VIGNETTE CLINIQUE ATELIER 2Ai "LA COORDINATION DES SOINS"
Monsieur Léo, 86 ans, veuf depuis 6 ans, ancien instituteur, vit dans sa maison en périphérie d'une petite ville de 5.000 habitants.
D'un tempérament optimiste il partage son temps entre un petit potager, son chat, la télé, la musique et les livres.
Ses fonctions sensorielles sont satisfaisantes, à la différence de sa motricité ; il a eu une PTH gauche à 75 ans et souffre d'une coxarthrose droite très évoluée et d'une gonarthrose bilatérale. La chirurgie est contre indiquée par une insuffisance cardio-respiratoire : coronaropathie et BPCO (ancien tabagique).
Il conserve a priori son autonomie pour toilette, habillage et hygiène.
Son objectif est de "mourir à la maison" : « Comme vous me l'avez toujours promis, docteur » répète-t-il à son MG traitant qui le suit depuis 12 ans.
Il reste lucide sur ce désir alors que ses repères temporo-spatiaux s'estompent de plus en plus nettement (un voisin l'a raccompagné chez lui à 2 reprises en 8 jours : il s'était perdu à 50 m de son domicile en allant acheter du pain).
La chambre et la salle de bain sont à l'étage.
Au rez-de-chaussée : une grande pièce à vivre + W-C + cuisine. Petit jardin + potager + cabane.
Prise en charge et traitement:
1. Kiné respiratoire + rachis + membres inférieurs
2. Passage d'une IDE 1 fs/semaine pour surveillance médico-sociale 3. Portage de repas à midi
4. Aide-ménagère: 4h30/semaine (3 fois 1h30) 5. Patch de Trinitrine 8h-20h
Symbicort 2/j Triatec 2,5 mg 1/j Stilnox ½ le soir Paracétamol
Martine, fille unique de Mr Léo, a 54 ans. Elle est secrétaire à la mairie. Elle est très prise par son métier, mais aussi sa propre famille notamment :
* Son beau-père, 74 ans, qui essaie lui-même difficilement de s'occuper de sa femme, 70 ans, démente déambulante
* Son mari VRP, absent 5 j/7, totalement dérouté par la situation de ses parents * Ses 3 enfants de 20, 18 et 14 ans encore au domicile familial
Elle habite dans la ville principale du département à 30 km et parvient à faire 2 fois/mois les courses générales pour son père.
Son objectif est que son père entre en maison de retraite compte tenu « de ses handicaps et du fait qu'elle n'a plus assez de temps pour lui...et pour elle-même ».
Le médecin traitant :
Connaît Mr Léo depuis 12 ans.
A suivi sa femme jusqu'à son décès à l'hôpital où il l'avait adressée pour AVC irréversible.
La fille lui téléphone de temps en temps pour évoquer l'institutionnalisation de son père.
Il est très partagé entre le désir du patient de "finir ses jours à domicile" et la pression de sa fille de le "placer".
Il espère que l'altération des fonctions supérieures progresse suffisamment pour éviter la souffrance morale ou que Mr Léo "parte" tranquillement dans son sommeil. Il redoute les chutes.
Toutes les options sont ouvertes en fonction des souhaits des acteurs de la situation et des possibilités du maintien à domicile.
Aide-ménagère : Passe 3 fois 1h30/semaine Kiné : Passe 2 fois/semaine voir Mr Léo.
IDE : Passe 1 fois/semaine dans le cadre de la "Surveillance hebdomadaire". Elle a des doutes sur l'observance médicamenteuse et sur la réalité de l'hygiène.
JEU DE ROLE ATELIER 2B COORDINATION DES SOINS Scénario Médecin
Contexte
A l'initiative du médecin traitant, les différents intervenants se retrouvent auprès d'un patient qui vit seul à domicile. Ils mettent en commun leur vécu de la situation et réévaluent l'efficience du projet de soin.
RÔLE du MEDECIN TRAITANT
Vous êtes le médecin de Mr LEO, 86 ans, depuis 12 ans.
Il habite dans une petite maison à l'étage en périphérie de la ville (5.000 hab.).
Sa femme est décédée il y a 6 ans des suites d'un AVC. Vous l'avez fait hospitaliser en urgence. Elle n'est jamais rentrée chez elle. Cela a beaucoup marqué Mr LEO qui vous demande souvent de lui promettre que lui, il mourra chez lui.
Cet ancien instituteur, amoureux des chats, des livres, de la musique et du potager (qu'il entretient tant bien que mal) vous est très sympathique. Il vous fait penser à votre grand père.
Ses fonctions sensorielles sont satisfaisantes, à la différence de sa motricité; il a eu une PTH gauche à 75 ans et souffre d'une coxarthrose droite très évoluée et d'une gonarthrose bilatérale. La chirurgie est contre indiquée par une insuffisance cardio-respiratoire : coronaropathie et BPCO (ancien tabagique).
Il conserve a priori son autonomie pour toilette, habillage et hygiène.
Il reste lucide sur le désir de "mourir chez lui" alors que ses repères temporo-spatiaux s'estompent de plus en plus nettement (un voisin l'a raccompagné chez lui à 2 reprises en 8 jours : il s'était perdu à 50 m de son domicile en allant acheter du pain).
La chambre et la salle de bain sont à l'étage.
Au rez-de-chaussée : une grande pièce à vivre + W -C + cuisine. Petit jardin + potager + cabane.
Prise en charge et traitement :
1. Kiné respiratoire + rachis + membres inférieurs
2. Passage d'une IDE 1 fs/semaine pour surveillance médico-sociale et préparation du semainier
3. Portage de repas à midi
4. Aide-ménagère: 4h30/semaine (3 fois 1h30) 5. Patch de Trinitrine 8h-20h Symbicort 2/j Triatec 2,5 mg l/j Kardegic 75 Stilnox ½ le soir Paracetamol
Sa fille unique, Martine, a 54 ans. Elle est secrétaire à la mairie. Elle est très prise par son métier, mais aussi sa propre famille notamment:
* Son beau-père, 74 ans, qui essaie lui-même difficilement de s'occuper de sa femme, 70 ans, démente déambulante.
* Son mari VRP, absent 5 j/7, totalement dérouté par la situation de ses parents * Ses 3 enfants de 20, 18 et 14 ans encore au domicile familial
Elle habite dans la ville principale du département à 30 km et parvient à faire 2 fois/mois les courses générales pour son père.
Son objectif est que son père entre en maison de retraite compte tenu "de ses handicaps et du fait qu'elle n'a plus assez de temps pour lui...et pour elle-même". Elle vous a téléphoné plusieurs fois avec le leitmotiv : « A quand la maison de retraite ? ».
Le kiné qui passe 2 fois par semaine vous a contacté cette semaine, vous résumez le contenu de votre entretien : il trouve que l'aménagement domiciliaire est inadapté puisque la chambre et la salle de bain sont à l'étage.
Avec une PTH gauche, une coxarthrose droite et une gonarthrose bilatérale (inopérable compte tenu de son terrain cardio-respiratoire), la situation environnementale n'est plus possible. Les escaliers sont un risque permanent majeur. Il suggère que la chambre soit installée au rez-de-chaussée avec une douche accessible, conditions sine qua non pour une kinésithérapie utile et efficace. Sans cet aménagement il pense que l'institutionnalisation est inéluctable.
Vous vous sentez lié à cette "promesse de mourir à la maison" en espérant secrètement l'arrêt cardiaque ou que l'altération des fonctions cognitives sera suffisante pour éviter la souffrance morale d'un "placement".
Mais Mr LEO qui n'a plus bon pied refuse mordicus.
Pensant que l’institutionnalisation est devenue envisageable, vous avez convoqué une réunion avec tous les intervenants dont la fille de Mr LEO .
Vous aurez donc à gérer un groupe comprenant: - Mr LEO
- Sa fille Martine - L'IDE
- L'aide à domicile
Vous tâcherez de faciliter leur analyse respective de la situation, l'expression de leur souhait.
Vous tâcherez de faire émerger le pour et le contre du maintien à domicile et de l'entrée en institution.
Vous ferez appel aux notions découvertes dans le séminaire en essayant notamment de faire une évaluation pluridisciplinaire de la situation.
JEU DE ROLE ATELIER 2B COORDINATION DES SOINS Scénario Patient
Contexte
A l'initiative du médecin traitant, les différents intervenants se retrouvent auprès d'un patient qui vit seul à domicile. Ils mettent en commun leur vécu de la situation et réévaluent l'efficience du projet de soin.
ROLE de Mr LEO
Vous êtes un ancien instituteur. Vous avez 86 ans.
Vous êtes veuf depuis 6 ans: votre femme est décédée à l'hôpital à l'occasion d'une attaque cérébrale.
Vous aimez lire, écouter de la musique (les yeux et les oreilles fonctionnent très bien), vous occuper de votre chat et de votre jardin-potager.
Vous habitez une petite maison en périphérie d'une ville de 5.000 habitants.
Votre fille, unique, Martine, vit dans la ville principale du département à 30 km. Elle vous fait les courses générales 2 fois/mois et ça suffit.
Votre médecin est courtois et compétent, bien qu'il ait envoyé votre femme mourir à l'hôpital il y a 6 ans. Depuis vous lui avez demandé à plusieurs reprises si vous pourriez mourir chez vous.
Vous avez une aide-ménagère qui vient 3 fois/semaine et s'occupe de tout. Elle vous a dit que vous vous étiez perdu en ville la semaine dernière, mais vous pensez qu'elle confond avec un autre vieux.
Une infirmière passe 1 fois/semaine pour préparer vos médicaments dans le semainier. Elle est très sympathique. Vous lui prêtez des disques. Vous n'avez pas de problème avec les médicaments.
Le kiné fait ce qu'il peut, c'est à dire pas grand-chose. Il vous a dit d'installer votre chambre au rez-de-chaussée mais vous aimez trop la vue, de l'étage, sur les prairies de la campagne et les pommiers en fleurs au printemps.
Bien sûr vous êtes essoufflé en haut de l'escalier mais le plus dur ce sont les douleurs et votre médecin refuse les anti-inflammatoires. Vous trouvez ça idiot, pour ce qui vous reste à vivre.
Vous aimeriez voir votre fille Martine plus souvent mais avec le mari qu'elle a, c'est impossible pensez-vous !
Parfois vous vous demandez comment c'est à la maison de retraite...
NB : Au bout de 6 à 8' vous demanderez à l'aide ménagère de vous conduire aux toilettes et vous sortirez de la pièce pendant 4 à 5'.
JEU DE ROLE ATELIER 2B COORDINATION DES SOINS Scénario Fille
Contexte
A l'initiative du médecin traitant, les différents intervenants se retrouvent auprès d'un patient qui vit seul à domicile. Ils mettent en commun leur vécu de la situation et réévaluent l'efficience du projet de soin.
ROLE de la FILLE
Vous êtes Martine, la fille de Mr Léo.
Votre père a 86 ans. Il est veuf depuis 6 ans. Votre mère est décédée à l'hôpital des suites d'un AVC irréversible.
Votre père vit seul dans sa maison, en périphérie d'une petite ville de 5.000 habitants.
La maison comprend :
- A l'étage : chambre et salle de bain
- Au rez-de-chaussée : une grande pièce à vivre + WC + cuisine - Un petit jardin avec potager (dont il s'occupe) et une cabane Il entend et voit bien mais est très handicapé par ses rhumatismes.
Il perd ses repères et un voisin a dû le raccompagner chez lui 2 fois en 8 jours : il s'était perdu à 50 m de son domicile en allant acheter du pain.
Vous avec 54 ans, vous êtes secrétaire à la mairie et très attachée à votre travail. Vous habitez dans la ville principale du département à 30 km du domicile de votre père. Vous parvenez à faire 2 fois/mois les courses générales pour votre père. Mais vous êtes surmenée par votre travail et vos soucis familiaux:
vos 3 enfants (20, 18 et 14 ans) sont encore à la maison votre mari, VRP, est absent 5 jours/semaine
vos beaux parents sont une autre charge importante : ils vivent dans la même ville et votre beau-père, 74 ans, a de plus en plus de mal à s'occuper de sa femme, 70 ans, démente déambulante. Votre mari est dérouté par la difficulté et ne sait quoi faire.
Vous avez contacté à plusieurs reprises le Dr MG, médecin de votre père, pour avoir son avis.
Vous savez que votre père souhaite rester chez lui mais vous trouvez que la situation n'est plus possible et vous être contente de cette réunion pour insister
auprès du MG pour qu'il institutionnalise votre père.
Scénario Infirmier Contexte
A l'initiative du médecin traitant, les différents intervenants se retrouvent auprès d'un patient qui vit seul à domicile. Ils mettent en commun leur vécu de la situation et réévaluent l'efficience du projet de soin.
ROLE de l'INFIRMIER(E)
Depuis 2 mois, vous passez 1 fois/semaine chez Mr LEO, 86 ans, qui vit seul chez lui, pour effectuer une surveillance médico-sociale.
Vous êtes convaincue que Mr Léo n'est plus en mesure de gérer lui-même son traitement quotidien à partir du semainier que vous préparez.
Vous doutez de l'efficacité de son hygiène corporelle et vestimentaire.
Vous sollicitez auprès du MG une prescription de soins infirmiers avec hygiène, prévention observation, surveillance (vous insistez pour que tout soit bien noté) 1 fois/j, D + F inclus, pour 3 mois. "Pour voir".
D'après les conversations avec Mr Léo vous pensez que, si "on le place", il se laissera mourir. Mr Léo vous est très sympathique. Il vous propose chaque semaine un nouveau disque que vous lui rapportez la fois suivante. Vous demanderez si Mr Léo bénéficie de l'APA.
Scénario Aide-Ménagère Contexte
A l'initiative du médecin traitant, les différents intervenants se retrouvent auprès d'un patient qui vit seul à domicile. Ils mettent en commun leur vécu de la situation et réévaluent l'efficience du projet de soin.
ROLE de l'AIDE MENAGERE
Vous venez chez Mr Léo, 86 ans, depuis 6 mois à raison de 1h30, 3 fois/semaine. Vous êtes employée par le CCAS de la ville (5.000 habitants)
Vous faites le ménage et quelques courses. Parfois vous l'accompagnez pour aller acheter le pain et le journal.
Mr Léo vous donne souvent des légumes du petit potager qu'il entretient tant bien que mal, malgré des rhumatismes douloureux.
Vous pensez que 3 fois 1H30 ce n'est pas suffisant pour faire tout ce qu'il faudrait :
promenade, ménage à fond (surtout à l'étage où il a sa chambre et la salle de bain), courses, repas du soir. Depuis quelques semaines vous le trouvez plus faible et puis il vous a appelé à plusieurs reprises "Martine" vous confondant avec sa fille.
Vous n'en avez parlé à personne mais vous trouvez régulièrement dans la salle de bain des slips souillés que vous lavez vous-même, sans le lui dire...
Vous pensez que sa place n'est malheureusement plus seul à la maison.
NB : Au bout de 6 à 8' vous proposez à Mr Léo de sortir de la pièce pour aller aux toilettes. Vous vous absenterez tous les deux pendant 2 à 3'.
ATELIER 3B CONTINUITE DES SOINS
Suite de la vignette clinique 6mois plus tard…
Le souhait de Mr Leo a été exaucé, il a pu rester chez lui….
Le réseau gérontologique est intervenu et une demande d’APA a été effectuée Les travaux d’aménagement du domicile sont terminés, un lit médicalisé a été installé au rdc avec une douche cabine, l’infirmière passe tous les jours pour la toilette. Grâce à l’APA il a pu obtenir des heures supplémentaires d’aide-ménagère, ce qui fait 2h par jour 4 fois par semaine
Mr LEO a été hospitalisé pour une exacerbation de BPCO, l’hôpital vous appelle car il est sortant, vous prévoyez de passer le voir 3j plus tard en visite.
La veille de votre visite vous avez rencontré l’aide-ménagère au supermarché de votre commune, elle vous dit que ce n’est plus possible que cela ne peut plus durer, Mr LEO l’appelle sans cesse au téléphone, il aimerait qu’elle passe le voir plus souvent. Il est triste dit qu’il veut mourir et perd de plus en plus la tête. Son gendre a été muté au nord de la France, sa fille doit vous appeler pour trouver une solution car elle va devoir suivre son époux.
Au domicile, vous trouvez Mr Leo bien changé, il a perdu beaucoup de poids car il ne mange plus. Il ne se lève même pas pour vous accueillir, vous le trouvez assoupi dans son fauteuil, il vous dit qu’il ne peut plus aller dans son jardin, il n’a plus de force. De plus il présente une diarrhée qui ne passe pas, il a été obligé de se mettre des couches, il vous dit que c’est la fin …A l’hôpital il a même été attaché dans son lit car il a fait une crise un soir là-bas.
Son traitement de sortie :
. Patch de Trinitrine 8h-20h Symbicort 2/j
Triatec 2,5 mg l/j Haldol 5 gttes le soir
Seresta 10 1 matin midi et soir Amoxicilline ac clavulanique Tramadol LP 150x2
i Cette situation est inspirée d’une vignette clinique écrite par le Dr Jean François MASSE pour un organisme de formation continue
