Nous avons choisi de décrire les modalités de fonctionnement du dispositif de la consultation d’ethnopsychiatrie du service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent du Pr. Moro (hôpital Avicenne, Bobigny), afin de discuter les applications cliniques et perspectives thérapeutiques du contre-transfert culturel dans celui-ci. Ce dispositif est le plus spécifique, et peut-être le moins connu (car le plus éloigné de la pratique habituelle en Europe).
Précisons tout de suite que le dispositif de soins transculturel de Bobigny est « un setting à géométrie variable » (Moro, 2004 p.99). En effet, il existe de nombreux passages entre thérapies individuelles et de groupe. Les dispositifs de soins proposés aux patients sont à chaque fois adaptés à la situation. Les possibilités sont multiples : suivi de groupe avec thérapie individuelle en parallèle, consultations d’évaluation en groupe de une voire quelques séances puis suivi individuel (ou pas), suivi en petit groupe (de 2 voire 3 thérapeutes), consultations transculturelles indirectes où seule l’équipe prenant en charge le patient est reçue etc..
Concernant l’introduction d’un dispositif spécifique dans le système de santé de droit commun, indiquons qu’il ne s’agit pas de cliver soins ordinaires/soins aux patients migrants.
Une telle « réification de l’étranger » correspondrait à un positionnement institutionnel raciste. De plus, les services de psychiatrie de secteur n’auraient plus à se questionner sur la pertinence d’aménagements de leur cadre de soin. Nous verrons que les indications de consultation transculturelle de groupe sont très spécifiques, qu’elles concernent, tant en théorie qu’en pratique, une très large minorité des patients migrants.
s) Un dispositif centré par la psychanalyse et l’anthropologie dans une perspective complémentariste, mais aux références multiples et syncrétiques
Nous invitons le lecteur à se référer à la première partie de ce travail pour les aspects théoriques et méthodologiques fondamentaux de ce dispositif. Nous souhaitons par contre souligner que si le dispositif est évidemment complémentariste, il est aussi « éclectique »29 (Moro, 2004 p. 104). Il « reconnaît des références multiples et syncrétiques en fonction des situations : des éléments de thérapie familiale psychanalytique et systémique pour les entretiens familiaux, une once d’éthologie humaine pour l’évaluation des interactions mère-enfant, un peu de pragmatique pour l’analyse des niveaux verbaux et infra-verbaux… Cet assemblage de données théoriques et méthodologiques tirées de domaines parfois considérées comme hétérogènes est à considérer comme un « bricolage », au sens noble de ce terme donné par L. Strauss » (Moro, 2004 p.104).
t) Pourquoi et quand proposer un dispositif de groupe ?
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Nous l’avons déjà dit, Devereux n’a jamais préconisé d’adaptation du cadre si ce n’est les adaptations concernant le thérapeute lui-même que nous avons déjà évoquées (décentrage culturel, utilisation de l’outil complémentariste et analyse du contre-transfert culturel). Il prenait en compte les facteurs culturels dans le cadre psychanalytique classique. A partir de la théorie de Devereux et de ses principes méthodologiques, Nathan (1990) a ajouté un certain nombre de paramètres qui ont montré l’importance, dans certaines situations, de proposer des soins sur un mode groupal.
Tout d’abord, sur le plan culturel, dans les sociétés non occidentales, l’individu est pensé en interaction constante avec son groupe d’appartenance (Moro, 2004 p. 112). Les «logiques culturelles par définition groupales » jouent un rôle majeur dans sa structuration psychique (Nathan, 1990). De plus la maladie est considérée comme un événement ne concernant pas seulement l’individu malade, mais aussi la famille et le groupe (cf. partie concernant « les représentations de la maladie »), et, est, par conséquent, soigné sur un mode groupal (groupe social ou communauté thérapeutique). « Le traitement collectif de la maladie permet d’abord un compromis entre une étiologie collective et individuelle du mal et une étiologie individuelle » (Moro, 2004 p.113). Le groupe peut donc être important dans les situations de
29 « L’éclectisme repose ordinairement sur cette opinion que les systèmes sont défectueux parce qu’il sont étroits et exclusifs, et, en général vrais par ce qu’ils affirment et faux par ce qu’ils nient » (Morfaux, 1980, cité par Moro 2004 p.104)
soins. Il est important de préciser tout de suite que, dans le dispositif groupal transculturel, cette recontextualisation (quelque fois indispensable à l’instauration d’une alliance thérapeutique, d’une compréhension de la situation etc.), équivalente d’une recréation du mêmen’est qu’un préliminaire au travail du différent (c’est-à-dire de l’altérité).
Par ailleurs, à un niveau général, le groupe (comme tout groupe) offre des potentialités d’étayage, de contenance et de portage (au sens winnicotien) au patient et à sa famille. Ceci est dû en partie au fait que le groupe participe à la construction des étayage du patient par le biais de processus de projections et d’identifications, et permet un diffraction du transfert.
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De manière générale, le dispositif de groupe est à proposer en seconde intention, c’est-à-dire quand le patient a déjà bénéficié d’une autre prise en charge dans un cadre classique.
Cependant, dans de rares cas (le moins souvent possible) il peut être proposé en première intention. De toutes les manières, aucune indication ne doit être posée sans une évaluation préalable, approfondie, de la situation.
Les indications de dispositif de groupe peuvent être proposées lorsque le patient et sa famille
« errent d’un système occidental de soins (médecins, psychiatres, psychothérapeutes, etc.) à un système traditionnel de soins (consultation de guérisseurs au pays et ici) sans pouvoir faire de lien entre ces lieux et sans qu’aucun ne déclenche de véritable travail d’élaboration et de transformation de la situation » (Moro et Baubet 2003 p. 190). En effet, ceux-ci peuvent, après avoir consulté un thérapeute occidental, ne pas adhérer aux modalités de traitements proposés car « ils les perçoivent incompatibles avec leurs propres manières de penser et de soigner la maladie » (Moro, 2004 p.98). Parfois, ils peuvent refuser d’aller consulter un thérapeute occidental « dans la mesure où ils n’arrivent pas à se représenter la signification d’un tel acte […] » car au pays « les recours seraient autres et le lien de causalité entre désordre et « médecin de la folie » ne va pas forcément de soi » (Ibid p.98) (dans ce cas l’indication du dispositif peut être de première intention). Le dispositif peut être également proposé aux patients migrants, qui « à la suite de parcours de soins chaotiques », « disent ne pas être compris, parlent de malentendus […] voire de rejet » à leur égard, ou ceux qui « sont exclus de fait de tous lieux de soins » (Moro et Baubet 2003 p.190).
Les indications peuvent également être posées en fonction de la symptomatologie même du patient : lorsque la symptomatologie « apparaît comme une conséquence directe de la
migration à court, moyen ou long terme; lorsque la symptomatologie est codée culturellement30 (mise en avant d’une théorie étiologie culturelle telle que la sorcellerie, la possession etc.) ; lorsque le symptôme lui même est directement codé dans sa forme même (transe, communication avec des êtres culturels etc.) ; enfin, quand le patient demande explicitement le décentrage culturel (par exemple, […] lorsqu’il fait part d’un souhait de
« s’occuper des choses du pays » » (Ibid.)).
Cependant, la technique ethnopsychanalytique en dispositif de groupe a des limites. Si elle partage les limites générales (de toutes psychothérapies) certaines lui sont « spécifiques : non préparation du patient et de sa famille à l’élaboration de l’altérité culturelle qui peut-être déniée ou refoulée ; familles en rupture avec leurs groupes d’appartenance ; ou encore, nécessité d’une élaboration strictement individuelle de la souffrance psychique » (Moro, 2004 p. 99).
u) Description, spécificités et objectifs thérapeutiques du dispositif :
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Le patient et sa famille sont reçus dans un dispositif constitué d’un groupe de thérapeutes, et pour certaines situations d’un interprète. Le groupe de thérapeutes est composé d’un thérapeute principal (TP), d’un noyau dur de co-thérapeutes expérimentés de langues, de cultures et de parcours fort divers31 (tous ont une formation psychanalytique, et, sont sensibilisés voire formés à l’anthropologie ou plus précisément ont déjà fait l’expérience du décentrage), et de thérapeutes ou étudiants français ou étrangers qui se forment à l’ethnopsychiatrie.
30 Les pathologies de l’enfant culturellement codées les plus fréquentes « telles que les étiologies d’enfant-sorcier, vecteur de la sorcellerie dans la famille, ou d’enfant-ancêtre, retour d’un ancêtre parmi les vivants, étiologies évoquées par les parents pour rendre compte de la souffrance de leurs enfants à titre d’inhibitions, de retraits ou à l’opposé de phénomènes d’allure « hallucinatoire » ; mais aussi celle d’enfant-maudit, qui amène avec lui le malheur de la famille, d’enfant-chasseur qui menace les parents. Il est à noter également que certaines pathologies de l’enfant semblent directement liées au clivage entre les deux mondes d’appartenance […] tel le mutisme extra-familial, où les enfants suspendent leur parole dès qu’ils quittent le domicile parental, seul lieu où ils se sentent en sécurité » (Moro,2004 p.98).
31 le lecteur pourra se référer à la lecture de Avicenne l’andalouse; devenir thérapeute en situation transculturelle (Ed. La pensée sauvage, Grenoble, 2004). Dans cet ouvrage, bon nombre des co-thérapeutes de la consultation font le récit de leur parcours de co-thérapeutes.
Les soignants qui ont adressé le patient ou la famille participent si possible aux consultations.
D’abord parce qu’ils sont «porteurs d’un « bout de l’histoire du patient » (Moro, et Baubet, 2003 p.184), mais aussi parce que cela permet de favoriser la continuité thérapeutique avec l’équipe qui prend en charge le patient. Enfin, nous l’avons vu les patients adressés à la consultation sont parfois dans une situation de conflit avec les professionnels qui les entourent. Dans ce cas, la consultation transculturelle peut avoir une fonction de médiation entre professionnels et patient. Il s’agit alors d’un travail du lien professionnels-patient : en aidant l’équipe à mieux comprendre la problématique du patient, la communication peut être améliorée. (Par ailleurs, des consultations « indirectes » peuvent être proposées : quelques thérapeutes du dispositif proposent alors d’étayer la réflexion d’une équipe qui rencontre des problèmes avec un patient migrant, sans que celui-ci ne soit reçu en consultation).
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De manière générale, dans de telles consultations, les interactions complexes entre le niveau culturel et psychique est pris en compte. Il s’agit « d’une véritable machine à fabriquer des liens entre les univers d’appartenance de la famille (ici et là-bas) et pour les enfants de migrants entre l’univers des parents et celui de l’extérieur » (Moro 2004 p. 99). Dans ce dernier cas, le processus thérapeutique consiste alors à « permettre à l’enfant de reconstruire une filiation (inscription dans les générations) et une affiliation (inscription dans des groupes).
L’affiliation nécessite un passage nécessaire et transitoire par les représentations culturelles des parents » […] « qui permet à l’enfant de construire son chemin individuel » (Moro, 2004 p.120).
En début de consultation, on cherche à connaître les représentations du désordre qu’a la famille (en distinguant les niveaux déjà évoqués : ontologique, étiologique et thérapeutique).
Le cadre proposé a pour principale fonction de servir de « support à ces représentations, d’en permettre l’émergence […] pour imaginer des stratégies mutatives (Ibid p.117) ». Lors de l’étape de construction de l’interaction, c’est souvent un sens culturel qui est élaboré, « co-construit ». Pour cela, une multiplicité de perspectives est proposée au patient (étayée par les interventions hétérogènes des co-thérapeutes). « Cette matrice culturelle va » alors « servir de support associatif à un récit individuel » (Ibid p.117). Le matériel individuel « sera ensuite traité comme tout matériel de psychothérapie psychanalytique avec des allers-retours entre
culturel et individuel » (Ibid.). Notons que la construction de cette « matrice culturelle » est d’une part parfois difficile car les représentations sont « recouvertes », « engluées par l’ambivalence ou la culpabilité » (mais semblent toujours présentes quelque soit le degré) » (Ibid p.118), d’autre part pas forcément nécessaire (le passage par le culturel n’est alors pas indispensable). Enfin, elle peut-être constituée de matériel défensif peu pertinent sur le plan clinique.
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Un des deux fonctions essentielles du dispositif est la figuration, la matérialisation de l’altérité(Moro, 2004 p.114). En effet, parce qu’il est composé d’hommes, de femmes, de blancs, de noirs, de métisses, ayant des manières de « dire », de « faire », et de « penser » (le désordre, les thérapeutiques etc.) différentes, dans le groupe l’altérité est « palpable » tant pour le patient et sa famille que pour les thérapeutes. L’interprète a ici une position clé, lui-même souvent migrant, il matérialise le passage d’un code culturel à un autre. Grâce à sa présence est proposé tacitement l’idée que la situation d’immigration nécessite qu’on se souvienne d’où l’on vient et qui l’on est pour assurer harmonieusement le passage d’un monde à l’autre. Aussi, le métissage des hommes, des théories, des manières de faire est un facteur implicite du dispositif (Ibid.).
Si le groupe figure l’altérité, il participe également à la « transformation de cette altérité en
« levier thérapeutique » (Devereux, 1951) » (Nathan et Moro, 1990 p.7-18). C’est-à-dire que ces « parcelles » d’altérité matérialisées par les membres du groupe et représentées dans l’espace permettront à la famille et aux thérapeutes « d’expérimenter une autre forme d’altérité qui ne soit ni monstrueuse ni menaçante ni destructrice, mais au contraire une altérité figurable et créatrice » (Moro, 2004 p.114).
v) Modalités de fonctionnement du dispositif (à partir d’une vignette clinique) :
Pour développer ce propos, nous proposons d’exposer brièvement une vignette clinique.
Précisons qu’il ne s’agit pas d’en discuter les éléments cliniques (qui sont de toutes les façons très sommaires) mais de montrer les modalités de fonctionnement et la dynamique d’une
consultation transculturelle, pour discuter notre propos. La consultation rapportée ici s’est déroulée sans interprète.
Abdel est un petit garçon de 8 ans qui est suivi depuis deux ans par une équipe de CMPP (psychiatre et psychologue). Cet enfant est très violent avec son entourage et a beaucoup de difficultés d’apprentissage. L’équipe a rencontré la mère deux fois, mais ils parviennent difficilement à mobiliser Monsieur autour des problèmes de son fils.
Monsieur est ouvrier en usine et travaille de nuit. La famille est originaire du Maghreb, Monsieur du Maroc, et, Madame d’Algérie. Monsieur est arrivé en France à l’âge de 18 ans et Madame à 20 ans. Ils se sont rencontrés dans la région parisienne. Abdel est né très rapidement après l’arrivée de Madame en France. Deux ans après, le couple a eu un deuxième enfant, Kenza, une petite fille qui est morte subitement à l’âge de huit mois d’une malformation cardiaque. Pendant les vacances d’été, le couple va régulièrement au Maroc dans la famille de Monsieur. Madame a fait des fausses couches à deux reprises ces deux dernières années, deux garçons qui sont mort in-utéro à cinq et six mois. Il est possible de percevoir une certaine tension dans le couple dont une des raisons est que Madame n’arrive pas à avoir d’enfant, alors que tous deux sont dans ce désir.
Nous recevons la famille pour la deuxième fois en consultation transculturelle.
Dès le début de la consultation Abdel s’installe pour dessiner. Madame et Monsieur se sont visiblement apprêtés pour la consultation.
Dans le dispositif, lorsque la famille arrive, le groupe est déjà là. Tous sont assis en cercle, ce qui figure que « tout le monde à la même place » (Moro, 2004 p. 116).
Le thérapeute principal (TP) commence la consultation en présentant, comme toujours, les personnes présentes à la consultation. Puis, il invite la psychologue d’Abdel à parler. Celle-ci dit que, depuis la dernière consultation, Abdel paraît plus apaisé (ce qui transparaît dans ses dessins) et, les retours de l’école sont meilleurs. Le TP demande alors au couple ce qu’ils en pensent, puis, demande à Monsieur des nouvelles de la famille.
Monsieur évoque une vie quotidienne particulièrement difficile, il travaille dur, « trop dur ».
Il dira que la situation est « toujours la même » (il sous-entend que sa femme n’est toujours pas enceinte). On apprend alors que la famille projette de partir en vacances en Algérie cet été. Ceci est particulièrement important puisque Abdel ne connaît pas la famille de Madame
« Nous n’avons pas encore eu l’occasion de voyager là-bas » avait dit Monsieur à la précédente consultation. Le TP pose quelques questions notamment concernant ce que dit la famille à propos des problèmes que rencontre le couple, sur ce qui a éventuellement « été fait contre cela ».
La parole est d’abord laissée aux soignants qui accompagnent la famille, avant que les membres de la famille ne soient invités à s’exprimer. Rapidement on cherche à connaître les
« dires » des membres du groupe familial et culturel à propos du désordre qui habite la famille (ainsi que ce qu’ont dit les personnes éventuellement consultées). Cette technique « permet de respecter l’usage qui veut que l’on ne pose pas de questions mais que l’on favorise le discours
autour du patient, puis sur le patient, avant de travailler sur le discours énoncé par le patient (Blanchet et Nathan 1990 cités par Moro, 2004 p.102).
Cette première étape de la consultation permet une première formulation du « problème actuel » (Sturm, 2005 p. 98).
Le TP demande si « des rêves sont venus depuis la dernière consultation ». Madame dira, alors, qu’elle a rêvé de sa fille qui lui demandait de venir la rejoindre. Depuis, Madame se sent plus faible qu’avant. Peu après, il leur est demandé « Comment a été accueilli le fait que vous veniez vous installer en France et que vous vous y fassiez une situation ? » (Ce qui est manière implicite d’introduire l’idée que peut-être quelqu’un leur veut du mal, et agit contre eux par envie ou par jalousie), ce à quoi Monsieur répond « çà peut arriver que les gens nous veulent du mal mais je ne veux pas le savoir, je ne fais attention à ces choses là, ce n’est pas mon genre ». On voit là que Monsieur a compris l’implicite du TP mais ce n’est pas une étiologie qui a du sens pour lui. Le TP invite ensuite les co-thérapeutes à intervenir.
Les questions exploratoires du TP ont plusieurs fonctions : établir un lien privilégié avec le patient (par rapport à ceux qu’établissent les co-thérapeutes avec le patient) ; permettre à chacun (des thérapeutes) de se faire une idée de la situation de la famille, donc de construire des hypothèses cliniques ; et, inviter le patient à entrer dans un processus narratif.
Après cette phase exploratoire (plus ou moins longue), lorsque le thérapeute principal considère que le matériel recueilli est suffisamment riche, il « distribue la parole », invitant les co-thérapeutes à intervenir. A partir de ce moment, les interventions du thérapeute principal alternent avec celles des co-thérapeutes.
Les interventions des co-thérapeutes doivent respecter la logique associative du patient et lui être acceptables (Moro, 2004)). Elles sont sous-tendues par leurs hypothèses cliniques propres dont, bien sûr, certaines sont partagées par la majorité. Leur forme est très variable : il peut s’agir d’une anecdote, d’une petite histoire étayée par un conte, un mythe, d’idées présentées sous forme d’une chaîne d’associations (d’idées ou d’images), d’un proverbe, de représentations ou des pratiques culturelles, présentées plus ou moins explicitement. Elles peuvent être formulées sous forme d’allusion, de question indirecte, ou d’associations qui proposent des liens entre les multiples représentations évoquées. Certaines interventions sont sous-tendues par des hypothèses culturelles, anthropologiques, d’autres par des hypothèses plus psychanalytiques. Les co-thérapeutes ont donc la possibilité de « formuler au patient l’effet que produit son récit sur eux », ce qui bien sûr, revient à une explicitation de leurs contre-transferts, aux conditions que nous allons examiner.
Soulignons que deux règles fondamentales sont respectées dans le dispositif. Premièrement, il est contre-indiqué de déprécier voire contredire l’intervention d’un autre co-thérapeute. En
Soulignons que deux règles fondamentales sont respectées dans le dispositif. Premièrement, il est contre-indiqué de déprécier voire contredire l’intervention d’un autre co-thérapeute. En