Impact des programmes de prévention et de gestion sur la qualité technique des soins des

La gestion des MCCM dans les SSP passe par des programmes de prévention et de gestion mettant en œuvre l’une ou plusieurs dimensions et actions du MSMC de Wagner. Nous examinerons d’abord les effets des programmes sur les différents indicateurs de qualité technique des soins chez les patients souffrant de diabète (Tableau 5), puis chez les patients atteints de surpoids et d’obésité. Puis, nous aborderons brièvement les effets des programmes de prévention et de gestion sur la MCV et l’HTA.

(i) Diabète

En premier lieu, un programme avec des interventions multifacettes, soutenant l’éducation à l’autogestion, l’aide à la décision clinique aux fournisseurs de soins, et appuyant le système de prestation de soins) (Jerilyne et coll., 2011; Pedersen et coll., 2011;Harris et coll., 2015; Ku et coll., 2015; Sönnichsen et coll., 2010; Van Doorn- Klomberg et coll., 2014) ou encore supportant l’organisation de soins (Tricco et coll., 2012) améliore les indicateurs de suivi et l’atteinte des cibles thérapeutiques auprès des patients atteints de diabète. Les activités de soins préventifs, le suivi des paramètres

clinico-biologiques et l’atteinte des cibles pour le diabète connaissent un changement potentiel dans les programmes avec les interventions multifacettes suivantes:

- L’aide à la décision clinique en institutionnalisant les protocoles et les guides cliniques et en assurant la formation des prestataires de soins (Pedersen et coll., 2011; Sönnichsen et coll., 2010);

- L’autogestion des soins en mettant en œuvre la promotion de l’éducation des patients et en assurant un support psychosocial aux patients (Allen et coll., 2011; Linmans et coll., 2015; Sönnichsen et coll., 2010; Van Casteren et coll., 2015) ;

- Le système de renseignements cliniques en rendant disponible l’information clinique dans l’élaboration de la gestion des cas et en assurant la rétroaction aux fournisseurs de soins quant à leurs performances cliniques (Reiber et coll., 2004; Sönnichsen et coll., 2010; Van Casteren et coll., 2015).

Par ailleurs, l’atteinte simultanée des cibles s’améliore lorsque le programme est mis en œuvre dans des centres communautaires où il existe une culture de gestion de cas multidisciplinaire (Allen et coll., 2011; Kar et coll., 2016; Katula et coll., 2013; Linmans et coll., 2015). Une meilleure gestion de cas est favorable à une intensification du processus de soins qui explique les résultats observés. En effet, il a été rapporté que le processus de soins tel que l’intensification de traitement est lié à de meilleurs résultats (atteintes de cibles) pour les patients souffrant de diabète (Grant et coll., 2005; Kerr et coll., 2001).

Cependant, un suivi fréquent chez les diabétiques n’est pas nécessairement associé à de meilleurs résultats (Grant et coll., 2005; Saaddine et coll., 2002). Par contre, la réponse des prestataires de soins devant les facteurs de risque mal contrôlés du diabète, telle que l’intensification de la pharmacothérapie, a été proposée comme un indicateur associé à la qualité auprès de la population diabétique (Kerr et coll., 2001). Il serait donc primordial d’examiner les indicateurs d’intervention malgré que très peu d’auteurs ont examiné l’impact des programmes sur l’intensification des traitements devant les facteurs de risque mal contrôlés.

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Tableau 5-1 : Résultats des programmes de prévention et gestion du diabète

Pays, (Auteur, année) n patients / N pratiques Devis Dimensions MSMC

Processus de soins Changements

Prévention Suivi Poids HbA1c / TA Lipides

1.Grenland, (Pedersen et coll., 2011) n1=465 (2008)/ n2=691 (2010) N=16 Étude observationnelle Suivi de 1 an

Gestion des cas Dimension 2: A5

Dimension 6: A19, A20 -

Amélioration du suivi : HbA1c*, TA* Microalbuminurie ** Examen du pied**_, Examen du FO*

- Pourcentage des patients avec : HbA1c ≤ 7 % augmente de 13 % TA < 130/80 : augmente de 9 % Absence amélioration 2.Belgique, (Van Casteren et coll., 2015) n= 18 250 Étude observationnelle Suivi de 1 an

Gestion des cas Dimension 3: A8 Dimension 6: A19, A20

- Amélioration suivi* _: HbA1c, lipides, FO, DFGe - Absence d’amélioration 3. Canada,, (Harris et coll., 2015) n1=153 / n2=157 23 MD / 23 MD Cluster pré-post Suivi de 1 an

Gestion des cas

Dimension 5: A15, A16 - Améliorationl’examen du piedde * - Baisse de la _{moyenne HbA} 1c non significative - 4. Autriche, (Sönnichsen et coll., 2010) n1=649 / n2=840 125 MD / 150 MD Cluster pré-post Suivi de 1 an

Gestion des cas ; Dimension 2: A5, A6 Dimension 3: A8, A9 Dimension 6: A20 Conseils en alimentation augmentent - Baisse du poids de 0,53 kg HbA1c baisse de 0,41 % Baisse TG Amélioration du C-HDL Légende : Gestion des cas : approche d’amélioration des SHV avec des visites individuelles et/ou rencontres de groupe et/ou relance téléphonique et mise en œuvre des lignes directrices ; MSMC : Modèle de soins des maladies chroniques; Dimension 2 : Aide à la décision clinique; Dimension 3 : Autogestion des soins; Dimension 5 : Fonctionnement du système de santé; Dimension 6 : Système d’information clinique; Action 5 : Guides et protocoles cliniques; Action 6 : Formation continue; Action 8 : Éducation thérapeutique; Action 9 : Support psychosocial; Action 15 : : Soutien aux pratiques; Action 16 : Participation des prestataires dans le système de santé; Action 19 : Mettre à disposition l’information clinique; Action 20 : Rétroaction de la performation clinique.* _{Mesure 1 fois/ an ;} ** _{Mesure 2 fois/ an ; HbA}

1c : Hémoglobine glyquée en % ; TA: Tension artérielle mmHg ; C-LDL : Low density lipoprotein cholesterol <2 mmol/l; DFGe : Débit de filtration glomérulaire ml/min ; MD : Médecin de famille; TG : Triglycéride ; FO : Fond de l’œil

Tableau 5-2 : Résultats des programmes de prévention et gestion du diabète

Pays,(Auteur,

année) n Patients / N pratiques; Devis Dimensions MSMC Prévention Processus de soins Suivi Poids Changements HbA1c / TA Lipides 5.USA, (Reiber et coll., 2004) nN1=7/ N2=7 1= 3 701/ n2= 2 010 Cluster randomisé Suivi de 2 ans Rétroaction aux fournisseurs de soins Dimension 6 : A20 Augmentation non significative des conseils en alimentation Mesure du tabagisme aux 2 groupes : 66% Augmentation non significative de l’examen du pied*

- Baisse non significative HbA1c Baisse TA - 6. Pays-Bas, (Linmans et coll., 2015)

Étude observationnelle Gestion des cas#

multidisciplinaire Niveau d’activité physique

augmente -

Baisse poids de 2,13 kg

Baisse HbA1c 0,5 % Baisse non significative de la TA Baisse : C- LDL de 0,3 mmol/l 7. USA, (Allen et coll., 2011) n1= 261 / n2= 267 Étude randomisée contrôlée

Gestion des cas# multidisciplinaire Dimension 3 : A8 Dimension 5 : A16 - - Poids baisse de 2,53 kg Baisse HbA1c de 0,5 %

Pas de baisse TA Baisse CT : 0,2 mmol/l, Pas de baisse C- LDL 8. USA,

Katula (2013) nÉtude randomisée 1= 301 contrôlée

Gestion cas#

multidisciplinaire - - Poids baisse de 4,2 kg

Glycémie baisse de

0,4 g/l -

9. UK, (Kar et

coll., 2016) Revue systématique et méta-analyse 30 études

n= 39.439 patients

Chacune des études mettait en œuvre une dimension du MSMC

- - Absence d’impact sur HbA1c, TA, lipides, sauf pour les interventions multidimensionnelles en équipes multidisciplinaires (Dimension 1 : A1, A2) ou en présence de rétroaction (Dimension 6: A20)

Légende : # _{La gestion des cas est une approche d’amélioration des habitudes de vie avec des visites individuelles, rencontres de groupe, relance téléphonique et mise} en œuvre des lignes directrices ; Dimension 3 : Autogestion des soins ; Dimension 5 : Fonctionnement du système de santé ; Action 16 : Participation des prestataires dans le système de santé ; * _{Mesure 1 fois/ an ;} ** _{Mesure 2 fois/ an}

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(ii) Surpoids/ obésité

Parmi les études évaluant la perte de poids chez les patients avec un surpoids ou une obésité, nous nous intéressons aux programmes de SHV dans les SSP. Ceci inclut une thérapie nutritionnelle et une activité physique régulière durant au moins 12 semaines avec des interventions individuelles ou en groupe impliquant ou non un entretien motivationnel. La « National Institute of Care Excellence » (NICE) rapporte qu’une perte de poids modérée de 5,0 % est cliniquement significative dans un processus de gestion de surpoids et d’obésité (Booth et coll. 2014). NICE recommande que la perte de poids de 5 % doit avoir lieu au moins chez 30 % des participants dans un programme de perte de poids dans les SSP (Booth et coll., 2014).

Selon la littérature consultée, nous notons que la majorité des programmes sur les SHV en première ligne ont permis une perte de poids de 2,0 à 5,7 kg après 12 mois de suivi (Aveyard et coll., 2016; Counterweight Project Team, 2012; Gokee et coll., 2012; Holzapfel et coll., 2014; Jackson et coll., 2017; Jolly et coll., 2011; La Londe et coll., 2008; Redmon et coll., 2010; Stubbs et coll., 2015; Wallace et coll., 2016). Les sujets de sexe féminin sont majoritaires dans les programmes de perte de poids et enregistrent une perte de poids plus importante que les hommes. En effet, Hourani et coll. (2009) ont examiné exclusivement 45 femmes qui ont participé à 10 séances individuelles d’un programme de perte de poids avec un régime hypocalorique (50-55 % de glucides, 10-15 % de protéines et < 30 % pour les lipides). Ils ont rapporté une perte de poids de 7,4 kg auprès des femmes avec une obésité de classe I et II par rapport à une perte de 9,4 kg chez les participantes ayant une obésité de classe III (Hourani et coll., 2009).

Les programmes de perte de poids basés sur la communauté comprennent des interventions sur un groupe d’individus, par exemple dans leur milieu de travail, ont prouvé leur efficacité. En effet, Sammito et coll. (2013) ont examiné l’effet d’un programme sur les SHV auprès de 665 participants des forces armées allemandes. Ainsi, 12,2 % des participants ont noté une perte de poids de 5,0 % après 12 mois de suivi. Par ailleurs, un programme de perte de poids de faible intensité (c’est-à-dire avec une intervention faite de 3 appels téléphoniques avec des conseils proactifs par un nutritionniste et un intervenant en santé comportementale ainsi qu’un site Web sur les SHV) dans un milieu de travail, permet chez un tiers des travailleurs

une perte ≥ 5,0 % de leur poids corporel (Carpenter et coll., 2014). De plus, les interventions auprès des travailleurs avec un surpoids ou une obésité entraînent une perte de poids moyenne de 5,6 % chez les participants et leurs personnes à charge (Davis et coll., 2014). Dans cette étude, près de la moitié seulement ont terminé le programme laissant présager que seuls les participants les plus motivés à perdre du poids ont été évalués à la fin du programme (Davis et coll., 2014). Or, les programmes basés sur le changement des habitudes de vie en groupe et fondés sur le soutien collectif entraînent une perte de poids plus élevée que les programmes qui consistent à donner des conseils diététiques en individuel (Jamal et coll. 2016; Trief. coll., 2014). Par conséquent, les programmes sur les SHV basés sur la communauté ou fondés sur le soutien collectif jouent un rôle primordial dans l’amélioration de la santé, ce qui représente un fort intérêt face à la forte prévalence de l’obésité et des coûts associés à cette maladie. Le maintien de la perte de poids après 12 mois d’intervention sur les SHV reste difficile. Très souvent, la baisse de poids diminue à partir de 12 mois de suivi (Holzapfel et coll., 2014) voire 18 mois (25), mais les participants dans les groupes randomisés maintiennent la perte de poids entre 12 et 24 mois de suivi lorsque l’intervention est basée sur le soutien collectif (Holzapfel et coll., 2014; Trief et coll., 2014). De plus, nous observons qu’un participant sur 4 est évalué à 24 mois (Holzapfel et coll., 2014; Wallace et coll., 2016) et correspond aux patients qui ont perdu le plus de poids à 12 mois (Holzapfel et coll., 2014). Une revue systématique a noté que le taux d’attrition est très fréquent dans les essais de perte de poids (Moroshko et coll., 2011) qui peut être attribuée à un manque de motivation des patients (Wallace et coll., 2016).

Les résultats combinés d’une méta-analyse des essais contrôlés randomisés (ECR) d’interventions comportementales chez des patients souffrant d’obésité ou de surpoids dans les SSP indiquent une perte de poids moyen de -1,36 kg (p<0,0001) à 12 mois et de -1,23 kg (p= 0,002) à 24 mois (Booth et coll., 2014). Cela permet d’observer que les interventions comportementales entraînent de faibles réductions du poids corporel non significatives du point de vue clinique, mais cette baisse de poids est maintenue entre 12 à 24 mois (Booth et coll., 2014).

En outre, les interventions sur l’adoption des SHV à l’échelle nationale, aux États-Unis, entraînent une réduction modeste du poids de 0,6 kg mais aussi l’HbA1c de 0,1 % à 12 mois

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(Jackson et coll., 2017). Au cours de ce même étude, en présence d’une participation élevée au programme (8 sessions sur 10), il est noté une baisse du poids de 2,1 kg et de l’HbA1c de 0,3 % à 12 mois (Jackson et coll., 2017). Par ailleurs, la participation à un programme de changement des habitudes de vie permet, auprès des participants ayant un surpoids/ obésité et un diabète sous hypoglycémiants oraux, la diminution de l’incidence de la néphropathie diabétique de 18,0 % et de la rétinopathie diabétique de 11,0 % (Jackson et coll., 2017). D’autres interventions de SHV à l’échelle nationale ont montré aussi une réduction modeste du poids, de l’HbA1c (Gong et coll., 2011; Redmon et coll., 2010) et la diminution de l’incidence de la néphropathie et de la rétinopathie diabétiques (Gong et coll., 2011).

Nous remarquons que les études en rapport à l’obésité se concentrent essentiellement sur la perte de poids. Plusieurs études transversales avec une collecte rétrospective de 12 mois ont permis d’observer un taux de 30 à 38 % pour les conseils sur les SHV (activité physique/ alimentation) dans les pratiques médicales (Ibrahim et coll., 2015; Paré et coll., 2017; Pickett- Blakely et coll., 2011) . Goodfellow et coll. (2016), à travers une étude randomisée en grappe avec un programme d’adoption des SHV (16 pratiques témoins versus 12 pratiques randomisées visant les recommandations de l’obésité de NICE) n’a pas rapporté une amélioration des activités de soins préventifs dans le groupe de pratiques randomisées.

(iii) Hypertension

Une étude réalisée en Chine auprès des patients hypertendus (n=3196) a montré une augmentation des indicateurs de la qualité technique des soins de l’HTA suite à l’amélioration du processus de traitement de l’hypertension en vulgarisant les guides de pratiques de l’HTA (Li et coll., 2015). En effet, les conseils sur la cessation tabagique sont passés de 7,7% à 33,8 % (p <0,001), les conseils sur l’activité physique de 16,8 % à 52,4 % (p<0,001) et les conseils sur l’alimentation (régime pauvre en sodium) de 64,1 % à 72,0 % (p <0,001) (Li et coll., 2015).

3.2.3. Impact des programmes de prévention et gestion utilisant formellement une composante d’éducation d’autogestion

La littérature soutient que l’éducation à l’autogestion des MC est une composante importante dans le changement des habitudes de vie (Beck et coll., 2019). Parmi les études examinant des interventions éducatives et psychosociales dans les SSP, il existe une documentation importante qui évalue l’impact de l’éducation sur l’autogestion auprès des patients avec un diabète ou encore avec un surpoids et une obésité. Le reste des MCCM est rarement rapporté dans la littérature.

(i) Diabète

Les principales études examinant des programmes conçus pour promouvoir l’éducation sur l’autogestion chez les adultes atteints de diabète sont résumées dans le tableau 6. Les différents effets mesurés comprennent les compétences, les connaissances, l’auto-efficacité d’autogestion des patients et les différents indicateurs de la qualité technique des soins. L’éducation à l’autogestion a généralement été fournie sous forme de visite individuelle ou en session de groupe par des professionnels de la santé formés aux techniques d’intervention comportementales et psychosociales.

Tableau 6 : Effets de l’éducation d’autogestion auprès des patients avec un diabète type 2

Auteur année Force de la preuve Résultats

1. (Corabian et

coll., 2000) Revue systématique dont 3 méta-analyses, 7 revues systématiques

Effets bénéfiques sur les compétences et connaissances à 12 mois et sur les HbA1c jusqu’à 6 mois.

2. (Norris et

coll., 2001) Revues systématiques (72 ECR) Effets bénéfiques sur les connaissances, le contrôle et l’auto-surveillance glycémique à 6 mois. Effets variables sur les HbA1c/lipides/ poids/ TA à 12 mois. 3. (Norris et

coll., 2002)

Revues systématiques (31 ECR)

Amélioration immédiate du contrôle glycémique post- intervention non-durable après 1 à 3 mois.

4. (Norris et

coll., 2002) Examen systématique (incluant des milieux communautaires)

Effets bénéfiques sur les HbA1c plus importants en milieu communautaire jusqu’à 6 mois.

7. (Deakin et

coll., 2005) Revue systématique Cochrane (incluant 11 études)

Effets bénéfiques sur les connaissances, sur les HbA1c, la perte de poids, l’auto-efficacité de l’autogestion, la satisfaction des soins reçus par les patients et réduits le nombre des

antidiabétiques à 6 et 12 mois. 8. (Gamboa et

coll., 2013) ECR de 2 ans de suivi Effets bénéfiques sur l’auto-efficacité personnelle, sur le nombre des antidiabétiques et le taux d’utilisation des soins de santé à 12 voire 24 mois. Aucun bénéfice sur le contrôle glycémique n’a été observé à 12 voire 24 mois.

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Les principales conclusions des études sur l’efficacité de l’éducation d’autogestion montrent des effets bénéfiques sur les connaissances et les compétences des patients quant à la maladie du diabète, sur le contrôle glycémique, sur la réduction du nombre de médicaments et améliorent l’auto-efficacité d’autogestion des patients sur une période courte de 6 mois (Corabian et coll., 2000; Norris, Caspersen, et coll., 2002; Norris et coll., 2001; Norris et coll., 2002). Le contrôle glycémique est plus important dans les milieux de soins de santé communautaires par rapport aux pratiques médicales (Norris et coll., 2002). Cependant, les interventions comportementales et psychosociales visant l’éducation d’autogestion n’ont pas un impact à plus long terme, de 12 à 24 mois, sur les indicateurs de qualité technique des soins du diabète, ni sur la survenue des complications et sur la mortalité du diabète (Corabian et coll., 2000; Norris et coll., 2001). Cela nous amène à penser à l’existence d’un certain nombre d’obstacles propres aux patients, aux prestataires de soins, au contexte socio- environnemental qui expliquerait l’absence des effets des interventions comportementales et psychosociales de l’éducation d’autogestion à long terme. Les facteurs individuels et organisationnels seront examinés dans la section suivante 3.2.5.

(ii) Obésité/ surpoids

Un programme de modification de style de vie, fait de 10 séances d’enseignements de groupe, a été démontré étant efficace, chez des patients avec une obésité ou un surpoids pour renforcer l’auto-efficacité des patients (Jamal et coll., 2016). Les autres indicateurs de processus ont été mesurés dans un programme utilisant formellement l’éducation sur l’autogestion auprès des patients avec une obésité ou un surpoids au cours d’un ECR en grappe avec un suivi de 9 mois (Goodfellow et coll., 2016). Aucune différence n’est notée sur la perte de poids, sur la mesure du tour de taille ou de l’ IMC, ni sur les conseils sur les SHV ou la référence vers les services de SHV (Goodfellow et coll., 2016).

3.2.4. Impact des programmes de prévention et gestion des MCCM utilisant l’entretien motivationnel

L’entretien motivationnel (EM) est une technique d’intervention centrée sur le client et axée sur l’amélioration de la motivation intrinsèque et du changement de comportement face à l’ambivalence des patients (Barnes et coll., 2014) (Annexe 1). Dans notre recension des écrits, les auteurs examinent les effets des programmes comportant des interventions combinant des techniques d’EM pour le changement, le maintien des habitudes de vie et l’adhésion au traitement sur la perte de poids en première ligne (Barnes et Ivezaj, 2015; Barnes et coll., 2014; Harris et coll., 2005). Barnes et coll. (2014), à travers un ECR, ont examiné les effets de l’EM (n=30) versus l’éducation nutritionnelle (n=29) et les soins habituels (n=30) chez des patients avec un surpoids ou une obésité dans les pratiques médicales des SSP. Les interventions utilisant des techniques d’EM se faisaient en 5 sessions avec l’utilisation d’une plateforme informatique de perte de poids. Les intervenants dans ce groupe ont eu une formation à l’EM. L’éducation nutritionnelle, quant à elle, a été conçue avec 5 sessions aussi et basée sur des informations et des conseils nutritionnels tels que l’assiette santé et l’apport recommandé en fruits et légumes avec la possibilité de s’inscrire à la même plateforme informatique. Dans ce groupe d’éducation nutritionnelle, les discussions sur la motivation, l’établissement des objectifs de perte de poids étaient proscrites. Les patients dans le groupe des soins habituels ont continué à travailler avec leurs fournisseurs de soins de manière habituelle, invités à ne pas participer à aucun programme de perte de poids structuré ou commercial et n’étaient pas informés du site Web. Barnes et coll. (2014) ont rapporté qu’environ 25 % des patients dans le groupe bénéficiant l’EM ou l’éducation nutritionnelle ont eu une perte de poids d’au moins 5 % sans différence entre les deux groupes (Barnes et coll., 2014). Comparativement au groupe avec les soins habituels, la perte de poids était significativement plus élevée dans le groupe avec l’éducation nutritionnelle par rapport à celui avec l’EM (Barnes et coll., 2014). Ces résultats, sur un bref suivi de 3 mois, ont montré qu’une intervention axée sur le l’éducation nutritionnelle entraîne des avantages plus importants que l’EM par rapport aux soins ordinaires en première ligne (Barnes et coll., 2014).

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Une revue systématique de la littérature, comportant 24 ECR, a examiné l’efficacité de l’EM pour la perte de poids (Barnes et Ivezaj, 2015). Neuf études (37,5%) ont rapporté une perte de poids significative après un EM et 13 études (54,2%) ont rapporté que les patients dans le groupe ayant bénéficié des techniques d’EM avaient perdu au moins 5,0 % de leur poids corporel initial. L’EM pourrait aider les patients dans les SSP à perdre du poids (Barnes et Ivezaj, 2015). Ces résultats sont limités puisque la moitié (50 %) des études examinées ne montraient aucune perte de poids significative par rapport aux patients dans le groupe avec des soins habituels et peu de patients rapportaient une fidélité dans la mise en œuvre de l’EM