Adoption de l’alimentation méditerranéenne basée
sur la théorie de l’autodétermination : Différences
entre les hommes et les femmes
Thèse
Vicky Leblanc
Doctorat en Nutrition
Philosophiae Doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Vicky Leblanc, 2015
RÉSUMÉ
L’alimentation méditerranéenne est reconnue comme un modèle de saine alimentation et ses bienfaits sur la santé cardiovasculaire sont bien documentés. Puisque des différences entre les hommes et les femmes ont été rapportées quant aux habitudes alimentaires et à la modification de celles-ci en réponse à des interventions, on peut se questionner à savoir si les hommes et les femmes peuvent retirer les mêmes bénéfices en adoptant cette alimentation. D’autre part, la motivation constitue un facteur déterminant dans les changements alimentaires et des évidences suggèrent que la motivation autodéterminée est associée à l’adoption et au maintien de comportements alimentaires sains. Peu d’études ont cependant évalué l’importance de la qualité de la motivation impliquée dans les changements alimentaires, et aucune ne semble avoir considéré les différences potentielles entre les hommes et les femmes. L’étude présentée dans cette thèse visait à déterminer l’influence du genre dans l’adoption d’une alimentation de type méditerranéen en réponse à un programme d’éducation en nutrition basé sur une approche motivationnelle auprès d’individus présentant certains facteurs de risque cardiovasculaire. Afin de rencontrer cet objectif, 64 hommes et 59 femmes préménopausées ont participé à un programme d’éducation en nutrition de 12 semaines basé sur l’approche de l’entretien motivationnel. L’intervention nutritionnelle visait à promouvoir la motivation autodéterminée, plus particulièrement en soutenant la satisfaction des besoins d’autonomie, de compétence et du sentiment d’attachement des individus dans la détermination d’objectifs alimentaires et de stratégies favorables à adopter. L’intervention comportait trois rencontres de groupe, trois rencontres individuelles et quatre suivis téléphoniques avec une nutritionniste. Une amélioration similaire de l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne a été observée chez les hommes et les femmes en réponse à l’intervention, mais avec des changements plus prononcés de certaines composantes alimentaires chez les hommes. Une augmentation de la motivation autodéterminée était associée à une amélioration de l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne chez les hommes seulement. Des changements métaboliques plus prononcés ont été observés chez les hommes. En conclusion, nos résultats indiquent que le programme d’éducation en nutrition basé sur une approche motivationnelle a contribué à l’amélioration des apports alimentaires et à la diminution de facteurs de risque cardiovasculaire, plus particulièrement chez les hommes.
ABSTRACT
The Mediterranean diet is now recognized as one of the best models of food patterns and its cardioprotective effects are well established in the literature. As evidence suggests differences between men and women in eating habits and in dietary changes in response to interventions, it can be questioned whether men and women could get the same health benefits from the adoption of the Mediterranean diet. It has also been suggested that motivation is an important factor in the context of dietary changes and some studies indicate that self-determined motivation toward eating is associated with the adoption of healthy dietary behaviors and long-term adherence to those changes. However, few studies assessed the importance of quality in motivational factors related to dietary changes, and to our knowledge, none has considered potential differences between men and women. This study aimed at assessing the impact of gender in the adoption of a Mediterranean diet in response to a nutritional education program based on a motivational approach, in men and women presenting risk factors for cardiovascular disease. To meet this objective, 64 men and 59 premenopausal women were recruited into our 12-week nutritional education program based on the motivational interviewing approach. The nutritional intervention aimed at promoting self-determined motivation, more precisely in a context that fosters satisfaction of basic psychological needs for autonomy, competence, and relatedness in the determination of dietary changes and potential strategies. The nutritional intervention included three group sessions, three individual sessions and four follow-up telephone calls with a registered dietitian. Both men and women increased their adherence to the Mediterranean diet in response to the nutritional intervention, although men showed more pronounced changes in some specific food groups. A positive association between increases in self-determined motivation and increases in the adherence to the Mediterranean diet was observed in men only. Men also showed more pronounced changes in metabolic variables. In conclusion, our results indicate that the nutritional intervention program based on a motivational approach led to improvement in dietary intakes and to decreases in cardiovascular risk factors, more particularly in men.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... v
TABLE DES MATIÈRES ... vii
LISTE DES TABLEAUX ... xi
LISTE DES FIGURES ... xiii
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... xv
REMERCIEMENTS ... xvii
AVANT-PROPOS ... xxi
INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
CHAPITRE 1 : Revue de littérature ... 5
1.1 Prévalence des maladies cardiovasculaires au Canada ... 7
1.2 Modèles de saine alimentation proposés dans la littérature ... 9
1.2.1 Évaluation des habitudes alimentaires plutôt que les apports en nutriments ... 9
1.2.2 Régime DASH ... 10
1.2.3 Profil de type Prudent ... 10
1.2.4 Guide alimentaire canadien ... 11
1.2.5 Régime méditerranéen ... 14
1.2.6 Méthodes permettant de calculer un score d’adhésion aux différents modèles de saine alimentation ... 16
1.3 Bienfaits de l’alimentation méditerranéenne ... 18
1.3.1 Bienfaits sur la santé ... 18
1.3.2 Bienfaits sur la qualité de vie ... 21
1.4 Déterminants des choix alimentaires sains... 22
1.4.1 Définition des concepts de genre et de sexe ... 23
1.4.2 Différences relatives au genre quant aux habitudes et comportements alimentaires ... 24
1.4.3 Impact de l’alimentation sur la santé : l’influence du sexe ... 27
1.5 Différences entre les hommes et les femmes en réponse à une intervention nutritionnelle visant la prévention de maladies cardiovasculaires ... 29
1.6 Différences entre les hommes et les femmes dans le contexte de l’alimentation méditerranéenne ... 30
1.6.1 Différences entre les hommes et les femmes dans l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne ... 30
1.6.2 Différences entre les hommes et les femmes dans la réponse à une intervention
nutritionnelle basée sur l’alimentation méditerranéenne ... 31
1.7 Théories de changements de comportements liés à la santé ... 33
1.7.1 Théorie sociale cognitive ... 33
1.7.2 Modèle transthéorique ... 35
1.7.3 Théorie de l’autodétermination ... 37
1.8 Approche de l’entretien motivationnel ... 45
1.8.1 Définition et principes ... 45
1.8.2 Complémentarité entre la théorie de l’autodétermination et l’entretien motivationnel ... 47
1.8.3 L’efficacité de l’entretien motivationnel pour améliorer les comportements liés à la santé ... 49
1.8.4 L’efficacité de l’entretien motivationnel pour améliorer les changements alimentaires ... 51
CHAPITRE 2 : Problématique ... 53
CHAPITRE 3 : Différences relatives au genre dans les apports alimentaires : quelle est la contribution des variables motivationnelles? ... 59
RÉSUMÉ ... 63 ABSTRACT ... 65 INTRODUCTION ... 67 METHODOLOGY ... 68 Participants ... 68 Measurements ... 70 Statistical Analyses ... 73 RESULTS ... 73 DISCUSSION ... 75 REFERENCES ... 80
CHAPITRE 4 : Différences entre les hommes et les femmes dans les apports alimentaires et le profil métabolique en réponse à une intervention nutritionnelle de 12 semaines visant l’adoption de l’alimentation méditerranéenne ... 89
RÉSUMÉ ... 93 ABSTRACT ... 95 INTRODUCTION ... 97 METHODOLOGY ... 99 Participants ... 99 Study Design ... 100
Measurements of Dependent Variables ... 101
Statistical Analyses ... 103
DISCUSSION ... 107
REFERENCES ... 114
CHAPITRE 5 : Différences relatives au genre dans les effets à long terme d’un programme d’intervention nutritionnelle visant l’adoption de l’alimentation méditerranéenne : changements dans les apports et comportements alimentaires, ainsi que dans les variables anthropométriques et métaboliques ... 127 RÉSUMÉ ... 131 ABSTRACT ... 133 INTRODUCTION ... 135 METHODOLOGY ... 137 Participants ... 137 Study Design... 138
Measurements of dependent variables ... 139
Statistical analyses ... 141
RESULTS ... 142
DISCUSSION ... 144
REFERENCES ... 150
CHAPITRE 6 : Effets d’un programme d’intervention nutritionnelle basé sur la théorie de l’autodétermination et visant l’adoption de l’alimentation méditerranéenne: différences relatives au genre dans la motivation autodéterminée et l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne ... 171 RÉSUMÉ ... 175 ABSTRACT ... 177 INTRODUCTION ... 179 METHODOLOGY ... 181 Participants ... 181 Study Design... 182
Measurements of Dependent Variables ... 183
Statistical Analyses... 185
RESULTS ... 186
DISCUSSION ... 189
REFERENCES ... 194
CHAPITRE 7 : Changements de la qualité de vie liée à la santé suivant une intervention nutritionnelle visant l’adoption de l’alimentation méditerranéenne : évaluation des différences de genre chez des hommes et des femmes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire ... 207
RÉSUMÉ ... 211
ABSTRACT ... 213
METHODOLOGY ... 216
Recruitment of participants and Study design ... 216
Measurements of Dependent Variables ... 216
Statistical Analyses ... 218
RESULTS ... 219
DISCUSSION ... 221
REFERENCES ... 224
CHAPITRE 8 : Conclusion générale ... 233
BIBLIOGRAPHIE ... 247
LISTE DES TABLEAUX
CHAPITRE 1
Tableau 1. Recommandations nutritionnelles canadiennes visant la prévention des
maladies cardiovasculaires (2013) ... 8
Tableau 2. Types d'aliments à privilégier selon le Guide alimentaire canadien ... 13
CHAPITRE 3 Table 1. Physiological characteristics of men and women ... 85
Table 2. Dietary intakes and eating behaviors in men and women ... 86
Table 3. Basic psychological needs, global and eating related motivation in men and women ... 87
Table 4. Association between eating related self-determination index and dietary intakes, eating behaviors and anthropometric profile in men and women ... 88
CHAPITRE 4 Table 1. Baseline characteristics of men and women ... 120
Table 2. Dietary intakes, Medscore and food group intakes at baseline and after the 12-week nutritional intervention program ... 121
Table 3. Changes in dietary intakes, Medscore and food group intakes in response to the 12-week nutritional intervention program ... 123
Table 4. Anthropometric and metabolic variables at baseline and after the 12-week nutritional intervention program ... 125
Table 5. Changes in anthropometric and metabolic variables in response to the 12-week nutritional intervention program ... 126
CHAPITRE 5 Table 1. Characteristics of men and women at baseline ... 156
Table 2. Changes in dietary intakes in men and women ... 157
Table 3. Changes in Medscore and food groups in men and women ... 160
Table 4. Changes in anthropometric and metabolic variables in men and women ... 164
CHAPITRE 6
Table 1. Characteristics of men and women at baseline ... 201 Table 2. Changes in the eating-related self-determination index and its specific forms of
regulation in men and women in response to the 12-week nutritional intervention program and at follow-up ... 202
Table 3. Associations between changes in eating-related self-determined motivation and
changes in the Medscore and in BMI in men and women ... 205
CHAPITRE 7
Table 1. Characteristics of health-related quality of life in men and women at baseline . 228 Table 2. Changes in health-related quality of life in men and women in response to the
12-week nutritional intervention program, and at 6 and 9-month follow-up ... 229
Table 3. Associations between changes in the Medscore, eating-related self-determined
motivation and body weight and changes in global HRQOL in men and women from baseline to 6-month follow-up ... 232
LISTE DES FIGURES
CHAPITRE 1
Figure 1. Pyramide de l'alimentation méditerranéenne traditionnelle ... 15
Figure 2. Schématisation de la théorie sociale cognitive ... 34
Figure 3. Schématisation du modèle transthéorique ... 35
Figure 4. Schématisation de la théorie de l'autodétermination ... 38
Figure 5. Similitudes entre les principes de la théorie de l'autodétermination et de l'entretien motivationnel ... 49
CHAPITRE 4 Figure 1. Description of the 12-week nutritional intervention program and measurements performed at baseline and after the end of the intervention ... 119
CHAPITRE 5 Figure 1. Description of the 12-week nutritional intervention program and measurements performed at baseline, after the end of the intervention and then at 3-month and 6-month post intervention ... 155
CHAPITRE 6 Figure 1. Continuum of the Self-Determined Motivation. ... 199
Figure 2. Description of the 12-week nutritional intervention program and measurements performed at baseline, after the end of the intervention and then at 3-month and 6-month post intervention ... 200
CHAPITRE 7 Figure 1. Description of the 12-week nutritional intervention program and measurements performed at baseline, after the end of the intervention and then at 6 and 9-month follow-up. ... 227
LISTE DES ABRÉVIATIONS BMI: Body mass index
C : Cholestérol
C-LDL : Concentrations de cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité C-HDL : Concentrations de cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité CVD: Cardiovascular diseases
DASH : Dietary Approach to Stop Hypertension FFQ: Food frequency questionnaire
FSH: Follicle-stimulating hormone GAC : Guide alimentaire canadien HRQOL: Health-related quality of life IMC: Indice de masse corporelle MCV : Maladies cardiovasculaires MedDiet: Mediterranean diet Medscore: Mediterranean score MI: Motivational interviewing MTT : Modèle transthéorique Score Med : Score méditerranéen SDI: Self-determination index SDT: Self-Determination Theory TAD : Théorie de l’autodétermination TFEQ: Three-Factor Eating Questionnaire TSC : Théorie sociale cognitive
REMERCIEMENTS
Cette thèse est le résultat d’un projet s’étant échelonné sur un peu plus de quatre ans, qui aura été un parcours extrêmement riche sur le plan du savoir académique et tout autant pour l’expérience acquise en recherche. Ma décision de poursuivre au doctorat était essentiellement basée sur le désir de demeurer dans le domaine de la recherche et de participer au développement et à la réalisation d’une intervention clinique, et cette belle opportunité s’est présentée à moi.
Je tiens à remercier plusieurs personnes pour leur soutien tout au long de ce projet de recherche. Tout d’abord, je tiens sincèrement à remercier ma directrice de recherche, Simone Lemieux, pour avoir partagé avec moi son expertise comme chercheure, mais également pour sa grande disponibilité, son écoute, sa confiance et ses précieux conseils. Je la remercie également pour son soutien dans les moments où je me suis questionnée quant au chemin que je désirais suivre dans ma carrière professionnelle. Je me sens très choyée d’avoir eu la chance de la côtoyer pendant toutes ces années!
Je tiens à remercier ma co-directrice, Sophie Desroches, pour son soutien tout au long de mes études au doctorat. Je remercie également Louise Corneau pour son grand dévouement tout au long du projet de recherche. Merci à Anne-Marie Hudon, ma partenaire de course préférée, une amie et une collègue exemplaire avec qui j’ai eu beaucoup de plaisir à travailler. Merci à Marie-Michelle Royer qui a apporté son aide précieuse dans le développement du projet et les débuts de l’intervention. Je désire aussi souligner la contribution de Valérie Guay, Julie Maltais-Giguère, Kim Labonté, Danielle Aubin et Steeve Larouche dans la réussite du projet, merci à vous!
Je remercie tous mes amis et collègues de l’INAF, qui rendent mon quotidien tellement agréable!!! Sans vous nommer un à un, sachez que votre présence fait toute la différence dans notre environnement de travail. Juste un petit mot pour remercier mes « copines » de bureau, Alex, Marie et Caro… Je suis très heureuse d’avoir pu partager pleins de beaux
souvenirs avec vous pendant mes études graduées, que ce soit dans le quotidien, à l’occasion de congrès ou encore lors de nos soupers tartare.
Je tiens à remercier des amies de longue date qui sont bien précieuses à mes yeux malgré la distance ou nos horaires toujours trop chargés, Sarah, Aboue, Catherine et Marie-Hélène. Vous amitié apporte énormément à mon bonheur dans la vie! Je veux aussi remercier de tout cœur ma famille, plus particulièrement mes parents Claire & Daniel et ma sœur Roxane, pour leur amour et leur appui depuis toujours dans mes choix de vie. Un Merci particulier à Jean-Robert qui m’a offert son havre de paix pour quelques jours pendant la rédaction de ma thèse, ce qui m’a fait le plus grand bien! Et finalement, je tiens à remercier Mathieu pour sa grande écoute et son soutien dans les dernières étapes de ce projet important pour moi. Merci d’avoir contribué à mon équilibre de vie dans les derniers mois :) .
On dit que la vie est une aventure que l’on doit oser, le doctorat aura pour moi fait partie de cette belle aventure!
Je dédie cette thèse à ma famille. Merci de m’avoir appris à croire en moi et à me dépasser dans la vie…
AVANT-PROPOS
Les travaux de recherche présentés dans le cadre de cette thèse ont mené à la rédaction de cinq articles scientifiques présentés de façon intégrale dans les chapitres 3 à 7. Le premier article visait à identifier les différences relatives au genre dans les apports et comportements alimentaires ainsi que dans les variables motivationnelles, puis à déterminer les associations entre ces variables auprès d'hommes et de femmes préménopausées à risque de maladies cardiovasculaires. Le second présente les différences de genre dans les changements alimentaires, anthropométriques et métaboliques en réponse à l'intervention nutritionnelle de 12 semaines, alors que le troisième présente l'effet de l'intervention à long terme (3 mois et 6 mois après la fin de l'intervention) sur les apports et comportements alimentaires, ainsi que sur les variables anthropométriques et métaboliques. Les quatrième et cinquième articles rapportent les effets de l'intervention sur les changements de motivation autodéterminée et d'adhésion à l'alimentation méditerranéenne (article 4) et sur la perception de la qualité de vie (article 5). Ces chapitres sont précédés d’une introduction générale, d’une revue de la littérature portant principalement sur l’alimentation méditerranéenne, les différences entre les hommes et les femmes dans le contexte d’interventions nutritionnelles et la théorie de l’autodétermination, suivi par une problématique permettant de mettre en contexte la pertinence de notre projet de recherche. Une conclusion générale suit la présentation des cinq articles scientifiques afin de situer la contribution de mes travaux de recherche à l’avancement des connaissances dans le domaine des interventions nutritionnelles cliniques et de faire ressortir les principales perspectives de recherche.
Les articles présentés dans cette thèse reposent sur la collaboration de plusieurs personnes. D’abord, ma directrice de recherche, Dr. Simone Lemieux, professeure titulaire à la Faculté des sciences de l’agriculture et de l’alimentation – École de nutrition de l’Université Laval, est la principale responsable de la planification et de la rédaction du projet de recherche en vue d’obtenir du financement, et elle a été impliquée dans toutes les étapes reliées à la rédaction et l’approbation de chacun des articles présentés dans cette thèse. Dr. Catherine Bégin, professeure titulaire à la Faculté des sciences sociales – École
de psychologie de l’Université Laval, a collaboré à la planification et l’élaboration du projet de recherche en plus de partager avec nous ses expertises dans les domaines du comportement alimentaire et de la théorie de l’autodétermination. Elle a ainsi apporté une aide précieuse dans l’interprétation des données des articles présentés aux chapitres 3 à 7.
Anne-Marie Hudon et Marie-Michelle Royer sont toutes deux co-auteurs pour les
articles présentés aux chapitres 4 à 6 puisqu’elles ont été impliquées dans le volet clinique du projet de recherche dans le cadre de leur maîtrise en nutrition, en plus de participer à la collecte et à la saisie de données. Louise Corneau, professionnelle de recherche à l’Institut sur la nutrition et les aliments fonctionnels (INAF), a été en charge de coordonner l’intervention clinique incluant le recrutement des participants et les visites à l’unité d’investigation clinique de l’INAF, en plus d’avoir aussi collaboré à la planification et l’élaboration du projet de recherche. Sylvie Dodin, médecin clinicienne et professeure titulaire à la Faculté de médecine – Département d’obstétrique et de gynécologie de l’Université Laval, a été responsable de la supervision des aspects médicaux du projet de recherche et a également participé à la planification et l’élaboration du projet de recherche. Louise Corneau et Sylvie Dodin sont co-auteurs pour tous les articles présentés dans cette thèse (chapitres 3 à 7). En ce qui me concerne, pour l’ensemble des articles présentés aux chapitres 3 à 7, j’ai agi en tant que premier auteur et j’ai été impliquée dans tous les aspects reliés à la réalisation du projet de recherche. Plus précisément, j’ai contribué au développement du programme d’éducation en nutrition de 12 semaines, j’ai réalisé l’intervention clinique, participé à la saisie de données, pour ensuite procéder aux analyses statistiques des données du projet. J’ai écrit tous les articles présentés dans cette thèse et j’ai été en charge du processus de soumission et de révision en vue de publier dans des revues scientifiques. À l'exception de l’article présenté au septième chapitre, qui a été soumis à Journal of Nutrition Education and Behavior, l'ensemble des articles scientifiques présentés dans cette thèse ont tous été publiés ou acceptés pour publication pendant mes études au doctorat. Voici les références détaillées relatives à chacun des articles scientifiques qui font partie de cette thèse, ces derniers étant présentés selon la dernière version soumise aux revues scientifiques.
CHAPITRE 3
Gender differences in dietary intakes: what is the contribution of motivational variables? Leblanc V, Bégin C, Corneau L, Dodin S, Lemieux S.
Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2015 Feb;28(1):37-46.
CHAPITRE 4
Differences between men and women in dietary intakes and metabolic profile in response to a 12-week nutritional intervention promoting the Mediterranean diet.
Leblanc V, Hudon AM, Royer MM, Corneau L, Dodin S, Bégin C, Lemieux S. Nutritional Science. 2015; 4(e13): 1-11.
CHAPITRE 5
Gender differences in the long-term effects of a nutritional intervention program promoting the Mediterranean diet: changes in dietary intakes, eating behaviors, anthropometric and metabolic variables.
Leblanc V, Bégin C, Hudon AM, Royer MM, Corneau L, Dodin S, Lemieux S. Nutrition Journal. 2014 Nov 22;13:107.
CHAPITRE 6
Effects of a nutritional intervention program based on the Self-Determination Theory and promoting the Mediterranean diet: Gender differences in eating-related motivation and adherence to the Mediterranean diet.
Leblanc V, Bégin C, Hudon AM, Royer MM, Corneau L, Dodin S, Lemieux S. Accepté à Health Psychology Open (9 septembre 2015).
CHAPITRE 7
Changes in health-related quality of life following a nutritional intervention promoting the Mediterranean diet: examination of gender differences in men and women presenting risk factors for cardiovascular disease.
Leblanc V, Bégin C, Corneau L, Dodin S, Lemieux S.
INTRODUCTION GÉNÉRALE
Malgré une diminution du taux de mortalité liée aux maladies cardiovasculaires (MCV) au Canada (Agence de la santé publique du Canada, 2015), la prise en charge des facteurs de risque associés à ces maladies demeure une préoccupation importante au point de vue de la santé publique. La Société canadienne de cardiologie reconnait l’importance de l’alimentation en prévention des MCV (Anderson et al., 2013). Dans les dernières années, le portrait global des recommandations alimentaires pour la santé cardiovasculaire a quelque peu changé. En effet, les recommandations ont longtemps misé principalement sur la restriction de l’apport énergétique et en lipides. Bien que ces éléments figurent toujours parmi celles-ci, davantage d’importance est maintenant accordée à la qualité de l’alimentation (Anderson et al., 2013). À ce propos, l’alimentation méditerranéenne, caractérisée par une consommation abondante de fruits et légumes, céréales entières, noix et légumineuses, d’huile d’olive, par une faible consommation de viandes rouges et de sucreries, puis par une consommation modérée de vin aux repas (Willett et al., 1995), constitue une référence en matière de saine alimentation et ses bienfaits sur la santé cardiovasculaire ont été démontrés à maintes reprises dans des populations méditerranéennes et non méditerranéennes (Sofi et al., 2014). Par ailleurs, ce mode alimentaire est composé d’aliments savoureux en plus d’être reconnu comme convivial et non-restrictif (Willett et al., 1995). Somme toute, ces éléments encouragent l’adoption de l’alimentation méditerranéenne en prévention des MCV et en font un modèle de saine alimentation intéressant dans le contexte d’une intervention nutritionnelle.
Bien que de nombreux efforts sont déployés afin de développer des interventions nutritionnelles efficaces, une lacune importante en pratique clinique s’explique par la difficulté éprouvée par un professionnel de la santé à soutenir le client dans l’adoption de changements alimentaires et plus particulièrement dans le maintien de ces changements à long terme, dans une optique de santé. Un des principaux défis consiste à identifier les stratégies les plus favorables afin d’intervenir adéquatement auprès de ces individus.
D’une part, la motivation est reconnue comme un concept central dans le contexte des changements alimentaires, bien qu’elle soit généralement considérée en termes d’intensité plutôt qu’en fonction de la qualité des facteurs de motivation. En ce sens, la théorie de l’autodétermination s’intéresse à la qualité de la motivation impliquée dans la régulation du comportement et suggère que le maintien d’un comportement est le résultat du niveau de motivation autodéterminée d’un individu (Deci & Ryan, 1985; Ryan & Deci, 2000). Des études ont démontré qu’un comportement régulé via une motivation autodéterminée favorise le maintien de saines habitudes alimentaires à long terme (Pelletier et al., 2004; Williams et al., 1996). Le succès d’une intervention nutritionnelle à long terme pourrait ainsi reposer en partie sur la place accordée aux facteurs de motivation de l’individu. Le fait d’impliquer activement la personne dans le choix des changements alimentaires ainsi que des stratégies pour réaliser les changements, dans un contexte d’intervention soutenant la motivation autodéterminée, pourrait favoriser l’adoption et le maintien de saines habitudes alimentaires. D’autre part, les différences interindividuelles peuvent influencer la capacité d’adhérer aux recommandations alimentaires dans le contexte d’une intervention. À cet égard, des différences entre les hommes et les femmes sont rapportées dans la littérature en lien avec les habitudes et comportements alimentaires (Arganini, 2012; Garriguet, 2009). Afin de développer des interventions nutritionnelles optimales, il s’avère impératif de déterminer si des différences associées au genre, pouvant se traduire par des comportements et motivations différentes à l’égard de l’alimentation et de la santé, et requérant des approches nutritionnelles adaptées à ces besoins différents, influencent la réponse à une intervention nutritionnelle. Cette éventualité a certainement un fort potentiel pour améliorer la pertinence des conseils nutritionnels prodigués aux hommes et aux femmes.
Jusqu’à présent, peu d’études ont comparé les effets d’un programme d’éducation en nutrition visant l’adoption de l’alimentation méditerranéenne entre les hommes et les femmes, et aucune n’a examiné l’impact de facteurs reliés à la motivation autodéterminée sur les différences entre les hommes et les femmes dans la réponse à une intervention nutritionnelle. L’objectif général des travaux présentés dans cette thèse visait à déterminer les différences entre les hommes et les femmes dans leur réponse à un programme
d’éducation en nutrition de 12 semaines visant l’adoption d’une alimentation de type méditerranéen et basé sur la théorie de l’autodétermination, plus spécifiquement en termes de changements alimentaires, anthropométriques, métaboliques et liés à la qualité de vie.
CHAPITRE 1 :
Revue de littérature
1.1 Prévalence des maladies cardiovasculaires au Canada
Les maladies cardiovasculaires (MCV) regroupent diverses maladies affectant le système circulatoire, notamment le cœur et les vaisseaux sanguins (Agence de la santé publique du Canada, 2015). Ces maladies représentent l’une des principales causes de décès au Canada, soit près de 21% de tous les décès (Agence de la santé publique du Canada, 2015). Bien que le taux de mortalité attribuable aux MCV ait diminué de façon importante dans les dernières décennies, possiblement dû en partie à une meilleure prise en charge des facteurs de risque (Agence de la santé publique du Canada, 2015), on rapporte malgré tout que neuf Canadiens sur dix présentent au minimum un facteur de risque associé au développement de MCV alors que 40% présentent un minimum de trois facteurs de risque (Agence de la santé publique du Canada, 2009). À ce propos, il est bien documenté que l’association de plusieurs facteurs de risque a un effet synergique sur le risque global et prédispose davantage une personne à développer une MCV (Grundy et al., 2005; Yusuf et al., 2004). Certains facteurs de risque associés à ces maladies ne peuvent être modifiés par des interventions, tels que le sexe masculin, l’âge avancé et les antécédents familiaux de MCV prématurées (Anderson et al., 2013). Toutefois, la majorité des facteurs de risque sont modifiables par l’adoption de saines habitudes de vie ou par un traitement pharmacologique, et constituent ainsi des cibles d’intervention appropriées dans la prévention de MCV (Anderson et al., 2013). Les facteurs de risque modifiables incluent les dyslipidémies, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, l’obésité abdominale, le tabagisme, le stress, la sédentarité et une alimentation de faible qualité (Agence de la santé publique du Canada, 2009; Bonora, 2006; Schaefer, 2002). Par ailleurs, chez les adultes d’âge moyen, des différences entre les hommes et les femmes sont rapportées quant à la prévalence de certains facteurs de risque (Tan et al., 2010), avec une proportion plus élevée d’hommes présentant une hypertension artérielle, une dyslipidémie ou une obésité abdominale (Pilote et al., 2007; Scarsella et al., 2003; Williams, 2004). D’autre part, des données indiquent que la présence de diabète contribue davantage au risque de MCV chez les femmes que chez les hommes (Peters et al., 2014; Pilote et al., 2007).
Selon les lignes directrices canadiennes, les interventions liées au mode de vie demeurent la pierre angulaire de la prévention de MCV (Anderson et al., 2013). Globalement, les recommandations visent l’amélioration des habitudes alimentaires, l’augmentation de la pratique d’activité physique, une consommation d’alcool modérée, l’abandon du tabagisme et la prise en charge des facteurs de stress psychologique (Anderson et al., 2013). Sur le plan des recommandations nutritionnelles plus spécifiquement (Tableau 1), on encourage une approche hypocalorique s’il y a présence d’embonpoint ou d’obésité, et en ce qui concerne les changements alimentaires, l’accent est mis sur les aliments et les modes alimentaires à privilégier plutôt que sur les restrictions.
Tableau 1. Recommandations nutritionnelles canadiennes visant la prévention des
maladies cardiovasculaires (2013)
Restriction calorique visant à atteindre et maintenir un poids santé.
Favoriser les acides gras polyinsaturés et monoinsaturés, incluant les acides gras oméga-3 (provenant principalement du poisson), en remplacement des acides gras trans et saturés.
Limiter les apports en lipides totaux à < 30% de l’apport énergétique quotidien.
Limiter le cholestérol alimentaire à 200 mg/jour chez les personnes atteintes de dyslipidémies ou présentant un risque cardiovasculaire élevé.
Augmenter les apports en fruits, en légumes et en produits céréaliers à grains entiers.
Augmenter les apports en fibres alimentaires à > 30 g/jour. Diminuer les apports en sucres simples.
Diminuer les apports en sodium.
Les modes alimentaires Méditerranéen, Portfolio ou DASH (Dietary
Approach to Stop Hypertension) sont recommandés pour améliorer le profil
lipidique ou réduire le risque cardiovasculaire.
Augmenter la consommation d’aliments enrichis en phytostérols, de fibres solubles, du soya et des noix pour diminuer le cholestérol plasmatique.
Vu la prévalence considérablement élevée des facteurs de risque dans la population et l’importance accordée à l’amélioration des habitudes alimentaires dans le contexte de la prévention de MCV, des efforts doivent être déployés afin de développer des interventions
adaptées aux besoins des personnes et qui favoriseront une meilleure observance des recommandations alimentaires. Pour ce faire, il importe d’abord d’examiner les principaux modèles de saine alimentation proposés.
1.2 Modèles de saine alimentation proposés dans la littérature
1.2.1 Évaluation des habitudes alimentaires plutôt que les apports en nutriments
Au cours des dernières décennies, plusieurs chercheurs ont recommandé d’évaluer l’alimentation des individus à partir des habitudes alimentaires ou de groupes d’aliments (Freeland-Graves & Nitzke, 2013; Hu, 2008; Kant, 1996), plutôt que d’évaluer les apports en certains nutriments spécifiques. L’un des principaux arguments proposés s’explique par le fait qu’il s’agit d’une méthode plus représentative des habitudes alimentaires réelles des individus. En effet, ceux-ci ne consomment pas de nutriments de façon isolée, mais bien des repas composés d’une variété d’aliments (Hu, 2002). De plus, l’évaluation de l’alimentation à partir de groupes d’aliments permet de considérer l’effet synergique potentiel de la combinaison des nutriments présents dans un même aliment (Hu, 2002). Ces éléments soutiennent la pertinence de considérer les habitudes alimentaires afin d’obtenir un portrait plus complet de la qualité de l’alimentation, et ainsi pouvoir mieux prédire l’impact de l’alimentation sur la santé.
Plusieurs modèles de saine alimentation sont proposés dans la littérature. Certains de ces modèles sont définis théoriquement à partir de recommandations alimentaires émises par des organismes de santé publique alors que d’autres sont plutôt créés à partir de données empiriques, provenant généralement d’enquêtes menées dans les populations (Waijers et
al., 2007). Dans le cadre de cette thèse, l’objectif n’est pas de dresser une liste exhaustive
des modèles existants, mais plutôt de présenter les plus fréquemment cités dans la littérature afin de mettre en lumière notre choix d’avoir recours au modèle de l’alimentation méditerranéenne dans notre intervention.
1.2.2 Régime DASH
Le régime Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) est principalement reconnu pour ses effets bénéfiques sur la tension artérielle auprès d’adultes hypertendus et normotendus (Fung et al., 2008; Sacks et al., 2001) ainsi que sur les concentrations de C-LDL (Obarzanek et al., 2001). L’adhésion à un régime de type DASH a également été associée à une diminution du risque de MCV (Fung et al., 2008; Schwingshackl & Hoffmann, 2015). Ce sont les bienfaits reconnus de ce régime sur la santé qui en font maintenant un modèle de saine alimentation couramment utilisé. Ce régime se décrit comme une alimentation riche en fruits, légumes, noix et légumineuses et produits laitiers faibles en matières grasses, par une consommation prédominante de grains entiers, par une faible consommation de viandes rouges et de viandes transformées, et par des apports limités en acides gras saturés (Karanja et al., 1999). Les recommandations liées au nombre de portions à consommer dans chacun des groupes d’aliments varient selon les besoins énergétiques quotidiens des individus (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2006).
1.2.3 Profil de type Prudent
Contrairement au modèle d’alimentation précédent, le profil alimentaire de type Prudent constitue un modèle dont les composantes sont définies selon la population étudiée. En effet, les profils alimentaires sont généralement définis à l’aide d’une forme d’analyse factorielle exploratoire, soit l’analyse en composantes principales (Newby & Tucker, 2004). Brièvement, cette analyse identifie les profils alimentaires auprès d'une population à l'aide de l'information nutritionnelle, souvent rapportée par un questionnaire de fréquence alimentaire ou un journal alimentaire (Hu et al., 2000). L’analyse en composantes principales a pour but de former de plus petits groupes de variables corrélées, sans toutefois être corrélés les uns aux autres. Il s’agit donc d’un regroupement d'aliments basé sur le degré de corrélation existant entre ces aliments. Les profils alimentaires générés représentent la combinaison d'aliments consommés par les individus inclus dans l’échantillon (Hu et al., 2000). Les profils sont nommés de façon qualitative selon la
composition des aliments qu’ils incluent et permettent de comparer des personnes entre elles selon leurs apports alimentaires (Newby & Tucker, 2004).
Un profil alimentaire de type Prudent regroupe des apports alimentaires sains et se caractérise généralement par une consommation élevée de légumes, fruits, légumineuses, grains entiers, poisson et fruits de mer, et de volaille (Hu et al., 1999). Dans la littérature, ce profil est souvent comparé à un profil alimentaire moins sain, soit le profil de type Western, généralement caractérisé par une consommation élevée de viandes rouges et viandes transformées, beurre, produits laitiers riches en matières grasses, d’œufs et de grains raffinés (Hu et al., 1999). Une particularité des profils alimentaires s’explique par le fait que chaque personne se voit attribuer un score global pour chacun des profils générés (Hu et al., 2000). Par exemple, une personne peut présenter un score élevé à la fois pour le profil Prudent et le profil Western. Dans l’optique d’évaluer l’impact de la qualité alimentaire sur la santé, il peut s’avérer pertinent de procéder à l’analyse de plusieurs profils alimentaires simultanément. Quoiqu’il en soit, plusieurs auteurs ont mis en relation divers profils alimentaires, dont le profil de type Prudent, avec certains facteurs de risque pour la santé. Des études ont montré que le profil Prudent était inversement associé au risque de MCV, chez les hommes (Hu et al., 2000) et chez les femmes (Fung et al., 2001).
1.2.4 Guide alimentaire canadien
Le Guide alimentaire canadien (GAC) définit la saine alimentation auprès de la population canadienne (Santé Canada, 2007). Ce modèle d’alimentation regroupe les recommandations visant à combler les besoins nutritionnels des Canadiens et des Canadiennes, à diminuer le risque de développer l’obésité et diverses maladies chroniques telles que le diabète de type 2, les MCV, certains cancers et l’ostéoporose, et à permettre d’atteindre un état de santé global et de bien-être. Le GAC souligne également l’importance de combiner une saine alimentation à un mode de vie actif.
Les recommandations alimentaires formulées dans le GAC proposent les quantités d’aliments permettant de répondre aux besoins des individus de même que le type d’aliments qui font partie d’une saine alimentation (Santé Canada, 2007). Ce modèle alimentaire présente les aliments selon quatre groupes différents, soit Légumes et fruits, Produits céréaliers, Laits et substituts et Viandes et substituts. De plus, il respecte les normes nutritionnelles se rapportant aux Apports nutritionnels de référence et tient compte de l’Étendue des valeurs acceptables pour les macronutriments fixée pour les glucides, protéines et les lipides. Le nombre de portions recommandé pour chacun des groupes alimentaires varie en fonction du sexe et de l’âge, ou de l’étape de la vie des individus. Dans ses recommandations, le GAC souligne également l’importance de savourer une variété d’aliments provenant des quatre groupes alimentaires (Tableau 2).
Tableau 2. Types d'aliments à privilégier selon le Guide alimentaire canadien Légumes et fruits
Consommer au minimum un légume vert foncé et un légume orangé chaque jour. Choisir des légumes et des fruits préparés avec peu ou pas de matières grasses, sucre ou sel.
Consommer des légumes et des fruits entiers de préférence aux jus.
Produits céréaliers
Consommer au minimum la moitié des portions de produits céréaliers sous forme de grains entiers.
Choisir des produits céréaliers plus faibles en lipides, sucre ou sel.
Laits et substituts
Boire chaque jour du lait écrémé ou du lait contenant 1% ou 2% de matières grasses.
Choisir des substituts du lait plus faibles en matières grasses.
Viandes et substituts
Consommer régulièrement des substituts de la viande (ex : légumineuses, tofu). Consommer au minimum deux portions de poisson chaque semaine.
Choisir des viandes maigres ou des substituts préparés avec peu ou pas de matières grasses ni de sel.
Autres recommandations
Consommer une petite quantité de lipides insaturés chaque jour. Boire de l’eau pour étancher la soif.
Limiter la consommation d’aliments et de boissons riches en calories, lipides, sucre et sel.
Choisir des viandes maigres ou des substituts préparés avec peu ou pas de matières grasses ni de sel.
1.2.5 Régime méditerranéen
Le régime méditerranéen fait référence au mode alimentaire adopté par les populations des pays bordant la mer Méditerranée, plus particulièrement la Grèce, la région de la Crête et le sud de l’Italie, dans les années 1960 (Willett et al., 1995). L’intérêt envers le régime méditerranéen comme modèle de saine alimentation a pris tout son sens dans le cadre de la
Seven Countries Study (Keys, 1970). Cette étude de grande envergure menée par Keys et al. visait à étudier le risque de MCV auprès de 16 cohortes provenant de divers pays dans le
monde entier. Les résultats de leur étude ont permis de constater que l’incidence de MCV était plus faible chez les populations vivant dans les régions entourant la mer Méditerranée que dans les pays au nord de l’Europe et en Amérique du Nord (Keys et al., 1986). De plus, les populations méditerranéennes présentaient une espérance de vie plus longue et un taux de mortalité plus faible relié aux MCV et à certains cancers comparativement à plusieurs autres pays dans le monde (Keys et al., 1986; World Health Organization, 1993).
À cette époque, malgré certaines différences dans les habitudes alimentaires des populations méditerranéennes, leur alimentation présentait plusieurs caractéristiques communes quant aux groupes d’aliments et à leur importance dans l’alimentation, notamment la prédominance de l’huile d’olive (Trichopoulou & Lagiou, 1997; Willett, 1994; Willett et al., 1995). L’alimentation méditerranéenne traditionnelle se distingue par l’importance accordée à la présence de produits végétaux, d’huile d’olive et d’aliments frais, cultivés localement et peu transformés (Willett et al., 1995). Plus spécifiquement, l’alimentation méditerranéenne traditionnelle est caractérisée par une consommation abondante de fruits, légumes, céréales entières, noix et légumineuses, par une consommation modérée de poissons, volailles et de produits laitiers, principalement sous la forme de yogourt et de fromage, puis par une faible consommation de viandes rouges et de sucreries (Giugliano & Esposito, 2005; Trichopoulou & Lagiou, 1997; Willett et al., 1995). L’huile d’olive constitue la principale source de matières grasses ajoutées. Le vin est consommé de façon modérée et généralement lors des repas (Giugliano & Esposito, 2005; Willett et al., 1995). Cette alimentation fournit ainsi des apports importants en fibres alimentaires, acides gras oméga-3, phytostérols, vitamines, minéraux et en antioxydants
(Willett et al., 1995). Par ailleurs, l’apport en lipides est plutôt élevé et très variable selon le pays dont il est question, variant d’environ 30% en Italie à plus de 40% en Grèce, mais procure toutefois un faible apport en acides gras saturés (environ 7 à 8% de l’apport énergétique) (Trichopoulou & Lagiou, 1997; Willett et al., 1995).
Le régime méditerranéen a été illustré sous la forme d’une pyramide (Figure 1) afin de représenter visuellement les proportions relatives et les fréquences de consommation des aliments et groupes d’aliments contribuant à ce modèle de saine alimentation (Willett et al., 1995). Il importe toutefois de mentionner que la pyramide méditerranéenne vise à représenter les choix alimentaires sains, plutôt que de définir des recommandations spécifiques quant à la quantité d’aliments à consommer (Willett et al., 1995).
Figure 1. Pyramide de l'alimentation méditerranéenne traditionnelle. © 2009 Oldways
Des études ont démontré que l’alimentation méditerranéenne considérée dans son ensemble aurait un impact plus important sur la santé cardiovasculaire que la somme des effets isolés de chacune de ses composantes (de Lorgeril et al., 1999; Trichopoulou et al., 2003). L’alimentation méditerranéenne constitue donc une référence en matière de saine alimentation (Sofi et al., 2014). En plus de ses bienfaits sur la santé, ce mode alimentaire est composé d’une grande diversité d’aliments savoureux, et où les aspects de convivialité, plaisir et bien-être entourant la consommation des aliments s’avèrent des principes fondamentaux (Willett et al., 1995). Enfin, en plus de promouvoir de saines habitudes alimentaires, ce modèle soutient l’importance d’être physiquement actif sur une base régulière (Willett et al., 1995). Dans sa globalité, le régime méditerranéen constitue ainsi un mode de vie sain.
En résumé, tous les modèles d’alimentation présentés dans cette section partagent des points communs. En effet, ils accordent tous une place importante à la consommation de fruits et légumes, de produits céréaliers à grains entiers, de protéines de source végétale, de produits laitiers faibles en matières grasses, d’huiles végétales insaturées et suggèrent de limiter les sources de gras saturés et la consommation de sucreries. Certaines études ont démontré que l’adhésion à ces modèles de saine alimentation est associée à plusieurs bienfaits sur la santé, notamment sur la santé cardiovasculaire (Hu, 2008; Schwingshackl & Hoffmann, 2015; Sofi et al., 2014). Cependant, on constate que le régime méditerranéen
traditionnel constitue pour sa part plus qu’un simple modèle de saine alimentation, il s’avère un mode de vie en soi. Les principes relatifs au régime méditerranéen en font un modèle particulièrement intéressant dans le contexte d’interventions nutritionnelles visant la prévention des MCV.
1.2.6 Méthodes permettant de calculer un score d’adhésion aux différents modèles de saine alimentation
Pour la majorité des modèles d’alimentation, il est possible de calculer un score d’adhésion reflétant la qualité globale de l’alimentation. En général, le score est développé en accordant un pointage à la consommation de différents aliments, groupes d’aliments ou
d’une combinaison d’aliments et de nutriments caractérisant le modèle alimentaire. Par exemple, le Healthy eating index constitue un score reflétant la qualité de l’alimentation développé afin d’évaluer le niveau de concordance des apports alimentaires selon les recommandations alimentaires du GAC (Garriguet, 2009).
En ce qui concerne plus spécifiquement l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne, plusieurs scores sont proposés dans la littérature (Beunza et al., 2010; Estruch et al., 2006). Il demeure que pour la plupart, un score d’adhésion plus élevé se traduit par une alimentation plus saine. Une des méthodes les plus fréquemment utilisées est celle des scores méditerranéens où les médianes de consommation des aliments et nutriments ciblés par le score dans une population donnée sont utilisées afin de déterminer le nombre de points accordés à une personne (Bach et al., 2006). Plus spécifiquement, cette personne reçoit un point lorsque sa consommation d’un aliment ou nutriment retrouvé dans l’alimentation méditerranéenne est supérieure à la médiane de la population de référence. À l’inverse, pour un aliment ou nutriment rarement consommé selon le mode alimentaire méditerranéen, la personne reçoit un point lorsque sa consommation est inférieure à la médiane. Une limite à l’utilisation des médianes de consommation des aliments et nutriments s’explique par le fait que le niveau d’adhésion à l’alimentation méditerranéenne d’un individu peut être comparé à celui d’une population donnée, sans toutefois nécessairement refléter le niveau d’adhésion à l’alimentation méditerranéenne traditionnelle. Une autre méthode permettant d’évaluer le niveau d’adhésion au mode alimentaire méditerranéen consiste à baser le score méditerranéen sur la pyramide méditerranéenne traditionnelle où un score est accordé à chaque composante de la pyramide selon une méthode préétablie (Bach et al., 2006). Cette méthode est généralement préconisée dans le contexte d’études d’intervention puisqu’elle permet de mieux quantifier le niveau d’adhésion des individus à l’alimentation méditerranéenne traditionnelle, et permet par le fait même d’évaluer la qualité globale de l’alimentation. De plus, ce type de scores méditerranéens permet de déterminer plus facilement l’impact réel de l’alimentation sur différentes variables liées à la santé, par exemple la prévalence de MCV et ses facteurs de risque (Sofi et al., 2014).
Un score d’adhésion à l’alimentation méditerranéenne (score Med) a été développé dans la population québécoise et peut être calculé à partir des apports alimentaires rapportés via un questionnaire de fréquence alimentaire (Goulet et al., 2003). Ce score Med inclut 11 composantes, soit les produits céréaliers, les légumes, les fruits, les légumineuses, noix et graines, l’huile d’olive, les produits laitiers, les poissons et fruits de mer, les volailles, les œufs, les viandes rouges et viandes transformées, et les sucreries (voir en Annexe pour plus de détails). Un score variant de 0 à 4 est attribué à chacune des onze composantes de la pyramide méditerranéenne. Pour les groupes d’aliments situés à la base de la pyramide (p.ex. : légumineuses), un score élevé reflète une consommation élevée. Au contraire, pour les groupes d’aliments retrouvés aux niveaux supérieurs de la pyramide (p.ex. : viande rouge), un score élevé est plutôt attribué à une faible consommation de ces aliments. Le score Med peut varier entre 0 et 44 points (Goulet et al., 2003).
Dans le cadre des travaux présentés dans cette thèse, nous avons choisi le mode alimentaire méditerranéen à titre de modèle de saine alimentation. De plus, nous avons eu recours à ce score Med afin d’évaluer le niveau d’adhésion à l’alimentation méditerranéenne et de le mettre en relation avec différents bienfaits associés à ce type d’alimentation.
1.3 Bienfaits de l’alimentation méditerranéenne
1.3.1 Bienfaits sur la santé
Les bienfaits de l’alimentation méditerranéenne sur la santé et sur la longévité ont clairement été démontrés par une récente méta-analyse incluant plusieurs études de cohortes prospectives et regroupant plus de deux millions d’individus (Sofi et al., 2014). Plus précisément, les résultats de cette étude indiquent que l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne est associée à une diminution du taux de mortalité toutes causes confondues, à des diminutions de l’incidence et de la mortalité liées aux MCV et aux cancers, ainsi qu’à une incidence plus faible de maladies neuro-dégénératives (Sofi et al., 2014). Cette méta-analyse appuie ainsi de façon robuste les effets favorables de l’alimentation méditerranéenne en prévention primaire et secondaire des MCV.
Par ailleurs, l’étude PREDIMED, soit la plus importante étude d’intervention randomisée et contrôlée visant à évaluer les effets de l’alimentation méditerranéenne en prévention primaire de MCV, a récemment permis de confirmer le rôle protecteur de l’alimentation méditerranéenne sur la santé cardiovasculaire auprès de 7447 hommes et femmes espagnols présentant un risque élevé de MCV (Estruch et al., 2013). Cette étude menée sur une
période de 4 ans avait pour but de comparer les effets d’un régime méditerranéen supplémenté en huile d’olive ou en noix à une alimentation faible en lipides (groupe témoin) sur le risque d’événements coronariens. Les résultats ont démontré une diminution du risque relatif d’environ 30 % des événements cardiovasculaires majeurs (infarctus, accidents vasculaires cérébraux, mortalité cardiovasculaire) chez les sujets randomisés au régime méditerranéen supplémenté en huile d’olive ou en noix, comparativement au groupe témoin (Estruch et al., 2013).
Les effets favorables de l’alimentation méditerranéenne ont aussi été documentés pour d’autres problématiques de santé telles que les dyslipidémies, l’inflammation, l’hypertension artérielle, la régulation du poids corporel, l’incidence et le traitement du diabète de type 2, soit toutes des conditions prédisposant aux MCV.
Plusieurs études soutiennent les bienfaits de l’alimentation méditerranéenne sur le profil lipidique, principalement par une augmentation des concentrations de C-HDL et une diminution des triglycérides, et également sur la tension artérielle, la résistance à l’insuline et des marqueurs sériques liés à l’inflammation (Grosso et al., 2014; Kastorini et al., 2011). Bien que certaines études ne rapportent pas de relation entre l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne et la diminution de la prévalence de l’obésité (Trichopoulou et al., 2005; Sanchez-Villegas et al., 2006; Estruch et al., 2006) plusieurs ont démontré des effets positifs sur la régulation du poids corporel se traduisant par une diminution du gain de poids (Buckland et al., 2008), ou une perte de poids (Buckland et al., 2008; Esposito et al., 2011). Dans le même sens, certains travaux ont montré qu’une meilleure adhésion à l’alimentation méditerranéenne était associée à une circonférence de la taille plus faible
(Kastorini et al., 2011; Romaguera et al., 2009; Trichopoulou et al., 2005). Par ailleurs, aucune étude n’a rapporté que l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne favoriserait un gain de poids (Buckland et al., 2008; Esposito et al., 2011). Les effets physiologiques de certaines composantes de l’alimentation méditerranéenne pourraient expliquer l’impact positif sur la régulation du poids (Buckland et al., 2008). En effet, la présence abondante d’aliments de source végétale favorise une consommation élevée de fibres alimentaires, reconnues pour leur effet favorable sur la satiété, et pourrait contribuer à diminuer la densité énergétique de l’apport alimentaire global (Buckland et al., 2008). La consommation régulière d’aliments à la fois savoureux et rassasiants, par exemple les noix, pourrait également favoriser une meilleure régulation du poids (McManus et al., 2001). Enfin, certains travaux suggèrent que la consommation prédominante d’huile d’olive (acides gras monoinsaturés) pourrait favoriser l'oxydation des substrats énergétiques via une amélioration du métabolisme du glucose, une thermogenèse induite par l’alimentation augmentée ainsi qu’une dépense énergétique quotidienne totale plus élevée, en comparaison avec une alimentation plus riche en acides gras saturés (Buckland et al., 2008).
Ce type d’alimentation aurait également des effets bénéfiques dans la prévention et le traitement du diabète de type 2. Une récente méta-analyse rapporte qu’une meilleure adhésion à ce mode alimentaire est associée à une diminution de 23% du risque de développer le diabète de type 2 (Koloverou et al., 2014). Des études indiquent que l’adhésion à cette alimentation permettrait également une meilleure prise en charge du diabète, notamment par un meilleur contrôle glycémique et une amélioration de la sensibilité à l’insuline (Ajala et al., 2013; Estruch et al., 2006). D’autre part, l’obésité, plus
particulièrement l’obésité abdominale, constitue un facteur de risque important dans le développement du diabète de type 2 (Hu et al., 2001; Wang et al., 2005). Comme certaines études ont démontré que l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne peut avoir des effets favorables sur le poids, ce mécanisme peut aussi contribuer à expliquer le rôle protecteur de ce mode alimentaire sur le risque de diabète de type 2 (Buckland et al., 2008; Schroder, 2007).
En résumé, l’alimentation méditerranéenne est associée à plusieurs bienfaits sur la santé et son rôle protecteur dans la prévention de MCV est maintenant établi avec le niveau le plus élevé d’évidence scientifique.
1.3.2 Bienfaits sur la qualité de vie
L’alimentation méditerranéenne a également été associée à la perception d’une meilleure santé physique et mentale, plus précisément dans les populations méditerranéennes (Henriquez Sanchez et al., 2012; Landaeta-Diaz et al., 2013; Munoz et al., 2009). Selon une étude transversale, l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne est associée à la perception d’une meilleure qualité de vie relative à la santé, chez les hommes et les femmes (Munoz et al., 2009). L’étude de Henriquez Sanchez et al. appuie ces résultats en démontrant des associations positives entre l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne et certains aspects physiques (fonctionnement physique, limites liées à la santé physique, tolérance à la douleur physique, santé générale) et mentaux (limites liées aux émotions, vitalité, fonctionnement social) reliés à la qualité de vie (Henriquez Sanchez et al., 2012). De plus, leurs résultats indiquent qu’une adhésion élevée à cette alimentation au départ ou une augmentation de l’adhésion durant le suivi serait associée à une meilleure qualité de vie physique (fonctionnement physique, santé générale) et mentale (vitalité). Les auteurs soulignent toutefois une limite importante à l’égard de leur étude, soit le fait que la qualité de vie ait été évaluée seulement après le suivi de 4 ans. Par conséquent, la relation suggérée entre l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne et la qualité de vie ne permet pas de considérer le niveau de qualité de vie des individus au départ (Henriquez Sanchez et al., 2012).
Divers mécanismes sont suggérés afin d’expliquer l’impact positif de l’alimentation méditerranéenne sur la qualité de vie, notamment les effets favorables de cette alimentation sur le risque de maladies chroniques et sur les facteurs de risque qui y sont associés (Martinez-Gonzalez et al., 2008; Martinez-Gonzalez et al., 2011; Sanchez-Villegas et al., 2006). L’adhésion à l’alimentation méditerranéenne a aussi été associée à une meilleure santé mentale, plus précisément par ses effets protecteurs sur le risque de développer des
maladies dégénératives ou des désordres mentaux, et sur le risque de déclin cognitif (Engelhart et al., 2002; Sanchez-Villegas et al., 2009; Sofi et al., 2010).
En définitive, la littérature supporte les bienfaits de l’alimentation méditerranéenne sur la santé, mais également sur la qualité de vie des individus. Une fois de plus, ceci témoigne de la pertinence d’avoir recours à ce modèle d’alimentation en vue de préserver une santé et un bien-être optimaux.
1.4 Déterminants des choix alimentaires sains
Bien que l’adoption de saines habitudes alimentaires puisse contribuer à un meilleur état de santé, plusieurs facteurs provenant de l’environnement et liés à l’individu sont susceptibles d’influencer les choix alimentaires, et peuvent ainsi influencer le potentiel d’adhérer à des recommandations alimentaires en vue d’améliorer la santé (Brug et al., 2008).
Les choix alimentaires sont motivés par des attributs d’ordre individuel qui se situent dans le contexte plus large de facteurs familiaux, sociaux, culturels, économiques, politiques et physiques (Raine, 2005). Parmi les déterminants collectifs de la saine alimentation, mentionnons l’étiquetage nutritionnel, un environnement favorable à la disponibilité et l’accessibilité des aliments sains à coût abordable, les messages publicitaires ainsi que les habitudes et comportements alimentaires de l’entourage de l’individu, par exemple la famille, les amis et les collègues (Raine, 2005). Les choix alimentaires d’une personne sont également influencés par des déterminants individuels. À cet égard, la motivation est reconnue comme un concept central impliqué dans le processus de choix alimentaires sains (Guillaumie et al., 2010), et sera abordée plus en détails à la section 1.7.3. D’autres facteurs individuels peuvent se rapporter à la génétique, l’état physiologique (p.ex., la faim), l’expérience personnelle à l’égard des aliments (p.ex., les préférences alimentaires), aux connaissances, perceptions et croyances à l’égard de la saine alimentation et à la préoccupation reliée au poids et à l’image corporelle (Drewnowski, 1997; Freeland-Graves & Nitzke, 2013; Raine, 2005). Ces déterminants peuvent aussi interagir avec certaines
caractéristiques sociodémographiques, incluant l’âge, le niveau d’éducation et le genre (Henson et al., 2010).
Tous ces facteurs peuvent influencer les choix alimentaires et par conséquent favoriser ou non une saine alimentation. Cependant, dans l’optique de mieux comprendre les différences interindividuelles dans la réponse à une intervention nutritionnelle visant à améliorer la santé, une attention particulière doit être accordée aux déterminants individuels. Parmi les facteurs mentionnés précédemment, le genre ressort comme un aspect important. Afin de mieux comprendre l’implication du genre dans le contexte de l’alimentation, il importe d’abord de définir plus clairement ce concept.
1.4.1 Définition des concepts de genre et de sexe
Depuis quelques années, un intérêt de plus en plus important est accordé aux différences entre les hommes et les femmes dans les domaines de la santé et de l’alimentation (Cornier
et al., 2010; Shi et al., 2009; Stevens et al., 2010). Plusieurs arguments soutiennent
l’importance de considérer les différences entre les hommes et les femmes dans le domaine de la santé lorsque l’on s’intéresse aux variations interindividuelles, notamment afin d’améliorer la qualité des travaux scientifiques au point de vue de la validité, de la fiabilité et de la généralisation des résultats d’études (Institute of Gender and Health, 2012). Cependant, dans un tel contexte, il importe de distinguer les différences sexuelles des différences relatives au genre lorsque l’on compare les hommes et les femmes.
Globalement, le sexe et le genre sont deux concepts fortement liés entre eux, mais toutefois distincts (Institute of Gender and Health, 2012). Actuellement, une limite importante dans la littérature se traduit par une utilisation de ces deux concepts de façon interchangeable, possiblement en raison d’une mauvaise compréhension de leur définition respective. Le genre réfère aux rapports socialement construits, traits de personnalité, attitudes, comportements, valeurs, puissance relative et influence que la société attribue aux hommes et aux femmes. Pour sa part, le sexe se définit comme un construit biologique regroupant
