Virus de l’hépatite E

En l’absence de multiplication en routine du VHE sur système cellulaire in vitro, sa réplication a été étudiée à partir de modèles expérimentaux conduits chez les primates (macaques et chimpanzés) après propagation du VHE sur des hépatocytes primaires. Ces études ont été complétées chez les porcs.

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Bien qu’il existe de nombreux sites de réplication: l’intestin grêle, le colon et les tissus lymphatiques, l’hépatocyte reste le site principal pour la réplication du VHE.

Après l’attachement du virus à la cellule hépatique, il est entré dans le cytoplasme par un système d’endocytose clathrine-dépendante où il subit une décapsidation.

La réplication se déroule en deux temps:

 Traduction à partir de l’ARN libéré d’ORF1: un cadre ouvert de lecture qui code une

polyprotéine non structurale de nature enzymatique, qui sera ensuite clivée pour libérer les différentes protéines ;

 Synthèse du brin négatif d’ARN à partir de l’ARN positif par l’ARN polymérase, et

à partir de ce brin négatif seront synthétisés l’ARN génomique et l’ARN subgénomique de polarité positive ;

C’est à partir de cet ARN subgénomique que vont être traduites les protéines structurales. L’ARN génomique va ensuite être encapsidé puis libéré de la cellule infectée, puis les virus néoformés sont relargués du cytoplasme des hépatocytes dans les canaux biliaires pour être finalement excrétés dans les selles [80].

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Figure 38 : Cycle de réplication de virus de l’hépatite E [81]

III. Histoire naturelle de l’infection virale

L'histoire naturelle d'une maladie est son évolution spontanée sans aucune intervention médicale. Une bonne connaissance de cette histoire naturelle permet d'évaluer la gravité d'une maladie. Plus une maladie est potentiellement grave, plus elle justifie la mise en œuvre de stratégies associant le dépistage, la prévention et le traitement.

L'histoire naturelle des hépatites est bien connue car ces maladies ont été identifiées depuis longtemps, mais les premières approches thérapeutiques ne datent que de quelques années. Leur évolution spontanée a donc pu être observée avec précision.

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Tableau III : Durée d’incubation et profil évolutif des hépatites virales [41] virus Incubation ^Hépatite

aigue

Hépatite

fulminante ^{Hépatite chronique}

VHA 15-50j +++ 0.05% Jamais

VHB 20-180j +++ 1% ^{5-10% (adultes)}

90% (nouveaux nés)

VHC 14-180j + Exceptionnelle 60-90%

VHD Fonction de VHB + 5% ^{Evolution parallèle à}

celle du VHB

VHE 14-60j ++ 0.5% Rare

1. Virus de l’hépatite A

Ces hépatites virales sont généralement des affections bénignes, sans passage à la chronicité, avec 100% de guérison. Pourtant, 5 cas pour 1000 peuvent développer une hépatite fulminante, en particulier si hépatopathie préexistante.

Les rechutes sont rares mais possible [41].

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2. Virus de l’hépatite B

En l’absence de tout traitement antiviral contre le VHB, la guérison spontanée dans 90% des cas après une hépatite aigue est la règle, sauf dans le cas d’hépatite fulminante qui représente environ 1% des cas. Les porteurs chroniques adultes représentent 5 à 10% des cas, ce chiffre est beaucoup plus fréquent chez les nouveau-nés et chez les immunodéprimés.

Le portage chronique peut évoluer vers une hépatite chronique dans environ 70% des cas, dont 20% évolueront vers une cirrhose, avec un risque annuel de développer un CHC de l’ordre de 3 à 5%, surtout chez le sujet de sexe masculin [21].

Figure 40 : Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B [83]

Néanmoins, l’histoire naturelle de l’infection par le VHB est complexe et variable en fonction des zones d’endémie. Elle est influencée par le statut immunitaire de l'hôte, l'âge au moment de l'infection et le niveau de réplication virale [21].

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Figure 41 : Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B selon des régions d’endémie [21]

3. Virus de l’hépatite C

L'infection aigue par le VHC est asymptomatique dans 90 % des cas.

Chez 60 à 90 % des individus, l'infection virale persiste et est responsable d'une hépatite chronique associée à des degrés divers à une activité nécrotico-inflammatoire et à une fibrose hépatique.

L'évolution de la maladie hépatique est généralement lente en l'absence de facteurs de comorbidité (20-30 ans en moyenne), jusqu'au stade de cirrhose ou de CHC.

2 à 30 % des patients ayant une hépatite chronique développeront une cirrhose, un CHC ou les 2 sur une période de 30 ans [12].

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Figure 42 : Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C [84]

4. Virus de l’hépatite D

L’infection par le VHD prend deux schémas, soit une contamination concomitante avec le VHB (co-infection), soit une surinfection d'une hépatite chronique B préexistante. Il est indispensable de distinguer ces deux situations, le pronostic étant très différent :

 La surinfection conduit le plus souvent à une hépatite chronique active (dans plus

de 90 % des cas) ;

 La co-infection, quant à elle, peut se manifester sous forme d'une hépatite aigue monophasique ou biphasique (VHB puis VHD) et conduit souvent à une maladie autolimitée avec séroclairance des deux virus, uniquement 2 % de passage à la chronicité ;

Toutefois, dans les deux entités, l'hépatite aigue dans environ 17 % des cas a tendance à être plus grave, avec majoration du risque d’hépatite fulminante (10 fois plus) et d’évolution vers la cirrhose et/ou le CHC, qu'en cas d'infection par le VHB seul [13].

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5. Virus de l’hépatite E

L’infection par le VHE peut paraître selon différents formes. Une hépatite E, qu’elle soit asymptomatiques ou aigue, va toujours évoluer vers la guérison, sauf chez les immunodéprimés, où il y a passage à la chronicité.

Les hépatites fulminantes sont à redouter surtout chez la femme enceinte [41].

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IV. Marqueurs biologiques des hépatites virales

1. Virus de l’hépatite A

Des anticorps spécifiques anti-VHA de classe immunoglobulines M (IgM) apparaissent avec le pic des transaminases dès le début des symptômes clinico-biologiques, signant le caractère récent de l'infection, et disparaissent en 3 mois en moyenne ; seules, les immunoglobulines G (IgG) sont détectables par la suite, cela témoigne d'une rencontre ancienne avec le virus [86].

Figure 44 : Cinétique des marqueurs biologiques de l’hépatite virale A [87]

2. Virus de l’hépatite B

Dans le sérum, le diagnostic virologique d'une infection par le VHB devra tenir compte d'une part des marqueurs directs de présence virale (Ag HBs) et de multiplication virale (ADN du VHB, Ag HBe), mais aussi des marqueurs indirects liés à la réponse immunitaire : anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBe, IgG et IgM anti-HBc [82].

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Tableau IV : Interprétation des marqueurs sérologiques du virus de l’hépatite B [58] Marqueurs sérologiques Signification clinique

AgHBs Infections aigue et chronique

AgHBe - Marqueur de réplication virale - Infection débutante et chronique

IgM anti-HBc - Infection récente

- Infection chronique (mauvais pronostic)

Ig totales anti-HBc -Témoin de contact avec le virus

Ac anti-HBe - Suivi de traitement - Hépatite AgHBe (–)

Ac anti-HBs

- Guérison

- Immunité (naturelle ou vaccinale) - Protection (si titre ≥ 10 UI/L)

2.1. Hépatites virale B aigue sans passage à la chronicité

Le VHB se réplique activement pendant la phase aigue de l'hépatite. La phase aigue sera donc associée à la détection, dans le sérum des patients, des marqueurs de réplication (Ag HBs, ADN viral, Ag HBe). La réponse immune débutera par l'apparition des IgM et des IgG anti-HBc, qui sont détectés dès le début de la maladie clinique.

La guérison surviendra lorsque les marqueurs de réplication auront disparu et que la réponse immune complète sera établie (Ac anti-HBs, Ac anti-HBe, IgG anti-HBc) [83].

Tableau V : Marqueurs sérologiques de l’hépatite virale B aigue d’évolution favorable [58] Antigène Anticorps