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Lambeaux de couverture des pertes de substance
médiane du dos
Iad Nseir
To cite this version:
Iad Nseir. Lambeaux de couverture des pertes de substance médiane du dos. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01685209�
FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
ANNÉE 2017 N°
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
NSEIR Iad
Né le 15 Février 1988 à Budapest
Présentée et Soutenue publiquement le 19 septembre 2017
Lambeaux de couverture des pertes de substance
médiane du dos.
Président de Jury : Madame le Professeur Isabelle AUQUIT-AUCKBUR
Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Raphaël CARLONI
Membres du Jury : Monsieur le Professeur Franck DUJARDIN Monsieur le Professeur Pierre-Yves MILLIEZ Monsieur le Docteur Mourad OULD-SLIMANE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
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Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises
dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres
à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni improbation.
REMERCIEMENTS :
Madame le Professeur Isabelle Auquit-Auckbur,
Isabelle,
Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse. Etre un de vos élèves est pour moi une chance et un honneur.
Je ne vous remercierai jamais assez de m’avoir permis d’accéder à cette belle spécialité et de m’avoir transmis votre savoir.
Votre générosité et votre soutien dont vous faites preuve envers toute votre équipe sont des modèles. Voyez en ce travail toute ma reconnaissance et l’expression de mon plus grand respect.
Monsieur le Professeur Pierre-Yves Milliez,
Monsieur,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
Avoir été votre élève (même que très peu de temps) est une réelle chance et votre enseignement n’a pas de prix.
Vos qualités humaines sont un exemple pour tous.
Monsieur le Professeur Franck Dujardin,
Monsieur,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
J’ai eu beaucoup de plaisir à travailler dans votre service pendant 6mois.
Avoir pu opérer à vos côtés et bénéficier de votre enseignement est un privilège. Veuillez recevoir ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Mourad Ould Slimane,
Mourad,
Tu me fais l’honneur de juger ce travail.
Ton implication auprès des patients et ta rigueur chirurgicale sont admirables.
Ta générosité, ton calme et tes qualités humaines sont un exemple à suivre pour tous. Vois en ce travail l’expression de mon admiration et de mon plus grand respect.
Monsieur le Docteur Raphael Carloni,
Raphael,
Tu me fais l’honneur de diriger cette thèse. Je te remercie pour ton temps et ta patience.
Ta pertinence, ta rigueur et ta réactivité (même pendant tes vacances) ont été inestimables.
Etre ton interne était un réel plaisir, je te remercie de m’avoir transmis ton savoir acquis au cours de tes différentes expériences.
A MES CHEFS :
A Dorothée,
Ton empathie et ton dévouement pour les patients sont des modèles à suivre. Je te remercie d’avoir toujours pris le temps et d’avoir eu la patience de nous transmettre ton savoir, et cela depuis nos premiers pas dans le service. Je suis très heureux de pouvoir profiter de ton enseignement et de ton aide pendant ces deux prochaines années.
Ludo,
Chef et surtout ami, tu m’as accompagné, guidé et transmis tes connaissances depuis mes premiers jours en chirurgie plastique, ta rigueur et ton perfectionnisme au travail sont un exemple. Je n’oublierai pas la tournée du CHU le soir à 19h pour ses avis tous aussi drôles que didactiques.
A Jean-Christophe, avoir été ton interne est une chance et un plaisir (Le GAM de Biarritz restera éternellement dans ma mémoire !!).
A Albane et Lolita, c’est un vrai plaisir de travailler avec vous (Albane merci pour ce beau bureau et promis Lolita on ira voir une corrida si t’insiste).
A MA FAMILLE :
A mes parents,
Merci pour votre soutien inconditionnel, votre amour et votre éducation. Vous m’avez offert depuis toujours tous les moyens pour réussir. Malgré la distance vous êtes toujours à mes côtés. Vous m’avez permis d’arriver jusqu’ici aujourd’hui, je vous en serai éternellement reconnaissant.
A mon frère,
Ayham, merci de me supporter depuis toutes ces années. Tu m’as hébergé, aidé, soutenu sans broncher pendant une bonne partie de ces longues études.
Je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu as fait. Je suis fier d’avoir un grand frère comme toi (…Et même tard le soir au Globo !!!).
A mes grands-parents.
A mes Oncles, tantes, cousins et cousines en France.
Et ceux en Syrie, Etats-Unis, Canada, Australie et Angleterre … Je pense fort à vous.
AUX AMIS PARISIENS :
A Jérôme et Yann, pour cette belle amitié depuis plus de 10 ans. Il s’en est passé des choses depuis le « Ben&Jerry’s » et le « carpasssssio de bœuf ». Je sais que je pourrai toujours compter sur vous. Aux copains de la fac sans qui l’externat aurait été beaucoup, beaucoup mais beaucoup moins drôle, vous me manquez !! « Rien n’arrive par hasard, tout se transforme » :
A Jean Paul Waaaaaahssim et sa doudoune qui nous a fait tant rêvé, à D’arcy le plus arabe des canadiens et son sens mythique de l’orientation, à Walid « Respecte moi man », à Hugo le Lucky Luke du jeu de mots, à Nico et son trismus caractéristique, à Amine petit regret de ne pas t’avoir découvert assez tôt.
Enfin à Oday : s’il te plait surtout ne change jamais.
A Maxence, Siegfried et Kaiser : Merci pour ces quatre belles années et cette « coloc » de rêve, sans vous Rouen ne sera pas pareil.
AUX AMIS ET CO-INTERNES ROUENNAIS :
A Pegot (meilleur élément du KGB) et pour avoir excellé en tant que co-interne, ami et chef (Hé Hé heeeeey).
A Jordane pour tous ces km que tu m’as fait courir derrière toi. A Alice pour ta gentillesse et ces bons dîners du jeudi soir.
A Déborah mon infirmière préférée et son Baboune (emploi fictif du CHU d’Amiens). A Sinad : Yiiii lek bonjourein …
A Virginie, je ne te remercierai jamais assez pour le blanc de poulet (et l’aïoli). A Fredix et les mezzastaff.
A Flore éternelle défenseuse du PlastikPower. A Béné : « les shots c’est mieux ».
A Marcelito Garcia Doldan Lopez de la Noche : « plata o plomo ».
Aux plus jeunes : Ludivine, Anne-Carole (aka Marie Antoinette), Silvia et Yoann. Et à Julien Vanaret interne : un très grand merci pour ton aide précieuse pour ce travail.
AUX « ORTHOS » :
A Benjamin et Bertrand pour leur accueil à Vernon et pour m’avoir fait si bien découvrir l’orthopédie. A Mes Chefs du 31 : Antoine, Mathieu, Hayder (désolé pour ces quelques réimplant’).
Aux plus vieux : Mouchette et ses « top havaianas », Hussein, Nicolas (et ses 43 Mississipi), Papouille (Au semestre où on se voyait plus à la piscine qu’à l’hôpital), Saïd (directeur HSBC Rouen Saint Marc).
Aux co-internes : Cédric et son calme inébranlable, Jean Michel Amaury, Maitre Lee Thong, Rémi papi grincheux, Charles (pour info le « Sans gêne » à Caen a fait faillite depuis ton passage), Camille, Hadrien, Houssam, MCM (j’attends toujours ma bouteille de champagne), Poppy, Justine, JeaNederN, Antoine Guy Georges Hue (Désolé Bébé), Butnaru, Donatien et les plus jeunes.
AUX « interchu »
A Nico fils caché du Pr Revol (et merci pour ta relecture « …etc »).
A Gautier Michel : « c’est qui le patron ? ». Merci pour ce semestre, je peux enfin dire que c’était le meilleur de tous, et pouvoir t’avouer que : « perso je mettrais une nylex ».
A PEG, médaille d’or de l’internat le plus studieux. A Lord Edward de Keating.
A Pedro pour ton organisation mémorable.
A Aurélie (interchu de l’autre bout du CHU) : et ton « booty shake/pogo » à la Luna.
A L’EQUIPE DE L’HÔPITAL SAINT JOSEPH :
Au Dr Levan pour m’avoir accueilli 6 mois dans son service et m’avoir transmis son savoir et son expérience.
A Taliah, Claire, Julien, Barbara, Rani et Wawa.
Aux supers co-internes : Roberte & Axou, Omar (merci pour le pink), Sophanet.com et Jabbooouuuuur (qui nous a tant jabbourisé avec sourire et amour).
Hâte de tous vous revoir.
Aux infirmières, aides-soignantes et ASH de l’unité 30 et de la consultation, aux équipes du BO, BU et Ambu : merci pour votre gentillesse, humour et votre disponibilité.
TABLE DES MATIERES :
1. INTRODUCTION: ...22 2. LAMBEAUX MUSCULAIRES: ...25 1. Lambeau de Grand dorsal : ... 26 2. Lambeau de trapèze inférieur : ... 31 3. Lambeau de muscles para-spinaux : ... 35 4. Lambeau de muscle grand Fessier :... 38 3. LAMBEAUX PERFORANTS: ...42 1. Techniques de levée des lambeaux perforants : ... 43
Les principes : ... 43 Le repérage du vaisseaux perforants : ... 44 « Design » des lambeaux perforants : ... 45
2. Artères et lambeaux perforants du dos : ... 46
Perforantes des artères intercostales postérieures : ... 46 Perforantes de l’artère sous-costale ou « SCAP »: ... 49 Perforantes artères lombaires ou « LAP » : ... 50 Perforantes de l’artère glutéale supérieure ou « SGAP » :... 50 Perforantes de l’artère glutéale inférieure ou « IGAP » : ... 52 Perforantes de l’artère thoraco-dorsale ou « TDAP » : ... 52 Artère supra-claviculaire : ... 53 Artère scapulaire circonflexe : ... 53 Perforantes de l’artère scapulaire dorsale : ... 54
4. LAMBEAUX LOCAUX « AU HASARD »: ...55 1. Lambeau en « clé de voûte » ou « Keystone flap » : ... 55 2. Autres lambeaux « au hasard » : ... 56 5. LAMBEAUX LIBRES : ...57 6. « ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE » ...58 7. DISCUSSION: ...63 8. CONCLUSION: ...70 BIBLIOGRAPHIE: ...71
1. INTRODUCTION:
Le dos, qui correspond d’une manière très générale à la partie postérieure du tronc, est une entité anatomique dont les limites sont bien définies. Sa limite supérieure est déterminée par une ligne reliant C7 à l’acromion de chaque côté ; sa limite inférieure par une ligne horizontale reliant les deux épines iliaques postéro-supérieures ; ses limites latérales par les piliers postérieurs des creux axillaires.
La région cervicale (dont la limite supérieure est représentée par le bord supérieur de la vertèbre C1) et la région sacrée (dont la limite inférieure est représentée par le bord inférieur du sacrum) sont deux régions adjacentes qui ne font pas partie au sens strict des téguments du dos mais que l’on réunira sous la même entité, car les problèmes posés par les pertes de substance dans ces régions sont identiques à ceux de la région dorsale.
Sur le plan osseux, le dos peut être divisé de manière schématique en quatre segments corrélés aux étages rachidiens : cervical, thoracique, lombaire et sacré. Sur le plan de la vascularisation, il peut être divisé en deux parties principales, une région dorsale haute et une région lombaire1, qui sont
séparées entre elles par une ligne passant au niveau du bord inférieur de la douzième côte. La région cervicale et la région sacrée sont quant à elles des régions anatomiques distinctes qui partagent leur vascularisation avec les régions du cou et de la fesse.
Le dos peut également être divisé dans le sens vertical en partie médiane et para-médiane. La partie médiane se superpose globalement à la ligne verticale passant par les épineuses vertébrales. La partie para-médiane a pour limites latérales les deux les deux lignes verticales passant par les pointes des deux scapulae (Figure 1).
Figure 1 : Repères du dos
Au niveau du dos les pertes de substances cutanées et des parties molles peuvent être d’origines multiples : tumeurs, malformations congénitales, traumatismes, ulcérations sur radiodermite chronique, désunion ou surinfection d’une chirurgie rachidienne, escarre etc. Ces lésions peuvent poser un réel problème de couverture surtout lorsqu’elles sont définies comme « hostiles », c’est à dire qu’elles présentent au moins un des éléments suivants : surface importante (> 200 cm2),
antécédents de radiothérapie ou d’infection complexe sous-jacente, exposition de matériel ou instabilité rachidienne, échec d’une ou plusieurs tentatives de reconstruction 2–5. Dans ces situations,
les techniques de première intention de prise en charge de plaies telles que : cicatrisation dirigée (assistée ou non de thérapie à pression négative), suture directe ou greffe de peau s’avèrent souvent inefficaces.
La spécificité des pertes de substances du dos réside dans le fait qu’elles exposent très souvent soit le rachis soit du matériel d’ostéosynthèse, en engageant parfois le pronostic neurologique du patient. La couverture choisie doit donc souvent être réalisée rapidement et à l’aide de lambeaux, afin d’obtenir un bon matelassage rachidien et apporter un tissu bien vascularisé. En effet le peu de laxité
cutanée, la présence des reliefs des processus épineux, les forts mouvements appliqués au niveau du dos, la difficulté d’immobilisation dorsale et la nécessité d’apporter de l’épaisseur et du tissu vascularisé pour les plaies complexes, rendent difficiles la fermeture directe ou la greffe de peau sans risques majeurs de désunion ou de complications(Figure 2).
Figure 2 : fermeture sous tension d’une perte de substance lombaire
La pauvreté en vaisseaux receveurs de la région dorsale rend difficile l’utilisation de transferts libres. Mais elle est pourvoyeuse de nombreuses solutions locales ou loco-régionales de couverture : lambeaux musculaires ou musculo-cutanés, lambeaux perforants, lambeaux « au hasard » … qui sont très utiles à connaître et à maitriser pour proposer la meilleure solution possible après évaluation précise au cas par cas du terrain et du contexte.
Notre travail a pour objectif, en s’appuyant sur les données de la littérature et sur quelques cas cliniques, de dresser un tableau complet des solutions de couverture locales, loco-régionales et microchirurgicales, étage par étage, des pertes de substances médianes et para-médianes du dos.
2. LAMBEAUX MUSCULAIRES
6,7:D’une manière schématique, les muscles du dos peuvent être séparés en trois groupes : superficiels, intermédiaires et profonds 8,9.
Les muscles « superficiels » (Figure 3a) sont les muscles qui participent à la mobilisation du membre supérieur, ils relient les éléments supérieurs du squelette périphérique (scapula, clavicule et humérus) au squelette axial (crâne, côtes et rachis). Ils se situent immédiatement sous la peau et le fascia superficiel. Les muscles du groupe superficiel du squelette axial sont : trapèze, grand dorsal, élévateur de la scapula et les muscles petit et grand rhomboïdes. Ces trois derniers sont plus en profondeur, sous le trapèze à la partie supérieure du dos.
Les muscles « intermédiaires » (Figure 3b), situés sous le groupe des muscles « superficiels », sont composés de deux feuillets musculaires (muscle dentelé supérieur et muscle dentelé postéro-inférieur). Ils joignent la colonne vertébrale aux côtes, et participent donc à la fonction respiratoire. Les muscles « profonds » (Figure 3c) participent à la mobilisation de la colonne vertébrale. Ils s’étendent depuis le crâne jusqu'au pelvis et se situent sous le fascia thoraco-lombal. Les muscles profonds sont : les muscles splénius, les muscles érecteurs du rachis ou para-spinaux, les muscles transversaires épineux et les muscles segmentaires.
Figure 3 : Les 3 groupes musculaires du squelette axial (D’après Gray’s anatomy)
Les deux groupes musculaires « superficiels » et « profonds » peuvent être mobilisés pour traiter des pertes de substances dorsales sans altération majeure de leur fonction. Les lambeaux les plus utilisés sont les lambeaux de trapèze, grand dorsal et para-spinaux. A l’inverse, les muscles « intermédiaires » associés à la fonction respiratoire ne sont donc jamais utilisés comme lambeaux de couverture 10.
Un autre muscle qui ne fait pas partie du groupe musculaire dorsal et qui peut être utile pour la couverture des pertes de substances basses du dos est le muscle grand fessier. Il s’agit du muscle le plus superficiel de la région glutéale, qui se dirige du bassin vers le grand trochanter. Son prélèvement doit être partiel et limité à sa moitié supérieure ou inférieure pour ne pas compromettre sa fonction (extension et rotation interne de hanche).
1. Lambeau de Grand dorsal :
Le lambeau de grand dorsal a été utilisé pour la première fois par Tansini au début du XXème siècle, pour la couverture d’une perte de substance cutanée secondaire à une « amputation » du sein pour cancer 11.
Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle de l’organisme, il mesure environ 20x40 cm chez l’adulte. Triangulaire et plat, il s’insère sur les 4 dernières côtes, sur l’aponévrose dorso-lombo-sacrée et sur le tiers postérieur de l’aile iliaque.
Les fibres du grand dorsal recouvrent le bord inférieur de la scapula et du muscle grand rond, elles constituent au niveau de l’aisselle la ligne axillaire postérieure. Son tendon s’insère sur la crête du tubercule mineur de l’humérus (Figure 4). Il a une action d’adduction, de rotation interne et de rétropulsion du bras, il permet également de soulever le tronc quand l’humérus est fixe.
Figure 4 : muscle grand dorsal
Le grand dorsal possède une vascularisation double avec un pédicule principal et des pédicules accessoires (groupe V de la classification de Mathes et Nahaï) 12.
Le pédicule principal est l’artère thoraco-dorsale (branche de l’artère sous-scapulaire issue de l’artère axillaire). Elle pénètre le muscle par sa face profonde à 10 cm de son insertion humérale et à environ 2cm de son bord axillaire 13,14.
La vascularisation accessoire est assurée par un réseau de perforantes issues des artères intercostales et lombaires, qui pénètrent dans le muscle par sa face profonde, à proximité de ses insertions rachidiennes 15 (Figure 5).
Figure 5 : vascularisation du muscle grand dorsal
Les repères anatomiques pour prélever ce lambeau sont donc : la ligne médiane inter-épineuses, la crête iliaque, la pointe de la scapula et le bord antérieur du grand dorsal.
Le repérage du bord antérieur du grand dorsal se fait à la palpation en demandant au patient de poser sa main au niveau de sa hanche. Il se situe 2 à 3 cm en avant du bord palpé.
APPLICATION AUX PERTES DE SUBSTANCE MÉDIANES DU DOS :
L’arc de rotation du lambeau de grand dorsal pédiculé sur son pédicule principal permet d’atteindre l’étage cervical et thoracique, voire même, dans certains cas, le niveau lombaire. Il peut être utilisé en tant que lambeau musculaire pur ou associé à une palette cutanée.
La mobilisation du grand dorsal sur son pédicule proximal peut se faire soit par une simple translation avec avancement de la palette cutanée en V-Y (Cas n°1), soit une rotation avec comme point pivot le pédicule thoraco-dorsal au niveau axillaire 16,17(Figure 6). La section du tendon du grand dorsal
peut être réalisée pour améliorer sa mobilisation et augmenter son arc de rotation 18. Dans ce cas,
pour ne pas compromettre sa vitalité, il faut veiller à ne pas exercer de trop forte tension sur le pédicule et assurer une bonne fixation du lambeau.
Cas n°1 : Radiodermite avec exposition de matériel d’arthrodèse.
Couverture par lambeau de grand dorsal avec palette cutanée avancée en V-Y.
La vascularisation accessoire, quant à elle, est assez fiable pour permettre de lever le lambeau (musculaire ou musculo-cutané) de grand dorsal à pédicule distal en sacrifiant l’axe thoraco-dorsal, permettant ainsi la couverture des pertes de substance lombaires.Les travaux de Stevenson et al. 19
ont montré que la vascularisation distale du muscle grand dorsal est constante et fiable. Elle permet la survie de tout le corps musculaire du grand dorsal ainsi qu’une partie de son tendon. Cette vascularisation se fait majoritairement par les vaisseaux perforants des 9ème, 10ème et 11ème vaisseaux
intercostaux. Elle permet la vitalité d’une palette cutanée d’environ 8x20 cm.
En utilisant cette vascularisation distale, le lambeau de grand dorsal peut couvrir les pertes de substance lombaires. La mobilisation du lambeau musculaire ou musculo-cutanée se fait en translation simple 20,21 ou en « turn-over » 22 (Figure 7). Dans ce dernier cas, la palette cutanée
Figure 1 : Lambeau de grand dorsal à pédicule distal en « turn over ».
Il a également été décrit l’association du lambeau de grand dorsal à pédicule distal lombaire associé au trois dernières digitations du serratus antérieur levées sur la branche thoracique du pédicule thoraco-dorsal. Ce qui a permis d’augmenter le volume du lambeau prélevé et d’augmenter son arc de rotation pour couvrir un large défect de la région sacro-iliaque 23.
Le muscle de grand dorsal avec ses deux options vasculaires offre une solution fiable et « aisée » pour couvrir diverses pertes de substance médianes du dos, de l’étage cervical au niveau lombaire. Cependant, chez les sportifs de haut niveau, mais également chez les patients dont la marche se fait à l’aide de cannes anglaises, il est souvent déconseillé car les séquelles fonctionnelles du prélèvement entraînent une altération notable de leur qualité de vie. Toutefois, il ne s’agit pas d’une contre-indication absolue et une rééducation adaptée et de qualité permet de compenser cette perte de fonction secondaire au prélèvement du muscle grand dorsal.
PRINCIPES GENERAUX :
Le muscle trapèze est le muscle le plus superficiel des muscles postérieurs du cou et du tronc. Triangulaire et plat, il s’étend du rachis cervico-dorsal (de l’occiput jusqu’à la 12ème côte thoracique)
à l’épaule (Figure 8). Il est divisé en trois parties :
- Le trapèze supérieur de l’occiput jusqu’à l’épineuse de C7 qui a un rôle d’élévateur de la scapula.
- Le trapèze moyen de la 1ère à la 5ème vertèbre thoracique qui s’insère sur l’acromion qui un
rôle d’adduction de la scapula.
- Le trapèze inférieur de la 6ème à la 12ème vertèbre thoracique, qui s’insère sur l’épine scapulaire
et permet l’abaissement de la scapula. Seul le trapèze inférieur peut être mobilisé en lambeau musculaire ou musculo-cutané pour couvrir les pertes de substance médianes du dos sans perturbation des mouvements de l’épaule et de la scapula.
Figure 2 : muscle trapèze.
muscle élévateur de la scapula et du petit rhomboïde. Elle rejoint la face profonde du trapèze à 8cm de la ligne médiane et légèrement en dessous et en dehors de l’angle supéro-médial de la scapula (Figure 9b).
- L’artère scapulaire dorsale chemine, elle, à la face profonde du muscle élévateur de la scapula et du petit rhomboïde, une branche destinée au trapèze passe entre le petit et le grand rhomboïde en suivant le bord interne de la scapula.
Figure 3 : (a) Axes vasculaires du muscle trapèze. (b) Repères de l’émergence de la branche
superficielle de l’artère cervicale transverse dans le muscle trapèze.
Les repères anatomiques utilisés pour le prélèvement se font sur un patient debout les bras ballants le long du corps et sont donc : la ligne médiane et la ligne horizontale passant par l’épineuse de la 12ème vertèbre thoracique, les reliefs de la scapula (épine, angle supéro-interne et pointe) et le bord
distal du trapèze (qui correspond à la ligne oblique reliant T12 à l’acromion).La palette cutanée est verticale, soit entièrement en regard du muscle ou dépassant son bord inferieur. Dans ce dernier cas, la section du petit rhomboïde est souvent nécessaire car la vascularisation par l’artère scapulaire dorsale doit être préservée pour assurer la vascularisation distale de la palette cutanée (Figure 10).
Figure 4 : Repères du prélèvement du lambeau de trapèze inférieur.
APPLICATION AUX PERTES DE SUBSTANCE MÉDIANES DU DOS :
Le lambeau peut être levé en péninsule verticale musculaire ou en îlot musculo-cutané (Cas n° 2). La mobilisation se fait soit par simple translation verticale, soit en rotation/transposition sur son point pivot (Figure 11), ce qui lui offre un arc de rotation étendu et lui permet d’atteindre la face postérieure du crâne, la totalité du cou et le tiers supérieur du tronc 12,27–30.
Cas n°2 : Radiodermite cervicale avec exposition de matériel d’arthrodèse. Couverture par
lambeau musculo-cutané de trapèze.
Malgré la variabilité de son pédicule vasculaire et sa dissection relativement plus complexe, le lambeau de trapèze inférieur reste une bonne option pour la couverture des pertes de substance cervicales et thoraciques hautes. Sa vascularisation indépendante lui permet d’être utilisé seul ou en association avec d’autre lambeau musculaire du dos 31,32.
3. Lambeau de muscles para-spinaux :
PRINCIPES GENERAUX :
Les muscles para-spinaux sont aussi connus sous le nom des muscles érecteurs du rachis (erector
spinae) ; groupe de trois muscles que sont : le longissimus, l’ilio-costal et l’épineux. Ces muscles
para-spinaux se situent en profondeur par rapport au grand dorsal sous le fascia thoraco-lombal. Ils s’insèrent en inférieur sur les processus épineux et la crête iliaque, en supérieur sur le bord postéro-médial des côtes 33. Ils sont responsables de l’extension de la colonne vertébrale ainsi que la
stabilisation du rachis. Ils s’étendent de chaque côté du processus épineux sur environ 6 à 8 cm de largeur(Figure 12).
Figure 6 : muscles para-spinaux
La vascularisation des para-spinaux se fait par les artères intercostales postérieures qui donnent à ces muscles des perforantes regroupées en deux colonnes : perforantes médiales qui sont dominantes et perforantes latérales.
APPLICATION AUX PERTES DE SUBSTANCE MÉDIANES DU DOS :
Les travaux de Wilhemi et al. 34 ont permis de montrer la possibilité de lever ces lambeaux sur le
réseau des perforantes latérales uniquement (généralement non dominante), simulant ainsi la lésion du réseau médial lors des chirurgies rachidiennes (Figure 13).
La dissection se fait tout d’abord par la partie superficielle dans le plan du fascia thoraco-lombal jusqu’au niveau des perforantes à destinée cutanée qu’il faut préserver. L’ouverture du fascia à ce niveau permet d’atteindre et de continuer la dissection jusqu’à la colonne latérale des perforantes des muscles para-spinaux. Les muscles sont ensuite détachés des processus transverses jusqu’à retrouver le niveau des perforantes médiales (ou latérales si les perforantes médiales ont été précédemment lésées).
La mobilisation de ces lambeaux pour couvrir le rachis se fait médialement et bilatéralement par dépliement « en accordéon » des para-spinaux et non en un simple avancement. Ce qui permet d’« aplatir » ces muscles plutôt ronds et donc d’atteindre la ligne médiane 35 (Figure 14).
Figure 8 : mobilisation des muscles para-spinaux.
Il été également décrit la mobilisation des para-spinaux en « turn-over » sur les perforantes médiales, solution plus rare et possible que si ces perforantes n’ont pas été sacrifiées lors de la chirurgie rachidienne primaire 2.
Même si le rachis peut supporter le transfert des muscles para-spinaux sans déstabilisation majeure, leur utilisation est plus pertinente lorsqu’il existe une arthrodèse sous-jacente. Ils représentent une très bonne solution de couverture des pertes de substances lombaires, de petite taille, secondaires à la chirurgie rachidienne avec exposition osseuse ou de matériel d’arthrodèse 2,36,37.
4. Lambeau de muscle grand Fessier :
PRINCIPES GENERAUX :
Le muscle grand fessier est le muscle le plus volumineux et le plus puissant des muscles du corps. Il est surtout extenseur de la cuisse et rotateur externe. Il a un rôle fonctionnel important ; son action permet de passer de la station assise à la station debout, de monter les escaliers, marcher sur un plan incliné ou avec des charges, sauter et courir.
Il s’insère sur le ¼ postérieur de la crête iliaque, sur l’aile iliaque et le sacrum. Ses volumineuses fibres musculaires se dirigent en bas et en dehors vers le fémur (Figure 15).
Figure 9 : muscle grand fessier.
muscle piriforme qui divise la région glutéale (et le grand fessier) en deux parties : supérieure et inférieure.
Le pédicule dominant supérieur (Figure 16a) qui vascularise la moitié supérieure du grand fessier est la branche superficielle de l’artère glutéale supérieure qui est une branche extra-pelvienne de l’artère iliaque interne. Elle émerge dans la région fessière à 8cm de la ligne médiane et à 5 cm sous l’épine iliaque postéro-interne et chemine entre le moyen et le grand fessier.
Le pédicule dominant inférieur (Figure 16b) qui vascularise la moitié inférieure du grand fessier est la branche externe de l’artère glutéale inférieure, également branche extra-pelvienne de l’artère iliaque interne. Elle émerge 3cm sous le pédicule supérieur et 4cm de la ligne médiane.
Figure 10 : (a) Repères du pédicule glutéal supérieur. (b) Repères du pédicule glutéal inférieur.
Les repères anatomiques pour le prélèvement du muscle grand fessier sont donc : l’épine iliaque postéro-supérieure et relief de la crête iliaque en postéro-interne, le relief du grand trochanter en externe. Les deux pédicules vasculaires peuvent être repérés à l’aide des repères décrits précédemment.
La palette cutanée dans le cas d’un lambeau supérieur de grand fessier avancé en VY s’oriente obliquement de l’articulation sacro-coccygienne en direction de l’épine iliaque antéro-supérieure. Dans le cas d’un lambeau glutéal inférieur avec palette en VY, elle suit l’orientation du sillon sous-fessier.
La mobilisation du lambeau glutéal en VY (Figure 17a) est la technique la plus fréquente. Il existe aussi d’autres techniques de levée telles que 38–41:
- Lambeau de rotation (Figure 17b) : le muscle est détaché en proximal de ses insertions sur la crête iliaque et en distal de ses insertions sur le fémur, la palette cutanée s’étend latéralement vers le grand trochanter et en bas jusqu’au sillon sous fessier si besoin. Dans cette technique, il n’est pas nécessaire de disséquer et d’individualiser le pédicule vasculaire.
- Lambeau de transposition en îlot basé sur le pédicule glutéal supérieur ou inférieur: la palette cutanée est prise à la partie latérale et distale du lambeau (où il existe des perforantes de l’artère glutéale qui vascularisent de façon fiable cette palette cutanée), la ligne tracée entre le tiers postérieur de la crête iliaque et le grand trochanter représente approximativement la limite entre la portion supérieure et inférieure du grand fessier. Chaque pédicule doit être inclus dans le prélèvement sans forcément nécessiter une squelettisation de ce dernier.
Figure 11 : Mobilisation du lambeau de grand fessier : (a) Avancement en V-Y. (b) Rotation.
Chaque pédicule dominant permet de lever un lambeau musculaire ou musculo-cutané de l’hémi-muscle correspondant. Pour assurer la survie du grand fessier dans sa totalité, il est nécessaire de le lever sur ses deux pédicules.
Il peut donc être mobilisé de plusieurs manières : en lambeau musculaire retourné, musculo-cutané de rotation (Cas n°3) ou d’avancement en V-Y et également en îlot cutané de transposition 38–41.
Chaque type de lambeau grand fessier peut être utilisé soit en totalité soit sur la moitié supérieure ou inférieure.
C’est un lambeau fiable, utile pour couvrir les pertes de substance sacrées. Mais le rôle important du grand fessier dans la déambulation confère un caractère délabrant à ce type de lambeau et privilégie les lambeaux fascio-cutanés ou perforants dans cette région. La fonction du grand fessier peut être assurée par sa moitié supérieure ou inférieure 42. Chez les patients non paraplégiques, il est
contre-indiqué de d’utiliser le lambeau de grand fessier en totalité et fortement déconseillé de lever un lambeau de sa moitié supérieure ou inférieure de manière bilatérale.
3. LAMBEAUX PERFORANTS:
De nos jours, il est admis que la vascularisation de la peau se fait par des vaisseaux qui lui sont directement destinés. Ces vaisseaux naissent d’un grand axe vasculaire et cheminent à la peau soit d’une manière directe soit à travers d’autres structures (septa, muscles ...). Ce sont les vaisseaux perforants directs, septaux ou musculaires (Figure 18).
Le terme « lambeau perforant » a été utilisé la première fois en 1989 par Koshima 43, puis une
description des territoires cutanés irrigués par plusieurs perforantes (« angiosomes » ou « perforasomes ») a été faite par Saint-Cyr 44. Dans cette publication, les zones du corps ont été
réparties en zones de haute densité de perforantes ou « hot spots » et zones de faible densité de perforantes ou « cold spots » (Figure 19).
Figure 13 : « Hot spots » de perforantes d’après Saint-Cyr et al.
De nombreux angiosomes ont été décrits au niveau du tronc postérieur 45,46 permettant de mobiliser
des lambeaux perforants soit en hélice (ou « propeller flap ») soit à l’aide de lambeaux d’avancement ou de rotation.
1. Techniques de levée des lambeaux perforants :
Les principes :
La procédure d’utilisation des lambeaux perforants repose sur la cartographie des angiosomes et les principes décrits dans les travaux de Taylor et Palmer, Blondeel et Saint-Cyr 1,44–46. En effet, plusieurs
éléments semblent indispensables dans le but de planifier de manière fiable la taille et l’orientation du lambeau perforant à prélever.
Tout d’abord chaque angiosome est lié à l’angiosome adjacent par des « vaisseaux liants » directs ou indirects qui permettent de recruter les angiosomes adjacents. De ce fait, le dessin du lambeau et l’orientation de sa palette doivent suivre l’orientation de ces vaisseaux liants, qui représente la direction du flux sanguin maximal.
Au niveau du tronc, ces vaisseaux liants sont perpendiculaires à la ligne médiane dans une direction transverse et oblique, parallèle aux dermatomes cutanés (Figure 20). Le flux d’un angiosome et multi-directionnel et peut parfois croiser la ligne médiane.
Figure 20 : Dermatomes cutanés du dos d’après Bernhoff et al.47
Le repérage du vaisseaux perforants :
La littérature est riche en ce qui concerne les lambeaux perforants. Il existe même à ce jour des atlas d’anatomie précis permettant de décrire la localisation des groupements des principaux vaisseaux perforants 48. Cependant de nombreuses variations anatomiques existent et peuvent être dépistées en
Le Doppler sonore est d’une aide fréquente pour la localisation préopératoire. Même si la corrélation entre l’intensité sonore du signal et le diamètre de la perforante est faible et imprécise 49,50. C’est un
moyen simple, accessible aux équipes chirurgicales et fiable pour repérer la perforante 51. Le signal
sonore de l’artère perforante peut être différencié du signal de l’artère source par l’« épreuve de compression » 52. La paroi de l’artère perforante étant plus fine, son trajet est plus superficiel et
perpendiculaire à la peau, la compression exercée par la sonde perpendiculairement à la surface de la peau va réduire et annuler le signal sonore de l’artère perforante, alors que les vaisseaux sources n’ont qu’une faible atténuation du signal sonore par la pression externe.
D’autres moyens existent pour caractériser ces vaisseaux perforants. L’écho-doppler couleur permet grâce aux sondes hautes fréquences, de détecter des vaisseaux de diamètre inférieurs à 0,2mm, et de déterminer leur trajet sous cutané 51,53. Cette solution est limitée par la nécessité de disposer d’un
opérateur entraîné ayant des connaissances des lambeaux perforants. Cette technique intéresse de plus en plus les chirurgiens plasticiens mais reste à ce jour peu utilisée 54.
L’angio-tomodensitomètrie (angio-TDM) et l’angiographie sont aussi utilisées pour le repérage des artères perforantes. L’angio-TDM est une technique de référence pour évaluer avec précision le trajet intramusculaire du vaisseau perforant, évaluation nécessaire lors d’un prélèvement libre de ce type de lambeau. Étant plus invasifs, plus coûteux et moins adaptés pour la caractérisation des trajets sous cutanés de ces vaisseaux, ils sont donc peu utiles pour le repérage des perforantes au niveau du tronc postérieur (dont l’utilisation est surtout locale et non en tant que transplant libre).
« Design » des lambeaux perforants :
Une fois que le vaisseau perforant localisé et la palette cutanée identifiée, la levée et la mobilisation de ces lambeaux perforants peut se faire de plusieurs manières.
Initialement décrits comme lambeaux en « hélices » ou « propeller flaps » 55, ces lambeaux
pédicule (Figure 21). Les études ont montré que plus le pédicule est long moins l’impact de « torsion » sur le pédicule est important. La longueur du pédicule est inversement proportionnelle à l’angle critique de torsion 56–59.
Depuis quelques années, le concept de « free-style perforator flaps » a vu le jour avec comme principe la possibilité de mobiliser, d’une manière fiable, un lambeau perforant dans n’importe quelle région anatomique où un signal Doppler sonore (de vaisseau perforant) est audible 60. Ces lambeaux
en « free-style » peuvent être mobilisés en rotation, avancement ou les deux 1,61.
Figure 21 : lambeau en hélice ou « propeller flap ». Point pivot = Point d’émergence de la
perforante au niveau du muscle.
2. Artères et lambeaux perforants du dos :1,6,7,48
Perforantes des artères intercostales postérieures :
Les artères intercostales postérieures naissent directement de l’aorte sauf les deux premières qui sont issues d’une artère intercostale supérieure. Elles cheminent de façon adhérente au corps vertébral, puis le long de l’espace intercostal jusqu’à s’anastomoser avec les artères intercostales antérieures. Ce réseau d’artères intercostales donne plusieurs perforantes : dorsales, dorso-latérales, latérales et
Figure 22 : Artères perforantes intercostales : (1) Postérieures. (2) Postéro-latérales. (3) Latérales. (4) Antérieures.
« Dorsal Inter-Costal Artery Perforator » ou DICAP :
Elles se situent entre le 4ème et le 11ème espace intercostal. Ces perforantes sont le plus constantes et
le plus nombreuses entre le 6ème et le 9ème espace intercostal, la perforante du 7ème espace possède le
plus gros calibre. Leur diamètre varie de 0,5 à 1mm. La longueur du pédicule de 1 à 3 cm pour les artères les plus céphaliques et de 4 à 10 cm pour les plus lombaires 62,63.
Le groupement de ces perforantes se trouve de chaque côté entre 5 et 8cm de la ligne médiane. La taille moyenne de la palette cutanée fait environ 16x7 cm, ce qui permet une couverture des pertes de substances médianes du dos de T4 à T12 (Figure 23a et Cas n°4-5).
Cas n° 4 : Radiodermite avec exposition de matériel d’arthrodèse. Couverture par propeller
flap type DICAP.
Cas n° 5 : Radiodermite avec exposition de matériel d’arthrodèse. Couverture par propeller
flap type DICAP.
« Dorso-Lateral Intercostal Artery Perforator » ou DLICAP :
Situées à environ 2cm de part et d’autre de la ligne médio-scapulaire (ligne allant de la pointe de la scapula jusqu’à la crête iliaque). Du 8ème au 11ème espace intercostal. La longueur moyenne du
pédicule est de 4,5 cm. La taille moyenne de la palette prélevable est identique à celle des DICAP flaps (environ 6 X 15 cm) 64–66.
Ces lambeaux sont utiles pour la couverture des pertes de substances situées entre la ligne médioscapulaire et la ligne médiane du dos à l’étage thoracique (Figure 23b).
Figure 23 : Repères des perforantes intercostales : (a) DICAP. (b) DLICAP.
Perforantes de l’artère sous-costale ou « SCAP » 67:
L’artère sous-costale correspond au 12ème segment thoracique de l’aorte. Elle chemine sous la 12ème
côte et donne des perforantes cutanées entre le muscle oblique externe le bord antérieur du grand dorsal, 3cm en dessous du rebord de la 12ème côte.
Ce lambeau perforant sous costal permet de couvrir les pertes de substances lombaires avec une palette d’environ 6X12 cm dont l’axe correspond à la ligne entre l’émergence de la perforante et l’épine iliaque antéro-supérieure (Figure 24).
Perforantes artères lombaires ou « LAP » 68–70:
Aux nombres de quatre par côté, les artères lombaires sont des branches collatérales pariétales de l’aorte abdominale. Elles naissent en regard des corps de vertébraux de L1, L2, L3 et L4. Elles donnent sur leur trajet 3 à 8 perforantes par hémi-dos.
Elles se regroupent entre 4,5 et 10 cm de la ligne médiane et entre 3 et 10 cm au-dessus de la ligne horizontale tendue en les deux épines iliaques postéro-supérieures. Les deux perforantes de la 4ème
artère lombaire sont les plus constantes (Figure 25).
Figure 25 : Repères « LAP ».
La palette cutanée mesure en moyenne 6x18 cm et peut être axée horizontalement ou oblique vers l’épine iliaque antéro-supérieure. Ces lambeaux basés sur les perforantes des artères lombaires permettent de couvrir des pertes de substances lombaires et lombo-sacrées.
Perforantes de l’artère glutéale supérieure ou « SGAP » 43,69,71,72 :
L’artère glutéale supérieure est une branche extra-pelvienne de l’artère iliaque interne, elle donne une branche superficielle qui chemine entre le grand et le moyen fessier. Cette branche superficielle
o Le groupe médial : Sur la ligne tendue entre le grand trochanter et l’épine iliaque postéro-supérieure, les perforantes se trouvent dans une palette oblique en bas et en dehors centrée à la jonction tiers médian-tiers proximal de cette ligne.
o Le groupement latéral : Présentes dans deux tiers des cas, les perforantes se concentrent dans un cercle de 3cm de diamètre à la jonction tiers supérieur-tiers moyen de la ligne tendue entre le bord supérieur de la crête iliaque et le grand trochanter.
Figure 26 : Repères « SGAP »
Ces lambeaux perforants basés sur les perforantes de l’artère glutéale supérieure peuvent être mobilisé en propeller ou en avancement VY pour couvrir les pertes de substances sacrées et lombaires basses (Cas n° 6).
Cas n° 4 : Carcinome épidermoïde sacré. Couverture par double lambeaux d’avancement en V-Y
Perforantes de l’artère glutéale inférieure ou « IGAP » 71,73–77 :
L’artère glutéale inférieure est également une branche terminale de l’artère iliaque interne. Elle chemine sous le muscle piriforme (du sacrum jusqu’au bord supérieur du grand trochanter) et vascularise préférentiellement la région glutéale inféro-médiale. Elle donne sur son trajet des perforantes musculo-cutanées à travers le muscle grand fessier.
Ces perforantes se répartissent en un seul et unique groupement, au niveau du tiers moyen de la ligne verticale tendue entre l’épine iliaque postéro-supérieure et la tubérosité ischiatique. Sur toute la largeur de la zone glutéale (Figure 27).
Figure 27 : Repères « IGAP »
Les lambeaux perforants de l’artère glutéale inférieure fournissent une palette cutanée d’environ 6X8 cm. Ils sont beaucoup utilisés en lambeaux libres pour les reconstructions mammaires notamment, mais représentent une très bonne solution locale pour les pertes de substances sacrées.
Perforantes de l’artère thoraco-dorsale ou « TDAP » :
L’artère thoraco-dorsale est une branche de l’artère sous-scapulaire (elle-même branche de l’artère axillaire). Elle donne une branche pour le serratus antérieur et une branche pour le muscle grand dorsal dans lequel elle se divise en une branche horizontale et une branche descendante. Lors de son trajet, elle donne plusieurs perforantes dont la plus fiable se trouve à 8cm en dessous du point axillaire
Ce lambeau est surtout utilisé pour la partie antérieure du thorax. Mais si une grande palette verticale est prélevée elle peut être tournée à 90° en postérieur pour couvrir la pointe de l’omoplate.
Au niveau du dos, il existe également des artères cutanées directes, qui permettent de lever des lambeaux axiaux basés sur ces axes. Même si leur utilisation est plus rare, ils peuvent parfois être utiles dans la couverture des pertes de substances médianes et surtout para-médianes du dos.
Artère supra-claviculaire :
Le lambeau supra-claviculaire n’est pas un lambeau perforant en tant que tel. Il est basé sur l’artère supra-claviculaire qui se termine par un trajet sous cutané. Elle nait du tronc thyro-cervical à environ 7,5cm de l’articulation sterno-claviculaire. Cette artère partage parfois un tronc commun avec l’artère cervicale transverse. La palette cutanée peut atteindre environ 12X30cm.
Ce lambeau est plus fréquemment utilisé pour les reconstructions antérieures du cou et de la face, mais peut parfois être tourné vers la partie postérieure du tronc pour les pertes de substances cervicales.
Artère scapulaire circonflexe 78–80:
L’artère scapulaire circonflexe est issue de l’artère sous-scapulaire elle-même branche de l’artère axillaire. Elle émerge au niveau du triangle omotricipital (délimité par le muscle petit rond en inférieur, le muscle grand rond en supérieur et chef long du triceps brachial latéralement) à environ 9cm de la pointe de la scapula. Elle donne à ce niveau 4 branches :
o Banche antérieure vers le creux axillaire. o Branche ascendante vers l’épine de la scapula.
o Branche horizontale médiale : artère du lambeau scapulaire qui a peu d’intérêt pour la couverture des pertes de substances inter-scapulaires.
le point pivot se trouve au niveau du triangle omotricipital et peut être tourné en ilôt en interne.
L’artère circonflexe scapulaire donne aussi au niveau du triangle omotricipital des perforantes musculo-cutanées mais qui n’ont que peu d’indications dans les couvertures des pertes de substances dorsales. Ceci est lié à la faible longueur de leur pédicule et à leur éloignement de la ligne médiane.
Perforantes de l’artère scapulaire dorsale :
L’artère scapulaire dorsale est une branche du tronc thyro-cervical et constitue l’un des pédicules vasculaires du muscle trapèze. Elle donne et une branche superficielle et des perforantes cutanées. La difficulté technique du lambeau basé sur cet axe ainsi que le nombre élevé des variations anatomiques en font un lambeau peu utilisé pour les pertes de substance dorsale.
Le groupement de ces perforantes se trouve néanmoins à l’intersection d’une ligne horizontale à environ 7cm sous l’épine de la scapula et 9cm de la ligne des épineuses.
4. LAMBEAUX LOCAUX « AU HASARD »:
Depuis les années 1970, les lambeaux « au hasard » sont appelés ainsi, par distinction des lambeaux cutanés « axiaux », car ils ne sont pas dessinés selon des règles anatomiques mais plutôt géométriques.
Ils survivent par les plexus dermiques voire sous-cutanés, sans qu’un pédicule vasculaire soit bien individualisé, à condition que le rapport longueur/largeur ne dépasse pas 1,5. Trois grands types de lambeaux cutanés « au hasard » sont décrits en fonction de leur mobilisation : lambeaux d’avancement, de rotation et de transposition.
Les avancées des connaissances sur les artères perforantes et perforasomes ont permis de montrer que la vascularisation des lambeaux « au hasard » a probablement la même origine que celle des lambeaux perforants, avec comme principale différence une « squelettisation » plus importante des pédicules nourriciers pour les lambeaux perforants.
1. Lambeau en « clé de voûte » ou « Keystone flap » : 81–84
Initialement décrit par Behan en 2003 81, il est basé sur de multiples perforantes septo-cutanées et
musculo-cutanées « au hasard » qui ne sont pas spécifiquement individualisées. Cette technique associe la fiabilité vasculaire d’un lambeau perforant et la « simplicité » de réalisation d’un lambeau local d’avancement.
Ce lambeau prend la forme d’une clé de voûte et permet un avancement d’une palette cutanée de forme trapézoïde, sans décollement. Le site donneur est auto-fermant grâce à deux plasties d’avancement en V-Y.
La perte de substance est ramenée à une forme fusiforme, la largeur du lambeau est souvent égale à la largeur de la perte de substance (Figure 28a).
Ce type de lambeau est très utile pour la couverture des pertes de substance de tout le corps, notamment au niveau du tronc (Cas n°7). Il a été décrit initialement pour des petites pertes de substance. Beaucoup de variantes ont vu le jour, utilisant des lambeaux de plus en plus grands ou en
associant deux lambeaux « keystone » de part et d’autre de la perte de substance, chose aisément accessible et réalisable au niveau de la partie médiane du dos (Figure 28b).
Figure 28 : Lambeaux de « Keystone » d’après Saint-Cyr et al. ; (a) Simple. (b) Double.
Cas n° 7 : Mélanome médio-dorsal. Fermeture par lambeau de « keystone ».
2. Autres lambeaux « au hasard » :
Les autres types de lambeaux « au hasard » plus classiques sont tout aussi utilisables dans la région dorsale. Ces lambeaux (avancement en VY, rotations, transposition, lambeaux latéro-losangique de Dufourmentel ou « LLL » …) sont très utilisés et connus des chirurgiens plasticiens. Bien que souvent réalisés pour des petites pertes de substance, ils peuvent être utilisés pour des grandes pertes de substance au niveau du dos.
Le dos étant une zone riche en « hot spots », avec ou sans repérage des vaisseaux perforants au Doppler, les lambeaux « au hasard » restent une solution simple et fiable pour couvrir les pertes de substances du dos. De la même manière que le lambeau de « keystone », ces lambeaux peuvent être réalisés de façon symétrique à la perte de substance quand celle-ci est médiane.
5. LAMBEAUX LIBRES
85–88:
La majorité des pertes de substance du dos sont accessibles à une solution de couverture locale ou régionale : lambeaux musculaires, musculo-cutanés, perforants et lambeaux fascio-cutanés « au hasard ». Dans certains cas décrits comme « hostiles » par Few et al. (Lésions supérieures à 200 cm2,
antécédents de radiothérapie majeure ou échec des solutions locales) 89, les solutions locales
permettant d’amener du tissu bien vascularisé à la perte de substance, peuvent s’avérer difficiles. Ces cas « extrêmes » nécessitent donc l’utilisation de lambeaux libres.
La problématique rencontrée dans les transferts libres de tissu au niveau du dos réside plus dans la difficulté de trouver de vaisseaux receveurs que dans le choix du site donneur. Tous les lambeaux musculaires ou musculo-cutanés ou perforants utilisables en transplant libre peuvent être utilisés (grand dorsal libre, TRAM, VRAM, antérolatéral de cuisse …) 90–92. Les vaisseaux receveurs
possibles sont la 4ème artère lombaire et les vaisseaux glutéaux supérieurs ou inférieurs, nécessitant
ainsi la réalisation de greffe veineuse (grande saphène) pour atteindre les vaisseaux receveurs, ce qui rend cette chirurgie beaucoup plus technique avec des chances de réussite moindres. La partie haute du dos offre plus de possibilités en termes de vaisseaux receveurs (branches du tronc thyro-cervical et branches postérieures des vaisseaux axillaires).
6. « ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE »
Le cahier des charges à remplir lors de la couverture des pertes de substance médiane et para-médiane du dos dépend de multiples facteurs : terrain du patient, origine et localisation de la perte de substance, taille et profondeur du défect, exposition osseuse ou exposition de matériel d’ostéosynthèse …
Tous ces éléments sont à prendre en compte lors du choix de la technique de couverture. Les techniques décrites ci-dessus sont donc à évaluer au cas par cas pour proposer au patient la meilleure solution thérapeutique possible.
Les solutions locales de couverture des pertes de substance médianes et para-médianes peuvent être classées par étage :
