Variables indépendantes et instruments de mesure

è Variable indépendante principale : ASSSÉ et son degré de mise œuvre

La variable indépendante principale est l’exposition à ASSSÉ, ainsi qu’il est décrit dans le chapitre 2 de cette thèse. Le programme ASSSÉ est complexe et son implantation peut varier en fonction du contexte (Brousselle, 2011 ; Pineault et Daveluy, 1986). Pour cette raison, nous allons examiner dans ce travail le lien entre certains aspects du degré de mise en œuvre du programme ASSSÉ et la qualité des soins. L’analyse de ces éléments reflète l’utilisation des outils du programme ASSSÉ et du processus d’intervention (Brousselle, 2011 ; Pearson

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et coll., 2005). Les variables examinées concernent la prestation des soins aux patients, la fidélité dans les changements prévus et l’intensité des activités, par exemple.

Tout d’abord, la nouvelle trajectoire du programme ASSSÉ induit les changements suivants : - Réalisation de l’évaluation initiale avec l’outil d’ASSSÉ ;

- Référence au tronc commun pour les ateliers sur les saines habitudes de vie ; - Réalisation d’au moins une visite de suivi ;

- Référence aux stratégies personnalisées selon les antécédents médicaux du patient. L’intensité est explorée par deux éléments qui sont la profondeur et la quantité des activités. La profondeur des activités est en en rapport avec :

- La mesure des éléments anthropométriques et des signes vitaux ;

- L’évaluation des antécédents, des facteurs de risque, du syndrome métabolique, des habitudes de vie (alimentation, activité physique, sommeil, stress, réceptivité au changement) ;

- Le suivi du bilan paraclinique ;

- L’intervention appropriée en présence d’une cible non atteinte (application des ordonnances collectives).

Un score de profondeur est calculé pour chaque patient à l’aide des différents indicateurs sur les activités de profondeur du degré de mise en œuvre d’ASSSÉ. De plus, un score agrégé de profondeur au niveau de chaque CSSS est généré par la moyenne des activités de profondeur des patients au sein de chaque CSSS. Ce score agrégé de profondeur représente une variable de niveau 2 pour les analyses multiniveaux. La quantité des activités du programme ASSSÉ est décrite par :

- Le nombre de visites individuelles, de séances en gymnase réalisées dans la stratégie de réadaptation cardiaque ;

- Le nombre d’intervenants mobilisés ;

- Le nombre d’ateliers de tronc commun, de diabète et de MCV.

En somme, pour témoigner du degré de mise en œuvre du programme ASSSÉ, nous disposons de variables au niveau individuel qui concernent la prestation des soins reçus par les patients ainsi que d’autres variables agrégées au niveau supérieur, c’est-à-dire au sein du

CSSS. Les variables de degré de mise en œuvre ont été validées par le Comité de travail chargé de l’implantation de la trajectoire de soins des MCCM (Annexe 8-2).

è Autres variables indépendantes

Il existe des variables individuelles propres aux patients qui sont extraites des dossiers médicaux (par exemple, l’âge, le sexe, le poids, la taille, les antécédents médicaux). Concernant les diagnostics des patients, nous avons ajusté avec la médication et les résultats de laboratoires. En effet, pour le diabète, lorsque le diagnostic n’est pas rapporté dans la liste des antécédents médicaux, il sera retenu si le patient prend un antihyperglycémiant oral ou de l’insuline, ou si l’HbA1c est ≥ 6,5 % dans un délai compris entre 90 jours avant l’entrée dans le programme et 60 jours après la fin du programme. Concernant la dyslipidémie, si le diagnostic n’est pas rapporté dans la liste des antécédents médicaux, nous le considérons en présence d’hypolipémiant. De même, le pré-diabète est retenu lorsque l’HbA1c varie de 6,0 à 6,4 % et le diagnostic d’insuffisance rénale chronique lorsque DFGe < 60 ml/min en considérant toujours le même délai. L’obésité est retenue lorsque la liste des antécédents médicaux du patient fait mention d’obésité ou lorsque l’IMC était ≥ 30 kg/m2 _{en considérant} le poids et la taille à la première visite ou dans les 60 premiers jours. Enfin, le diagnostic de dysthyroïdie est considéré lorsque la maladie est notée ou en présence de traitement pour cette maladie.

Les pathologies sont regroupées par maladies selon les éléments diagnostics notés : - Les maladies cardiovasculaires (MCV) : cardiopathie ischémique, maladie

cérébrovasculaire, maladie vasculaire athérosclérotique, insuffisance cardiaque, valvulopathie, trouble de rythme cardiaque et tout patient porteur de valves cardiaques ou ayant eu des interventions cardiaques ;

- Les maladies respiratoires : maladie pulmonaire obstructive chronique, asthme, apnée du sommeil et fibrose pulmonaire et emphysème, bronchite chronique ;

- Les maladies ostéoarticulaires : arthrite, arthrose, lombalgie, fibromyalgie et autres maladies (hernie discale et cervicale, tunnel carpien, épine de Lenoir, disque écrasé, glissement de vertèbre, capsulite, tendinite, radiculopathie, épicondylite, entorse lombaire, scoliose, déchirure ménisque, polymyalgie rheumatica, tendinopathie, coxalgie, dégénérescence discale, sténose spinale, bursite, lupus discoïde, etc.) ;

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- Les troubles de santé mentale : anxiété, dépression ; autres maladies (schizophrénie, trouble bipolaire, trouble de la personnalité trouble panique, psychose, etc.) ;

- La comorbidité regroupe le nombre de maladies chroniques représenté par les dix principales pathologies (diabète, MCV, dyslipidémie, HTA, surpoids-obésité, maladie respiratoire, maladie ostéoarticulaire, troubles mentaux, dysthyroïdie et cancer).

Il existe d’autres variables propres aux patients qui ont été collectées grâce aux questionnaires distribués aux patients à savoir ; (1) niveau d’éducation (variable ordinale), (2) type de profession ou encore statut civil (variables catégoriques). Par ailleurs, d’autres variables relatives aux fournisseurs de soins et des variables propres aux contextes des CSSS seront utilisées. Elles seront utiles pour ajuster les modèles de régressions multiples et les analyses multiniveaux. Les variables relatives aux professionnels de soins sont obtenues auprès des professionnels et sont : âge (variable continue), (2) sexe (variable catégorique), (3) nombre d’années de pratique (variable continue). Les données sur les professionnels de soins sont obtenues à travers un questionnaire utilisé dans le grand projet de recherche pour recueillir la satisfaction et la perception des soins auprès des professionnels. Dans ce projet d’étude, les caractéristiques de l’infirmière sont utilisées puisqu’il s’agit du professionnel qui est le pivot lors de la prise en charge des patients utilisant la trajectoire d’ASSSÉ.

Les variables propres aux contextes obtenus à l’aide des données administratives auprès des gestionnaires des CSSS sont, par exemple, le nombre de patients suivis dans chacun des CSSS, la proximité avec un GMF ou un centre hospitalier, ou encore le nombre d’équivalents temps complet des professionnels (ETC). L’ETC est une unité de mesure du temps de travail d’un employé. Il est égal à 1 pour un employé à temps plein. Les variables relatives aux fournisseurs de soins et aux contextes des CSSS sont considérées comme des variables de niveau 2. Il est important de se pencher sur ces variables puisqu’elles peuvent interagir avec l’intervention pour accroître ou diminuer les impacts du programme ASSSÉ.