O financiamento do setor da saúde é o eixo central e o determinante principal da política nacional de saúde dado que é ele quem permite a realização da gestão e da execução das ações e serviços de saúde. Sem dinheiro não é possível planejar, organizar e executar as ações e os serviços voltados a todos os cidadãos brasileiros, moradores de todas as regiões, estados e municípios. Diante disso, é preciso refletir sobre as principiais questões mais recentes, algumas delas já presentes desde a criação do SUS, sobre o financiamento, e consequentemente o gasto, no setor da saúde.
Um primeiro aspecto relevante é inserir a discussão em uma análise mais geral sobre a importância do gasto em saúde no que diz respeito ao seu impacto sobre a atividade econômica, a redistribuição de renda e a redução da desigualdade (DAIN; CASTRO, 2016, p. 168).
De acordo com Castro, Mostafa e Herculano (2011) e Castro (2013), o gasto social gera um efeito multiplicador do PIB e da renda, e um impacto sobre a distribuição de renda.
Tabela 1.1 – Multiplicadores decorrentes de um aumento de 1% do PIB, segundo tipo de gasto, Brasil, 2006
Tipo de Gasto/Demanda Multiplicador
do PIB (%)
Multiplicador da Renda das Famílias (%) Demanda Agregada (investimento, exportações e gasto do governo) 1,57 1,17
Educação e Saúde 1,78 1,56
Educação 1,85 1,67
Saúde 1,70 1,44
Investimento no Setor de Construção Civil 1,54 1,14 Exportações de Commodities Agrícolas e Extrativas 1,40 1,04
Programa Bolsa Família 1,44 2,25
Benefício de Prestação Continuada 1,38 2,20
Regime Geral da Previdência Social 1,23 2,10
Juros sobre a Dívida Pública 0,71 1,34
Fonte: Castro, Mostafa e Herculano (2011) e Castro (2013), a partir de informações do SCN 2006 (IBGE), PNAD 2006 e POF 2002‐ 2003 (IBGE).
Tabela 1.2 – Índice de Gini entre tipos de famílias após assimulações e variação percentual em relação ao índice observado (G0 = 0.3805), Brasil 2006
Tipo de Gasto/Demanda Gini Entre os Grupo
s (G1) Variação do Gini em Relação à Renda Inicial = (G1 ‐ G0) / G0 Benefício de Prestação Continuada 0,3716 -2,3%
Programa Bolsa Família 0,3723 -2,2%
Saúde Pública 0,3749 -1,5%
Regime Geral de Previdência Social 0,3759 -1,2%
Educação Pública 0,3764 -1,1%
Investimento em Construção Civil 0,3806 0,0% Exportações de Commodities 0,3807 0,0% Juros sobre a Dívida Pública 0,3809 0,1%
Nota: GO = Gini na renda inicial (0,3805); G1 = Gini entre os grupos.
Fonte: Castro, Mostafa e Herculano (2011) e Castro (2013),
a partir da SAM e de estimativa de distribuição dos gastos com educação e saúde a partir de dados da PNAD IBGE, MPOG, INEP e SIOPS.
De acordo com Arretche (2012), ao analisar o impacto das transferências intergovernamentais, incluindo aquelas vinculadas à área da saúde e o seu impacto sobre a desigualdade, todas as transferências intergovernamentais são responsáveis pela redução do coeficiente de Gini, com destaque para o FPM, o FUNDEF e o SUS, que são consideradas progressivas, diferentemente das transferências estaduais que são regressivas.
De acordo com Silveira (2011), a tributação no Brasil apresenta um caráter regressivo, enquanto o gasto social apresenta um caráter progressivo. De um modo geral, “em síntese, a política social da última década corrigiu, nas camadas pobres e intermediárias de renda, a regressividade do sistema tributário mediante o gasto social progressivo” (p. 13).
Tabela 1.3 - Distribuição do gasto público federal em saúde, segundo rubricas de gasto e por décimos de renda, 2008
Décimo Total Internações Procedimentos ambulatoriais Bens e serviços universais Servidores públicos federais Medicamentos 1º 10,0 12,5 10,5 10,6 11,3 7,6 2º 11,0 13,0 11,8 9,9 11,7 8,2 3º 11,3 11,3 12,0 10,0 11,4 12,1 4º 10,7 11,2 11,1 10,1 11,4 8,5 5º 11,3 11,9 11,5 9,9 11,2 10,7 6º 12,7 14,3 12,7 10,0 11,5 15,7 7º 10,5 9,2 10,4 10,0 10,1 10,1 8º 9,6 7,5 9,4 9,9 9,1 11,0 9º 8,4 6,1 7,6 9,8 7,3 11,3 10º 4,7 3,1 3,1 9,8 4,9 4,9
Fonte: Silveira (2011, p. 12), a partir de microdados PNAD 2008, DATASUS e SIOPS (MS).
Outro aspecto do gasto em saúde e que é objeto de análise de debate mundial diz respeito a sua importância relativa no orçamento público, quando mensurado em proporção ao PIB, dado que o que se tem observado é uma intensa elevação. E o foco do debate têm se voltado para a questão da efetividade, eficiência e equidade deste gasto, tanto nos países desenvolvidos, quanto nos países em desenvolvimento, cujo argumento central é “uma vez que maior nível de dispêndios é condição insuficiente para alcançar melhores condições de saúde (HSIAO, 2007) e nem resolve, por si só, as iniquidades no acesso aos serviços” (PIOLA et. al. 2013, p. 19).
Os dispêndios com saúde tem sido objeto de preocupação em quase todos os países. Representavam 3% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial em 1948 e passaram para 8,7% do PIB em 2004 (OPAS, 2007). No período 1998-2003, a taxa média anual de crescimento dos gastos com saúde (5,7%) superou a taxa média de crescimento da economia mundial que foi de 3,6% (HSIAO, 2007) (PIOLA et. al. 2013, p. 19).
Segundo a Organização Mundial da Saúde, um aumento de recursos não necessariamente gera melhora no atendimento em saúde, logo, o principal problema é a gestão dos recursos, cuja saída seria substituir o sistema de pagamentos por produção/procedimento por um sistema ajustado ao modelo de atenção à saúde e à construção da RAS (MENDES, 2011). Ou seja,
(...) sem o alinhamento dos incentivos econômicos por meio da superação do sistema de pagamento por procedimentos e sem a alteração dos modelos de atenção à saúde praticados no SUS, fará com que esses recursos adicionais sejam apropriados, rapidamente, por prestadores de serviços mais bem posicionados na arena política da saúde sem que gerem, necessariamente, valor para os cidadãos (MENDES, 2011, p. 18-9).
Outros autores também apresentam a mesma linha de argumentação, na linha da necessidade de se aumentar a racionalidade técnica da prática médica, das formas de contratualização e da alocação de recursos a prestadores hospitalares e ambulatoriais (UGÁ; LIMA, 2013, p. 136). No caso da alocação de recursos aos prestadores, tal como já foi apresentado, os critérios se dividem em uma alocação ex ante ou ex post à produção do serviço.
No primeiro grupo (alocação ex-ante), encontram-se o orçamento global e a alocação de recursos por capitação (ou per capita); no segundo (alocação ex-post), estão os sistemas que se constituem, estes sim, na remuneração por serviços previamente prestados, como é o caso do pagamento por ato médico, do pagamento por diária hospitalar e do pagamento prospectivo por procedimento (UGÁ; LIMA, 2013, p. 136).
Em relação ao mesmo assunto – o montante ou o volume total de recursos destinado à saúde – existe um argumento contrário vinculado à discussão do subfinanciamento do SUS, ou seja, o baixo volume de recursos empregados na área da saúde.
O Brasil, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), tinha um dispêndio total (público e privado) em saúde equivalente a 8,8% do PIB (IBGE, 2012). Esse percentual é baixo quando comparado com o observado nos Estados Unidos (15,7%), mas é bastante próximo ao de outros países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), como o Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%) e Austrália (8,9%) que também possuem sistemas universais (WHO, 2010) (PIOLA et. al. 2013, p. 20-21).
Em análise e resposta recente, no ano de 2018, no calor do debate sobre o futuro do SUS e as eleições presidenciais de 2018, Scheffer e Bahia (2018) defendem que “a falta de financiamento do SUS e a insuficiência de recursos é estrutural no Brasil, e a gestão das verbas, em si, não é o principal problema”. E eles complementam na continuação da passagem
Essa discussão que se faz de que uma melhor gestão e economia de recursos seriam suficientes para que o SUS pudesse cumprir todas as suas obrigações, é uma visão incompleta. Comparando com outros países, o percentual de recursos públicos destinados ao SUS é infinitamente menor do que o de outros países que também possuem sistemas universais de saúde. A insuficiência de recursos é um fato. (...) no Brasil mais da metade dos gastos são gastos privados e não públicos (...). Dessa forma, por mais que o Brasil tenha gastos na área, a maior porcentagem é destinada ao setor privado, ou seja, gastos com planos de saúde, medicamentos particulares, entre outros3.
Na passagem acima já aparece uma continuidade da tese sobre o subfinanciamento do SUS, ao destacar que a maior parte do gasto em saúde no Brasil circula no setor privado, e não no público, sendo que 75% da população brasileira depende exclusivamente do SUS para ter acesso aos serviços de saúde. O mesmo afirma Piola et. al.
(2013), dentre outros muitos especialistas no estudo do financiamento da saúde, e tal como aparece na passagem a seguir.
De maneira geral, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da saúde provém de fontes públicas. Nestes países a maior parte do gasto privado é realizada sob a forma de pré-pagamento (planos e seguros privados). O desembolso direto, forma mais iníqua e excludente de financiamento, é, paradoxalmente, maior nos países mais pobres (OMS, 2000). Nos países de renda alta, as fontes administradas pelo setor público se responsabilizam, em média, por mais de 60% do gasto total, enquanto que nos países de renda baixa a participação do setor público não chega a 25% do dispêndio total (SCHIEBER et. al., 2007) (PIOLA et. al., 2013, p. 20).
O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, é que o gasto público é muito baixo para o país ter, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento integral. Esse gasto foi estimado em 3,8% do PIB em 2009 (IBGE, 2012). Em 2007, o gasto público com saúde foi responsável por 42% dos recursos aplicados em saúde, enquanto nos países da OCDE, a participação do gasto público no financiamento do sistema representa, em média, 70% da despesa total (PIOLA et. al., 2013, p. 21).
Em relação ao financiamento e gasto público e privado, é preciso explicar, a partir de Piola et. al. (2013), que existem as seguintes fontes de financiamento e os seus respectivos segmentos de acesso e atenção à saúde: 1) SUS, financiado com recursos públicos; 2) segmento de planos e seguros privados, financiamento pelas famílias e empresas; 3) segmento dos servidores públicos (clientela fechada), que contempla a rede pública ou privada, financiado com recursos públicos e dos próprios beneficiários; 4) segmento de prestadores autônomos, financiado com recursos das famílias (pagamento direto).
Dain e Castro (2016) também apresentam a mesma discussão sobre o baixio nível de gasto em saúde e a elevada participação do segmento privado, e apresentam os seguintes números: dos 9% PIB de gasto total em saúde (WHO, 2013), o gasto público representa 4,23% do PIB e 47% do gasto total; enquanto a participação do privado é de 4,77% do PIB e 53% do gasto total, sendo que o gasto direto (out of pocket) representa 30,6% do gasto privado total.
Santos, Santos e Borges (2013) e Carvalho (2011) também apresentam alguns dados sobre a composição do gasto em saúde, comparando as esferas de governo (estrutura federalista do gasto) e o setor público e o setor privado.
A partir das informações do gasto com saúde de Carvalho (op. cit.) é possível calcular os valores per capita disponíveis ao SUS e ao segmento suplementar. Enquanto o gasto público foi de R$ 665 por habitante em 2009, o do segmento suplementar foi de R$ 1.526 por segurado em 2009. Ou seja, o valor per capita disponível no segmento suplementar é 2,3 vezes maior que o do SUS (SANTOS; SANTOS; BORGES, 2013, p. 101).
Tabela 1.4 - Composição do gasto em saúde, Brasil, 2009
Esfera/Origem do gasto Valor (R$ bilhões) % gasto público ou privado % gasto total % PIB
Governo Federal 58 bilhões 46% 22% 1,9%
Governos estaduais 34 bilhões 27% 13% 1,0%
Governos municipais 35 bilhões 27% 13% 1,1%
Total público 127 bilhões 100% 47% 4,0%
Seguros privados 64 bilhões 45% 24% 2,0%
Gasto direto 24 bilhões 17% 9% 0,8%
Medicamentos 55 bilhões 38% 20% 1,7%
Total privado 143 bilhões 100% 53% 4,5%
Total Brasil 270 bilhões 100% 100% 8,5%
Fonte: Santos, Santos e Borges (2013) e Carvalho (2011).
Nessa análise, Santos, Santos e Borges (2013) destacam que não constam os segmentos da clientela fechada dos servidores públicos e nem os gastos tributários. No primeiro caso,
Para se ter uma noção da dimensão desse gasto, em 2006 estavam previstos aproximadamente R$ 2 bilhões para serem gastos em 2007. Outra publicação, do CRM e Idec (2007), mostrou que o valor previsto para ser gasto apenas com os planos de servidores federais em 2005 foi de cerca de R$ 980 milhões (SANTOS; SANTOS; BORGES, 2013, p. 102).
No segundo caso, os autores estão tratando do gasto tributário, ou do gasto público indireto, que é composto pelas desonerações fiscais para as despesas em saúde realizadas pelas famílias e pelas empresas, o que tem um duplo impacto sobre o sistema de saúde – pelo lado da redução dos recursos públicos disponíveis; e pelo lado do aumento da iniquidade do acesso à saúde, tanto por que favorece aqueles que têm renda para ter acesso ao setor privado, quanto porque favorece a expansão da cobertura/oferta da rede privada.
Além disso, não foi contabilizado no gasto total com saúde o gasto público indireto, que resulta das desonerações fiscais para determinadas despesas. Uma destas é com saúde. O Ministério da Fazenda entende que a não arrecadação destes recursos em determinado ano e, portanto, a não incorporação destes à receita pública do ano seguinte, faz com que devam ser contabilizados como gastos indiretos do Governo Federal, a serem realizados neste ano seguinte, compondo, assim, o gasto tributário (SANTOS; SANTOS; BORGES, 2013, p. 102). Segundo informações do Ministério da Fazenda, são os 15% mais ricos que declaram IR (ANDREAZZI e OCKÉREIS 2007), que corresponde ao setor mais privilegiado da sociedade, o que torna a possibilidade de dedução dos gastos privados com saúde uma regressividade do ponto de vista da equidade no financiamento (UGÁ e SANTOS, op. cit.); e, além disso, a renúncia favorece a expansão da assistência à saúde privada e das empresas de seguro privado de saúde, refletindo no investimento no setor privado em detrimento de um possível investimento no sistema público (OCKÉ-REIS, 1995; DAIN et al., 2001; MÉDICI, 1990; ANDREAZZI, 1991, apud ANDREAZZI e OCKÉ-REIS, op. cit.) (SANTOS; SANTOS; BORGES, 2013, p. 102).
Sobre este último aspecto, Gentil (2015) também entra nesta discussão e apresenta os números do gasto total e da participação dos setores público e privado, e faz uma
complementação importante sobre o gasto privado, ao afirmar que parte deste é “estimulado e patrocinado pelo Estado”, através do chamado gasto tributário.
O setor de saúde já se tornou uma referência nas demonstrações do viés privatizante da política do governo federal. A privatização vai desde uma elevada renúncia fiscal em favor de empresas privadas do setor de saúde, até a compra de planos privados para funcionários públicos, gastos diretos federais na forma de transferências a instituições sem fins lucrativos, profissionais de saúde duplamente filiados, o envolvimento dos gestores de saúde ou a coincidência destes com líderes de cooperativas médicas e operadoras (SCHEFFER e BAHIA, 2005 apud BARBOSA, 2014). Nada se compara, entretanto, à grande relevância da política de isenções e renúncia tributária, em função de sua elevada magnitude (GENTIL, 2015, p. 9).
O sistema privado não é financiado apenas pelos pagamentos que seus consumidores fazem por bens e serviços ofertados e mensalidades dos planos de saúde. É dependente dos subsídios do Estado, que privam o SUS de recursos que poderiam ser aplicados para ampliar a cobertura e incrementar a qualidade da oferta pública (BARBOSA, 2014; OCKÉ-REIS, 2012) (GENTIL, 2015, p. 10).
Dain e Castro (2016) também apresentam essa questão da renúncia fiscal e a relacionam à iniquidade do acesso de pessoas físicas aos serviços de saúde, por conta do benefício tributário que é concedido às pessoas com acesso ao sistema privado, restrito a 25% da população brasileira, em detrimento do aumento do gasto em ações e serviços públicos em saúde, de acesso universal.
A maior parte da renúncia fiscal na função saúde é concedida às pessoas físicas que têm gastos com saúde em geral (hospitais, médicos, planos de saúde, dentistas, medicamentos etc.). Usualmente essas pessoas beneficiadas estão enquadradas em classes de renda mais elevadas. Ou seja, há um gasto tributário do setor público para financiar o tratamento de saúde privado em detrimento da melhora do aparelho público de atendimento, ao qual todos os cidadãos têm acesso. Os recursos públicos aplicados no setor ‘devem beneficiar toda a população brasileira, e não somente a parcela que usa o sistema privado’ (Gadelha, Carvalho & Pereira, 2012: 175) (DAIN; CASTRO, 2016, p. 162).
Vários autores apresentam essa discussão sobre o gasto tributário e é importante evidenciar os números que evidenciam a sua magnitude. Primeiro é preciso mostrar inclusive qual é a importância relativa do setor da saúde no complexo de todas as desonerações tributárias existente, que se dirige a outros setores também.
Cardoso de Melo (2017) apresenta os dados referentes aos gastos tributários em saúde por modalidade do gasto, para o Brasil, no período de 2006 – 2014.
Tabela 1.5 - Gastos tributários em saúde por modalidade do gasto, Brasil, 2006, 2010 e 2014 [R$ milhões de 2014 (IPCA)] Modalidade 2006 2010 2014 Crescimento acumulado Crescimento anual médio
Despesas Médias do IRPF 3.404,9 8.647,40 10.469,70 207,5% 15,1%
Assist. Médica, Odont. e Farmac. a empregados
– IRPJ 2.635,63 3.371,75 4.308,74 63,5% 6,3%
Produtos químicos e farmacêuticos 805,24 977,13 508,78 -36,8% -5,6%
Entidades em fins lucrativos – Assistência
Social 2.332,47 2.676,67 3.215,90 37,9% 4,1%
Fonte: Adaptado de Cardoso de Melo (2017), a partir de Dain et al. (2015, p. 76).
A partir de outros autores, a composição das desonerações fiscais totais e no setor saúde, entre 2003/2007 e 2010/2011/2014/2015 foi a seguinte:
Tabela 1.6 - Composição das desonerações fiscais totais e no setor saúde, Brasil, entre 2003 ou 2007 e 2010 ou 2011 ou 2014 ou 2015
Item Valor em 2003 ou 2007 (R$) Valor em 2010 ou 2011 ou 2014 (R$)
Total das desonerações (2007, 2011 e 2014) 52,7 bilhões
(1,9% PIB) 116 bilhões (2,98% PIB) – 2011 192,7 bilhões (4,5% PIB) – 2014 Total na área da saúde (2007, 2011, 2014 e
2015) 7,7 bilhões (14,7% do total de desonerações) 13,5 bilhões (11,6% total das desonerações) – 2011 23,7 bilhões (12,3% total das desonerações) – 2014 25,1 bilhões (11,4% total das desonerações) – 2015 IRPF (Despesas Médicas) (2003 e 2010) 1.265,6 milhões 3.325,3 milhões
IRPJ (Assistência Médica, Odont. e Farmacêutica a empregados) (2007 e 2010)
1.882,9 milhões 2.961,3 milhões
Entidades sem fins lucrativos — Assistência Social (2007 e 2010)
1.638,7 milhões 2.587,1 milhões
Indústria Farmacêutica (Medicamentos) (2003 e
2010) 847,9 milhões 2.507,2 milhões
Produtos Químicos e Farmacêuticos (2010) n.d. 951,4 milhões
Total (2003 e 2010) 2.113,5 milhões 12.332,3 milhões
Fonte: Santos, Santos e Borges (2013); Gentil (2015).
Além desses valores, outros dados corroboram a forte presença do setor privado no sistema de saúde, incluindo a questão do gasto tributário: os valores das desonerações podem ser maiores diante dos valores das receitas das operadoras declarados à ANS (R$ 72,7 bilhões, em 2010); a análise mais detalhada já realizada por Ocké-Reis (2013) sobre o gasto tributário com plano de saúde levantou R$ 7,8 bilhões, em 2011, o que representou mais da metade do gasto tributário total e 10% do faturamento das operadoras; outras formas de desoneração fiscal e que interferem na relação público-privada – hospitais filantrópicos que operam seguros e têm deduções derivadas do certificado de filantropia, cooperativas médicas que não pagam tributos e deduções tributárias advindas dos estados e municípios (SANTOS; SANTOS; BORGES, 2013).
O gasto em saúde pode ser observado como parte do Gasto Social Federal (PIOLA, et. al., 2013; GENTIL, 2015), conforme segue na tabela abaixo. A saúde, a despeito
de ter aumentado o montante total gasto em saúde, reduziu a sua participação relativa, tanto em relação ao GSF, quanto em relação ao PIB. Além disso, com exceção da Previdência, todas as demais áreas sociais apresentam gastos relativos menores que os gastos com os juros nominais, que passaram de 3,3% do PIB, em 2010, para 4,9% do PIB, em 2014, e 7,2%, em 2015 (GENTIL, 2015).
Tabela 1.7 - Evolução da participação do Gasto Social Federal por área de atuação, em 1995, 2003, 2010 e 2014
Área de atuação % no GSF % no PIB
1995 2010 2003 2014
Previdência 44,3% 47,5% 8,5% 8,9%
Benefícios a servidores públicos federais 21,9% 14,6% n.d. n.d.
Saúde 15,9% 10,8% 1,6% 1,5%
Educação 8,5% 7,2% 0,8% 1,3%
Assistência Social 0,7% 2,6% 0,5% 1,2%
Fonte: Piola et. al. (2013), a partir de dados do DISOC/IPEA; Gentil (2015).
Outra forma de análise do gasto na área da saúde é compará-lo com a carga tributária e com a receita corrente, bruta e líquida, o que é extremante relevante dado que a arrecadação, assim como o PIB, representa o potencial de gasto do governo. Além disso, nesta análise é possível perceber as relações federativas e as capacidades e esforços de gasto de cada esfera de governo. No caso da Receita Corrente Bruta (RCB), são contabilizadas a arrecadação de tributos e contribuições, as transferências constitucionais e legais, e outras receitas. Segundo os autores, "esse indicador é utilizado em discursos a favor da ampliação da participação da União no financiamento da saúde. Assim, faz sentido comparar União, estados e municípios utilizando essa mesma base” (PIOLA et. al., 2013, p. 33). Na análise deste indicador, fica evidente uma significativa redução da participação dos municípios quando se compara com o indicador de participação em relação à Carga Tributária Bruta (CTB), o que é resultado da ampliação das receitas após as transferências intergovernamentais, mas, por outro lado, evidencia sua dependência em relação às outras esferas de governo, principalmente à União. E o indicador da Receita Corrente Líquida (RCL) é calculado através do desconto dos gastos com benefícios previdenciários obrigatórios, que representam aproximadamente 15% do PIB e se concentram principalmente na União (Encargos Previdenciários da União – EPU).
Tabela 1.8 - Participação do Gasto com Ações e Serviços a Públicos de Saúde (ASPS) na Carga Tributária Bruta (CTB), na Receita Corrente Bruta (RCB) e na Receita Corrente Líquida (RCL = RCB - TAPS) Indicador e Esfera 2002 2011 % CTB União 7,7% 7,2% Estados 7,8% 11,0% Municípios 48,3% 54,7% % RCB União 7,2% 7,0% Estados 5,4% 7,5% Municípios 10,9% 13,5% % RCL União 14,0% 14,0% Estados 6,5% 9,0% Municípios 11,8% 14,7%
Nota: TAPS: transferências assistenciais, previdenciárias e os subsídios. Fonte: Piola et. al. (2013).
E a abordagem federativa dos gastos em saúde pode ser observada a partir da análise dos gastos descentralizados do Ministério da Saúde, com destaque para a redução da participação da União e aumento da participação das esferas subnacionais, principalmente os municípios. Não esquecendo que a União financia este processo de descentralização do gasto através da partilha fiscal. Mas, na esfera municipal o esforço próprio em financiar com sua receita própria as ações e serviços públicos de saúde também tem aumentado.
Tabela 1.9 - Descentralização: distribuição do percentual de gastos do MS, em 1995 ou 2001 e 2010
Indicador 1995 ou 2001 2010
% Aplicações diretas totais no gasto total do MS (1995) 87% 31%