LE PROGRAMME « AGIR SUR SA SANTÉ »

À la suite d’une première évaluation des programmes de prévention et de gestion des MCCM développés par maladies (phase 1 du projet de recherche), un nouveau programme intégré ASSSÉ pour les MCCM a été mis en place en juin 2014 (Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie, 2014). ASSSÉ a été élaboré en plusieurs étapes. Après l’évaluation pré-implantation, une révision des données probantes a été réalisée et le comité de travail sur les MC s’est réuni à plusieurs reprises pour élaborer et discuter de la nouvelle trajectoire de soins.

La trajectoire de soins d’ASSSÉ pour la prévention et la gestion des MCCM en Estrie- Volet cardiométabolique est présentée à la figure 8. ASSSÉ a permis d’intégrer plusieurs nouvelles approches, telles que :

- L’admission des adultes estriens avec ou sans médecin de famille qui sont à risque ou atteints des MCCM dans le programme ASSSÉ ;

- La prise en charge globale de la situation du patient à risque ou atteint de MCCM, ce qui vise l’amélioration de la continuité des soins et la justesse des activités au sein d’une équipe multidisciplinaire ;

- Le renforcement de l’éducation thérapeutique auprès des patients et le soutien à l’autogestion dans une approche motivationnelle;

- La complémentarité avec les niveaux de soins de deuxième et troisième ligne de soins.

La trajectoire de soins du programme ASSSÉ (Figure 9) est composée de :

- Une première évaluation faite par l’infirmière du CSSS ou du GMF qui évalue les habitudes de vie, les antécédents médicaux, la réceptivité à effectuer des

changements de comportement, la demande d'un bilan systématique pour les MCCM et détermine les ateliers éducatifs de groupe du tronc commun auxquels le patient désire participer ;

- Puis, plusieurs ateliers éducatifs en tronc commun dans des sessions d’entretien motivationnel de groupe sont organisés pour les patients. Plusieurs sujets concernant les SHV, l’adaptation à la maladie, l’assiduité thérapeutique, le changement de comportement, la gestion du stress et du sommeil sont proposés au patient selon sa situation de santé et sa réceptivité ;

- Une fois les séances éducatives terminées, l’infirmière réévalue le patient et convient avec lui des ateliers de stratégies personnalisées (diabète, RC, HTA, obésité, dyslipidémie) selon sa situation clinique ;

- Enfin, des rencontres de suivi sont réalisées pour évaluer les changements de SHV, la réceptivité au changement et la mise en place des interventions spécifiques (par exemple, la demande de bilans sanguins nécessaires pour le suivi des MCCM, l’ajustement de la médication en utilisant les ordonnances collectives, ou encore soutien et référence possible aux soins spécialisés).

Compte tenu des résultats du désir d’intégration des soins pour les maladies chroniques et de l’évaluation des programmes développés en fonction des maladies, ASSSÉ a été conçu pour apporter plusieurs changements aux programmes existants. Tout d’abord, la hiérarchisation était inévitable pour contrer la duplication des services. En effet, ASSSÉ a été fondé en lien avec l’utilisation de stratégies combinées. Dans ce cas, les patients sont dirigés dans un premier temps vers un tronc commun d’enseignements généraux. Ensuite, ils sont dirigés vers des stratégies personnalisées selon la situation du patient. De plus, dans le programme de réadaptation cardiaque, les gymnases se font sous forme de groupes ouverts alors qu’ils se faisaient en groupes fermés auparavant, deux à trois reprises par année.

Au surplus, des ordonnances collectives utilisées par les infirmières pour ajuster la médication ont été rajoutées dans la gestion des MCCM. Les protocoles des ordonnances collectives ainsi que les ateliers et les sessions individuelles sont documentés dans le « Guide de l’intervenant » qui est remis aux professionnels lors des formations. La table de

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matière du « Guide de l’intervenant » se trouve à l’annexe 3. Il résume les fondements des interventions et les étapes que les professionnels doivent entreprendre dans la prise en charge des MCCM. Il s’agit du document de référence pour les professionnels responsables de l’exécution des programmes de prévention et de gestion pour les MCCM. Finalement, les fournisseurs de soins ont bénéficié d’une formation pour renforcer les techniques de l’EM. Le but de l’EM étant de faire ressortir, chez les patients, leur ambivalence pour permettre des changements des habitudes de vie, d’adapter l’intervention selon la réceptivité au changement et de permettre un soutien et un accompagnement au patient. Par ailleurs, les équipes spécialisées du CHUS offrent une collaboration, un soutien et une formation sur la santé cardiométabolique depuis 2009 aux intervenants des SSP (Agence de la santé et des services de l’Estrie, 2014).

En somme, le programme ASSSÉ vise l’amélioration de la qualité des soins en intégrant les différents MCCM dans une seule approche axée sur l’autogestion du patient.

Le programme ASSSÉ vise le bon patient, au bon moment et avec le bon intervenant. Comme retombée, il est attendu avec le programme ASSSÉ :

- L’abolition de la duplication des services lors des enseignements sur les habitudes de vie ;

- La réduction du délai d’attente pour accéder aux programmes des MCCM ; - L’amélioration de l’auto-efficacité des patients quant à la gestion de leurs MC ; - Un suivi adéquat dans la prise en charge des MCCM ;

- Des interventions adaptées devant les facteurs de risque ;

Figure 8 : Représentation schématique de la trajectoire de soins d’ASSSÉ

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Figure 9 : Trajectoire de soins d’ASSSÉ dans les CSSS et GMF

Source : (Autorisé par l'Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie, 2014)

Durant le processus d’évaluation des effets d’ASSSÉ, une question importante se pose : quels sont les effets à mesurer ? Le choix des effets doit reposer sur une théorie d’impact pour différencier les effets à court, moyen et long terme (Brousselle, 2011) comme décrit dans le modèle logique (Figure 10). Dans ce projet d’étude, les effets souhaités du programme ASSSÉ sont multiples. À court terme, il s’agit d’un changement de trajectoire intégrant les nouvelles directives de l’ASSSÉ, telles que l’admission des patients sans médecin de famille, l’évaluation globale du risque cardiométabolique, la hiérarchisation des services ou un changement des pratiques par l’utilisation d’ordonnances collectives, de protocoles standardisés et de techniques d’entretien motivationnel. À moyen terme, il est attendu une augmentation de la fréquentation et des interventions. À long terme, les effets escomptés consisteraient en l’atteinte de cibles et la réduction de la morbi-mortalité des MCCM. Or, en vue de l’évaluation précoce d’ASSSÉ, notre hypothèse principale s’est focalisée sur les effets à court et à moyen terme.

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