Vignette de Raisonnement Clinique ( VRC )
Démarche diagnostique en Médecine
Générale.
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Démarche diagnostique
en médecine générale : les difficultés
Faible prévalence des maladies
Stade de début souvent indifférencié
Biais de diversité : il manque de recherche spécifique sur les stratégies diagnostiques en médecine générale
Accès plus difficile au plateau technique
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1000 personnes
750 ont eu un pb de
santé dans le mois
précédant
250 ont consulté en médecine générale
3
hospitalisati ons, 1 à 2 avis
Faible prévalence des maladies en médecine générale
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Pourquoi la démarche en médecine générale est-elle différente ?
Démarche clinique
Démarche technique
Soins primaires Soins secondaires Soins tertiaires
Stade de d é but souvent indiff é renci é
Symptômes de méningite méningococcique chez les enfants
Symptôme Délai moyen
d’apparition (heures)
% de malades qui présentent le symptôme
Fièvre 1 94
Irritabilité 4 67
Somnolence 7 81
Coloration anormale de la peau 10 19
Extrémités froides 12 43
Rash hémorragiques 13 61
Douleur ou raideur de la nuque 13 35
Photophobie 15 28
Confusion ou délire 16 45
Thompson, Lancet 2006
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Les différentes manières de parvenir à un diagnostic
Reconnaissance immédiate
Démarche probabiliste
Scores cliniques
Arbres de décision
Approche hypothético-déductive +++
Approche inductive : à éviter !
Raccourcis et erreurs diagnostiques
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RECONNAISSANCE IMMEDIATE (pattern recognition)
Processus par lequel les observations cliniques sont rattachées immédiatement, sans
raisonnement , à une maladie apprise antérieurement.
S’applique à des cas simples et typiques.
Nécessite une bonne culture médicale.
C’est aussi la démarche analogique
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Démarche probabiliste
ou analyse logique
Présentation du patient (probabilité initiale) Anamnèse
Examen physique
Explorations complémentaires
Probabilité post anamnèse
Probabilité post exam. phys.
Probabilité finale (suffisante pour l’action)
Démarche diagnostique probabiliste
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LES SCORES CLINIQUES
et Arbres de décision
Scores cliniques
( clinical prediction rules )
De l’implicite à l’explicite
Réalisation rigoureuse
Applications
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Scores cliniques
Le score de l’angine
Âge
Adénopathies
Enduits et Dysphagie
Température 38
Absence de toux
Le score de la cystite
Absence de fièvre
Pollakiurie
Dysurie
Absence de signes gynécologiques
Arbre de décision
(ou algorithme, ou organigramme décisionnel)
Instrument qui propose à chaque étape chronologique de prendre une décision en fonction de la présence ou non d’un symptôme ou d’un signe, ou de la positivité ou non d’un ou de plusieurs tests.
Un arbre peut avoir comme objectif d’affirmer ou d’écarter une hypothèse diagnostique, ou bien de parvenir à un diagnostic à partir de d’un tableau clinique de départ.
En pratique peu d’arbres diagnostiques disponibles et adaptés à la pratique de Médecine Générale.
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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Cancer évolutif 1
Clinique de phlébite 3
Tachycardie > 100 1.5
Immobilisation depuis 1.5 mois 1.5
Antécédent de phlébite 1.5
Antécédent d’hémoptysie 1
Absence d’alternative diagnostique 3
Score < 2: probabilité faible
Score = 2 à 5: probabilité modérée
Score > 5: probabilité forte
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Probabilité clinique (PC)
D-dimères
> 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 EP exclue Échographie veineuse
Thrombose veineuse proximale
Normale Scanner spiralé
Thrombus segmentaire Normal
PC forte PC moyenne ou faible Angiographie
Thrombus
Normale EP exclue
Traitement Traitement
Traitement
Faible, modérée Forte
Processus hypothético-
déductifs.
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Processus hypothético-déductif
La reconnaissance immédiate est rare.
Les méthodes probabilistes ( scores, arbres de décision) ont des limites: rares et peu adaptés.
Le processus mise en œuvre le plus souvent (et pas toujours consciemment) est appelé
HYPOTHÉTICO-DÉDUCTIF
Processus hypothético-déductif
Le médecin repère les éléments clés de la situation clinique qui lui paraissent essentiels pour le diagnostic (cadrage du problème).
Il formule ensuite plusieurs hypothèses diagnostiques pour tenter d’expliquer la situation.
Il évalue ensuite chaque hypothèse de deux manières : - les éléments observés « collent-ils » avec l’hypothèse ?
- dans le cas où l’hypothèse serait juste, les éléments attendus sont-ils présents ?
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Processus hypothético-déductif
La confrontation des deux processus permet de réfuter plusieurs hypothèses et d’aboutir à une ou plusieurs hypothèses
diagnostiques plausibles ; il conviendra ensuite soit de les confirmer par des explorations complémentaires, ou par l’« épreuve du temps », soit de traiter
Le professionnel expérimenté choisit les meilleurs éléments clés pour cadrer, de manière opérationnelle, la situation, et émet d’emblée les hypothèses diagnostiques les plus pertinentes.
Celles-ci sont peu nombreuses.
Plainte(s), symptôme(s)
Cadrage du problème
Génération d’hypothèses diagnostiquesAcquisition de données supplémentaires
Interprétation des données Vérification d’hypothèse(s)
Diagnostic final ou
diagnostic(s) « de travail »
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La méthode inductive : à éviter !
Abord du diagnostic par exploration exhaustive de toutes les hypothèses possibles même les plus rares et les plus improbables.
Typique du médecin novice qui procède d’emblée à de très nombreux examens complémentaires sans
hiérarchiser les hypothèses.
A déconseiller, méthode fastidieuse, coûteuse, dangereuse car risques liés aux examens et aux décisions prises sur des faux-positifs.
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Données Actuelles
de la Science
État et circonstances cliniques
Préférences et comportement du patient
La démarche « Evidence Based Medicine »
Démarche clinique Démarche clinique
ambulatoire
ambulatoire
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Espace de Liberté
+/- grand selon le patient, le contexte, la consultation...
La séance de médecine générale
LES DONNEES selon
La norme bio-médicale
La norme socio-culturelle
La norme intime
Résultat de consultation
LA DECISION
Résultat de séance
Lors de l’entrevue d’un malade, quelle que soit la nature de sa plainte :
Préciser, à l’aide de la
démarche clinique complète, la nature la plus probable du
problème
Somatique
Psychiatrique
Psychosomatique
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Pour tous les patients, le médecin met en oeuvre un raisonnement qui tient compte:
de l’incidence et de la prévalence des pathologies,
de l’inspection du patient,
de l’écoute attentive du patient, ses représentations, ses attentes,
de l’observation qui tient compte des facteurs environnants,
de l’interrogatoire,
de l’examen clinique adapté et soigneux,
des résultats d’examen para cliniques simples et accessibles.
Lorsque nous disposons de tous les éléments accessibles et raisonnables pour résoudre le problème, nous
prenons une décision qui part du
souhaitable pour aboutir après
négociation avec le patient à la
meilleure stratégie possible.
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La réponse au patient
Mise en attente
Re convocation pour suivi.
Conseil bio-médical ou non bio-médical
Traitement médicamenteux ou non médicamenteux.
Demande d'examens complémentaires
Recours à un tiers.
Les médicaments
Pourquoi l'AMM, RCP ?
Indications
Interactions, contre-indications ?
Où s'informer ?
Comment lire un essai thérapeutique ? Que penser de l'information des visiteurs
médicaux ? Revues médicales ?
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Quels examens complémentaires
Pourquoi ?
Dans quel but, à quel coût ?
Qu'attendre des examens prescrits (valeur
prédictive) ?
Recours à un tiers
Demande d’expertise d’une autre discipline
Demande d'aide ou d'un
transfert de responsabilité temporaire (hospitalisation,
…)
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Objectifs
Connaître les démarches de raisonnement clinique
applicable en pratique ambulatoire
Les utiliser 2 fois sur un
cas clinique
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Guide de travail sur les hypothèses pour structurer la mise en situation
Quels sont les signes fonctionnels et cliniques pour appuyer cette
hypothèse
Imaginer l’entretien avec le patient
Décrire l’examen clinique
Quels sont les signes de gravité et comment les rechercher
le résultat de consultation
Quelle est la décision prise selon ce
résultat de consultation
Exemple : la fièvre
Mle M.F., 15 ans, consulte avec une hyperthermie à 39°5, apparue
brutalement depuis le matin. Elle
était sortie en boite la veille avec
ses copains.
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SYNTHESE
POST PRESENTATION
Recherche de la notion de gravité quelles que soient les hypothèses (choc, hypo et hyperthermie mal
supportées…) dans le cadre d’une infection.
Recherche des facteurs de risque ou de fragilité (grossesse et grippe).
recherche du contexte (gastroentérite, états grippaux, intoxications alimentaires).
Utiliser l’examen clinique orienté ( éruption raideur de la nuque…température …) et les examens para-
cliniques présents au cabinet (bandelettes urinaires, streptotest).
SYNTHESE
POST PRESENTATION
Les examens complémentaires paracliniques tels que radio
pulmonaire, écho rénale, examen bactériologique des urines: se poser la question de leur intérêts diagnostic et de leur réalisation pratique
