construção de sistemas integrados ou de redes regionais, introduzidos no setor da saúde já desde os anos de 1920, sofreram forte influência da ideologia neoliberal, tanto na Europa Ocidental, quanto na América Latina, ao longo dos anos 1970, 1980 e 1990, que orientavam as reformas dos sistemas de saúde, assim como das demais áreas sociais e em todo aparato estatal, no sentido da redução do gasto e da intervenção pública.
De acordo com Ribeiro et. al. (2018) e Lima (2015), a regionalização, enquanto um recorte territorial de planejamento e gestão da política pública de saúde, tem como um dos objetivos reduzir as desigualdades regionais decorrentes das tendências contraditórias do federalismo – centralização versus descentralização, cooperação versus competição, decisão versus execução, autonomia versus interdependência. A regionalização pode ser conduzida através de duas formas: através da centralização redistributiva ou da descentralização ou regionalização cooperativa.
O processo de descentralização fiscal e das políticas públicas que ocorreu no Brasil gerou uma re-centralização fiscal na União (também associada à política macroeconômica de ajuste fiscal), um aumento da participação dos municípios na partilha fiscal e uma fragilidade dos governos estaduais, o que acabou por reduzir os efeitos das políticas de redução das desigualdades regionais. Além disso, o autor apresenta o conflito entre as políticas descentralizadas e o controle central, resultado dos seguintes aspectos: desigualdades regionais preexistentes; combinação de concentração regulatória na União com autonomia local de execução; falhas de cooperação são resultado das diferentes capacidades (técnicas e financeiras) e da falta de incentivo; falhas micro-organizacionais (instituições de coordenação subnacionais implantadas criam atritos organizacionais ou capacidades desiguais de coordenação regional resultantes de fatores socioeconômicos exógenos).
Deste modo, “A necessidade de maior coordenação central para gerar maior cooperação local e regional em favor do maior compartilhamento intergovernamental é
evidente” (RIBEIRO et. al., 2018, p. 1780). Contudo, as evidências mostram, depois de um período já experimentado tanto de municipalização, ao longo dos anos 1990, quanto mais recentemente de regionalização, que as desigualdades regionais foram pouco afetadas e que os grandes fatores limitadores da regionalização cooperativa, a despeito dos esforços de construção da institucionalidade para exercer tal função, foram a governança – fragilidade dos colegiados regionais – e o financiamento – competição por recursos financeiros e controle sobre a oferta de serviços –, focos deste trabalho. Ou seja, para que o sistema de saúde se estruture e organize de forma regional e cooperativa é necessário que a governança tripartite seja construída e funcione de forma plena.
Na literatura nacional observa-se, entretanto, uma grande aceitação das virtudes da descentralização, especialmente com relação aos processos de municipalização e de regionalização do SUS. Isto ocorre apesar do aumento dos gastos em saúde ter ocorrido em todos os entes federados agregados e as desigualdades regionais terem sido pouco alteradas. Fragilidades dos colegiados regionais e trajetórias locais singulares podem ter limitado os efeitos de indutores à regionalização cooperativa (RIBEIRO et.al., 2018, p. 1780).
Uma análise mais atenta dos principais estudos nacionais aponta para evidências de que a cooperação local e regional tem seus efeitos limitados pela competição entre entes subnacionais por recursos financeiros, pelo controle sobre o acesso aos serviços de saúde e pelas estruturas de veto desencadeadas pelos colegiados de gestão dotados de capacidades altamente desiguais. Por outro lado, é evidente o esforço observado ao longo da implementação do SUS em termos de promover instituições sólidas de cooperação política entre os entes federados (RIBEIRO et. al., 2018, p. 1780).
Embora superposições sejam admitidas, cabem à União as funções de planejamento, indução e coordenação nacional e aos Estados a coordenação no plano regional. Aos Municípios, além de compartilharem funções de planejamento local, foi atribuída a prestação direta de ações, serviços de cuidados primários e de média complexidade. Nesta estrutura de provisão há nítida orientação ao maior grau de complexidade à medida em que os entes federados sejam de maior alcance. Portanto, para que um sistema deste tipo funcione adequadamente, há necessidade do adequado funcionamento dos mecanismos de governança tripartites (RIBEIRO et. al., 2018, p. 1780).
A regionalização exige um esforço de coordenação e cooperação, limitado sempre pela competição, por se tratar de um processo político, que envolve mudanças na relação entre diferentes atores (governo, organizações públicas e privadas, cidadãos), mudanças na distribuição de poder e a criação de diferentes instrumentos e estratégias de planejamento, gestão, regulação e financiamento. Ou seja, a regionalização é uma organização sistêmica político-territorial, que vai depender do arranjo federativo (autonomia) e das especificidades da trajetória da política de saúde (interdependência funcional e interesses e bens comuns), e que, por tanto, requer mecanismos de coordenação federativa para promover a articulação, o compartilhamento, a decisão conjunta e o equilíbrio político, fiscal, técnico e de provisão de serviços (LIMA, 2013). Os governos estaduais é que deveriam exercer essa função, contudo esse papel foi executado com limitações e Dourado e Elias (2011) justificam que os entes
federados não tiveram o incentivo financeiro para tal. E no ano de 2006 foram criados os colegiados regionais, específicos às regiões de saúde, como uma instância política-territorial de cooperação e coordenação federativa. Além disso, foram institucionalizadas as redes regionais de serviços de saúde, evidenciando a interdependência funcional intermunicipal, aproveitando inclusive os fluxos já existentes, como forma de organizar de modo mais eficiente o sistema de saúde e de resolver regionalmente o acesso integral aos serviços de saúde (LIMA, 2013). As redes serão discutidas mais a frente.
A complexidade da regionalização no Brasil está vinculada aos fatores históricos e estruturais, aos fatores políticos e institucionais e aos fatores conjunturais. Lima (2015) apresenta quatro eixos determinantes do processo: diversidade e desigualdade regional (dinâmica territorial); abrangência e lógicas territoriais na atuação estatal e na organização do sistema de saúde (dinâmica setorial, especificidades do sistema de saúde); multiplicidade de atores (governamentais e não governamentais, públicos e privados) nas funções da política pública (planejamento, gestão, financiamento e provisão de serviços), de nível regional; diferentes escalas regionais de estruturação e organização da oferta de serviços, incluindo os acordos políticos dos atores envolvidos (vazios assistenciais, interdependência intermunicipal, área de abrangência e deslocamento de usuário, circularidade médica). Lima, Albuquerque e Scatena (2015) além destes determinantes, acrescentam as características do federalismo tripartite e as transformações socioeconômicas ocorridas nas últimas décadas como elementos que tornam o processo de regionalização no Brasil mais complexo, o qual os autores classificam como sendo técnico e político.
(...) a complexidade da regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS), que dificilmente encontra ressonância na experiência europeia ou da América do Norte (Canadá) de implantação de sistemas universais. Em nosso país, esse processo é condicionado por fatores de natureza histórico-estrutural, político-institucional e conjuntural que não se (re)produzem nos países centrais (LIMA, 2015, p. 7).
Lima, Albuquerque e Scatena (2015), apresentam a discussão sobre regionalização do ponto de vista da governança regional, quando se considera o aspecto político do processo, constituído pela implicância quanto à (re)distribuição de poder, às relações entre os atores políticos (públicos e privados), à criação de instrumentos de planejamento, gestão e financiamento, do levantamento das necessidades e dos fluxos regionais da população e à relação com a política econômica e social mais geral. Ou seja, está vinculada a todas as formas de relação entre Estado, mercado e sociedade.
Esse conceito de governança, que se baseia na forma de governar a partir de agências estatais ou de agentes privados, passou a ser utilizado nos anos 1990 em um contexto mais geral neoliberal de reforma e redução do Estado, da “nova Administração Pública” e das propostas de organismos multilaterais (ex. Banco Mundial e OCDE) para a América Latina e África (LIMA; ALBUQUERQUE; SCATENA, 2015).
O conceito de governança é pertinente no caso da política de saúde diante da complexidade do sistema de saúde, em todas as suas funções de tomada de decisão, planejamento, gestão, regulação, financiamento e provisão de serviços e envolvendo uma multiplicidade de atores, públicos, privados e da sociedade. A combinação entre Estado, mercado e sociedade está muito presente no setor da saúde e envolve três movimentos, com impactos sobre o sistema de saúde e sobre a regionalização: descentralização (estatal), mercantilização (privado) e democratização (social) (LIMA; ALBUQUERQUE; SCATENA, 2015).
Na pesquisa, o estudo da governança está voltado para a compreensão da ação de governar a política de saúde no contexto de reconfiguração do poder do Estado no setor. O principal desafio da análise da governança é compreender como os processos de descentralização, mercantilização e democratização refletem-se na condução e organização do sistema de saúde nos espaços regionais (LIMA; ALBUQUERQUE; SCATENA, 2015, p. 9).
Neste contexto, a regionalização é instituída como uma estratégia de organização do sistema de saúde e passa a exigir a presença e o pleno funcionamento de instâncias e instrumentos de governança regional. Este espaço já foi unicamente representado pela própria SES, depois passou a contar com a atuação da CIB e, atualmente, é exercida pela CIR. Neste caso, as CIR devem exercer a governança regional das respectivas regiões de saúde e que exige a capacidade de coordenação e a cooperação de um conjunto de municípios interdependentes na oferta dos serviços de saúde e um conjunto de atores envolvidos no processo de planejamento, gestão, regulação e financiamento e provisão de serviços, sejam eles públicos (Estado), privados (mercado) ou a própria população (sociedade). E a governança regional na saúde envolve os seguintes aspectos: espaços de negociação e decisão (características institucionais e peso dos atores); processos e fluxos decisórios (interação e influência dos atores); e funções e atividades relacionadas à condução da política de saúde e organização do sistema (modo de atuação dos atores).
Outros autores utilizados como referência nessa discussão vão abordar a questão da governança a partir de duas dimensões: do ponto de vista da governança regional (Foster e Barnes, 2012); e do ponto de vista da capacidade de política, planejamento e gestão em saúde (Denis et al., 2015). No primeiro caso, os aspectos que constituem a governança regional são:
agenda (propósito e objetivos), grupo de atores (indivíduos e organizações), capacidade interna (internos à região), capacidade externa (externos à região) e experiência de implementação em nível regional. No segundo caso, o que constitui a capacidade política são os seguintes elementos: análise de políticas, concepção/formulação da política, saber-fazer da política e contexto da política.
Fleury (2014) analisa os governos locais e seus avanços em termos de governabilidade e governança ao longo dos anos de descentralização, a partir de duas categorias: diversificação e inovação (social, gerencial e assistencial). Contudo, a partir do tratamento da questão a partir de um enfoque local, é possível expandir as conclusões para um olhar regional, que representa um conjunto articulado de localidades. Na análise da autora, houve avanço do ponto de vista assistencial, mas houve um retrocesso do ponto de vista gerencial.
Neste momento a autora está tratando da governabilidade dos governos locais, incluindo suas demandas e suas políticas sociais, e afirma que esta está subordinada às políticas macroeconômicas mais gerais, que promoveram um movimento de recentralização fiscal e do processo decisório; e também está pautado por práticas patrimonialistas, conservadoras e clientelistas, de tal forma que a autor chama de “enfeudamento do aparato estatal por poderosos interesses privados” (FLEURY, 2014).
Por outro lado, observou-se uma transição do conceito de governabilidade (pacto de poder e modelo de desenvolvimento), que a autora considera mais político, para o conceito de governança (arranjo/desenho institucional e regras de organização de participação dos atores), o qual a autora considera mais técnico (cujo objetivo é aumentar eficácia e eficiência), mesmo nas suas versões de governança participativa/local (centrada no cidadão) ou de governança em rede (estrutura e organização/processo de funcionamento). Neste momento mais técnico, segundo esta análise fica mais difícil separar as fronteiras entre Estado, mercado e sociedade, apresentando inclusive a transformação de cidadãos em consumidores, das organizações sociais em parceiros e dos capitalistas em stakeholders (FLEURY, 2014).
O deslocamento que se processa deixa de questionar a natureza do pacto de poder para focar a atenção no arranjo institucional que viabilize seu exercício, e a governabilidade cede lugar à ênfase na governança. A importância de tratar da institucionalidade por trazer à tona a questão da gestão pública não deveria, no entanto, obscurecer o debate sobre as relações de poder, já que a primeira é também a materialização da segunda (FLEURY, 2014, p. 38).
No caso da governança em rede, a autora está se referindo à governança regional, pois envolve políticas sociais de cunho territorial e, consequentemente, circunscritas à
determinada população. E ela é resultado de uma exigência imposta ao conjunto de municípios que passam a perceber o enxugamento do tamanho do Estado e do montante de recursos disponíveis advindos do governo central, o que promove um aumento da interdependência funcional.
Dentro desta perspectiva há um deslocamento da ênfase dos estudos anteriores de governança, centrada no processo decisório envolvido na construção da agenda pública e na formulação da política, que passa a ver a implementação das políticas em rede como o lugar central de construção de consensos e superação dos conflitos e de interesses particularistas. Existe uma forte tendência no campo das políticas sociais para a criação de redes locais, que vinculam fortemente a gestão das políticas ao território e a uma população específica. Sua aplicação ao campo das políticas sociais decorre da concomitante redução do tamanho e dos recursos disponíveis para o governo central, evidenciando sua incapacidade para dar resposta efetiva tanto aos mais complexos problemas sociais como aos anseios de autonomia local (FLEURY, 2014, p. 45).
Consequentemente, há uma tendência para a crescente interdependência funcional entre atores públicos e privados na consecução de uma política, sendo as redes de políticas o meio para garantir a mobilização dos recursos dispersos e dar uma resposta eficaz aos problemas de políticas públicas (FLEURY, 2014, p. 45).
As redes de políticas sociais têm sido vistas como instrumento fundamental para a gerência das políticas sociais, pois permitem a construção de novas formas de coletivização, socialização, organização solidária e coordenação social, compatíveis com a transformação tanto da sociedade civil quanto do Estado (Junqueira & Inojosa, 1992) (FLEURY, 2018, p. 46).
Outro ponto levantado pela autora é que nesta nova governança em rede estão presentes os setores público e privado, e a sociedade. Contudo, cabe ao Estado fazer a articulação em prol da sociedade/coletivo/bem comum, mas com um viés mais gerencial e menos político. A autora chama este processo de despolitização da gestão pública (FLEURY, 2014). Esta é uma visão um pouco diferenciada da visão de outros autores que consideram a governança regional como algo politizado, conforme fora evidenciado anteriormente.
Os autores Fleury e Ouverney (2007) abordam os temas da gestão de redes de políticas e da governança em redes. O conceito de redes de políticas públicas “são uma nova forma de governança” (p. 47) ou são “como [um] sistema de governança” (p. 65), ou, pode-se dizer que o “exercício da governança [acontece] por meio de redes” (p. 65). Ou seja, o exercício de poder é cada vez menos assumido por uma autoridade representada pelo poder central estatal (estrutura hierárquica), dada a crise do Estado (política, gerencial e fiscal), e nem acontece via mercado, e deve dar conta de diversas e diferentes formas de interdependência interorganizacionais e deve ser um arranjo policêntrico. Mas, o Estado deve representar o papel de mediador e facilitador. Essa análise parte da definição de três modelos de governança: hierárquico, de mercado e ou rede.
Quadro 1.5 - Modelos de governança
Mercados Hierarquias Redes
Bases normativas Contratos – direitos de propriedade
Relações de ocupação Mútuo fortalecimento
Meios de comunicação Preços Rotinas Relacionais
Métodos de resolução de conflitos
Disputas judiciais – recursos a tribunais
Sanção administrativa – supervisão
Normas de reciprocidade – reputational concerns
Grau de flexibilidade Alto Baixo Médio
Nível de confiança entre
partes Baixo Médio Alto
Ambiente Precisão e/ou desconfiança Formal, burocrático Open-ended, benefícios mútuos Preferência ou escolhas dos
atores Independente Dependente Interdependente
Fonte: Fleury e Ouverney (2007, p. 66), a partir de Lowndes e Skelcher (1998, p. 319), adaptado de Powell (1991).
Segundo os autores, a gestão de redes de políticas é considerada como o grande desafio dos arranjos interorganizacionais, constituídos por múltiplos atores, advindos do Estado, do mercado e da sociedade civil, e com forte interdependência, que se constituem para a elaboração e a execução das políticas, com a determinação da divisão das tarefas e dos recursos, e que compartilham de interesses comuns. Por um lado, os autores denominam a gestão de redes como se fosse a gestão de interdependências, com o desafio de manter a autonomia dos participantes. Ou seja, é preciso adaptar o conceito de redes de políticas à governança local e, para tal, é preciso estimular via incentivos em prol da integração e é preciso deixar claro quais são as vantagens da cooperação: enfrentar as pressões externas, reduzir as incertezas e aumentar a eficiência. Por outro lado, defendem que essas redes de políticas se enquadram em uma nova modalidade de gestão e de coordenação de políticas, que não é exclusivamente exercida pelo Estado, e nem pelo mercado, mas por uma rede articulada de diferentes tipos de atores – públicos, privados e da sociedade.
Segundo os autores, as discussões sobre as relações intergovernamentais sempre estiveram ligadas às discussões sobre o federalismo. Contudo, na discussão das redes de políticas, a discussão se volta para a gestão intergovernamental, que mistura o aspecto técnico, mas, também, o político.
Em relação aos estudos de gestão o conceito de redes também representa uma inovação. Apesar da vasta contribuição dos estudos das relações intergovernamentais, que têm origem na tradição do federalismo e forte conotação jurídica, somente quando o foco muda das relações intergovernamentais para a gestão intergovernamental é que se supera a dicotomia entre administração e política (FLEURY; OUVERNEY, 2007, p. 19).
O sucesso da gestão de redes de políticas públicas está atrelado aos seguintes fatores: interdependência de recursos, estratégias e mecanismos de intercâmbio de recursos, monitoramento coletivo e de planejamento estratégico para uso racional dos recursos (racionalidade sistêmica), base política de sustentação (pactos equitativos para o
compartilhamento de poder), interação com instâncias e atores do ambiente externo que são relevantes, confiança, liderança, capacidade de gestão, convergência de interesses (interesses comuns), mudança nos fundamentos culturais de relacionamento, desenvolvimento de estratégias e mecanismos de construção de consenso e de compartilhamento, monitoramento das relações, criação de incentivos para a formação de coalizões, suporte político para o aprofundamento da interdependência (FLEURY; OUVERNEY, 2007).
Segundo Fleury e Ouverney (2007), a execução da gestão de rede de políticas exige a constituição de determinada institucionalidade, que envolve o poder decisório, as estratégias operacionais, o planejamento, monitoramento, o conjunto de regras/normas coletivas e a alocação dos recursos. De um modo geral, é preciso definir as formas de compartilhamento e de distribuição de poder e de recursos. Ou, segundo outra forma de interpretação, os elementos institucionais de um padrão de interdependência em rede são: o foco gerencial, os atores envolvidos, o nível de formalização, a composição de recursos e de poder, o foco de poder, o foco de controle, os objetivos coletivos; e as bases institucionais são: as instâncias estratégicas de coordenação interorganizacional, os espaços internos de pactuação e os canais externos de articulação. E devem participar da rede os atores com maior capacidade decisória (atores decisivos), que apresentam uma maior capacidade de mobilizar recursos, a partir da análise de que “o ciclo de políticas se processa por meio de jogos sucessivos onde os atores envolvidos procuram empregar estratégias visando constantemente influenciar o resultado das políticas” (p. 92). De acordo com os autores, a distribuição de recursos vai determinar o padrão de interdependência dos atores e a distribuição de poder dentro da rede. Os recursos considerados são a capacidade produtiva (produção de serviços de saúde), o domínio de recursos financeiros (custeio e investimento), a capacidade técnica (articulação e integração das bases de serviços), a autoridade legal (legitimidade). Os autores apresentam a seguinte indagação: a institucionalidade e os atores convergem para um padrão de interdependência em rede ou de governança em rede?
Fleury e Ouverney (2007) apresentam o contexto teórico que embasa essa proposta de gestão de redes de políticas, a partir dos anos 1990. O desafio que essa organização assume na condução da gestão é decorrente da nova realidade da administração, diante das seguintes mudanças: globalização econômica, transformações recentes no papel do Estado, descentralização, processo de democratização, proliferação de organizações sociais, nova consciência cidadã e participação social, maior complexidade dos processos administrativos, nova tecnologia da informação, crise financeira dos Estados. A princípio, uma forte motivação foi a busca por redução do gasto público, através da remodelação da
ação estatal, na direção do “novo gerencialismo” (New Public Managemen, NPM), mudança esta incentivada pelas agências internacionais de fomento, como OCDE, FMI, BID.
A principal motivação surgiu da ideia de que a solução dos problemas de políticas públicas necessitava de um trabalho coletivo das três esferas governamentais, além daquele previsto pelo arcabouço constitucional e legal, que simplesmente estabelecia a autonomia das partes e as funções a serem divididas ou compartilhadas. (...) deslocamento dos aspectos formais para os gerenciais: necessidade de desenvolver “novos conceitos, estratégias e instrumentos capazes de aumentar a eficácia e a eficiência da ação do Estado” (FLEURY; OUNVERNEY, 2007, p. 41).
Contudo, os autores defendem que essas mudanças “(...) evidenciam que a