II- L’HORMONOTHERAPIE
3. Quelle hormonothérapie et pour combien de temps ?
Il n’existe pas à ce jour de consensus concernant le choix de la molécule ni la durée du traitement. Afin de comparer les efficacités des molécules et des protocoles, une étude a été menée en 2015 par Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). (47)
Cette étude a été menée sur 31920 femmes ménopausées présentant un cancer du sein hormonodépendant. Le but de cette étude était de comparer l’efficacité du tamoxifène et des anti-aromatases dans la prise en charge de ces patientes.
La première analyse a comparé les résultats entre un groupe de femmes ayant reçu uniquement du tamoxifène pendant cinq ans et un groupe ayant pris des anti-aromatases pendant cinq ans. Le nombre de rechutes (locales, distales et controlatérales) et la mortalité ont significativement diminué. Après dix ans, le risque de rechute est alors de 22% pour le premier groupe et de 19% pour le second. (Figure 8)
A) Recurrence, (B) breast cancer mortality, (C) death without recurrence, and (D) death from any cause. RR=rate ratio (with 95% CI). AI=aromatase inhibitor. O–E=observed minus expected.
V=variance of O–E.
Figure 8 : Comparaison efficacité tamoxifène seul et anti-aromatases seuls (47)
46 La deuxième analyse a comparé un groupe de patientes ayant reçu un anti-aromatase pendant cinq ans à un groupe de patientes ayant pris le tamoxifène pendant deux à trois ans avant d’être traitées par un anti-aromatase. L’étude a montré que le risque de rechute n’était significativement différent que la première année, c’est-à-dire lorsque les deux groupes recevaient des molécules différentes. Les résultats n’étaient ensuite pas significatifs en termes de mortalité. (Figure 9)
(A) Recurrence, (B) breast cancer mortality, (C) death without recurrence, and (D) death from any cause. RR=rate ratio. AI=aromatase inhibitor. O–E=observed minus expected. V=variance of O–E.
Figure 9 : Comparaison efficacité anti-aromatase seul et tamoxifène puis anti-aromatases (47) La troisième analyse a comparé un groupe ayant reçu cinq ans de tamoxifène à un groupe de patientes ayant été traitées pendant deux à trois ans par tamoxifène puis par un anti-aromatase. Le risque de rechute était de 19% pour le premier groupe et de 17% pour le second. (Figure 10)
47 (A) Recurrence, (B) breast cancer mortality, (C) death without recurrence, and (D) death from any cause. RR=rate ratio. AI=aromatase inhibitor. O–E=observed minus expected. V=variance of O–E
Figure 10 : Comparaison efficacité tamoxifène seul et tamoxifène puis anti-aromatase (47)
Cette étude a démontré que la prise d’anti-aromatases permet de réduire la mortalité et de diminuer le risque de rechute ; ce qui est également le cas du tamoxifène. La comparaison C démontre la supériorité d’efficacité des anti-aromatases lorsque la patiente a reçu le tamoxifène en amont.
L’efficacité de ces traitements est donc démontrée. Ces preuves permettent d’appuyer le discours des professionnels de santé quant à l’importance de la poursuite de l’hormonothérapie à la suite d’un cancer du sein. Même si les patientes rapportent beaucoup d’effets indésirables et que le traitement est compliqué à gérer pour elles, il apparait primordial de leur rappeler ces résultats.
48
II- L’éducation thérapeutique des patientes (ETP)
1. Qu’est-ce que l’ETP ?
Selon l’OMS-Europe, l’éducation thérapeutique du patient (ou ETP) vise à « aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage de la gestion de la maladie et de soutien psychosocial. Elle a pour but d’aider les patients, ainsi que leur famille à comprendre la maladie et leur traitement, à collaborer avec les soignants, et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie ». (48)
Depuis la publication de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST) le 21 juillet 2009, l’ETP fait partie intégrante du parcours de soins du patient et apparaît dans le code de la santé publique (Art.
L. 1161-1 à L. 1161-6).
L’éducation thérapeutique s’adresse à toute personne porteuse d’une maladie chronique, sans critère d’âge, de stade ni d’évolution de la maladie. Tous les professionnels de santé assurant la prise en charge de ces patients, dont les pharmaciens d’officine, peuvent faire de l’éducation thérapeutique.
(49) (50)
Un programme d’ETP doit s’adapter à chaque patient en termes d’objectifs à atteindre, de méthodes et d’outils pédagogiques à privilégier, de place de chaque acteur dans la relation thérapeutique à déterminer. Il faut prendre en compte les capacités d’adaptation du patient, son locus de contrôle (interne s’il pense être la cause d’un comportement, externe s’il pense que son comportement est guidé par des facteurs externes), ses croyances et ses représentations de santé mais aussi ses besoins subjectifs et objectifs, qu’ils soient exprimés ou non. (51) L’ETP vise à rendre le patient plus autonome grâce à l’appropriation de savoirs et de compétences, avec pour objectif de disposer d’une qualité de vie acceptable pour lui. (52)
L’ETP est un partenariat entre le soignant et le soigné, qui nécessite une compréhension mutuelle des objectifs thérapeutiques du soignant mais également des besoins du patient, une relation d’enseignement à double sens entre un savoir professionnel (soignant) et un savoir « profane » (patient), un transfert de connaissances et surtout, la vision du patient comme « acteur de santé ».
49
2. Structuration de l’ETP
Le modèle le plus utilisé est celui de Gagnayre et d’Ivernois, comprenant quatre étapes : le diagnostic éducatif correspondant à l’identification des besoins du patient et au recueil d’informations, le contrat éducatif permettant de définir les compétences à acquérir, la mise en œuvre pratique de l’éducation lors de laquelle le patient va acquérir ses compétences et enfin l’évaluation permettant de faire le point sur les connaissances actualisées du patient.
Lors du diagnostic éducatif, le soignant explorera, grâce à des questions ouvertes et une écoute active, plusieurs dimensions. La première sera la dimension biomédicale : « qu’est-ce qu’il ou elle a ? ». Cela permet au soignant de connaître l’impact potentiel de la maladie sur le quotidien. La deuxième sera la dimension socio-professionnelle : « qu’est-ce qu’il ou elle fait ? » Cette dimension permet d’appréhender véritablement le quotidien de la personne, ce qui est fondamental d’un point de vue pédagogique. La troisième est la dimension cognitive : « qu’est-ce qu’il ou elle sait ? » Cette dernière question inclut à la fois les croyances et les connaissances de la personne. La quatrième est la dimension psychoaffective : « qui est-il ou elle ? » Cette dimension permet de cerner la personne, pour adapter au mieux l’éducation ensuite, le patient aura-t-il besoin d’être valorisé ? mis en confiance ? motivé ? Enfin, la dernière dimension est la dimension motivationnelle : « quels sont ses projets ? », « quelles sont les sources de motivation ? » Un projet personnel pourra être un appui pour le projet d’éducation thérapeutique, il peut servir d’objectif.
La séance de diagnostic éducatif doit comprendre un maximum de questions ouvertes et se compose à 80% d’écoute active de la part du professionnel de santé. Les techniques de communication doivent toujours être centrées sur le patient, protagoniste de l’éducation thérapeutique. Cette séance devra être analysée afin de mettre en exergue les besoins éducatifs du patient et de fixer les objectifs éducatifs dans un contrat éducatif.
Les objectifs éducatifs sont spécifiques de la compétence à développer, il s’agit de propositions concrètes et précises formulées à l’aide d’un verbe d’action et d’un contenu précisant sur quoi porte l’action. Ils doivent être spécifiques, mesurables, adaptés, réalistes et réalisables et doivent être définis dans le temps.
Certains objectifs pourront correspondre à une grande majorité des patients, puisqu’ils concerneront par exemple un dénominateur commun à une pathologie ; d’autres en revanche seront spécifiques à une personne.
50 Les rencontres doivent être programmées, afin d’adapter les entretiens en termes de contenu mais aussi de méthodes pédagogiques. Il faut également tenir compte de l’emploi du temps du patient. Les entretiens peuvent se dérouler uniquement avec le patient, avec ses proches ou encore de manière collective avec des patients partageant les mêmes objectifs éducatifs.
De manière générale, les séances individuelles permettent une meilleure adaptation au rythme de vie du patient.
Les outils pédagogiques sont conçus pour aider à la réalisation de l’activité éducative. Ils doivent susciter l’intérêt, renforcer la participation du patient à la séance, faciliter les échanges et l’apprentissage. Ils permettent de structurer l’intervention et d’élaborer une méthode reproductible afin d’harmoniser les contenus éducatifs et les messages.
L’évaluation en éducation thérapeutique est une étape primordiale. Elle peut permettre au patient de se situer par rapport aux objectifs fixés, de réaliser les progrès accomplis mais aussi de comprendre les erreurs potentielles et de trouver des solutions. Elle ne doit pas être vécue négativement, ce n’est pas une sanction ni un jugement. L’évaluation peut également porter sur le programme en lui-même, afin de l’améliorer. Il est important que le professionnel de santé puisse réaliser son auto-évaluation, afin d’améliorer la prise en charge des patients dans son programme.
3. Pourquoi ce projet d’ETP en hormonothérapie ?
Le projet est né en officine, lors de délivrances d’hormonothérapie à la suite d’un cancer du sein. Un constat a été fait : l’observance des patientes sous hormonothérapie est en général plutôt faible, probablement due aux nombreux effets secondaires des traitements, ou à une mauvaise compréhension du traitement. Le pharmacien d’officine avait donc un rôle à jouer, via son rôle d’éducateur « généraliste », pouvant participer à n’importe quelle étape du processus éducatif, mais aussi via son rôle beaucoup plus spécifique de spécialiste du médicament.
Le pharmacien formé à l’éducation thérapeutique peut accompagner le patient dans la compréhension de son traitement, dans une organisation adaptée des traitements, promouvoir le bon usage des traitements, accompagner le patient dans le changement de ses habitudes hygiéno-diététiques. Ce rôle du pharmacien est en plein développement. Le pharmacien d’officine est un acteur de proximité prépondérant dans l’accompagnement de patients chroniques. L’éducation thérapeutique est une des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d’officine. (50) (53) (54)
51 Afin d’avoir un impact plus important, le projet a été mené avec l’Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO) et dans plusieurs officines en Maine et Loire (49), appartenant au réseau ICO’fficine. Ce réseau regroupe à ce jour une dizaine d’officines dans ce même département. Le réseau a pour objectif le développement du partenariat ville-hôpital pour l’accompagnement des patients atteints de cancer. Le réseau cherche à éviter les ruptures dans les parcours de soins.
Les objectifs de ce projet d’ETP étaient de comprendre comment ces femmes gèrent leur maladie, leur quotidien, comment elles vivent l’après-cancer, quelles gênes rapportent-elles et comment les gèrent-elle au quotidien, comment pouvons-nous, en tant que pharmacien, améliorer l’observance voire la qualité de vie de ces patientes. L’accompagnement des patientes passe par de l’information concernant les traitements, par une aide à la gestion des toxicités, par des conseils nutritionnels, par une mise en place d’actions préventives comme l’incitation à l’arrêt du tabac.
4. Les séances mises en place
Les séances d’éducation thérapeutique ont donc été mises en place à partir du deuxième semestre de 2017. La trame a été élaborée de manière collégiale par les pharmaciens du réseau ICO’fficine formés à l’ETP. Ces premiers entretiens ont permis de faire le point avec les patientes, de mieux connaître leurs habitudes de vie, leurs motivations, leur ressenti par rapport à la maladie et aux traitements, etc.
Pour cela, les séances ont commencé par une question primordiale : « comment allez-vous aujourd’hui
? ». Cette simple question montre à la patiente qu’elle est considérée en tant que personne, qu’elle n’est pas réduite à sa maladie ou son traitement. C’est la dimension psycho-affective de l’éducation thérapeutique.
Les séances de diagnostic éducatif ont ensuite été constituées de diverses questions ouvertes : « Que faites-vous dans la vie ? » et « Quels sont vos projets ? » pour les dimensions socio-culturelle mais aussi motivationnelle. « Comment vivez-vous la maladie au quotidien ? », « Que savez-vous de votre traitement ? », « Quelles interactions possibles avec ce traitement connaissez-vous ? » pour la dimension cognitive. « Quelles sont les gênes que vous ressentez depuis le début de votre traitement
? », « Qu’est ce qui est le plus compliqué à gérer ? », « Quelles sont les répercussions sur votre vie quotidienne ? » et « Quels moyens avez-vous mis en place jusqu’ici pour soulager ou éviter ces gênes
? » pour la dimension bioclinique. « Quelles activités physiques faites-vous ? » et enfin « Quelles sont vos attentes aujourd’hui ? » également pour la dimension motivationnelle. (Annexe 1)
52 Les deux éléments clés du programme sont l’évaluation de l’observance et la gestion des effets indésirables. L’observance a été évaluée grâce au questionnaire de Girerd, version française du questionnaire de Morisky. Il est constitué de six questions auxquelles la patiente répond par oui ou non : « Ce matin, avez-vous oublié votre médicament ? », « Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ? », « Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l’heure habituelle ? », « Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre mémoire vous fait défaut
? », « Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l’impression qu’il vous fait plus de mal que de bien ? », « Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? ». Lorsque la personne ne répond « oui » à aucune question, l’observance est bonne.
Lorsqu’elle répond « oui » à une ou deux questions, elle présente un minime problème d’observance et lorsque la personne répond « oui » à plus de trois questions, l’observance est considérée comme mauvaise. (55)
En ce qui concerne les effets indésirables, une silhouette a été utilisée. (Annexe 2). Les patientes ont pu placer sur cette silhouette toutes les gênes ressenties, en précisant leur intensité et leur fréquence.
Ensuite, elles ont classé ces effets indésirables afin de définir ce qui était le plus compliqué à gérer au quotidien. Les pharmaciens ont ensuite interrogé les patientes sur les répercussions de ces désagréments sur leur vie quotidienne, mais également sur les moyens mis en place pour les prendre en charge.
5. Résultats
5.1. Séances de diagnostic éducatif
Les séances de diagnostic éducatif ont été très enrichissantes. Ces entretiens individualisés permettent de créer un véritable lien de confiance avec le patient et de mieux appréhender son point de vue par rapport aux traitements, à la maladie, à son quotidien en tant que patient mais aussi et surtout en tant que personne. Au total, 27 femmes, de 40 à 80 ans, ont été incluses dans ce projet. Les entretiens ont été réalisés dans cinq officines différentes, de septembre 2017 à mai 2019.
53 a) Différentes molécules pour différentes patientes
En ce qui concerne les traitements, 48% de ces femmes étaient traitées par létrozole (Nolvadex®, Arimidex® ou générique), 30% par anastrozole, 18% par tamoxifène et 4% par exémestane. (Figure 11)
Figure 11 : Répartition des patientes en fonction des molécules utilisées
Plus de la moitié de ces femmes (52%) ont été traitées en amont par une autre molécule d’hormonothérapie. (Figure 12). Parmi elles, 18% étaient traitées par tamoxifène. Les raisons du changement de molécule sont le plus souvent la présence d’effets indésirables trop importants, majoritairement des douleurs trop invalidantes, mais aussi la modification du statut ménopausique.
Deux patientes ont dû changer trois fois de molécules d’hormonothérapie, principalement à cause de nausées et d’une fatigue très importante. Le changement de molécule peut avoir un effet bénéfique concernant les effets indésirables mais ce n’est pas constant. Une des patientes a été traitée par létrozole mais une rechute au bout de trois ans a motivé les médecins à remplacer le létrozole par le tamoxifène.
Figure 12 : Pourcentage de patientes ayant reçu un traitement précédent
48%
30%
19%
4%
Létrozole Anastrozole Tamoxifène Exémestane
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
52%
48%
Oui Non
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
54 b) Observance
Le résultat le plus surprenant de ce projet concerne l’observance. En effet, le projet est né à la suite de la constatation au comptoir d’un défaut d’observance. Or, en entretien, en réalisant le test de Girerd, il apparaît que 70% des femmes ont une bonne observance. (Figure 13). A plusieurs reprises, les femmes ont répondu « Je sais que c’est très important, je fais très attention avec ce médicament ».
Pour 15% des patientes, l’observance est bonne aujourd’hui mais elles ont confié avoir oublié des comprimés pendant les premiers mois de traitement. Deux patientes ont quant à elles décidé d’arrêter le traitement, après deux ans pour l’une et trois ans pour l’autre, jugeant qu’il leur faisait « plus de mal que de bien ».
Figure 13 : Répartition des patientes concernant l’observance
c) Effets indésirables décrits par les patientes
Concernant les effets indésirables, les plus décrits sont les douleurs musculaires et articulaires, ils ont été mentionnés par 59% des patientes ; ces douleurs touchent particulièrement les poignets et les doigts. Deux patientes ont décrit des « décharges » à l’avant des tibias.
En seconde position, c’est la fatigue, liée aux troubles du sommeil, qui est la plus problématique pour 26% des femmes. Les bouffées de chaleur et la sécheresse des muqueuses concernent 22% des patientes de l’étude.
Moins fréquemment, les femmes ont rapporté des troubles digestifs et une perte de cheveux ; cette dernière était mal vécue dans la majorité des cas. (Figure 14)
70%
15%
7%
7%
Bonne Mauvaise au début mais bonne
maintenant
Moyenne (un oubli par mois) Arrêt
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
55 Afin de pallier ces effets indésirables, les patientes ont très souvent recours aux compléments alimentaires, à la phytothérapie ou encore à l’homéopathie en complément des antalgiques classiques comme le paracétamol : cures de magnésium, Granions® décontractant musculaire, Piasclédine®, Ergyphytum® du laboratoire Nutergia®, Articool® de chez Santis®, Chondrosulf®, Rhus toxicodendron et de Ruta graveolens, etc. pour les douleurs articulaires et musculaires. Pour les troubles du sommeil et la fatigue, les plus mentionnés sont le Novanuit®, le Chronobiane LP®, le Sédatif PC®, Euphytose nuit®, Energy IM+®, etc.
Plusieurs patientes ont rapporté que la prise de l’hormonothérapie le soir permettait de réduire l’intensité des douleurs, mais cette prise tardive ne convenait pas aux patientes présentant des nausées.
Figure 14 : Principaux effets indésirables décrits par les patientes
d) La question de l’activité physique
Parmi les patientes, seules deux femmes ne pratiquent aucune activité physique, par manque de motivation et à cause des douleurs. (Figure 15). 30% pratiquent une activité physique quotidienne. Les plus citées sont la marche, la marche nordique, le yoga, la gymnastique adaptée, l’aquagym, le vélo et le pilate.
Figure 15 : Répartition des patientes en fonction de la fréquence de pratique d’une activité physique
59%
56 e) Le tabagisme
La trame de l’entretien comprenait également une question sur le tabac, facteur de risque jouant un rôle prépondérant dans les processus de carcinogenèse. Il est apparu qu’une seule femme fumait dans le groupe de patientes, à raison de 10 cigarettes par jour. Parmi les non fumeuses, il y avait une ancienne fumeuse, qui a pris la décision d’arrêter à l’annonce de son cancer en 2016. (Figure 16)
Figure 16 : Répartition des patientes en fonction du tabagisme
5.2. Séances d’évaluation
Les séances d’évaluation ont été réalisées entre juin et novembre 2019, donc plus ou moins à distance des premiers entretiens selon les patientes. Les entretiens ont duré en moyenne quinze minutes. Les entretiens commençaient par un rappel de l’objectif éducatif fixé avec les patientes lors du premier entretien. Ensuite, le pharmacien faisait le point avec les patientes sur les solutions mises en place à la suite de l’entretien et sur les gênes qui persistaient. La trame comprenait en dernière partie quatre questions fermées pour l’évaluation proprement dite : « vous êtes-vous sentie écoutée durant l’entretien ? », « avez-vous pu poser toutes les questions que vous souhaitiez ? », « cet entretien vous a-t-il été utile ? » et « la durée de l’entretien vous a-t-elle semblé adaptée ? ». Concernant les réponses, les patientes avaient le choix entre « oui totalement », « plutôt oui », « pas vraiment » et
« pas du tout ». (Annexe 4)
4%
96%
0% 50% 100% 150%
Oui Non
57 5.2.1. Le suivi des patientes et de leurs objectifs
57 5.2.1. Le suivi des patientes et de leurs objectifs