada, selon Bryant-Lukosius (2010), il n’y a pas de processus d’accréditation des spécialisations.
Ainsi, en raison des différences dans leur formation respective, il faut se questionner si les IC et les ICS sont en mesure de se comprendre et de travailler en complémentarité visant des soins de qualité. Les ICS du Québec sont-elles suffisamment formées pour travailler en complémentarité avec l’IC pour des besoins cliniques de plus de en plus spécialisées ? Également, est-ce que les IC devraient détenir un diplôme d’études supérieurs afin de pouvoir travailler en complémentarité avec l’ICS lors de situations complexes ?
1.1.2 Diversité dans l’application des rôles
Les résultats d’une enquête réalisée par Kilpatrick et al. (2011) indiquent que le rôle de l’ICS est mal compris par les décideurs, les administrateurs et les membres d’une équipe de soins. De plus, la mise en œuvre du rôle de l’ICS est souvent très variable selon les milieux de travail (Roch et Ouellet, 2010; Donald et al., 2010). Au Québec et particulièrement dans les milieux de soins francophones, malgré le leadership clinique qu’elle doit assumer lors de situations cliniques complexes, l’ICS n’a généralement pas de pratique clinique directe (Dallaire et al., 2010). Selon Hamric et al. (2014), même si leurs fonctions peuvent varier selon la spécialité ou le milieu de travail, certains éléments de la définition de la pratique avancée sont présents dans tous les rôles notamment la pratique directe. Ainsi, puisque le rôle d’une ICS change selon le milieu et qu’au Québec, il est peu centré sur la pratique clinique directe, cela pourrait influencer le travail de collaboration avec l’IC. L’absence de pratique clinique directe pourrait entrainer une diminution de la capacité des ICS à comprendre rapidement les situations cliniques et savoir comment s’y prendre pour y répondre. Également, l’ICS éprouvera de la difficulté à appliquer concrètement les nouvelles orientations issues des connaissances récentes. Dans ce contexte, il pourrait leur être plus difficile de soutenir l’application des meilleures pratiques ou d’appuyer les équipes de soins dans leur recherche d’une meilleure qualité des soins. De ce fait, ceci pourrait influencer ce que l’ICS peut apporter et ainsi être complémentaire avec l’IC dans le développement et le soutien à une pratique infirmière compatible avec des soins de qualité.
Plusieurs auteurs affirment que le rôle d’une IC se modifie également d’un individu à l’autre (Bolton, 2003; Arman, Dellve, Wikström et Törnstrom, 2009; Skytt, Junggren,
Sjödén et Carlsson, 2008;), d’un hôpital à l’autre (Surakka, 2008) et d’une unité à l’autre. La définition du rôle d’IC est aussi ambiguë (Smith, 2011; McCallin et Frankson, 2010). En effet, les IC sont souvent en conflit entre un rôle de gestionnaire et celui d’infirmière de soins généraux qu’elle détenait auparavant (Standley 2006; Smith, 2011; Sorensen, Delmar et Pedersen, 2011; Tarrant et Sabo, 2010). Dans une étude qualitative, Sorensen (2011) indique qu’une IC ayant un bon leadership sera capable de naviguer entre son rôle de clinicienne et celui d’administratrice. Cependant, il arrive souvent qu’elle se concentre uniquement sur son rôle d’administratrice. Donabedian (1983) indique aussi que les professionnels de santé sont constamment en conflit dans les décisions qu’ils doivent prendre au sujet de la qualité des soins. D’un côté, ils ont une préoccupation individuelle de donner les meilleurs soins possibles au patient, peu importe le coût, et de l’autre, ils sont confrontés aux préoccupations de l’institution incluant les ressources monétaires limitées. Ce conflit influence la qualité des soins et il peut se manifester par plusieurs réponses fréquentes, dont l’évitement, le rejet et la confrontation (Donabedian, 1966). Le travail complémentaire entre l’IC et l’ICS pourrait être influencé par ce conflit de rôle de l’IC, mais aussi par la mise en œuvre diversifiée des rôles de l’IC et de l’ICS.
1.1.3 Imputabilité partagée
Les IC et les ICS partagent une responsabilité tout au long de la démarche d’amélioration continue de la qualité des soins infirmiers (Duffield, Pelletier et Donoghue, 1994) à travers le processus, la structure et les résultats qui sont indissociables (Donabedian, 1966). L’IC et l’ICS détenant toutes les deux un grand leadership, ont le potentiel d’influencer la qualité des soins en augmentant la satisfaction des patients et la réduction des incidents et accidents (Wongs et Cummings, 2007). Dans un centre hospitalier, outre les IC et les ICS, plusieurs autres acteurs cliniques et administratifs sont impliqués à différents degrés dans l’amélioration et la surveillance de la qualité des soins notamment, les infirmières, les infirmières-ressources, les infirmières conseillères en soins infirmiers, les assistantes-infirmière-chefs, mais aussi les membres de la direction de la qualité (membre de la direction générale du CH), les membres du conseil des infirmiers et infirmières et ceux de la direction des soins. Ils détiennent une imputabilité différente selon leur niveau hiérarchique. Ainsi, les IC et les ICS, doivent tenir compte de l’ensemble des acteurs cliniques détenant une responsabilité dans la prise de décision et le fonctionnement
d’une unité de soins. Ce faisant, la complémentarité des rôles entres l’IC et l’ICS est influencée par ces différents acteurs, mais un degré d’imputabilité demeure présent dans chacun de ces deux rôles. Dans ce contexte, l’imputabilité de la surveillance de la qualité des soins demeure à préciser pour chacun des rôles.
Voici donc certains éléments qui peuvent influencer la complémentarité des rôles des IC et des ICS sur les unités de soins au sujet d’une préoccupation incontournable qu’est la qualité des soins. Tous ces éléments incitent à se questionner au sujet de la complémentarité de leur rôle.
1.2 Pertinence de l’objet d’étude pour la discipline
D’un point de vue disciplinaire, aucune étude n’a été effectuée sur la contribution de l’IC et de l’ICS sur des soins infirmiers de qualité tels que définis par Callista Roy (2009). Également d’un point de vue professionnel, aucune étude n’a été réalisée concernant la complémentarité entre l’IC et l’ICS pouvant amener la qualité des soins. Outre l’absence d’études sur le sujet, plusieurs études recommandent une description plus détaillée du rôle de l’ICS et de sa valeur ajoutée (Darmody, 2005; Kilpatrick et al., 2011; Dicenso et al., 2010; Bryant-Lukosius, 2010). Dans cette étude, à travers la théorie d’adaptation de Roy et du Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) inspiré de la conception de la qualité de Donabedian (1966), une description de la complémentarité des rôles sera accomplie afin d’en améliorer la compréhension par les deux acteurs en position stratégique pour améliorer la qualité des soins.
1.3 But et questions de recherche
Inspiré de la conception de la qualité des soins infirmiers proposée par Roy (2009) et du Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) basé sur la conception de Donabedian (1966) quant à ce qui produit une qualité des soins, cette recherche vise à mieux comprendre comment des rôles dédiés à l’atteinte d’une meilleure qualité des soins infirmiers se complètent et conjuguent leurs efforts respectifs. Plus précisément, cette étude vise à répondre à deux questions rédigées selon le modèle d’adaptation de Roy et du Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) inspiré de la conception de Donabedian (1966) :
1. Dans un contexte où l'on vise à offrir des soins de qualité sur une unité de soins, comment les infirmières-chefs et les infirmières cliniciennes spécialisées travaillent-elles de façon complémentaire en vue d'atteindre ce but?
2. Quels sont les facteurs facilitants et contraignants à la complémentarité des rôles entre les infirmières-chefs et les infirmières cliniciennes spécialisées qui visent une offre de soins de qualité?
Chapitre 2 : Cadre de référence et recension des écrits
Ce chapitre présentera la théorie d’adaptation de Roy (2009), la conception de Donabedian , le Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) et une recension des écrits qui structure le cadre de référence de l’étude. Dans un premier temps, le modèle d’adaptation de Roy sera présenté afin de définir d’un point de vue disciplinaire, des soins infirmiers de qualité qui seront favorisés par le travail complémentaire de l’IC et de l’ICS. Pour ce faire, un bref historique de cette théorie et de ses postulats ainsi qu’une description des concepts centraux du métaparadigme infirmier seront présentés afin de mettre en évidence des soins infirmiers de qualité dans cette perspective. Dans un deuxième temps, la recension des écrits détaillera les rôles indépendants de l’IC et de l’ICS puis de leurs rôles complémentaires visant une offre de soins de qualité. Finalement, le cadre de référence ajusté selon la recension des écrits sera dévoilé. Il est inspiré du Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) et de la théorie de Roy (2009). Ce cadre guidera la réalisation de l’étude afin de permettre de répondre aux deux questions de recherche.
2.1 Théorie d’adaptation de Roy
C’est depuis 1964 que soeur Callista Roy développe son modèle en sciences infirmières. À ses débuts, elle était étudiante au doctorat à l'Université de Californie à Los Angeles. Elle publia pour la première fois en 1970, année où une faculté de soins infirmiers élabora son programme à partir de son modèle, soit celle du collège Mount Saint Mary à Los Angeles. Pour réaliser son modèle, Roy s’est basée sur des postulats scientifiques, philosophiques et dans sa version plus récente, des postulats culturels.
Tout d’abord, les deux postulats philosophiques à la base de sa théorie sont l'humanisme et la véritivité (Roy, 2009). L’humanisme reconnaît les dimensions individuelles et subjectives de l’expérience humaine au centre de la connaissance et de la valorisation. La véritivité réfère aux principes de la nature humaine, qui propose une détermination commune de l’existence humaine (Roy, 2009). Pour les postulats scientifiques, ils s’inspirent de la théorie générale des systèmes de von Bertalanffy, (1968, cité dans Roy, 2009, p.27), de celle des niveaux d'adaptation d’Helson, (1964, cité dans Roy 2009 p.27) et de celle de l’unité et de la signification de l’univers créé de Young (1986, cité dans Roy, 2009 p.27). C'est donc à partir de ces écrits que sœur Callista Roy
élabora sa propre conception des soins et que naîtra le modèle de l'adaptation. À la suite de nombreux voyages, elle ajoute le postulat culturel dans la dernière version de son livre afin que le modèle d’adaptation de Roy puisse être ajusté à chaque culture. Le concept central de son modèle est donc l'adaptation. Ce concept vise entre autres à optimiser l'intégration de l'humain à son environnement. Faisant partie de l'école des effets souhaités, la théorie de l'adaptation de Roy conceptualise les résultats des soins infirmiers, et explique pourquoi les infirmières font ce qu'elles font (Meleis, 2007).
La théorie de Roy a été choisie pour définir les soins infirmiers et ce faisant, comment les soins infirmiers devraient être administrés et comment ils devraient inspirer la pratique des IC et des ICS. De plus, la théorie de Roy permettra d’obtenir une vision de la qualité des soins infirmiers.
2.1 Concepts centraux
La conception de Roy définit les quatre concepts du métaparadigme (personne, santé, soin et environnement) afin de proposer une façon de concevoir les soins infirmiers et des soins infirmiers de qualité. Ceci peut alors guider la pratique des ICS et les IC. Ainsi, à travers la vison de Roy (2009), les concepts centraux de la discipline infirmière seront expliqués.
2.1.2.1 Personne
Selon Roy (2009), la personne peut être vue comme un système adaptatif holistique qui peut prendre plusieurs formes telles un individu, un groupe, une famille, une organisation ou une communauté. Ce système est capable de s’adapter efficacement aux changements dans l’environnement, et en retour, l’influencer. La personne est ainsi décrite comme un tout qui représente plus que la somme de ses parties (Roy, 2009). Ainsi, si une des parties est atteinte, tout le système sera affecté. La personne, perçue comme un système d'adaptation, comprend des mécanismes régulateurs et cognitifs qui s'adaptent aux stimuli de l'environnement selon quatre modes (physiologique, concept de soi, fonction de rôles et interdépendance) (Roy, 2009).
Les deux mécanismes d'adaptation régulateurs et cognitifs sont inclus dans le modèle d’adaptation de Roy (2009). Tout d’abord, les mécanismes régulateurs sont les processus physiologiques, chimiques, neurologiques et endocriniens qui sont ou qui peuvent être mobilisés en vue d’une meilleure adaptation. Ce sont en d'autres mots les mécanismes innés au corps. Les mécanismes cognitifs sont les processus psychologiques et sociaux (Roy, 2009). Cela signifie que la personne recourt à des mécanismes innés ou acquis pour s'adapter. Elle peut ainsi utiliser les émotions, le jugement, l'apprentissage ou le traitement des informations et des perceptions. Ainsi, les infirmières pourront observer les mécanismes d’adaptation et agir sur les stimuli qui se trouvent dans l’environnement du patient ou l’environnement de l’organisation.
Le processus d’adaptation s’aperçoit lorsque les mécanismes sont activés et que nous pouvons voir varier le niveau d'adaptation de l'individu qui peut-être : intégré, compensé ou compromis. Le niveau d’adaptation qui est à la fois un état et un processus est une condition interne importante de la personne dans la détermination du comportement. Voici les définitions des niveaux d’adaptation de Roy (2009) :
Le niveau intégré est celui dans lequel la structure et la fonction du processus de vie travaillent comme un tout pour répondre aux besoins humains;
Le niveau compensé est le niveau d’adaptation dans lequel les systèmes (cognitif, régulateur, innovateur ou stabilisateur) ont été activés par une épreuve dans le processus de vie. Ainsi, l’individu ou le groupe sont en mesure de déployer les moyens nécessaires pour s'adapter aux stimuli;
Le niveau compromis est le niveau d’adaptation résultant d’une mauvaise intégration et compensation dans le processus de vie occasionnant un problème d’adaptation.
L'adaptation se fait à partir des quatre modes : le physiologique, le concept de soi, fonction selon les rôles et l'interdépendance. Voici les quatre modes d’adaptation pour l’individu toujours selon Roy (2009) :
Le mode physiologique comprend cinq besoins : oxygénation, nutrition, élimination, activité et repos et protection. Quatre processus peuvent s'adapter : le balancement électrolytique, l'équilibre acido-basique, la fonction neurologique et la fonction endocrine;
Le mode concept de soi est le besoin d'intégrité psychique et spirituelle afin d’être ou d’exister avec un sentiment d'unité, de sens et de détermination dans l'univers;
Le mode fonction selon les rôles est le besoin de l'intégrité sociale, en relation avec les autres, qui peut agir; occupe un rôle complexe par rapport aux autres; implique le développement de rôles, des comportements instrumentaux et expressifs, et de prise de rôle;
Le mode interdépendance est le besoin d’atteindre une intégrité relationnelle à travers un processus affectif adéquat, c’est-à-dire en donnant et en recevant de l’amour, en faisant preuve de respect, en fonction de ses propres valeurs à travers des relations vraies.
Ainsi, lors des soins, les infirmières pourront modifier, augmenter, diminuer, retenir ou maintenir les stimuli de sorte que la personne puisse en venir à présenter des réponses efficaces d'adaptation dans les quatre modes (Roy, 2009). Elles pourront ainsi favoriser la protection, l'acceptation et le soutien de la personne. Elles évalueront les stimuli présents dans l’environnement afin de s’assurer que le niveau d’adaptation de la personne n’est pas compromis et que les quatre modes d’adaptation du client peuvent être mobilisés (Roy, 2009). La figure 1 représente bien le modèle d’adaptation de Roy favorisant l’adaptation de la personne dans les quatre modes avec, au centre, le processus de coping signifiant les mécanismes d’adaptation.
Figure 1 : Modèle d’adaptation de Roy (2009, p.45) 2.1.1 Environnement
L'environnement est un ensemble de circonstances et de situations qui affectent le développement et les comportements de la personne (Roy, 2009). Les infirmières doivent bien comprendre les interactions de la personne avec son environnement constamment changeant qui peut être physique ou social (Roy, 2009). L’environnement est une source de
stimuli qui va influencer l’adaptation et la santé. Les stimuli sont considérés : focal, contextuel et résiduel. Voici les définitions des trois stimuli (Roy, 2009):
Les stimuli focaux représentent les éléments internes ou externes qui déclenchent le comportement, celui auquel la personne est confrontée immédiatement. Les stimuli peuvent être positifs ou négatifs;
Les stimuli contextuels sont tous les éléments qui contribuent au comportement ou qui sont présents dans une situation pouvant influencer l’effet des stimuli focaux;
Les stimuli résiduels sont composés de ce qui peut influencer les comportements, mais dont on ne peut mesurer l'effet, par exemple les croyances, les traits de personnalité, les attitudes ou l’expérience.
2.1.2 Santé
Selon Roy (2009), la santé permet à la personne de devenir un être humain intégré à son environnement. Elle peut être décrite comme un état ou un processus. La santé-état est l'adaptation dans les quatre modes et la santé-processus est l'effort fourni par la personne pour maximiser son adaptation. Elle est donc le reflet de l'interaction et de l'adaptation entre la personne et son environnement par une évaluation des comportements et des facteurs qui influent sur les capacités adaptatives et l'amélioration avec les interactions environnementales. L’observation des comportements est donc la clé de l’évaluation et de l’intervention infirmière dans le modèle d’adaptation de Roy (2009).
2.1.3 Soin
Finalement, selon Roy (2009), les soins infirmiers visent la promotion de l'adaptation de la personne dans les quatre modes d'adaptation afin de contribuer à la santé, la qualité de vie et à la mort dans la dignité. Les soins infirmiers sont donc holistiques puisqu’ils s’attardent à chacun des modes. Les infirmières travaillent sur l’interaction entre l’humain et son environnement qui produit un maximum de développement humain et de bien-être (Roy, 2009). Les soins infirmiers visant l'adaptation tentent entre autres à optimiser l'intégration de l'humain à son environnement. Ainsi, l’infirmière cible différents stimuli tout en considérant l'interaction constante de l'environnement avec la personne afin d'obtenir un niveau d'adaptation maximal (Roy, 2009). Elle tente aussi de contrôler et de prédire les facteurs influençant les mécanismes d’adaptation innés ou acquis de la personne (Roy, 2009). L’infirmière considère qu’un bien-être physique, mental et social complet est
impossible pour toutes les personnes-systèmes. L’infirmière doit donc promouvoir l’adaptation de la personne et améliorer ses interactions avec l’environnement pour favoriser la santé. Elle peut améliorer l’adaptation des personnes, tant dans des situations de maladie, que de santé, en améliorant la qualité de l’interaction des personnes avec leur environnement et en favorisant leur indépendance (Roy, 2009).
En somme, l’IC et l’ICS devront favoriser l’évaluation des stimuli par les infirmières influençant l’adaptation de la personne dans les quatre modes afin de viser des soins de qualité sur leur unité. Bien entendu, elles pourront également agir elles-mêmes sur l’environnement de la personne afin de modifier, augmenter, diminuer, retenir ou maintenir les stimuli de sorte que la personne ou le groupe puisse présenter des réponses efficaces d'adaptation dans les quatre modes.
2.2 La qualité des soins
D’un point de vue théorique, la qualité des soins de santé est variable d’un auteur à l’autre, selon le sens qu’il lui est donné (Leprohon, 2000) et aussi selon l’entité qui est évaluée. Pour la réalisation de cette étude, la conception de Roy (2009) sert à définir la qualité des soins infirmiers et celle de Donabedian sera utilisée afin de préciser ce qui l’influence. Ainsi, pour Donabedian (1966), la qualité des soins résulte d’éléments structurels, de processus et de résultat qui ne peuvent être dissociés. Cette conception inspire le cadre de référence qui sera présenté plus loin.
Tout d’abord, Avedis Donabedian est un chercheur qui a publié de nombreux écrits au sujet de l’évaluation de la qualité des soins. C’est en 1966 que l’auteur a publié sa conception de l’évaluation de la qualité des soins médicaux qui a été réécrite en 2005. Cette conception est toujours d’actualité et elle est citée par de nombreux auteurs. Cette approche multidimensionnelle d’évaluation de la qualité est toujours composée de trois éléments interdépendants soit la structure, le processus et les résultats (Donadebian, 1966; 1988). Cette approche inspirera l’étude afin qu’aucune dimension n’échappe à l’analyse.
Ainsi, selon l’auteur, la structure est composée d’éléments stables et regroupe les ressources organisationnelles et professionnelles disponibles (humaines, matérielles, informationnelles et financières) (Donabedian, 1988) ainsi que les caractéristiques des
patients. Pour les ressources humaines, il s’agit entre autres du nombre d’intervenants et de leur qualification (Donabedian, 1966; Leprohon, 2000).
La deuxième dimension de la conception de Donabedian est le processus. Il englobe la prestation des soins et services dispensés par les professionnels pour les patients (Donabedian, 1966). Ainsi, la façon dont les soins sont administrés entre dans cette dimension.
Finalement, la dernière dimension concerne les résultats (Donabedian, 1966; 1988). Les éléments inclus dans cette dimension sont la satisfaction du patient, mais aussi les changements dans l’état de santé du patient (Donabedian, 1998). Les résultats sont aussi composés d’indicateurs de qualité tels la quantité d’erreurs, la durée moyenne de séjour, le taux de complications, mais aussi de la satisfaction des infirmières (Leprohon, 2000, Donabedian, 1988).
Comme cette conception est pensée par l’auteur pour des soins médicaux, un autre modèle sera présenté ci-dessous afin de cibler des éléments inclus dans chacune des dimensions qui sont sensibles aux soins infirmiers.
2.3 Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998)
Le Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) est basé sur la conception de Donabedian. Il sera donc utilisé afin de préciser certaines composantes sensibles aux soins infirmiers qui seront incluses dans les trois dimensions indissociables identifiant des soins de qualité visés par la complémentarité des rôles entre l’IC et l’ICS. Ce cadre de référence sera utilisé pour la réalisation de cette étude.
Ainsi, selon Irvine et al. (1998), la structure qui influence des soins de qualité est précisée en fonction des caractéristiques des infirmières, du patient et de l’organisation. Les caractéristiques des infirmières sont précisées par la qualification, l’expérience ou les connaissances. L’état de santé ou la lourdeur de la clientèle composent les caractéristiques de la clientèle et les caractéristiques organisationnelles comprennent en outre le nombre de lits, le nombre d’unité ou d’établissement ainsi que l’organigramme.
Pour la deuxième dimension qui est le processus, Irvine et al. (1998) précisent qu’il comprend le rôle indépendant, dépendant et interdépendant de l’infirmière. D’une part, le rôle indépendant touche l’évaluation clinique, la planification des soins et le suivi. Selon Roy (2009), l’évaluation de l’infirmière pourra identifier les stimuli dans l’environnement du patient et déterminer des soins qui pourraient aider à procurer un niveau d’adaptation maximale. D’autre part, le rôle dépendant est l’exécution d’ordonnance médicale. Finalement, le rôle interdépendant de l’infirmière concerne les activités qui sont partiellement ou totalement dépendantes de celles effectuées par un autre professionnel. Ainsi, on y retrouve la promotion de l’adaptation, la communication, la coordination, la gestion de cas et la surveillance. Ces activités sont travaillées en collaboration avec un autre professionnel.
Dans la dernière dimension qui est composée des résultats, Irvine et al. (1998) précisent ses composantes selon les rôles indépendants, dépendants et interdépendants. Les résultats liés au rôle indépendant de l’infirmière sont : le contrôle des symptômes, l’absence de complication, les autosoins, la connaissance de la maladie et aussi de la satisfaction du patient et des coûts. Selon la vision de Roy (2009), les soins infirmiers contribuent à la santé, la qualité de vie et à la mort dans la dignité par la promotion de l’adaptation de la personne. Ces résultats sont aussi liés aux rôles dépendants et interdépendants bien que les évènements indésirables soient associés aux rôles indépendants et le fonctionnement d’équipe soit associé au rôle interdépendant. Le tableau 1 illustre le modèle présenté à l’aide de flèche servant à lier les résultats aux rôles de l’infirmière.. Cependant, il faut préciser que peu importe le rôle de l’infirmière (indépendant, dépendant ou interdépendant), tous les résultats se termineront avec ceux associés au rôle indépendant de l’infirmière soit le contrôle des symptômes, l’absence de complication, les autosoins, la connaissance de la maladie et aussi la satisfaction du patient et des coûts.
Tableau 1: Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998)
Structure Processus Résultats
Ressources humaines, organisationnelles, financières et informationnelles Infirmières : -Qualification -L’expérience -Les connaissances Patient : -État de santé -Lourdeur de la clientèle Organisation : -Organigramme -Planification stratégique -Règlements
-Description de fonctions des collaborateurs
-Nombre de lit ou d’unités
Rôle indépendant de l’infirmière :
-Évaluation clinique -Planification des soins -Suivi Rôle dépendant de l’infirmière : -Exécution d’ordonnance Rôle interdépendant de l’infirmière : -Communication -Gestion de cas -Planification -Surveillance
-Contrôle des symptômes -Absence de complication -Auto-soins -Connaissance de la maladie -Satisfaction du patient et des coûts -Événements indésirables -Fonctionnement d’équipe
Afin de guider la réalisation de ce projet de recherche, le Nursing role effectiveness model d’Irvine et al. (1998) inspiré de la conception d’évaluation de la qualité de Donabedian sera adapté en fonction du sujet de l’étude soit la complémentarité des rôles de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité des soins. Ainsi, dans les éléments structurels nous retrouverons les caractéristiques individuelles de l’IC et de l’ICS ainsi que celles de l’organisation déjà mentionnées. Malgré l’influence des caractéristiques de la clientèle dans la qualité des soins, ces données n’ont pas été collectées dans un contexte de réalisation de la maîtrise par l’étudiante chercheuse.
Pour les éléments inclus dans le processus, les rôles indépendants et dépendants de l’infirmière cibleront spécifiquement celui de l’IC et de l’ICS. Les rôles interdépendants correspondront à la complémentarité des rôles entre l’IC et l’ICS. Les rôles complémentaires entre l’IC et l’ICS garderont un sens semblable à ceux interdépendants,
soit ceux qui sont effectués en collaboration avec l’autre infirmière vers l’atteinte d’un but commun qui est la qualité des soins.
Pour le dernier élément que sont les résultats, ils comprendront les indicateurs de la qualité des soins suivis par l’organisation.
Afin de préciser le cadre de référence qui sera utilisé pour répondre aux questions de recherche, une recension des écrits a été réalisée afin de mieux comprendre les éléments inclus dans les éléments du processus, soit le rôle indépendant de l’IC, le rôle indépendant de l’ICS et leur rôle complémentaire.
2.4 Recension des écrits
La recension des écrits scientifiques a été réalisée afin de trouver des articles sur la le rôle indépendant de l’IC, le rôle indépendant de l’ICS et leur rôle complémentaire sur le plan de la qualité des soins dans les banques de données suivantes : Cinhal, Eric, Medline et Cochrane Library Database. Les mots clés utilisés sont les descripteurs Cinhal suivants : clinical nurse specialist and nurse manager avec les mots clés suivants : clinical* nurse* specialist* and head nurse*, charge nurse*, nurse*manager, nurse* executive*, nurse* administrator*, nurse* leader, first line manager, front line manger. Dans Medline, la recherche a été effectuée avec les thésaurus MESH : nurse administrator et avec les mêmes mots clés. La recherche dans Cochrane Library Database et dans Eric s’est aussi réalisée à l’aide des mêmes mots clés et du même opérateur booléen. Par la suite, une recension de la littérature grise a été accomplie. Une recherche sur Google et Google Scholar a été effectuée en français et anglais. La recherche visait des articles de moins de 5 ans, mais étant donné la rareté des articles sur la complémentarité des rôles entre les IC et les ICS sur le plan de la qualité des soins, la recherche n’a pas ciblé de période. Pour le rôle de l’IC et de l’ICS sur le plan de la qualité des soins, plusieurs articles ont été trouvés à l’aide de la bibliographie des articles. Des mémoires sur des sujets connexes ou des livres de référence en soins infirmiers ont aussi été regardés. La présentation de la recension des écrits débute par les rôles indépendants de l’ICS et de l’IC sur le plan de la qualité des soins suivis de la complémentarité de leur rôle.
2.4.1 Rôle indépendant des infirmières cliniciennes spécialisées dans la qualité des soins Tout d’abord, comme mentionné dans l’historique, le rôle des ICS a été créé spécifiquement pour l’amélioration de la qualité des soins, promouvoir l’utilisation de données probantes et aider dans les situations cliniques complexes (Kaasalainen et al., 2010). Par son rôle, l’ICS peut améliorer la continuité des soins, la qualité de vie et l’état de santé des patients tout en guidant les soins administrés par les infirmières généralistes (Finkelman, 2013). De plus, l’ICS est en mesure de réduire le nombre d’hospitalisations et de réadmissions, raccourcir les durées d’hospitalisation et favoriser l’innovation (AIIC, 2013). Le recours aux infirmières en pratique avancée peut améliorer l’accès aux services et
réduire le temps d’attente (Delamaire et Lafortune, 2010). L’AIIC (2009) suggère aussi que le rôle de l’ICS améliore la santé des patients et encourage des résultats de santé positifs. Également, certains auteurs mentionnent qu’elles s’assurent de soins de qualité administrés au meilleur coût (AIIC, 2009; Canam, 2005). L’ICS travaille ainsi à établir, maintenir et mesurer la qualité des soins (Muller, Hujcs, Dubendorf et Harrington, 2010). L’impact du rôle de l’ICS sur la qualité des soins est bien présent et voici maintenant la description de son rôle.
Au Canada, peu d’études ont été réalisées sur l’impact du travail de l’ICS sur le plan de la qualité, mais plusieurs auteurs indiquent qu’il faut clairement définir son rôle. Ainsi, l’AIIC (2008) précise que les composantes de rôle de l’ICS comprennent les soins cliniques, la recherche, le leadership, la consultation et la collaboration. En outre, l’ICS évalue les clients, développe ou contribue au plan de soins et intervient dans les situations de soins complexes. Toujours selon l’AIIC (2008), l’ICS favorise un environnement d'apprentissage pour les clients, leur famille, les infirmières, les étudiants et les autres fournisseurs de soins de santé. De plus, elles renforcent le lien entre la recherche et la pratique clinique en facilitant la compréhension et l'application de la recherche visant la qualité des soins. L’ICS se spécialise dans un champ de pratique qui peut être défini en fonction d’une population, d’un milieu, d’une maladie ou d’une sous-spécialité médicale, d’un type de soins ou de problème (AIIC, 2008).
L’ICS sert de modèle de rôle aux infirmières, elle élabore des guides de pratique et des protocoles tout en favorisant l’utilisation de données probantes. De plus, l’ICS use de
leadership, de collaboration et de consultation facilitant les changements en plus d’effectuer les autres dimensions de son rôle. Selon l’AIIC (2009), la mise en place d’un rôle d’ICS doit être basée sur l’identification des besoins complexes de la clientèle.
Même si le rôle défini par l’AIIC (2008, 2009) semble clair, Dicenso et al. (2010) ont effectué une synthèse basée sur 60 entrevues et 500 communications. Les résultats révèlent des différences frappantes dans la compréhension des différents rôles de pratique avancée. De plus, il y a un manque de protection du titre d’emploi et un manque de programme de formation assorti d’un mécanisme de certification. Les recommandations indiquent qu’il faut définir clairement le rôle et sensibiliser le public et les décideurs au rôle de ces infirmières qui sont des ressources pouvant améliorer l’accès aux services de santé et offrir des soins de qualité.
En raison des résultats de l’étude précédente, Kilpatrick et al. (2011) ont effectué une grande enquête à travers le Canada (n=608) afin de décrire le modèle de pratique des infirmières cliniciennes spécialisées. Un questionnaire a été acheminé à toutes les infirmières susceptibles d’avoir un rôle d’ICS. Les résultats révèlent que la formation aux études supérieures influence la pratique des ICS et qu’elle n’est pas uniforme partout. En effet, certaines ICS détiennent seulement un baccalauréat. Pour les ICS détenant une maîtrise, elles passent plus de temps à faire de la recherche et du développement professionnel comparativement à celles détenant un baccalauréat. De plus, seulement 52,9 % des répondants ont affirmé être certifiés dans leur spécialité et moins d’un tiers utilise un cadre conceptuel pour les guider dans le développement de leur rôle. Aussi, l’étude précise qu’il y a peu d’appui et de structures administratives soutenant le rôle des infirmières cliniciennes spécialisées comme le secrétariat. Finalement, toujours selon cette enquête, le manque de protection du rôle et du titre occasionne une confusion autour de cette fonction. Finalement, les résultats de cette enquête dévoilent de nombreux titres d’emploi pour les ICS.
Malgré la confusion autour de la pratique des ICS à travers le Canada, les résultats des écrits scientifiques sont unanimes sur l’importance pour l’ICS de prodiguer des soins directs à une clientèle ayant des besoins de soins complexes. Ainsi, dans une étude
(n=16), les résultats suggèrent que ces infirmières ont un rôle unique dans l’organisation et la prestation des soins spécialisés aux personnes ayant des besoins complexes de santé, dans la prestation de soins efficients et de haute qualité. Muller, McCauley, Harrington, Jablonski et Strauss (2011) ont aussi indiqué que les ICS ont trois sphères d’influence : le client, les infirmières ou les soins infirmiers et l’organisation. En effet, dans la pratique, elles doivent veiller à l’implantation des soins basés sur des données probantes par la création de standards afin de rendre des soins de qualité (Muller et al., 2011; Profetto-McGrath et al., 2010). De plus, la formation, le mentorat et le travail en interdisciplinarité doivent aussi faire partie des fonctions (Muller et al., 2011; Gerard, 2010; Lewandowski et Adamle, 2009). Les compétences de l’ICS en matière d’amélioration continue de la qualité des soins doivent aussi se refléter dans l’évaluation des résultats par la collecte et l’analyse de données (Atmiller, 2011). Selon une étude descriptive effectuée à Montréal auprès de huit ICS au sujet d’une fonction de l’ICS qui est la consultation, les résultats démontrent que les infirmières cliniciennes spécialisées supportent les infirmières et les autres membres de l’équipe de soins à assurer une continuité de soins sécuritaires à la clientèle (Dias, Chambers-Evans et Reidy, 2010). Encore une fois, elles utilisent les soins directs, l’éducation, le mentorat et l’utilisation des données probantes. Cependant, toujours selon Dias et al. (2010), l’ICS doit constamment réaffirmer son rôle dans un environnement changeant.
Plus récemment, l’AIIC (2014) a produit un document d’information sur les compétences de base de l’ICS dans le but d’éclairer son rôle au Canada. Cette fois-ci, les compétences sont regroupées en quatre catégories qui sont les soins cliniques, le leadership au sein des systèmes, l’évolution de la pratique et l’évaluation et la recherche. Ces catégories sont conformes au cadre national de 2008 sur la pratique avancée présenté précédemment. Dans les soins cliniques, l’AIIC précise qu’ils doivent être composés de la pratique clinique directe (exige un contact direct avec le patient par l’ICS) et des soins indirects (services de l’ICS qui a un impact sur les soins des patients, mais sans contact direct). En 2016, l’OIIQ a également produit un document de réflexion sur le rôle de l’ICS dans le but de favoriser la pleine utilisation des compétences de l’ICS et créer un consensus sur les caractéristiques d’un rôle favorisant la qualité des soins. L’OIIQ précise les retombées du rôle des ICS sur la population, la pratique infirmière, les organisations de
soins et la collaboration interprofessionnelle. Ce document met encore l’accent sur la pratique clinique directe auprès de patients et l’importance de l’obtention d’un grade de deuxième cycle en sciences infirmières. Pour le rôle de l’ICS, l’OIIQ (2016) s’inspire du modèle américain proposé par Hamric et al. (2014). Il sera présenté à la fin de cette section.
Sur le plan international, le rôle des ICS en matière de qualité des soins est semblable à celui qu’elles exercent au Canada. En effet, la pratique clinique directe est aussi au centre des compétences bien que certains articles révèlent davantage les retombées positives de la pratique des ICS sur la satisfaction et la rétention du personnel (Muller et al., 2010).
Dans une étude effectuée dans l’état de New York, Scherer et al. (1994), ont tenté de cerner l’utilisation des ICS dans les soins intensifs, mais aussi l’importance accordée par les administrateurs à certains aspects du rôle. Ainsi, l’enquête effectuée dans 198 centres hospitaliers révèle que les administrateurs (n=313) employant des ICS aux soins intensifs ont placé le rôle d’experte clinique en premier sur la liste de priorisation suivi des fonctions d’éducation, de consultation, de consultation/agent de changement, de recherche et d’administratrice (Scherer et al., 1994). Ceci démontre l’importance de l’expertise clinique de l’ICS.
Baldwin, Clark, Fulton et Mayo (2009) ont procédé à une enquête (n= 505) à l’aide d’une échelle de type Likert afin de clarifier les 75 compétences dans le rôle de l’ICS décrites par l’Association nationale des ICS aux États-Unis (National Association of Clinical Nurse Specialist’s [NACNS]). Cette enquête visait à déterminer la présence des compétences dans la pratique des ICS, déterminer leur importance dans la pratique et finalement identifier les lacunes entre ces compétences et les attentes face à la pratique actuelle. Les résultats indiquent que les 75 compétences peuvent être divisées en trois sphères qui sont encore une fois le patient, l’organisation et la pratique. De plus, elles sont toutes jugées importantes malgré quelques différences révélées entre les attentes du rôle de l’ICS et ce qu’elle fait dans la pratique. Par ailleurs, une étude de cas multiples (n=5) a aussi décrit le rôle de l’ICS dans une unité de soins intensifs selon le modèle de NACNS (Darmody, 2005). Les résultats de cette étude indiquent que 30 % des activités de
