Les traitements antibiotiques :

0,2 à 13% des patients atteints de paludisme présentent une bactériémie concomitante, les formes les plus graves étant les plus susceptibles de subir des infections bactériennes. Certains auteurs suggèrent que la septiémie bactérienne joue un rôle dans la pathogenèse du SDRA, proposant d'instaurer un traitement antibiotique à large spectre chez tous les patients atteints de paludisme qui développent cette entité. Parallèlement, l’OMS recommande l’utilisation d’antibiotiques chez tous les patients pédiatriques dont le niveau de conscience est altéré pour écarter les risques d’infection bactérienne et chez les adultes présentant une hypotension ou des infiltrats radiologiques. Les infections prédominantes chez ces patients sont dues à des agents pathogènes respiratoires (pneumocoques et Haemophilus influenzae) et à des

 Dans notre cas, et suite à la conjonction des critères suivants chez notre patiente ; à savoir :

 L’aggravation de la fonction respiratoire (désaturation avec une SpO₂ à 70% sous MHC alterné par des séances de VNI) dans les décours du traitement spécifique du paludisme grave d’importation

 La présence d’une hypoxémie profonde avec un rapport PaO2/FiO2<150 à la gazométrie sanguine.

 L’existence d’un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral à la radiographie thoracique

Le diagnostic de SDRA modéré d’origine septique a été posé, d’où la mise en route d’une ventilation mécanique protectrice après sédation et intubation de la patiente.

Les réglages du respirateur étaient comme suit :  Vc à 6 ml/Kg de poids idéal théorique  PEEP à 12 cmH₂O

 Pression de plateau à 28 cmH₂O  FiO₂ à 60%

Dans cette observation, le respect des recommandations ventilatoires, a pu prévenir le barotraumatisme. Cependant, une infection associée, a été évoquée devant l’apparition d’une instabilité hémodynamique ayant nécessité l’administration de drogues vasoactives, et a été confirmée par des explorations complémentaires ayant conclu à la présence d’une pneumopathie nosocomiale associée à la ventilation

3.8 Le pronostic :

Le développement du SDRA est un facteur prédictif de la mortalité en cas de paludisme. 40% des patients décèdent malgré un traitement approprié et ce taux de mortalité peut atteindre les 80 à 100% en l’absence d’une assistance ventilatoire.

Le pronostic se détériore lorsque l'agent causal est P. falciparum, compte tenu de son association fréquente avec d'autres complications (13).

Le SDRA a une signification pronostique grave. En effet, Dans les cas non pris en charge par la ventilation mécanique, la mortalité par SDRA a été de 81% au Rajasthan, en Inde et de 100% au Vietnam. Même avec la disponibilité de la ventilation mécanique, le SDRA représente environ 10% à 40% des décès dus au paludisme mais atteint un taux impressionnant de 95% (70 sur 74) dans des séries d’USI de Krishnan et Karnad, dans lesquelles le risque de décès était environ 50 fois plus élevé avec le SDRA (89% [70 sur 79] vs 1,8% [quatre sur 222]) par rapport à un risque trois fois plus élevé en France pour les personnes souffrant de détresse respiratoire: 69,1% (29 sur 42) contre 20,1% (72 sur 358). Le risque indépendant de décès associé au SDRA n'a pas été examiné par Krishnan et Karnad. Il n’était pas un indicateur pronostique indépendant dans les séries françaises de Bruneel et al./, mais était associé à une augmentation du risque relatif de 14 fois chez les adultes africains par rapport à 44 fois plus pour le coma et sept fois plus pour l’insuffisance rénale aiguë (106).

 Dans notre cas le pronostic était bon, vu qu’on a assisté 8 jours après l’admission en réanimation, à une stabilité hémodynamique et de l’hématose, ce qui a amené à l’arrêt de la sédation et des drogues vasoactives. Il s’est ensuit une amélioration des contrôles biologiques et radiologiques avec une reprise de la fonction rénale ; chose qui a conduit au sevrage de la patiente du respirateur et son extubation

au 12^e jour après réveil complet, autonomie ventilatoire et nettoyage radiologique.

Le transfert au service de médecine interne s’est fait au 16^e jour de son admission

4 Conclusion :

Malgré les efforts déployés en matière de lutte anti-palustre, le paludisme constitue toujours un problème de santé publique dans les zones endémiques comme dans les zones non-endémiques, à l’image du Maroc où les cas importés sont en perpétuelle augmentation.

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique compte tenu du risque imprévisible d’évolution rapide vers un paludisme grave ou compliqué.

Le paludisme grave d’importation reste une menace majeure pour les voyageurs de retour d’une zone d’endémie et un des éléments de gravité est la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), dont le Plasmodium falciparum est l’espèce la plus souvent incriminée

Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents n’ont pas encore été totalement élucidés.

Un diagnostic précoce et une initiation sans délai du traitement anti-paludique s’avèrent cruciaux dans la diminution de la morbi-mortalité.

Les patients avec un SDRA d’origine palustre doivent être gérés en unité de soins intensifs avec un traitement ventilatoire du SDRA et une prise en charge de l’ensemble des défaillances d’organes et des complications pouvant s’y associer.

Malgré les moyens diagnostiques et thérapeutiques déployés, on déplore toujours un taux de mortalité significatif. Il est donc impérieux d’insister sur l’information des voyageurs pour une grande rigueur des mesures préventives et une bonne observance de la chimioprophylaxie en guise de contribuer à diminuer l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette affection.

5 Annexes

Tableau 15: Schémas prophylactiques recommandés chez l'adulte (hors femme enceinte) en fonction des pays de destination (107)

Pays de destination Schémas prophylactiques Durée Pays du groupe 1 Chloroquine 100mg (Nivaquine®) une prise

par jour

Séjour + 4 semaines après

Pays du groupe 2 Chloroquine 100mg + proguanil 200mg (Nivaquine® + Paludrine®) ou Savarine®

une prise par jours au cours d’un repas OU Atovaquone 250 mg + proguanil 100

mg (Malarone®) une prise par jour au cours d’un repas

Séjour + 4 semaines après

Séjour + 1 semaine après Limitée à 3 mois consécutifs

Pays du groupe 3 Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg (Malarone®)

Une prise par jour au cours d’un repas OU Méfloquine 250 mg (Lariam®) une prise

par semaine

Ou Monohydrate de doxycycline 100 mg (Doxypalu®, Granudoxy®Gé) une prise par

jour, le soir

Séjour + 1 semaine après Limitée à 3 mois consécutifs

10 jours avant + Séjour + 3 semaines après

6 Résumé

Titre : Syndrome de détresse respiratoire aiguë suite à un paludisme grave

d’importation : Une mise au point

Auteur : El Bouyermani Lidya

Directeur de thèse : Pr BAITE Abdel Ouahed

Mots-clés : SDRA ; paludisme grave, ventilation protectrice, œdème pulmonaire

lésionnel

Au Maroc, le dernier cas de paludisme autochtone a été enregistré en 2004, et depuis tous les cas recensés sont des cas importés des zones d’endémies, se présentant généralement sous forme de paludisme grave, nécessitant une prise en charge lourde en USI vu le statut non immun des patients.

Un des éléments de gravité est la survenue d’un SDRA qui compte un taux de mortalité élevé malgré une prise en charge appropriée et l’espèce la plus incriminée est P falciparum.

Nous rapportons le cas d’une jeune hôtesse de l’air marocaine de 34 ans ayant présenté un SDRA compliquant un paludisme grave à P falciparum après des séjours itératifs en zone d’endémie dans le but de mettre le point sur le paludisme grave ainsi que les particularités physiopathologiques et thérapeutiques du SDRA associé au paludisme et de souligner l’impact du non-respect des mesures préventives et d’un diagnostic retardé sur le développement des formes graves, en l’occurrence le SDRA.

La patiente a été admise en réanimation de l’HMIMV dans un tableau associant une détresse respiratoire, une confusion mentale et un ictère cutanéomuqueux.

Le frottis sanguin et la GE ont objectivé la présence de P falciparum avec une parasitémie à 17%; d’où l’initiation d’un traitement à base de quinine IV.

Devant l’aggravation de l’hypoxémie, et l’adjonction d’autres critères, le diagnostic du SDRA a été posé. Une ventilation mécanique « protectrice » s’est alors imposée avec une bonne évolution.

Abstract

Title : ARDS following severe imported Malaria : A Focus Author : EL BOUYEERMANI Lidya

Supervisor : Pr BAITE Abdelouahed

Keywords : ARDS, severe malaria, Protective ventilation, lesional pulmonary oedema

In Morocco, the last case of autochthonous malaria was recorded in 2004, and since then all reported cases are imported from endemic areas, and manifest usually in the form of severe malaria, requiring heavy load in ICU given the non-immune status of patients.

One of the elements of gravity is the occurrence of ARDS, which has a high mortality rate despite appropriate management and the most incriminated species is P falciparum.

We report the case of a young 34-year-old Moroccan air host who presented with ARDS complicating severe falciparum malaria after iterative stays in endemic areas in order to put the spotlight on severe malaria. and on the physiopathological and therapeutic particularities of ARDS associated with malaria and to highlight the impact of non-compliance with preventive measures and a delayed diagnosis in the development of severe forms, in this case ARDS.

The patient was admitted to the ICU of the HMIMV into a chart associating respiratory distress, mental confusion and cutaneous-mucous jaundice.

The thin blood smear and the thick film revealed the presence of P falciparum with 17% parasitaemia; hence, the initiation of an antimalarial treatment based on intravenous quinine.

Due to the aggravation of hypoxemia ant the addition of other criteria, the diagnosis of ARDS of septic origin was made. A “protective” mechanical ventilation was then imposed with a good evolution.