1.!3.!Evaluation!cognitive!
2. Le travail! en! série a pour but d’éviter au sujet de se retrouver dans des situations de double tâche qui sont particulièrement difficiles pour lui
3. Enfin, la stratégie!de!réduction!ou!d’adaptation!de!la!vitesse!de!traitement!du!sujet a pour but, soit d’effectuer les exercices au rythme du patient, soit à un rythme contrôlé par le thérapeute, afin d’éviter les tendances impulsives qu’ont certains patients (notamment GC) et qui mènent à un encodage superficiel et inefficace.
Remarque : GC bénéficie d’un retour immédiat sur ses performances. En cas d’erreur, patient et thérapeute essaient d’identifier et de comprendre l’origine et la nature de l’erreur commise. Après quoi, les stratégies de réorganisation sont réexpliquées.
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129
Figure 2 : Exemple d’écran de visualisation à 3 carrés.
Les carrés qui composent cet outil sont vides et leur nombre varie en fonction du nombre de mots ou de lettres présentés au sujet. Le sujet visualise l’un après l’autre chaque stimulus et le place mentalement dans un carré. Ainsi, après avoir visualisé le 1ier mot, il le place mentalement dans le 1ier carré ; après avoir visualisé le 2ième mot, il le place mentalement dans le 2ième carré, etc.
Lorsque tous les mots sont présentés, le sujet doit les traiter selon la consigne propre à chaque exercice du sous-programme. Cet écran de visualisation constitue une aide au double codage (répétition verbale + visualisation mentale).
2.2.2.! Sous! programme! cognitif!:! Remédiation! de! la! fonction! «!Gestion! des!
Interférences»! ! Tâches!et!stimulus&
Ces doubles tâches impliquent de conserver des informations en MdT, tout en réalisant une autre tâche. Les exercices sont de type « Brown-Peterson », à trois composantes : (1) une présentation de stimulus à mémoriser ; (2) une tâche interférente et (3) un rappel ultérieur des stimuli mémorisés.
Nombre!de!stimuli!à!mémoriser!
Trois à chaque item. Nombre total d’items par série : 30.
Nature!des!stimuli!:
Il s’agit de mots dont on ne manipule pas la longueur dans ce type d’exercice. L’accent est mis sur l’interférence (durée : 0, 5, 10, 20 secondes ; 6 items par durée d’interférence).
Type!de!rappel!:
Il s’agit d’un rappel libre de mots bi ou tri syllabiques, concrets et visualisables. Chaque mot n’est présenté qu’une seule fois à l’intérieur du sous-programme.
Progression!des!exercices&
La manipulation de paramètres préalablement définis permet d’augmenter progressivement le degré de difficulté (voir Tableau 4 – page 130).
Tableau 4 : Progression du sous-programme « Gestion des Interférences».
Paramètres manipulés dans les exercices retenus :
1. Présentation!visuelle!de!mots,!suivie!d’une!tâche!interférente!kinétique.
Présentation écrite de 3 mots, suivie d’une période d’interférence au cours de laquelle le sujet est invité à imiter les mouvements kinétiques réalisés par le thérapeute, avant de rappeler les mots présentés initialement. (ex : Stimulus : « Tomate – Hôpital – Limace » ; Interférences : « I1 P1 M2 A14 » ; Réponse attendue : « Tomate – Hôpital – Limace »).
2. Présentation!visuelle!de!mots,!suivie!d’une!tâche!interférente!verbale (répétition de paires de chiffres présentées auditivement).
Présentation écrite de 3 mots, suivie d’une période d’interférence au cours de laquelle le patient est invité à répéter des paires de chiffres présentées verbalement en ordre direct, avant de rappeler les mots vus initialement.
(Ex : Stimulus : « Epaule – Fromage – Abeille » ; Interférences : « 1-6 ; 5-7 ; 8-2 » ; Réponse attendue : « 1-6 ; 5-7 ; 8-2 » - « Epaule – Fromage – Abeille »).
3. Présentation! visuelle! de! mots,! suivie! d’une! tâche! interférente! verbale (additions présentées auditivement). Outre la nature de l’opération, la procédure était identique à la précédente.
4 I1 = Index 1 fois ; P1 = Pouce 1 fois ; M2 = Majeur 2 fois ; A1 = Annulaire 1 fois
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4. Présentation!verbale!de!mots,!suivie!d’une!tâche!interférente!verbale (soustractions présentées auditivement). Procédure identique à la précédente.
5. Présentation!verbale!de!mots,!suivie!d’une!tâche!interférente!verbale (recherche de réorganisation qu’il avait préalablement utilisées lors de la remédiation de la fonction
« Charge Mentale ». La progression des exercices respecte les mêmes critères que ceux définis pour la fonction CM.
2.3.! Remédiation! écologique! :! Application! des! sousYprogrammes! «!Charge!
Mentale!»!et!«!Gestion!des!Interférences!».!
2.3.1.!Sous!programme!écologique!pour!remédier!les!deux!fonctions!«!CM»!et!«!GI!»! !
Cette phase succède à la remédiation cognitive et comporte trois phases successives : 1. Une séance d’information à propos des moyens d’optimisation de la MdT a pour but : (a) d’identifier et d’expliquer les variables qui peuvent influencer négativement les performances cognitives dans la vie quotidienne (ex : stress, anxiété, situations de double tâche, ...) et (b) de prendre en considération différentes stratégies d’optimisation (ex : minimiser les interférences internes, utiliser les stratégies de double codage, ...). Le texte informatif intégral figure en Annexe V.
2. Une phase d’ « Analyse de scénarios » va aider le sujet (a) à prendre conscience du rôle de l’Administrateur Central de la MdT dans la vie quotidienne et (b) à identifier les situations dans lesquelles les stratégies transmises en thérapie sont susceptibles d’être utiles.
Le patient dispose d’un court texte qui décrit une situation concrète de la vie quotidienne impliquant la MdT et met en jeu (séparément) l’une des deux fonctions (CM, GI). Il est invité à appliquer la solution qui lui paraît la mieux adaptée à la situation (la plus efficace
et la moins coûteuse sur le plan cognitif). Le thérapeute lui donne un retour et les deux partenaires discutent des solutions possibles (des exemples d’analyse de scénarios figurent en Annexe VI – sections A1 et A2).
Enfin, le sujet est invité à présenter des scénarios problématiques qu’il a rencontrés dans sa vie quotidienne et qui impliquent la MdT. Les mêmes étapes : proposition, analyse et discussion sont mises en place.
Les scénarios sont évalués qualitativement et quantitativement. Un point est accordé pour chaque stratégie mentionnée (répétition, visualisation, gestion optimale de l’interférence et de la CM).
3. Une phase de « mise en situation réelle » vise ensuite à promouvoir l’application des stratégies transmises en thérapie à la vie quotidienne (deux exemples concrets figurent en Annexe VI - sections B1 et B2).
Cette phase est constituée de plusieurs étapes :
a.!Présentation!du!contexte!: dans un premier temps, un court texte qui contient des informations générales concernant une situation qui nécessite l’intervention de la MdT est lu au sujet. Afin d’éviter un encodage en MLT, aucune information spécifique n’est fournie au sujet (ex : il sait qu’il doit chercher des livres à la bibliothèque, mais il ignore les titres et noms d’auteurs).
b.! Anticipation!: le patient doit anticiper mentalement son action (la plus efficace et la moins coûteuse en ressources cognitives possible), sans la verbaliser à voix haute.
c.! Consignes!: dans un second temps, le thérapeute énonce oralement les données concrètes du problème (le message).
d.!Action!: le patient réalise le schème d’action qu’il a conçu pour réaliser ce que l’on attend de lui.
e.! Retour!: le thérapeute donne un feed-back au patient après quoi, suivent un débriefing et une discussion pour identifier et analyser les difficultés rencontrées.
Les solutions proposées sont évaluées qualitativement et quantitativement. Un point est accordé pour chaque stratégie mentionnée.
Progression!des!exercices&
La progression est identique à celle des exercices cognitifs : présentation visuelle, puis verbale des stimulus (voir tableau 5 – page 133).
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133
Tableau 5 : Sous-programme écologique : progression des exercices
2.4.!Protocole!
La prise en charge s’est déroulée sur 3 mois, à raison de 3 séances hebdomadaires d’une durée de 90 minutes. Au total, 51 séances ont été nécessaires pour effectuer l’ensemble de ce travail.
Le plan d’intervention a été conçu pour évaluer les effets des deux sous-programmes cognitifs et écologiques du programme ainsi que l’efficacité du programme dans son intégralité.
Un bilan cognitif a été administré en pré- et post-thérapie (3 séances de 1h30 à 2h respectives) afin (1) de confirmer les plaintes émises par CG et les difficultés observées in situ, (2) de déterminer le profil cognitif du sujet avant l’intervention et (3) de déterminer la survenue de changements au niveau des performances cognitives du sujet au terme de l’intervention.
L’efficacité et la spécificité de la remédiation cognitive ont été évaluées avec trois types de mesures de résultats : (1) les Lignes de Base Cognitives Spécifiques (LdBCS) ; (2) Les Lignes de Base Ecologiques Spécifiques (LdBES) et (3) les Lignes de Base aSpécifiques (LdBaS).
Afin de mesurer l’impact de la remédiation cognitive sur la vie quotidienne du sujet, des mesures subjectives évaluant (1) ses plaintes cognitives, (2) le fonctionnement de sa mémoire et de ses capacités attentionnelles, (3) l’Estime de Soi, (4) la Qualité de Vie et (5) la symptomatologie psychiatrique, ont été administrées en pré- et en post-thérapie. (Plan de Thérapie - Tableau 6 – page 134 et Annexe III).
Tableau 6 : Plan de Thérapie
2.5.!Hypothèses!de!travail! !
Nous avons postulé que :
A.!Concernant!l’efficacité!de!la!prise!en!charge!:
!
Compte-tenu des difficultés éprouvées par GC en MdT, l’entraînement spécifique des deux composantes de cette fonction tout au long de la prise en charge devrait améliorer significativement les performances du sujet dans ce domaine en post-thérapie, ce qui attesterait de l’efficacité de la prise en charge.B.! Concernant! la! spécificité! de! la! prise! en! charge!:!Il est peu probable que GC puisse appliquer les stratégies transmises au cours de la prise en charge à une tâche d’apprentissage de 15 mots en 5 essais, puisque ce matériel met en œuvre des aspects qui ne seront pas traités pendant la remédiation cognitive, auxquels la procédure entraînée n’est pas applicable et pour lesquels est posée l’hypothèse que la variation des performances du sujet ne devrait pas atteindre le seuil de significativité au terme de la thérapie. Par conséquent, la stabilité de ces mesures attesterait de la spécificité de notre prise en charge, dans l’hypothèse où les mesures spécifiques s’améliorent.
C.! Concernant! la! généralisation! :!Il est probable que GC puisse appliquer les stratégies enseignées au cours de la prise en charge à un matériel ou des situations différent(es) de celui (celles) utilisé(es) lors des séances de thérapie, notamment (a) aux mesures mise en œuvre à certains tests cognitifs et (b) au cours des analyses de scénarios, ce qui permettrait par conséquent de confirmer que les stratégies transmises en séances de remédiation sont au
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moins partiellement généralisables à d'autres situations d’apprentissage. Ainsi, nous posons l’hypothèse que (1) tout comme les capacités de GC au cours des analyses de scénarios, (2) des mesures telles que la flexibilité, la planification, l’inhibition et/ou la vitesse de traitement de l’information pourraient potentiellement s’améliorer au terme de la prise en charge dans la mesure où l’entraînement proposé s’est basé sur des aspects exécutifs. Enfin (3), il est possible que, compte-tenu de la dimension attentionnelle impliquée dans la MdT, l’importance accordée à la dimension temporelle à travers la sensibilisation de GC à la notion d’adaptation de vitesse de traitement tout au long de la thérapie, puisse modifier certaines de ses capacités attentionnelles.
D. Concernant! le! transfert!: Au terme de la prise en charge, les acquis de la thérapie