De acordo com Mendes (2011), o SUS é um caso de federalismo cooperativo, mas com constrangimentos diante da forte tradição centralizadora e da forte presença do municipalismo autárquico.
De acordo com Dourado e Elias (2011), a organização do SUS pode ser denominada de federalismo sanitário brasileiro, que reproduz o tripé governamental que sustenta o sistema de saúde e no qual é legitimada a autonomia dos três níveis de governo é definida a função e o dever de cada nível de governo e está em prática a autonomia da gestão no seu respectivo território.
Abrucio (2005) afirma que a coordenação intergovernamental na área da saúde não deu conta de resolver todos os conflitos federativos, os quais poderiam ser encaminhados através da constituição de consórcio intermunicipal de saúde. O autor afirma que a baixa adesão a esse encaminhamento de coordenação federativa é resultado da não criação de mecanismos de indução, da existência de um federalismo compartimentalizado e de um municipalismo autárquico e da fragilidade jurídica da associação intermunicipal.
As análises realizadas por Arretche (2012) são estendidas para a área da saúde. Neste setor, o governo federal centraliza a autoridade decisória ao concentrar fontes de financiamento (além da arrecadação própria de cada esfera) e normatizar o uso dos recursos (programas e vinculação), e cabe aos entes subnacionais a execução da política, que é definida e financiada pelo Ministério da Saúde. Os estados e os municípios são politicamente autônomos, ou seja, tem autonomia para aderir ou não à política nacional de saúde. Porém, a totalidade optou por se integrar ao SUS, segundo a autora, por conta da credibilidade na esfera federal, dado que os repasses são regulares e os critérios são muito bem definidos. Ou seja, houve a descentralização das competências, mas não da política, e nem a fiscal. A coordenação federativa e a autoridade decisória da esfera federal, representada pelo Ministério da Saúde no setor da saúde, não interfere na execução da política de saúde, mas a autonomia das esferas locais fica cerceada, logo, o princípio federativo é constrangido.
Do ponto de vista da coordenação federal, Machado (2013) define quatro finalidades estratégicas norteadoras da atuação do MS na política de saúde: 1ª) luta pela inserção da saúde em um novo modelo de desenvolvimento econômico e social, orientado pela ampliação do bem-estar do conjunto da população; 2ª) garantia de condições favoráveis para a melhoria das condições de saúde da população em todo o território nacional,
considerando a situação atual e o cenário de mudanças demográficas e epidemiológica; 3ª) busca de redução das desigualdades em saúde em suas várias dimensões — financiamento, acesso, uso, qualidade, situação de saúde — no âmbito territorial e entre grupos sociais, dadas as características da sociedade e do sistema de saúde brasileiro; e 4ª) coordenação federativa da política de saúde. E a autora define também quais são as quatro macro funções da esfera federal no sistema de saúde: planejamento, financiamento, regulação (do acesso e do setor privado) e execução direta de serviços.
Por outro lado, Fleury (2014) aborda o poder local e sua governabilidade e governança. O foco do seu estudo é como o processo de descentralização da política de saúde, que promoveu a diversificação (do perfil do gestor, para observar a tendência democratizante) e a inovação (do processo de gestão, nas suas três dimensões: social, gerencial e assistencial). No caso da inovação, o que se observou foi um avanço em termos assistenciais e um retrocesso em termos gerenciais.
A identificação do problema da gestão como o ponto crítico da política descentralizada de saúde merece a atenção das autoridades governamentais, exigindo hoje esforço semelhante ao que foi realizado para superar a defasagem na inovação assistencial, como constatado pelos resultados da pesquisa. No entanto, há que se considerar que este fato não pode ser tratado isoladamente, pois sua ocorrência é também explicada pelo contexto geral, que determinou a subordinação das políticas públicas ao esforço de estabilização macroeconômica. Portanto, sua superação também requererá a construção de novas medidas de incentivo à reforma do Estado e à capacitação e valorização profissional em todas as esferas de governo (FLEURY, 2014, p. 19).
Os defensores do poder local argumentam que esta esfera de governo é mais assertiva no atendimento da demanda local por conta da possibilidade da participação social na política e no controle, da autonomia e da sua proximidade em relação às necessidades da população. Por outro lado, estudos mais empíricos evidenciam as relações de clientelismo e de tutela, os processos de promoção do desenvolvimento local e a provisão ou o estímulo ao acesso a bens de consumo coletivo, incluindo a concorrência entre os prestadores de serviços públicos (FLEURY, 2014). Mas, segundo Fleury (2014), a principal discussão gira em torno da questão da autonomia local, tanto na formulação e na definição da agenda das políticas, quanto na sua execução.
Para tanto, os governos locais necessitam ter capacidade política e institucional para a representação dos interesses locais e capacidade econômico-financeira que assegure os recursos necessários ao desenvolvimento das ações locais com base em receitas próprias e divisão entre as três esferas de governo acerca da prestação de serviços (Souza, 1999) (FLEURY, 2014, p. 52-3).
Quando analisada a governabilidade e a governança, a democratização introduziu na definição das políticas sociais novos atores e novas demandas, o que exigiu a criação de novas arenas decisórias e novas regras (nova institucionalidade), ampliando a participação social no processo decisório, incluindo a definição das prioridades de gasto público (alocação orçamentária de recursos públicos). Além disso, foi necessário realizar novo pacto de poder, respeitando a autonomia local, o poder central e a heterogeneidade territorial, de tal forma que o desafio que se apresentou foi o da “busca da unidade na diversidade e da autonomia com interdependência” (FLEURY, 2014, p.35), constituindo o federalismo cooperativo na saúde. Neste ponto segue a mesma avaliação da autora de que a política macroeconômica – direcionada para a estabilidade e para a acumulação financeira – é determinante na construção da governabilidade e governança, ou seja
(...) as ameaças à governabilidade decorreriam da subordinação das necessidades e dos direitos sociais aos ditames da estabilização econômica em um contexto de supremacia dos interesses do setor financeiro. Esse contexto macroeconômico impõe a recentralização dos recursos fiscais e do processo decisório, em clara contradição com os processos de descentralização em curso. Desta forma, impede-se a transformação nas formas de exercício do poder e na maneira tradicional de fazer política (FLEURY, 2014, p. 36-7).
Além disso, a governabilidade é marcada por práticas patrimonialistas, conservadoras e clientelistas, o que a autora chama de um processo de “enfeudamento do aparato estatal por poderosos interesses privados”, o que impede o exercício pleno da cidadania, desconstrói as bases jurídicas e institucionais das políticas universais e as bases institucionais democráticas, de tal forma que a estrutura hierarquizada de poder acaba refletindo a estrutura social hierarquizada.
O deslocamento que se processa deixa de questionar a natureza do pacto de poder para focar a atenção no arranjo institucional que viabilize seu exercício, e a governabilidade cede lugar à ênfase na governança. A importância de tratar da institucionalidade por trazer à tona a questão da gestão pública não deveria, no entanto, obscurecer o debate sobre as relações de poder, já que a primeira é também a materialização da segunda (FLEURY, 2014, p. 38).
Diante disso, da transferência de foco sobre a questão da governabilidade – relativa à política – para a questão da governança – relativa à gestão, ou seja, algo mais técnico e administrativo –, os estudos sobre o setor da saúde se voltam para o seu desenho institucional e para as regras de organização e participação dos atores, visando aumentar acomodar os interesses e aumentar a eficácia, a eficiência e a sustentabilidade. “Portanto, a efetividade das políticas dependeria menos dos seus objetivos que do sistema de incentivos e sanções estabelecidos, além da requerida transparência e responsabilização dos agentes
públicos” (FLEURY, 2014, p. 39). A autora vai além ao afirmar que “A diluição da noção central de governo em um conceito de governança mostra que as fronteiras entre Estado, mercado e sociedade se mesclaram”, sendo que “uma orientação que privilegia o mercado e que transforma cidadãos em consumidores, organizações sociais em parceiros e capitalistas em stakeholders, em nome da busca de governança” (p. 42).
Fleury (2014) apresenta a transição do modelo de governança para o da governança responsiva/participativa/local, centrada no cidadão, no qual a ênfase é deslocada dos princípios de mercado para a responsabilidade e participação (superação do gerencialismo). A preocupação é para com a participação equivalente entre cidadãos e demais atores/setores interessados (inclusive o setor privado provedor de serviços), com a regulação do Estado (redução do papel do Estado quanto à provisão de serviços públicos) e sem levar em conta os diferentes pesos políticos/poder de cada ator/setor/grupo (alguns atores/grupos tem o poder de capturar espaços públicos, nem sempre no sentido de interesse público).
Além disso, a autora evidencia esse processo no caso da saúde, assim como em outros setores, através da criação da governança em rede, envolvendo o setor público, privado e a sociedade, ou seja, é uma rede que mistura os interesses do Estado, do mercado e da sociedade, de tal forma que cabe ao Estado a articulação em direção do bem comum, construindo consensos e superando os conflitos e os interesses particulares. Na teoria da governança em rede, o objetivo é a superação das falhas de mercado (que é o objetivo do federalismo), assim como as falhas de governo (que é o objetivo da escolha racional e do gerencialismo). Ou seja, é a “convergência entre os modelos de reforma do Estado de orientação liberal e também de orientação democratizante”. Contudo, mesmo nessa visão, mantém-se um viés mais gerencial e menos político (FLEURY, 2014).
A existência de redes de políticas sociais, que “envolvem diferentes atores, organizações ou nódulos, vinculados entre si, baseados no estabelecimento e na manutenção de objetivos comuns e numa dinâmica gerencial compatível às interdependências e adequada para a geração de coordenação entre eles” e que são consideradas “como formas particulares de governança dos sistemas políticos modernos” (p. 44). As redes de políticas sociais têm se concentrado na criação de redes locais, evidenciando forte vínculo da política com o território e sua respectiva população. E este processo é resultado da redução dos recursos disponíveis, do aumento da complexidade das demandas sociais, da demanda por autonomia local, da crescente interdependência funcional entre atores públicos e destes com os atores privados (FLEURY, 2014).
A autora considera a constituição das redes de políticas como sendo uma nova forma de coordenação, que é capaz de mobilizar e coordenar atores dispersos e atores interdependentes funcionais (governos), sem necessitar de uma figura centralizada e hierarquicamente superior, revertendo a fragmentação do processo de descentralização e construindo uma nova forma de gestão das políticas públicas.
Lima (2013) analisa os mecanismos de coordenação federativa implementados na política de saúde, como foco entre 1990 a 2010, mas com reflexos para a análise para anos posteriores. Os aspectos que a autora leva em consideração são: 1) condicionantes políticos- institucionais – pacto federativo e políticas de descentralização e regionalização; 2) mecanismos de coordenação federativa na política de saúde – divisão das responsabilidades e das funções gestoras, instâncias e instrumentos de pactuação federativa, sistema de partilha de recursos financeiros.
Do ponto de vista das relações federativas, os destaques são: 1) o fortalecimento dos municípios (ente federativo com mesma relevância jurídica e constitucional, descentralização de encargos e recursos fiscais, participação e controle social, maioria dos municípios não tem arrecadação própria significativa e depende das transferências intergovernamentais, relação fiscal direta com a União, transferência constitucional federal é redistributiva, pulverização política, competição intermunicipal); 2) as condições de financiamento das políticas sociais (recentralização fiscal, políticas de ajuste e responsabilidade fiscal, endividamento e vinculação); 3) competências comuns (federalismo cooperativo) e insuficiência de mecanismos de coordenação federativa (na saúde: instâncias de negociação e pactuação entre gestores e exercício de gestão compartilhada; consórcios intermunicipais, regulamentado a partir de 2005/2007); assimetria e desigualdade de poder entre esferas de governo do mesmo nível (padronização nacional versus especificidade local; falta de planejamento territorial/regional) (LIMA, 2013).
Quadro 1.1 – Dilemas federativos que permeiam as relações intergovernamentais na saúde Dimensões Dilemas Federativos
Política Predomínio de cultura política centralizadora Fortalecimento dos municípios no sistema político
Pulverização e fragmentação de interesses no âmbito loco-regional Oligarquização do poder local e regional
Governabilidade reduzida dos entes subnacionais
Limitações dos mecanismos de negociação intergovernamental Insuficiência de mecanismos regulatórios entre os governos Fiscal Predomínio das relações fiscais entre a União e os municípios
Insuficiência dos mecanismos de equalização fiscal a cargo dos estados Privilegiamento dos municípios na descentralização tributária
Endividamento e restrição da autonomia orçamentária dos entes subnacionais Guerra fiscal entre os estados
Administrativa Número elevado de municípios brasileiros com limitadas condições político-institucionais Predomínio de competências comuns e concorrentes entre os governos
Insuficiência dos espaços e mecanismos de coordenação e cooperação intergovernamental Assimetria de poder e desigualdades entre os governos subnacionais
Uniformidade das regras nacionais e pouco enfrentamento das desigualdades territoriais com estratégias regionais Fonte: LIMA (2013, p. 85). Adaptado de Lima, Machado, Baptista e Pereira (2010).
No que diz respeito aos processos de descentralização e de regionalização, “A política de saúde desenvolveu mecanismos próprios de indução e coordenação, permitindo a acomodação das tensões federativas (ARRETCHE, 2002; VIANA e MACHADO, 2009)” (LIMA, 2013, p. 86). De acordo com Lima (2013), os aspectos centrais de indução e de coordenação foram: 1) mecanismos de transferências de recursos federais; 2) formas de organização e oferta de serviços de saúde; 3) integração regional dos serviços de saúde; 4) divisão das funções e responsabilidades e formas de gestão compartilhada entre as esferas de governo.
Quanto aos mecanismos de coordenação federativa, foram definidas as competências (formulação de políticas e planejamento, financiamento, regulação, prestação de serviços de saúde – promoção, prevenção e atenção/cuidado/assistência) e as responsabilidades de gestão de cada ente federado (gestor único em cada nível: MS, SES e SMS).
Quadro 1.2 – Competências de cada ente federado na coordenação federativa
Formulação de políticas e planejamento
A função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuação, sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais.
A formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das Comissões Intergestores e dos Colegiados de Gestão Regional e com outros atores sociais, por meio dos Conselhos de Saúde.
Na esfera estadual, destaca-se o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI) como instrumentos de planejamento regional e programação das ações e serviços de saúde no território.
Financiamento A responsabilidade pelo financiamento da saúde, segundo a legislação, deve ser compartilhada pelas três esferas de governo.
Vinculação de recursos orçamentários.
Relações intergovernamentais: aumento das transferências fundo a fundo da União para estados e municípios mas com condicionalidades (sem autonomia de gestão orçamentária das esferas subnacionais).
Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que, em geral, não têm sido sufi cientes para a redução da iniquidade regional no SUS.
Regulação A responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios.
O Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias federais, atreladas a mecanismos financeiros.
Aos estados, cabe a coordenação dos processos de regionalização, a regulação e articulação de sistemas municipais, o apoio à articulação intermunicipal, a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios, a implantação de estratégias de regulação da atenção, a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios.
Aos municípios, atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito, como a organização das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fl uxos de referência, a integração da rede de serviços, a articulação com outros municípios para referências, a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território.
Prestação de
serviços de saúde Durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e, principalmente, para os municípios, no âmbito da assistência à saúde, da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas, expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios.
No entanto, ainda se destaca a importância da prestação de serviços pelo gestor estadual nas regiões Norte e Nordeste do país.
Atualmente, o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Brasília e Belém). Fonte: LIMA (2013, p. 95, 96, 97, 98).
Quadro 1.3 – Responsabilidades de cada ente federado na coordenação federativa Esfera de
governo Formulação de políticas e planejamento Financiamento Regulação Prestação de serviços Federal • Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • Papel estratégico e normativo. • Manutenção da unicidade, respeitando a diversidade. • Busca da equidade. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias, insumos e recursos humanos.
• Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde.
• Peso importante dos recursos federais. • Papel redistributivo. • Definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • Realização de investimentos para redução de desigualdades. • Busca da equidade na alocação de recursos. • Regulação de sistemas estaduais. • Coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • Apoio à articulação interestadual. • Regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • Normas de regulação sanitária no plano nacional.
• Regulação de mercados em saúde (planos privados, insumos).
• Regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • Coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde.
• Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • Em caráter de exceção. • Em áreas/ações estratégicas Estadual • Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Promoção da regionalização e elaboração de plano regional. • Estimulo à programação integrada. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Definição de prioridades estaduais. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Realização de investimentos para redução de desigualdades. • Busca da equidade na alocação de recursos. • Regulação de sistemas municipais. • Coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • Apoio à articulação intermunicipal. • Coordenação da PPI no estado. • Implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex.: centrais, protocolos). • Regulação sanitária (nos casos pertinentes).
• Avaliação dos resultados das políticas estaduais.
• Avaliação do desempenho dos sistemas municipais.
• Em caráter de exceção. • Em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional, ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. Municipal • Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • Organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). • Garantia de aplicação de recursos próprios. • Critérios claros de aplicação de recursos federais, estaduais e municipais. • Realização de investimentos no âmbito municipal
• Organização das portas de entrada do sistema.
• Estabelecimento de fluxos de referência.
• Integração da rede de serviços.
• Articulação com outros municípios para referências. • Regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • Regulação sanitária (nos casos pertinentes).
• Avaliação dos resultados das políticas municipais.
• Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária. • Gerência de unidades de saúde. • Contratação, administração e capacitação de profissionais de saúde.
Fonte: LIMA (2013, p. 99-100).Extraído de Noronha, Lima e Machado (2008).
Outro aspecto relacionado à coordenação federativa trata das entidades representativas e das instâncias e dos instrumentos de Pactuação Federativa no SUS. O CONASS, CONASEMS e COSEMS representam a articulação política intergovernamental horizontal, oferecem apoio técnico às secretarias municiais de saúde e indicam os representantes das comissões intergestores (LIMA, 2013). No caso das comissões