Vécu de l’accouchement et médicalisation : le cas de l’épisiotomie

Le cheminement de l’accouchement au fil des âges commenté par notre revue critique de littérature a pu montrer les nombreuses évolutions qui ont changé en profondeur le mécanisme de parturition et notamment ses modalités d’accompagnement. Pour un psychologue, l’ensemble de ces évolutions et notamment celles ayant un impact sur l’étayage relationnel n’est pas sans conséquences sur le vécu subjectif des femmes en couche. Afin de commenter ce point et à terme nous focaliser uniquement sur la pratique de l’épisiotomie, il est

10 Ce plan nommé ‘‘Humanité, proximité, sécurité qualité 2005-2007’’ avait pour but principal d’humaniser le rapport à la naissance et contenir les effets de la médicalisation via l’adjonction de politiques de santé plus humaines, une amélioration de l’environnement de la naissance mais aussi une volonté de réduire encore la mortalité maternelle de 40% et la mortalité périnatale de 15% (Puesh, 2008).

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encore nécessaire de décrire le déroulé d’un accouchement afin de mieux comprendre le contexte subjectif global au sein duquel se déroule l’expérience particulière de l’épisiotomie. En effet, il nous semble que ce contexte puisse colorer le vécu des parturientes en insufflant de nombreuses perceptions subjectives qu’il est nécessaire de présenter afin de pouvoir les différencier ultérieurement de celles liées à la pratique de l’épisiotomie. Dans un premier temps, nous décrirons donc les différentes étapes d’un accouchement médicalisé. Puis, nous nous intéresserons au vécu des parturientes ayant eu un accouchement médicalisé. Enfin, nous questionnerons l’hypothèse d’un vécu spécifique lié à la pratique de l’épisiotomie.

Déroulé de l’accouchement normal et suites de couches

Selon les traités d’obstétrique et de maïeutique de référence, l’accouchement normal est composé de quatre étapes distinctes. La première correspond à la phase d’effacement puis de dilatation du col utérin (Marpeau et al., 2012 ; Lansac et al., 2016). Cette phase durant généralement entre 6 et 18h est tout d’abord précédée de signes précurseurs potentiels comme une diminution du liquide amniotique, une perte de mucus majorée, et parfois par l’engagement du bébé qui se traduit souvent par une sensation de libération au niveau de l’estomac compensée par une sensation de pesanteur dans le bas ventre. Très souvent la première étape du travail est initiée par la perte du bouchon muqueux et l’apparition de contractions que la sage-femme ou l’obstétricien évalue généralement dans le but de différencier le vrai et le faux travail10F

11. Elle débute par l’effacement du col utérin puis par une phase de dilatation du col11F

12 composée de la phase de latence (jusqu’à 2-3cm) puis elle est suivie par une phase active (jusqu’à 8cm) marquée par une accélération de la dilatation du col et enfin une phase de décélération précédent la deuxième étape du travail (Marpeau et al., 2012 ; Lansac et al., 2016). Au niveau de l’accompagnement, cette étape est marquée par une évaluation clinique constante constituée de palpations de l’abdomen, de touchers vaginaux et parfois de prises de variables (pression artérielle, pouls, température, présence de sucre et de protéines dans les urines, surveillance du fœtus…) (Marpeau et al., 2012 ; Lansac et al., 2016).

La seconde étape du travail est celle de l’expulsion de l’enfant. Elle comprend dans un premier temps une phase d’effacement du col puis de dilatation cervicale qui se réalise plutôt de manière successive chez la primipare alors que ces étapes sont généralement simultanées

11 La régularité, la douleur, l’intervalle, la durée et l’intensité des contractions utérines associés à d’autres variables permettent généralement de différencier le vrai travail du faux travail (Marpeau et al., 2012).

12 Il est possible que l’effacement et la dilatation soit conjoints notamment chez la femme multipare (Lansac et al., 2016).

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chez la multipare (ibid.). Puis, l’enfant à naître va traverser la filière pelvienne. La bonne réalisation de cette étape nommée ‘‘engagement’’ informera sur la tenue ou non de l’accouchement par voie basse. Cette étape est diagnostiquée par le biais de l’interrogatoire clinique et ou l’inspection (toucher vaginal et/ou palpation abdominale). Par la suite, la tête de l’enfant va se loger dans l’excavation pelvienne (s’il n’y a pas de présentation en siège) (Marpeau et al., 2012 ; Lansac et al., 2016). Dans un troisième temps, la phase d’expulsion s’amorce afin de permettre le dégagement de la tête de l’enfant, sa sortie, puis l’accouchement des épaules et du tronc (comprenant les risques de dystocies) et enfin, l’expulsion du siège puis des membres inférieurs. Ensuite, l’enfant est généralement posé sur le ventre de sa mère afin que le cordon ombilical puisse être coupé.

La troisième étape de la parturition comprend l’ensemble des processus physiologiques menant à l’expulsion du placenta et des membranes. Elle comprend premièrement l’apparition d’un hématome rétro-placentaire permettant le décollement du placenta puis, son expulsion (Lansac et al., 2016). Cette étape peut généralement être assistée par la sage-femme ou l’obstétricien. L’expulsion totale du placenta et des membranes permet ensuite la réalisation de l’hémostase qui marque l’apparition de la quatrième étape de la parturition qui est considérée comme une phase de stabilisation. Elle sera poursuivie par les suites de couches qui dépendront entre-autres du phénomène de lactation et du choix de la mère concernant l’allaitement. Elles seront aussi dépendantes des interventions obstétricales effectuées durant l’accouchement ou de la survenue éventuelle de déchirures et de la facilité de leur réfection.

L’ensemble de ce processus que nous venons de décrire est aujourd’hui extrêmement bien connu. De nos jours, il peut être étayé par de nombreux protocoles de soin et interventions que beaucoup regroupent sous le terme d’accouchement médicalisé, en opposition à l’accouchement physiologique qui se trouve dénué d’intervention non strictement nécessaires à la survie de l’enfant et sa mère. Nous aborderons cet aspect dans le point suivant, ce qui nous permettra de soulever le questionnement portant sur les effets des interventions obstétricales sur les parturientes dont la systématisation cristallise aujourd’hui de nombreux débats sur l’utilité de la médicalisation de l’accouchement (WHO, 2018).

L’accouchement médicalisé : conséquences et impacts sur le vécu des femmes Depuis de nombreuses années l’appellation médicalisation permet de désigner pour Inhorn (2006, p.354) « la tendance biomédicale à pathologiser des processus et des états

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corporels considérés comme normaux, [sachant qu’] une telle pathologisation mène par ailleurs à un encadrement médical » (Ballard et Elston, 2005 ; Parry, 2008 ; Christiaens et van Teijlingen, 2009). La notion de médicalisation est donc aujourd’hui appréhendée comme une dynamique multidimensionnelle portée et orchestrée par un ensemble d’interactants réels ou symboliques visant à optimiser les conduites normales par le biais d’actions médicales et ce, dans un but majoritairement tourné vers la notion de prévention. Au niveau de la période périnatale, cette tendance dénommée ‘‘médicalisation de la naissance’’ s’observe très largement dans les pays occidentalisés et émergents notamment au travers d’une multiplication de procédures médicales pendant l’accouchement (Kennedy et al., 2015 ; Benyamini et al., 2017 ; Scamell et al., 2017). La période périnatale est donc aujourd’hui encadrée par de nombreuses dispositions médicales et interventions comme le monitoring fœtal, les échographies, l’utilisation des amniocentèses, le contrôle de variables telles que le poids, le diabète gestationnel ou l’HyperTension Artérielle (HTA) mais aussi, par la généralisation de la péridurale ou encore l’emploi d’interventions chirurgicales comme les épisiotomies et césariennes (Johanson et al., 2002 ; Parry, 2008 ; Kennedy et al., 2015 ; Benyamini et al., 2017). Face à cette généralisation pointée premièrement par les travaux féministes puis par les études sociologiques et anthropologiques, la littérature scientifique s’est penchée sur ses possibles conséquences. Déjà esquissée au sein de notre discussion préalable, la médicalisation de la naissance aurait tendance à entraîner une focalisation sur les risques potentiels encourus lors de la parturition (Wagner, 2001 ; Nye, 2003 ; Smeenk et ten Have, 2003 ; Carricaburu, 2007 ; Parry, 2008 ; Behruzi et al., 2010 ; Bryers & van Teijlingen, 2010 ; Chadwick & Foster, 2014 ; Lane, 2015 ; Clavandier et Charrier, 2015). Puis, cette tendance entrainerait la multiplication de normes, une standardisation des soins et une technicisation de l’accouchement (Wagner, 2001 ; Davis-Floyd, 2001 ; Courtial & le Dreff, 2004 ; Miller & Shriver, 2012 ; Clavandier & Charrier, 2015). Cette dynamique entrainerait de fait, une augmentation et la généralisation du recours aux interventions médicales et paramédicales durant l’accouchement, et ce dans un but prophylactique mais aussi curatif (Wagner, 2001 ; Davis-Floyd, 2001 ; Johanson et al., 2002 ; Smeenk & ten Have, 2003 ; Clesse et al., 2018b).

L’ensemble de ces conséquences est source de profondes modifications de la perception de l’accouchement comme du vécu subjectif des parturientes. Dans ce contexte spécifique, de nombreux auteurs considèrent que la médicalisation engendre l’établissement d’un

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accompagnement asymétrique profitant au corps médical12F

13 et par corrélation une forme d’infantilisation des parturientes placées dans une forme de dépendance à la médecine et au champ médical (Broom & Woodward, 1996 ; Fox & Worts, 1999 ; Wagner, 2001 ; Davis-Floyd, 2001 ; Smeenk et ten Have, 2003 ; Courtial & le Dreff, 2004 ;Parry, 2008 ; Chanial., 2010 ; Azcue & Tardiff, 2012 ; Shabot, 2016 ; Jenkinson et al, 2017). D’autres études ont pu souligner que la médicalisation et ses conséquences pouvaient générer un oubli du corps organisé au sein d’un clivage somato-psychique partagé par les accompagnants et la parturiente, et que l’on retrouve sous l’appellation ‘‘Mind/Body separation’’ dans la littérature (Young, 1998 ; Davis-Floyd, 2001 ; Akrich and Pasveer, 2004). Ces aspects peuvent par ailleurs entrainer l’apparition de difficultés au niveau de l’embodiment (Cosans, 2001 ; Akrich & Pasveer, 2004 ; Walsh, 2010 ; Shabot, 2016) ou entraver la dynamique don/contre-don en jeu lors de l’accouchement (Azcue & Tardiff, 2012). Pour autant, la médicalisation n’engendre pas systématiquement un vécu négatif. Certaines études montrent par exemple une forme d’ambivalence des femmes à l’égard de la médicalisation de la naissance conjuguant à la fois une appréhension positive et négative (Broom & Woodward, 1996 ; Christiaens et van Teijlingen, 2009 ; Arunima, 2012 ; Parens, 2013). De même, en étant préservées des nombreuses situations potentiellement traumatogènes voire létales (Waggoner & Stults, 2010), certaines femmes et/ou catégories de populations semblent plutôt rassurées par l’approche médicalisée (Lazarus, 1997 ; Press & Browner, 1997 ; Fox & Worts, 1999 ; van Teijlingen, et al, 2004 ; Christiaens & Bracke, 2009 ; Inguaggiato et al., 2011 ; Miller & Shriver, 2012 ; Benyamini et al., 2017).

Ces études portant sur le vécu des parturientes ont permis de questionner de nombreux aspects liés au vécu des parturientes et ses conséquences. Seulement, l’étude de ce vécu est un phénomène complexe et multidimensionnel lui-même dépendant d’un contexte immédiat, déterminant bien souvent la perception globale de l’ensemble des composantes de l’accouchement (Fox & Worts, 1999 ; Larkin et al., 2012 ; Dixon et al., 2014 ; Macpherson, et al, 2016). Ce contexte impliquant des composantes sociales, environnementales, organisationnelles et/ ou procédurales (notamment au niveau des soins) mais surtout psychologiques et émotionnelles déterminera ensuite la satisfaction relative à l’accouchement des parturientes, ce qui colorera le vécu global de l’accouchement (Fox & Worts, 1999 ; Smith, 2001 ; Larkin et al., 2009 ; Larkin et al., 2012 ; Dixon et al., 2014 ; Macpherson et al., 2016).

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Aujourd’hui, nous savons que le facteur de satisfaction le plus important est celui de la relation avec les professionnels (Macpherson et al., 2016) suivi par celui de la continuité des soins (Smith, 2001 ; Stahl, 2010 ; Dahlberg & Aune, 2013). De même, une attitude contenante et empathique des soignants (Kabakian-Khasholian et al., 2000 ; Parratt, 2002 ; Gerbaud et al., 2003 ; Bailham et al., 2004 ; Van duong et al., 2004 ; Gungor & Beji, 2012 ; Ford et al., 2009 ; Dencker et al., 2010 ; Stahl, 2010 ; Wilde-Larsson et al., 2010 ; Wilson & Sirois, 2010 ; O’Higgins, 2011 ; Larkin et al., 2012 ; Dahlberg et Aune, 2013) et un lien de confiance affirmé génèrent souvent une forte satisfaction liée à l’accouchement (Parratt, 2002 ; Jeschke et al., 2012 ; Larsson, 2011 ; Mas-Pons, 2012). Cette dernière est également favorisée par d’autres facteurs à l’instar du soutien du conjoint et de la possibilité de sa présence (Jeschke et al., 2012 ; Dunne et al., 2014). D’autres critères présentent une importance notable. Effectivement, la possibilité de faire preuve d’empowerment, le sentiment de contrôle et même la liberté de mouvement sont considérés comme des facteurs de satisfaction (Berg et Dahlberg, 1998 ; Campero et al., 1998 ; Lundgren & Dahlberg, 1998 ; Ford et al., 2009 ; Parratt, 2002 ; Dencker et al., 2010 ; Gungor & Beji, 2012 ; Larkin et al., 2012 ; Dessureault, 2015 ; Macpherson et al., 2016). L’ensemble de ces facteurs se trouve également lié avec l’apport de soins spécifiques (Van Duong et al., 2004, Iida et al., 2012), le sentiment de sécurité (Jeschke et al., 2012), avoir un enfant en bonne santé (Larkin et al., 2012) et une utilisation raisonnée ou restreinte des interventions médicales et/ou obstétriques, tous ces facteurs étant corrélés à une forte satisfaction (Fisher et al., 1997 ; Parratt, 2002 ; Kasai et al., 2010 ; Benyamini et al., 2017).

En revanche d’autres facteurs tels que les naissances planifiées, les extractions instrumentales, les césariennes en urgence l’expérience de la douleur, une forte utilisation d’analgésique lors du post-partum, la multiplication de soins techniques, une institution orchestrant simultanément de très nombreuses naissances, le déclenchement du travail, un séjour très court ou trop long, sont des facteurs sources de réticences et d’insatisfactions (Kabakian-Khasholian et al., 2000 ; Smith, 2001 ; Shetty, 2005 ; Rudman et al., 2008 ; Larsson, 2011 ; Dessureault, 2015 ; Macpherson et al., 2016 ; Pazandeh et al., 2017 ; Benyamini et al., 2017). Tel que nous le montre cette revue de littérature, le vécu de l’accouchement est un vécu multidimensionnel composé d’une intrication de très nombreuses variables externes et internes. A notre sens, tout travail de recherche portant sur un aspect spécifique de l’accouchement et ses conséquences sur le vécu des parturientes se doit donc de minimiser méthodologiquement les biais inhérents à l’ensemble de ces variables et ce, dans le but d’isoler au mieux l’objet

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d’étude qui dans notre cas est l’épisiotomie. Nous prenons en considération ces aspects dans la réalisation de notre partie analyse.

Peut-il exister un vécu spécifique à la pratique de l’épisiotomie ?

Comme nous l’avions annoncé, ce travail de recherche a pour but d’appréhender le vécu subjectif consécutif à la pratique de l’épisiotomie. Après avoir réalisé un détour théorique portant sur les évolutions prises par l’accouchement au cours de l’histoire et notamment lors de la période contemporaine, nous avons pu présenter le processus de médicalisation de la naissance lui-même connecté à celui d’institutionnalisation. Ce faisant, nous nous sommes penché sur le vécu global inhérent à l’accouchement médicalisé en isolant notamment les freins et les leviers de satisfaction qui lui sont subséquents. En outre, nous avons précisé que l’ensemble de ces facteurs tous intercorrélés donnait une tonalité multidimensionnelle globale au vécu de l’accouchement et qu’il était primordial d’appréhender cet aspect au niveau méthodologique avant de se pencher sur le vécu subjectif lié à la pratique de l’épisiotomie.

L’évocation de ce contexte particulier nous mène alors à questionner la possibilité de l’évaluation du vécu lié à la pratique de l’épisiotomie. Effectivement, la réalisation de cette chirurgie du périnée n’est pas une variable indépendante et isolée de l’ensemble des autres dimensions de l’accouchement. L’épisiotomie est de fait liée à de nombreux facteurs énoncés initialement (empowerment, sentiment de contrôle, nécessité de l’intervention) et elle vient s’inscrire dans un contexte d’accompagnement (soutient des professionnels, du compagnon, continuité des soins, attitudes des professionnels) qui va lui-même colorer sa perception. L’entreprise consistant à sélectionner la seule pratique de l’épisiotomie et son vécu comme objet d’étude d’une recherche en psychologie peut sembler étonnante au vu de son interrelation avec l’ensemble des facteurs présentés. Ces aspects ont par ailleurs été soulevés lors de la présentation de notre protocole de recherche au collège des gynécologues obstétriciens de la Polyclinique Majorelle ou encore dans les discours spontanés évoqués face à notre sujet de recherche.

Malgré la difficulté de notre entreprise, nous pensons pourtant que ce travail mérite d’être mené et, les nombreux discours portant spécifiquement sur la pratique de l’épisiotomie nous mènent à croire que cette entreprise est possible. Cela, au même titre que de nombreuses recherches se sont intéressées au vécu post-césarienne. Pour ce faire, une méthodologie comparative et longitudinale a été érigée à la manière d’un essai clinique randomisé afin de

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pouvoir isoler les facteurs spécifiquement liés à l’épisiotomie de la manière la plus efficace possible. L’ensemble des variables évoquées précédemment sera également étudié de concert afin de pouvoir proposer une analyse fine des enjeux subjectifs liés à l’incision du périnée. Ces précautions théoriques énoncées, nous pouvons maintenant clore ce détour contextuel pour nous focaliser spécifiquement sur la pratique de l’épisiotomie au sein d’une deuxième partie portant sur son mode opératoire et l’histoire de sa pratique.

1.2. Terminologie, classification et évolution de la pratique de l’épisiotomie