PHYSIOPATHOGENIE D’UNE HEPATITE
ADN ALAT
2.2. Hépatite virale B chronique
Elle est caractérisée par un taux élevé de transaminases sériques associe à la persistance des marqueurs virologiques. Schématiquement, l'hépatite chronique avec multiplication virale est souvent associée à une hépatite chronique active. L'évolution ultérieure de la maladie s'associe souvent à une diminution progressive des marqueurs de réplication virale (ADN viral et Ag HBe) alors qu'une cirrhose peut s'être constituée.
Dans l'hépatite chronique active, la persistance des trois marqueurs de la réplication virale (ADN viral, Ag HBs, Ag HBe) est associée à l'absence de réponse immunitaire humorale anti-HBs et anti-HBe.
Dans l'hépatite chronique sans multiplication, le seul marqueur viral qui persiste est l'AgHBs. Les anticorps anti-HBs ne sont pas détectés. En revanche on observe habituellement l'apparition d'anticorps anti-HBe [83].
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Tableau VI : Marqueurs sérologiques de l’hépatite virale B chronique [58]
Antigène Anticorps
ADN ALAT
HBs HBe AntiHBs AntiHBe
Ig totales AntiHBc Porteur asymptomatique + + - - + + N Hépatite chronique active + + - - + + >N Hépatite chronique persistante + - - + + +/- N ou > N Evolution favorable + - - + + - N
± : Inconstant (le marqueur désigné peut être présent ou non) ; + : Présent ;
– : Absent ; N : Normale
Figure 46 : Cinétique des marqueurs sérologiques dans le sérum au cours d’une hépatite virale B chronique [58]
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3. Virus de l’hépatite C
Le premier marqueur de l'infection par le VHC est l'apparition de l'ARN viral, il est détectable dans le sérum 7 à 21 jours après la contamination. Au-delà du 15ème jour, on observe une augmentation des transaminases sériques.
Une séroconversion, traduite par l'apparition des anticorps anti-VHC dans le sérum 20 à 150 jours après la contamination, est l'élément majeur du diagnostic de l'infection aigue.
Figure 47 : Cinétique des marqueurs virologiques au cours d’une hépatite virale C aigue [88]
La persistance de l'ARN viral détectable dans le sérum pendant plus de 6 mois après le début de l'infection traduit le passage à la chronicité.
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Figure 48 : Cinétique des marqueurs virologiques au cours d’une hépatite virale C chronique [88]
4. Virus de l’hépatite D
Le diagnostic d’hépatite aigue D repose sur la présence de l’antigène delta et celle des anticorps anti-D de type IgM dans le sérum, 2 à 4 semaines après le début des signes, suivis parfois des IgG.
Ces anticorps (Ac) ne persistent que si l’infection devient chronique :
En cas de co-infection aigue, on trouve les marqueurs de l’infection aigue par le VHB
(Ag HBs, et Ac IgM anti-HBc) et de l’infection aigue par le VHD (IgM anti-D et IgG).
En cas de co-infection chronique, on trouve les IgM anti-HBc, les Ac anti-HBe et les
IgM anti-D et on trouve moins l’Ag HBs.
En cas de surinfection aigue, on trouve l’AgHBs, les Ac anti-HBe, les IgM anti-D. Les IgM anti HBc et l’Ag-HBe sont négatifs.
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L’antigène HBs est positif dans la co-infection et la surinfection puis généralement, il devient non détectable car la présence du VHD inhibe le plus souvent la réplication du VHB et l’Ag HBe n’est plus détectable.
La persistance des IgM anti-D est prédictive de la chronicité (bonne corrélation avec la réplication virale) et une charge virale VHD positive 6 mois après la contamination signe le passage à la chronicité [71].
Tableau VII : Marqueurs sérologiques de l’hépatite virale D [71] Co-infection Sur-infection
Phase initiale
Ag HBs + +
IgM anti-HBc + -
AgDelta Transitoire Transitoire
Anti-D Séroconversion Séroconversion
IgMantiD Séroconversion Séroconversion
Evolution (>6mois)
Ag HBs - +
Cas général Fréquent Rare Cas
particulier*
AgDelta - - - +
Anti-D + + + +/-
IgMantiD - + - +/-
± : Inconstant (le marqueur désigné peut être présent ou non) ; + : Présent ; – : Absent ; N : Normale
5. Virus de l’hépatite E
Les IgM sont les premières à apparaître, et elles sont au maximum aux environs de la 6ème semaine après la contamination. Leur taux diminue ensuite progressivement jusqu’à un seuil très bas dès la 10ème semaine.
Concernant les IgG, leur pic se situe aux alentours de la 9ème semaine, mais elles restent élevées beaucoup plus longtemps que les IgM : de 18 mois à plus de 10 ans selon les réactifs utilisés.
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La virémie est temporaire, elle commence quelques jours avant la phase clinique et dure 2 à 3 semaines. La charge virale est variable selon les personnes.
L’élimination digestive se fait presque une semaine avant le début des symptômes et persiste au maximum 50 jours.
L’augmentation des ALAT commence à partir de la 2ème ou 3ème semaine après la contamination, c’est un marqueur de la souffrance hépatique. Le maximum de concentration est assez bien montré mais le manque de sa spécificité n’en fait pas obligatoirement un bon marqueur pour étudier l’évolution d’une hépatite E [63].
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V. Cibles extra-hépatiques
La physiopathologie des atteintes extra-hépatiques observées lors d’une hépatite virale n’est pas complètement comprise, et on ne dispose pas de modèle animal reproduisant les manifestations extra-hépatiques.
La première hypothèse est celle d’une maladie à dépôts de complexes immuns, formés des antigènes en fonction du virus et du type de manifestations cliniques, conduisant à une activation locale de la cascade du complément par la voie classique et du recrutement des cellules inflammatoires.
Néanmoins, les complexes immuns circulants ne sont pas toujours pathogènes, et quelques manifestations extra-hépatiques apparaissent en l’absence de ces complexes immuns.
Une deuxième hypothèse a été suggérée sur le rôle de la réplication virale dans des tissus cibles.
En plus de ces différentes hypothèses non exclusives entre elles, il faut noter que le blocage de la réplication virale, spontané ou influencé par de traitements antiviraux, est dans la majorité des cas corrélé à la résolution des manifestations extra-hépatiques [89].
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