Rôle du pharmacien concernant ces effets indésirables

Parmi les nombreux effets indésirables de l’hormonothérapie, les plus fréquemment recensés sont la fatigue, les douleurs musculaires et articulaires, l'ostéoporose, les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale. Le pharmacien joue alors un rôle prépondérant en rappelant l’intérêt du traitement et en fournissant des solutions permettant de pallier ces effets indésirables, améliorant finalement l’observance des patientes.

2.1.1. Les douleurs articulaires et musculaires

Les douleurs articulaires et musculaires sous hormonothérapie sont très fréquentes, elles touchent une femme sur deux, majoritairement celles traitées par anti-aromatases. Elles apparaissent généralement dans les huit semaines suivant l’instauration du traitement. Les femmes présentent des raideurs articulaires, un enraidissement matinal, des gonflements des doigts, des syndromes du canal carpien.

Ces gênes touchent les mains, les poignets, les genoux, la colonne vertébrale, les épaules, le bassin et conduisent à une fibromyalgie diffuse. Elles évoquent et se confondent avec les douleurs de l’arthrose de la ménopause. (31)

Une étude a démontré que trois situations sont à distinguer : 10% des femmes présentent des douleurs liées à un problème local et spécifique, 30% présentent des douleurs liées à l’arthrose, renforcées par la privation oestrogénique et 60% présentent des arthralgies distales avec radiographies normales, sans syndrome inflammatoire au niveau biologique avec un possible processus auto-immun déclenché par les anti-aromatases. (38)

Le plus souvent, elles régressent après quelques mois de traitement (trois à dix-huit mois) ; elles s’arrêtent toujours à la fin du traitement.

Afin de pallier ces douleurs, les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, les antalgiques et les traitements de l’arthrose (type chondroïtine sulfate) peuvent être utilisés. Ces solutions sont peu efficaces chez les personnes présentant les arthralgies distales sans syndrome inflammatoire. Une pause du traitement par hormonothérapie peut également être envisagée lorsque les gênes sont devenues trop invalidantes, l’hormonothérapie sera alors reprise deux-trois mois plus tard. Si cela ne suffit pas ou n’est pas envisageable, un changement de molécule peut avoir lieu ; les symptômes diminuent alors dans 70% des cas.

41 2.1.2. L’ostéoporose

C’est un effet indésirable retrouvé avec les anti-aromatases (anastrozole majoritairement mais aussi létrozole et exémestane). Une densitométrie osseuse est à réaliser avant la mise en place d’un traitement par anti-aromatase. Le tamoxifène n’augmente pas le risque de fracture, il aurait même un effet protecteur vis-à-vis de la perte osseuse post-ménopausique grâce à son action agoniste des récepteurs aux œstrogènes au niveau du tissu osseux. (39)

Les patientes dont l’ostéodensitométrie est normale au début du traitement ne développeront pas d’ostéoporose après cinq ans de traitement.

Le pharmacien a un rôle à jouer dans la prévention de l’ostéoporose, il peut rappeler à la patiente que cette prévention passe avant tout par la mise en place de mesures hygiéno-diététiques comme la prise de vitamine D (taux sériques de 25OH vitD = 30ng/mL) ainsi qu’un apport calcique suffisant (au moins un gramme par jour), qui peut passer par la boisson d’eaux riches en calcium, la pratique d’une activité physique régulière, la prévention des chutes et l’éviction des facteurs de risque comme le tabac et l’alcool. (31) Il est conseillé d’éviter les produits allégés en graisses, puisqu’ils sont également allégés en vitamine D. La consommation de beurre et de fromage, en quantités raisonnables, est à favoriser.

Il est également préférable de limiter tout ce qui est acidifiant : le stress, un surplus de protéines ou de produits laitiers, non équilibré par une consommation de fruits et légumes, ou encore le tabac.

Lorsque le diagnostic d’ostéoporose est posé, les traitements à action anti-oscléoclastique sont privilégiés. Seuls les bisphosphonates possèdent l’AMM pour le traitement de l’ostéoporose sous anti -aromatase. (40)

Les agents anaboliques comme le tériparatide ne sont pas recommandés, par manque de données concernant leur action sur la croissance tumorale et par contre-indication avec la radiothérapie osseuse (or de nombreuses femmes traitées pour un cancer du sein reçoivent une radiothérapie sur la zone mammaire). (39)

Le raloxifène, modulateur des récepteurs aux œstrogènes, sera contre-indiqué. (39)

42 2.1.3. Les bouffées de chaleur

Des compléments alimentaires homéopathiques, en phytothérapie ou encore en aromathérapie peuvent être prescrits ou conseillés ; c’est le cas d’Acthéane^® (Actaea racemosa, Arnica montana, Lachesis mutus, Glonoinum et Sanguinaria canadensis),Sérélys^® (extraits cytoplasmiques purifiés de pollens et vitamine E), Ménophytea^® sans hormones (huile de lin, vitamine D et orange amère), Abufène^® (β-alanine), des compléments à base d’huile essentielle de sauge sclarée, etc. La prise de vitamine E peut également améliorer ces effets indésirables.

Les patientes décrivent une amélioration des symptômes lors de la prise de complément alimentaire à base d’extraits cytoplasmiques de pollens purifiés et de vitamine E, anti-oxydante. Il n’a aucune action hormonale, ni aucune activité phyto-oestrogénique, il est composé d’actifs d’origine naturelle. (31)

Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent s’avérer efficaces pour prendre en charge ces bouffées vasomotrices, particulièrement lorsqu’elles sont associées à une tendance dépressive. Cependant, en cas de bouffées de chaleur sous tamoxifène, les antidépresseurs inhibiteurs enzymatiques tels que la duloxétine, la fluoxétine, la paroxétine seront contre-indiqués. Dans tous les cas, la question de la tolérance à long terme doit être soulevée.

Tous les compléments alimentaires à base de phyto-œstrogènes sont contre-indiqués. En effet, leur structure chimique étant proche de celle des œstrogènes endogènes, ils sont susceptibles de se fixer sur les récepteurs hormonaux et ainsi de stimuler la croissance tumorale. (41) (42)

2.1.4. La sécheresse vaginale et la dyspareunie

La chute du taux d’œstrogènes peut être à l’origine d’une sécheresse vaginale, elle-même à l’origine de dyspareunies.

En cas de sécheresse vaginale, des traitements locaux lubrifiants et hydratants non hormonaux peuvent être utilisés. Tous les produits à base d’estriol ou de promestriène sont déconseillés voire contre -indiqués. Le Replens^® est un gel polycarbophile non hormonal pouvant être prescrit en cas de sécheresse vaginale et/ou dyspareunie.

Les gels à base d’eau sont plus conseillés que ceux à base de silicone ; en effet ils exposent à moins d’effets indésirables, ils sont mieux tolérés et plus efficaces. Ils peuvent également contenir des substances hydrophiles telles que l’acide hyaluronique, des dérivés de la cellulose ou encore des carbomères. (31)

Certains peuvent être utilisés quotidiennement, ce sont les hydratants, d’autres uniquement lors des rapports sexuels, les lubrifiants. (43)

43 2.1.5. Traitements et compléments alimentaires

Les molécules d’hormonothérapie présentent de nombreuses contre-indications avec la phytothérapie.

(41)(44)

Tableau 6 : Interactions entre Phytothérapie et Hormonothérapie

Complément alimentaire Hormonothérapie Explication

Ail (Allium sativum) (45)

Létrozole Augmentation de la

toxicité du létrozole Ginseng (Panax Ginseng,

Eleutherococcus senticosus,

Cancer hormonodépendant en général

Stimulation de la croissance tumorale

des cancers hormonodépendants Houblon (Humulus lupulus) Tamoxifène

Létrozole Anastrozole Exémestane

Cancer hormonodépendant en général

Stimulation de la apport via l’alimentation non concerné)

Tamoxifène Létrozole Anastrozole Exémestane

Cancer hormonodépendant en général

Stimulation de la croissance tumorale

des cancers hormonodépendants

Valériane (Valeriana

officinalis) (46) Tamoxifène Augmentation de la

toxicité du tamoxifène

44 D’autre part, afin de pallier certains effets indésirables, les patientes peuvent avoir recours à la phytothérapie.

Tableau 7 : Conduite à tenir face aux effets indésirables de l’hormonothérapie

Traitement Effet indésirable Conduite à tenir

Tamoxifène Bouffées de chaleur Vitamine E

Anti-aromatases

Lubrifiant et Hydratant non hormonal, sans phyto-œstrogènes type Relpens^® Eviction du tabac et de l’alcool Tamoxifène

45