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31
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987 Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Orangers
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie Pr.REDA Karim * Ophtalmologie Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie Pr.RKAIN Hanan Physiologie Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A ma très chère Mère, El OUAHABI Assmae
Les mots me manquent pour exprimer la gratitude, l’amour et le respect que j’ai pour toi.
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source intarissable de tendresse et l’exemple du dévouement.
Tes encouragements, tes prières et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu as fait pour moi depuis ma
naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ces enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.
Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur.
A mon très cher père EL BOUYERMANI Abdelkrim
Le grand Homme, qui a toujours été un exemple pour ses enfants, qui m’a toujours poussé à me surpasser dans tout ce que j’entreprends, qui m’a
transmis cette rage de vaincre et la faim de savoir.
Celui qui a été ma source de motivation, le moteur de mes ambitions, et qui a été toujours là pour moi.
Je te serai cher père reconnaissante toute ma vie, pour tout le mal que tu t’es donné pour moi à chaque étape de mon existence, pour ta patience et
ton amour.
J’espère être la fille que tu as voulu que je sois, et je m’efforcerai d’être digne de ce que tu aurais souhaité que je sois. Ce titre de Docteur en Médecine je le porterai fièrement et je te le dédie tout particulièrement.
Puisse Dieu te garder et te procurer santé et longue vie.
A mon frère Akram et ma petite sœur Aya
Vous avoir à mes côtés est le baume de mon existence.
Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et de l’attachement que j’ai pour vous.
Je vous remercie pour tous nos moments de complicité et de bonheur ainsi que pour le soutien inconditionnel que vous me portez.
Que dieu vous protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent.
A mon cher oncle, El BOUYERMANI Ahmadou
Je vous dédie ce travail en témoignage de l’affection, du respect et de la grande gratitude que j’ai pour vous pour tout ce que vous avez fait pour
moi jusque-là.
Vous avez parrainé mon parcours depuis mon plus jeune âge et jusqu’au jour d’aujourd’hui toujours avec le même intérêt et le même enthousiasme.
Vous avez été une source intarissable de motivation pour moi, et si je réalise quoi que ce soit aujourd’hui sachez que vous y êtes pour une
grande part
Vous êtes une fierté pour la famille et un exemple de compétence et de persévérance.
A l’ensemble de la famille EL BOUYERMANI et EL OUAHABI
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon affection la plus sincère.
A la mémoire de ma grand-mère Fatima
A la mémoire de mes grand-pères Mohamed et Omar
J’aurais bien aimé que vous soyez parmi nous pour partager ce moment de bonheur.
Puisse Dieu vous réserver sa démence à sa bien large miséricorde et vous accueillir en son vaste paradis auprès des prophètes et des
Saints.
A mes très chères amies Maha et Hajar
J’ai eu la chance de partager cette aventure avec vous et ce depuis la 1ère année.
Je vous remercie pour votre soutien, vos encouragements et surtout pour votre présence permanente à mes côtés.
A tous mes amis et camarades de promotion
En souvenir de tous les moments de cette aventure partagés jour par jour aux amphithéâtres et en terrains de stage
Merci pour le cadre agréable d’apprentissage que vous avez assuré. Merci pour l’aide et le soutien apportés.
Mes sincères remerciements
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.
A tous ceux qui m’ont transmis leur savoir depuis la maternelle jusqu’à ce jour.
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer. A tous ceux qui ont la noble mission de soigner l’être humain.
A notre maître et Président de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Major Samir SIAH Professeur d’anesthésie-réanimation
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse
Nous vous présentons tout notre respect devant vos compétences professionnelles, vos qualités humaines et votre disponibilité pour vos
étudiants.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour vos élèves un exemple
à suivre.
Veuillez accepter, cher maitre, l’assurance de notre estime et notre profond respect.
A notre maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Major Abdelouahed BAITE, Professeur d’anesthésie-réanimation
Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de me diriger dans ce travail avec bienveillance et rigueur.
Votre attachement au travail bien fait est l’objet de ma considération. Votre amabilité, votre sens du devoir, votre dévouement pour le travail et
votre compétence ont suscité mon admiration.
Vos conseils, votre patience, vos corrections pertinentes ont permis l’aboutissement de ce travail.
J’espère être digne de la confiance que vous avez placée en moi. Veuillez trouver dans ce travail, très cher maître, le témoignage de ma
A notre Maître et juge de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Major Khalid ENNIBI Professeur de Médecine Interne
C’est pour nous un immense plaisir et une grande fierté de vous voir siéger parmi le jury de notre thèse.
Nous sommes très reconnaissants pour l’amabilité et la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, cher Maître, en l’expression de notre respect et notre haute considération.
A Notre maître et juge de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Yassine Sekhsokh Professeur de Microbiologie
Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.
Nous vous remercions ce grand honneur que vous nous faites. Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute notre estime et haute
A Notre maître et juge de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Nawfal Doghmi Professeur d’Anesthésie Réanimation
C’est pour nous un grand honneur de vous compter parmi les membres du jury de cette thèse.
Nous sommes très reconnaissants de la gentillesse avec laquelle vous avez répondu présent.
Vos qualités humaines et professionnelles sont exemplaires.
Veuillez croire, cher Maître, en l’expression de notre respect et de notre considération.
À notre Maître et juge de thèse Madame Nezha OUDGHIRI Professeur d’Anesthésie – Réanimation
À l’Hôpital Ibn Sina de Rabat
Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et c’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre jury de thèse.
Liste
Abréviations
ADN : Acide désoxyribonucléiqueALAT : Alanine amino-transférase
ALI : Acute lung injury
An : Anophèle
ARN : Acide ribonucléique
ASAT : Aspartate amino-transférase
BGN : Bacilles à Gram Négatif
CCAE : Conférence de consensus américano-européenne
CCVH : Hémofiltration veino-veineuse continue
Ccw : Compliance de la paroi thoracique
CD36 : Cluster de différenciation 36
CIDR : Cysteine rich Interdomain region
CIVD : Coagulation intra vasculaire disséminée
CL : Compliance pulmonaire
CM : Cerebral malaria
CPAP : Continuous positive airway pressure
CR1 : Complement receptor-1
Crs : Compliance du système respiratoire
CSA : Chondroïtin-4-sulfate A
DBL : Duffy Binding Like
DV : Décubitus ventral
GPI : Glycosylphosphatidylinositol
Hb : Hémoglobine
HFO : Ventilation à oscillation à haute fréquence
ICAM-1 : Inter cellular adhesion molecule-1
IL-6 : Interleukine 6
Kf : Coefficient de conductance hydraulique
MA-ALI : Malaria-associated acute lung injury
MA-ARDS : Malaria-associated acute respiratory distress syndrome
MBL : Mannose Binding Lectin
MHC : Masque haute concentration
MRA : Manœuvres de recrutement alvéolaire
NALP3 : NACHT, LRR and PYD domains containing protein 3
NO : Oxyde nitrique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
P : Plasmodium
PAL : Phosphatases alcalines
PAMP : Pathogen Associated Molecular Patterns
PaO₂ : Pression partielle de l’oxygène
PAP : Positive airway pressure
PCR Polymerase Chaine Reaction
PECAM-1 : Platelet-endothelial cell adhesion molecule-1
PEEP : Positive-End-Expiratory Pressure
PfEMP1 : Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1
Pmax : Pression d’insufflation maximale atteinte lors de l’inspiration
Qf : Flux liquidien transendothélial
Raw : Résistance des voies aériennes
RESA : Ring-infected erythrocyte surface antigen
RR : Risque relatif
SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue
SpO₂ : Saturation pulsée en oxygène
SSU rRNA : Small subunit ribosomal ribonucleic acid
TCA : Temps de céphaline activé
TDM : Tomodensitométrie
Th1 : Lymphocyte T helper de type 1
Th2 : Lymphocyte T helper de type 2
TLR : Toll like receptors
TNFα : Tumor necrosis factor
TOF : Train of four
USI : Unité de soins intensifs
Vc : Volume courant
VCAM-1 : Vascular cell adhesing molecule-1
VE : Ventilation minute
VEGF : Vascular endothelial growth factor
VILI : Ventilatory induced lung injury
Vir proteins : Vivax interspersed repeat proteins VNI : Ventilation non invasive
VPH : Vasoconstriction pulmonaire hypotique mv : Pression oncotique microvasculaire ;
Liste
des illustrations
Liste des figures
Figure 1 : Radiographie thoracique montrant un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral
évoquant un œdème pulmonaire lésionnel responsable du SDRA ...8
Figure 2: TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse : Coupe axiale montrant la
présence de condensations alvéolaires diffuses associées à des opacités en verre dépoli, des lésions dystrophiques kystiques et bulleuses périphériques bilatérales et un épaississement des septas inter-lobulaires et des parois bronchiques ...9
Figure 3: Evolution de la répartition mondiale de Plasmodium spp. entre 2000 et 2016 ... 17 Figure 4: Femelle du genre Anopheles se gorgeant (An. dirus) ... 21 Figure 5: Carte de distribution des anophèles ... 22 Figure 6: Le cycle de vie du paludisme chez l'homme et le moustique vecteur "l'anophèle" . 26 Figure 7: Principaux mécanismes physiopathologiques du neuropaludisme ... 38 Figure 8: Principe de fonctionnement d'un test de diagnostic rapide dans le cadre de la
recherche d'antigènes plasmodiaux circulants dans le sang périphérique ... 68
Figure 9: Logigrame du diagnostic du paludisme ... 71 Figure 10: CAT devant un paludisme d'importation chez l'adulte ... 115 Figure 11: Les cellules impliquées dans la pathogénèse su SDRA associé au paludisme .... 127
Liste des tableaux
Tableau 1: Paludisme grave de l'adulte: définition 2000 de l'OMS ... 49 Tableau 2: Paludisme grave de l'enfant: définition 2000 de l'OMS ... 49 Tableau 3: Paludisme grave d'importation de l'adulte: définition en France Métropolitaine .. 50 Tableau 4: Critères du paludisme grave d'importation de l'adulte à P falciparum (Mise à
jour 2017 des RPC 2007) ... 51
Tableau 5: Critères du paludisme grave d'importation de l'enfant à P falciparum (Mise à
jour 2017 des RPC 2007) ... 54
Tableau 6: Dosage, mode d'administration et temps d'administration de l'artésunate ... 83 Tableau 7: Modalités thérapeutiques et principales caractéristiques du traitement curatif du
paludisme grave par artésunate ou quinine intraveineux ... 86
Tableau 8: Stratégie de prévention personnelle anti-vectorielle contre les anophèles (et
autres vecteurs nocturnes) ... 96
Tableau 9: Répulsifs recommandés contre les anophèles selon l’âge ... 97 Tableau 10: Médicaments utilisables pour la chimioprophylaxie du paludisme chez
l'adulte et l'enfant ... 108
Tableau 11: Traitements curatifs antipaludiques présomptifs envisageables chez l'adulte ... 113 Tableau 12: Critères diagnostiques du SDRA selon la définition de Berlin ... 118 Tableau 13: Tableau récapitulatif des cas de SDRA décrits secondaires à P ovale ... 121 Tableau 14: Réglages du ventilateur en cas de SDRA ... 137 Tableau 15: Schémas prophylactiques recommandés chez l'adulte (hors femme enceinte)
en fonction des pays de destination ... 153
1 Introduction ...2 2 Observation ...5 3 Discussion ... 12
3.1 Rappel sur le paludisme ... 12 3.1.1 Agent pathogène ... 12 3.1.2 Le vecteur ... 18 3.1.3 Le cycle parasitaire ... 23 3.1.3.1 Le cycle asexué (schizogonique) chez l’homme en 2 étapes ... 23 3.1.3.2 Le cycle sexué (sporogonique) chez l’anophèle ... 25 3.1.4 Modalités de transmission ... 27 3.1.5 Modalités épidémiologiques ... 28 3.1.5.1 Immunité naturelle ... 28 3.1.5.2 Immunité acquise ... 31 3.2 Physiopathologie du paludisme grave et ses conséquences viscérales ... 33 3.2.1 Rôle du parasite : phénomènes de séquestration capillaire des hématies parasitées ... 33 3.2.2 Rôle de l’hôte : phénomènes inflammatoires ... 36 3.2.3 Autres mécanismes impliqués... 37 3.3 Clinique ... 39 3.3.1 Formes typiques ... 39 3.3.1.1 Accès palustre de primo-invasion ... 39 3.3.1.2 Accès palustre à fièvre périodique ... 40 3.3.1.3 Paludisme grave ... 42 3.3.1.4 Critères de gravité des accès palustres ... 47
3.3.2.1 Paludisme chez l’enfant ... 53 3.3.2.2 Paludisme chez la femme enceinte ... 54 3.3.2.3 Paludisme transfusionnel et paludisme post-transplantation ... 55 3.3.2.4 Paludisme sous chimio-prophylaxie ... 56 3.3.2.5 Les complications autres que l’accès grave ... 56 3.3.3 Diagnostic différentiel ... 58 3.4 Diagnostic du paludisme ... 58 3.4.1 Les signes d’orientation ... 58 3.4.1.1 Orientation clinique ... 58 3.4.1.2 Orientation biologique ... 59 3.4.2 Diagnostic biologique direct ... 60 3.4.2.1 Prélèvement ... 60 3.4.2.2 Techniques de référence ... 61 3.4.3 Autres techniques ... 66 3.4.3.1 Détection d’antigènes circulants ... 66 3.4.3.2 Détection d’anticorps (Diagnostic biologique indirect) ... 69 3.4.3.3 Détection d’acides nucléiques (Biologie moléculaire) ... 69 3.4.4 Déclaration du cas ... 71 3.5 Prise en charge du paludisme ... 72 3.5.1 Les agents thérapeutiques du paludisme ... 72 3.5.1.1 Les Schizontocides érythrocytaires purs ... 73 3.5.1.2 Schizontocide dual ... 77 3.5.1.3 Gamétocytocide, schizontocide hépatique et hypnozoïtocide ... 77
3.5.2.1.1 Critères de choix d’un antipaludique ... 78 3.5.2.1.2 Schémas thérapeutiques recommandés chez l’adulte ... 79 3.5.2.1.2.1 Prise en charge du paludisme grave ... 79 3.5.2.1.2.1.1 Savoir orienter un adulte suspect de paludisme grave ... 79 3.5.2.1.2.1.2 Traitement curatif du paludisme grave d’importation de l’adulte 80 3.5.2.1.2.1.3 Surveillance en réanimation ... 87 3.5.2.1.2.1.4 Traitement symptomatique en réanimation ... 90 3.5.2.2 Prévention ... 92 3.5.2.2.1 La protection personnelle anti vectorielle chez l’enfant et l’adulte ... 93 3.5.2.2.1.1 La moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes ... 94 3.5.2.2.1.2 Les vêtements imprégnés de perméthrine ... 94 3.5.2.2.1.3 Les répulsifs cutanés ... 94 3.5.2.2.1.4 Mesures complémentaires ... 95 3.5.2.2.2 Chimioprophylaxie ... 98 3.5.2.2.2.1 Principes et objectifs ... 98 3.5.2.2.2.2 Évaluation du risque de paludisme et de la pertinence d’une CPAP .. 99 3.5.2.2.2.3 Schémas prophylactiques ... 102 3.5.2.2.2.3.1 Critères de choix de la molécule antipaludique ... 102 3.5.2.2.2.3.2 Médicaments antipaludiques recommandés ... 103 3.5.2.2.2.4 Chimioprophylaxie selon les zones ... 109 3.5.2.2.2.5 Cas particuliers ... 109 3.5.2.2.3 Traitement présomptif d’urgence (traitement de réserve) ... 111 3.5.2.2.3.1 Chez l’adulte ... 111 3.5.2.2.3.2 Chez l’enfant ... 113 3.6 Histoire du paludisme grave et le SDRA ... 116
3.6.2 Mécanismes physiopathologiques du SDRA d’origine palustre ... 122 3.6.2.1 Différences spécifiques aux espèces de parasitaires dans MA-ALI/ARDS.. 123 3.6.2.2 Le rôle de l'inflammation dans le SDRA associé au paludisme ... 124 3.6.3 Conséquences respiratoires du SDRA associé au paludisme ... 128 3.6.3.1 Augmentation de la perméabilité capillaire ... 128 3.6.3.2 Mécanique respiratoire ... 129 3.6.3.3 Échanges gazeux... 133 3.6.3.4 Lésions vasculaires pulmonaires ... 133 3.6.4 Le diagnostic du SDRA ... 134 3.7 La prise en charge du SDRA d’origine palustre ... 135 3.7.1 Les mesures générales ... 136 3.7.2 Le support ventilatoire ... 136 3.7.2.1 La ventilation mécanique ... 136 3.7.3 Autres thérapeutiques ... 141 3.7.4 Stratégie hémodynamique ... 146 3.7.5 Les agents antipaludiques ... 147 3.7.6 Les traitements antibiotiques ... 147 3.8 Le pronostic ... 149
4 Conclusion ... 151 5 Annexes ... 153 6 Résumé ... 157 7 Références bibliographiques ... 161
1 Introduction :
Au plan mondial, le paludisme est une priorité de santé publique puisque c’est une des premières causes infectieuses de mortalité dans les zones d’endémie (zones intertropicales) (1) mais aussi en zone non endémique en cas d’importation (2).
Responsable de 216 millions de cas en 2016, avec 445 000 décès qui lui sont imputables (3), le paludisme constitue le troisième fléau infectieux mondial (2) .
Il s’agit d’une parasitose due à des protozoaires dénommés hématozoaires du genre Plasmodium, identifiée par Alphonse Laveran en 1880 (prix Nobel 1907), et transmise par des moustiques du genre Anophèles (4).
Six espèces sont à l’origine de l’infection chez l'homme : Plasmodium falciparum, P. vivax, P ovale curtisii, P. ovale wallikeri, P. malariae et P. knowlesi (5). Parmi ces espèces, P. falciparum est l'agent le plus virulent (6). Mis en cause dans la forme la plus grave du paludisme (7), il est responsable de l’essentiel de la mortalité et pose de graves problèmes de résistance aux médicaments antipaludiques. On le retrouve dans les principales zones de transmission élevée (en Afrique, en Asie, et en Amazonie) (6). En dehors de ces zones (par exemple au Maroc), on parle de paludisme d’importation (1).
En effet, depuis 2004, aucun cas de paludisme autochtone n’a été dépisté au Maroc. Néanmoins, on constate une augmentation permanente des cas de paludisme importé, due essentiellement à l’accroissement des voyages internationaux et des flux migratoires à partir des pays dans lesquels cette maladie sévit de façon endémique et remarquable (8) mais également à la multiplication des missions humanitaires et militaires en Afrique (9).
L’accès palustre simple est la manifestation classique de la maladie (11) . Cependant les retards diagnostiques, qui engendrent une prise en charge retardée de ces accès simples, sont responsables des formes graves de paludisme d’importation (12), qui constituent à ce stade une urgence imposant quasiment toujours une hospitalisation en réanimation (1).
En effet, chaque fois qu'il y a preuve de dysfonctionnement organique, soit par des données cliniques ou de laboratoire, on parle de paludisme grave ou compliqué (13). Un des éléments de gravité est la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et l’espèce la plus souvent incriminée est le Plasmodium falciparum (14), mais des cas ont été signalés dans toutes les espèces. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est la forme la plus grave des complications pulmonaires du paludisme, et compte un taux de mortalité élevé malgré une bonne gestion. Les patients doivent être admis aux unités de soins intensifs ou en réanimation et traités par un traitement antipaludéen par voie parentérale avec un soutien hémodynamique et ventilatoire sans délai (13).
Nous rapportons le cas d’une jeune hôtesse de l’air marocaine, admise au service de Réanimation Médicale de l’Hôpital Militaire d’Instruction Med V de Rabat pour un paludisme grave à P falciparum avec défaillance viscérale, ayant présenté au décours de son hospitalisation un syndrome de détresse respiratoire aigüe.
Objectifs de ce travail :
Faire une mise au point sur le paludisme tout en faisant ressortir la gravité du paludisme d’importation
Souligner l’intérêt de la chimioprophylaxie et des mesures préventives ainsi que du diagnostic précoce dans l’amélioration du pronostic de l’accès palustre
Connaitre les mécanismes physiopathologiques de l’atteinte alvéolo-capillaire en cas de paludisme grave
2 Observation :
Il s’agit d’une patiente âgée de 34 ans, célibataire, hôtesse de l’air de profession, admise au service de réanimation médicale de l’Hôpital militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat pour une détresse respiratoire aigüe associée à un ictère cutanéo-muqueux.
Dans ses antécédents, on ne note rien de particulier hormis des séjours en Afrique (Rouanda- Angola- Mali- Bénin) sans prise de chimioprophylaxie.
L’histoire de sa maladie remonte à 5 jours avant son hospitalisation par l’installation d’un syndrome fébrile associé à des symptômes digestifs à type de diarrhées – vomissements et à un ictère cutanéomuqueux, pour lesquels elle a consulté dans une structure privée où elle a reçu un traitement symptomatique à titre ambulatoire. Devant la persistance de la symptomatologie et l’apparition d’une polypnée, d’une asthénie et d’une confusion mentale elle a été adressée aux urgences puis admise en Réanimation de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat.
L’examen trouve :
- une patiente confuse avec un GCS à 12-13, fébrile à 38,5°, sans déficit sensitivo-moteur, avec une nuque souple, et des réflexes ostéo-tendineux qui sont présents mais vifs.
- une polypnée à 30 cycles par minute, des râles bronchiques bilatéraux, et une SpO₂ à 90% sous masque à haute concentration avec un débit à 10l/min - une TA à 90 mmHg de systolique et 60 mmHg de diastolique ; et une FC à
120 battements/min
- un ictère cutanéo-muqueux sans signes de grattage, une légère hépatomégalie (flèche hépatique à 13 cm) et une pointe de rate.
Le bilan initial montre : - Une anémie à 7g/dl
- Une hyperleucocytose à 14000/mm³
- Une thrombopénie à 20000 sans hémorragie évidente - Dyscrasie avec un TCA=1,37
- Fibrinogène à 0,5 g/l
- La fonction rénale est très altérée : urée à 1,12 g/L ; créatininémie à 31 mg/L - ASAT= 164 UI/L - ALAT= 132 UI/L - PAL= 95 UI/L - Glycémie à 0,85 g/l
- On note peu de troubles ioniques
- La gazométrie artérielle montre une hypoxémie avec un index d’oxygénation à 210 et une acidose métabolique avec le lactate à 3
- Une goutte épaisse associée au frottis sanguin montre une parasitémie à 17% et la présence d’un Plasmodium falciparum (sérologie Leptospirose non faite).
Il s’agit donc d’un paludisme grave d’importation avec défaillance viscérale
Le traitement a été ainsi démarré à base de Quinimax® en pousse seringue IV selon le protocole suivant : une dose de 17mg/kg dans du sérum glucosé 5% à passer en 4 heures, suivie d’une dose d’entretien de 8mg/kg/8h en perfusion de 4h correspondant à 24mg/kg/24h à la seringue autopulsée.
La patiente a été transfusée par 3 concentrés érythrocytaires isogroupe isorhésus. L’évolution à court terme a été marquée par une aggravation respiratoire avec une SpO₂ à 70% sous MHC alterné par des séances de ventilation non invasive (VNI).
La gazométrie montre une hypoxémie profonde avec un rapport PaO₂/ FiO₂ à 150.
La radiographie pulmonaire complétée par la suite par une TDM thoracique montre un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral témoignant d’un OAP de type lésionnel évoquant un SDRA d’origine septique.
Figure 1 : Radiographie thoracique montrant un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral évoquant un œdème pulmonaire lésionnel responsable du SDRA
Figure 2: TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse : Coupe axiale montrant la présence de condensations alvéolaires diffuses associées à des opacités en verre dépoli, des lésions dystrophiques kystiques et bulleuses périphériques bilatérales et un épaississement des septas
La patiente fut intubée et sédatée en continue avec une ventilation mécanique protectrice :
- Vc à 6 ml/kg - Peep à 12 cmH₂O
- Pression de Plateau à 28 cmH₂O - Fi O₂ à 60%
Puis il y a eu apparition d’une instabilité hémodynamique incitant à introduire les drogues vaso-actives, en l’occurence la Noradrénaline à la seringue éléctrique.
Au cours de son hospitalisation à J+6 de son intubation, la patiente a présenté une pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique à germes résistants (BGN : Pseudomonas aerugenosa – Acinobacter Baumanii) et qui a été jugulée par une association faite de l’Imipenème- Colimycine – Aminoside)
À J+8, on assiste à une stabilité hémodynamique et de l’hématose, on arrête alors la sédation et les drogues vasoactives, les contrôles biologiques se stabilisent, avec une reprise de la fonction rénale.
Les contrôles radiologiques des poumons montrent une amélioration, la patiente a été sevrée du respirateur puis extubée à J+12 après un réveil complet, une autonomie ventilatoire et un nettoyage radiologique puis transférée à J+16 en médecine interne.
À noter que le contrôle parasitologique ultérieur montre une goutte épaisse négative, la parasitémie étant à 0,2%.
3 Discussion :
3.1 Rappel sur le paludisme :
3.1.1 Agent pathogène :
Le paludisme est une maladie tropicale parasitaire vectorielle retrouvée dans 91 pays dans le monde entier, due à l’infestation des hématies par des hématozoaires (15), (16) du genre Plasmodium. L’infection est transmise à l’homme par des piqûres de moustiques Anophèles femelles infectés, appelés «vecteurs du paludisme » (17).
Parmi plus de 120 espèces de Plasmodium infectant des mammifères, oiseaux et reptiles, seules six sont connues pour infecter les êtres humains régulièrement (15), Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium knowlesi, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale curtisi et Plasmodium ovale wallikeri. Les deux dernières espèces n’étaient que récemment différenciées (18).
En effet, depuis l'introduction des outils moléculaires, le nombre d'espèces de parasites connues pour causer le paludisme humain est passé de quatre à six espèces en quelques années (19).
Ces espèces diffèrent par des critères biologiques et cliniques, par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux antipaludiques (4).
- Plasmodium falciparum :
Il est à différencier d’emblée des autres espèces. En effet, P. falciparum est le parasite du paludisme le plus répandu sur le continent africain et il est responsable de la plupart des cas mortels dans le monde (17). Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences saisonnières. Dans les
de 1 500 mètres en Afrique et 2 500 mètres en Amérique et en Asie). L’évolution se fait d’un seul tenant après une incubation de 7 à 12 jours. On n’observe que très rarement des accès tardifs, plus habituels avec P. vivax, P. ovale et P. malariae. Plus de 90 % des accès palustres à P. falciparum surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour du pays d’endémie (4). Responsable de 60% des infections chez l’homme (20) P. falciparum est l’agent responsable de la forme la plus mortelle et la plus grave du paludisme (21), notamment du neuropaludisme, et c’est également l’espèce qui développe le plus de résistance aux différents médicaments antipaludiques
- Plasmodium vivax :
Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique, essentiellement en Afrique de l’Est et dans les îles de l’océan Indien (Comores, Madagascar). Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale) ne possèdent pas le récepteur membranaire habituellement nécessaire à l’infection par P. vivax. Sa transmission s’arrête en dessous de 15 °C. Sa période d’incubation minimale est de 11 à 15 jours. On peut observer des rechutes (accès de reviviscence) dues au réveil d’hypnozoïtes pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne. On observe, principalement lors des accès de reviviscence, une fièvre bénigne rythmée dite tierce (du fait d’un cycle érythrocytaire de 48 heures). Toutefois, en zone d’endémie, il peut avoir des répercussions sur l’état de santé des populations, notamment par l’intermédiaire des anémies chez la femme enceinte et l’enfant. On commence à voir surgir quelques résistances médicamenteuses de P. vivax à la chloroquine (4).
- Plasmodium ovale :
avait été accordée. Sur la base des polymorphismes d'ADN dans le gène d’une petite sous-unité de l'A.R.N. ribosomal (SSU rRNA), P. ovale a été subdivisé en deux types, un type classique et un type variable, morphologiquement identiques mais génétiquement distincts, qui ont été formellement nommés Plasmodium ovale curtisi (le type classique) et Plasmodium ovale wallikeri (le type variable), respectivement en l'honneur de Christopher F Curtis (1993-2008) et David Walliker (1940-2007). Dernièrement, cette subdivision a été de nouveau confirmée sur la base du typage de marqueurs génétiques (gène des protéases de cystéine, le gène des protéines de surface des ookinètes et le gène du cytochrome b) (23).
Jusqu'à récemment, le schéma de répartition de P. ovale était considéré comme limité aux régions tropicales d'Afrique subsaharienne, de Papouasie-Nouvelle-Guinée, de certaines parties de l'Indonésie (par exemple, Timor, Flores, Papouasie occidentale) et des Philippines. Avec l'introduction de techniques basées sur la PCR, qui permettent une différenciation plus rapide et plus précise que la microscopie des espèces plasmodiales, P. ovale s'est avéré avoir une distribution beaucoup plus large que prévue. Pendant ce temps, P. ovale a été documenté dans presque tous les pays du sud et du sud-est de l'Asie, notamment au Bangladesh, en Inde et au Sri Lanka. Cependant, les informations sur ce parasite en Asie restent limitées (24).
Morphologiquement et phénotypiquement semblable à P vivax, les formes érythrocytaires de P ovale sont, semblables à ceux de P. vivax, limitées aux réticulocytes et les infections aboutissant typiquement à de basses parasitémies, causent des symptômes cliniques bénins (à type d’accès de fièvre bénins ou encore de fièvre rythmée tierce d’évolution généralement bénigne). Quoique des cas d’atteintes plus graves par P ovale sont occasionnellement rapportés. Plasmodium ovale partage
sporozoites (22). L'activation de ces hypnozoïtes peut donc déclencher une parasitémie au stade sanguin longtemps après l'exposition aux moustiques piqueurs; cela peut également conduire à une attaque fébrile secondaire (rechute) quelque temps après la guérison chimiothérapeutique d'une maladie primaire. Cette période de latence peut présenter des difficultés considérables pour le diagnostic des cas de paludisme importés dans les pays non endémiques, car les symptômes présentés semblent être dissociés des voyages récents à l'étranger (18).
- Plasmodium malariae :
Plasmodium malariae est l’une des six espèces plasmodiales qui causent le paludisme chez l'homme. Il est présent dans la plupart des pays d’endémie palustre (25) , à savoir les régions tropicales d’Afrique, d’Amérique du sud et d’Asie (26) mais de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours) et, surtout, par sa capacité à entraîner, en l’absence de traitement initial, des recrudescences très tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie voire 50 ans après l’infection initiale [ (4), (27)]. Les mécanismes physiopathologiques responsables de ces rechutes tardives ne sont pas totalement élucidés (4). Une hypothèse suggère que cette espèce parasitaire n’est pas responsable de recrudescences mais plutôt d’infections chroniques de bas grade qui persistent pendant des années, souvent à des niveaux inférieurs aux limites de détection par la microscopie optique (28) .Après plusieurs jours d’évolution, lorsque le développement des parasites intra-érythrocytaires est synchrone, la fièvre devient rythmée avec une périodicité de 72 heures (correspondant à la durée du cycle érythrocytaire) responsable d’une fièvre quarte. L’infection est bénigne mais P.
malariae peut parfois entraîner des complications rénales irréversibles [ (4), (25)].
macaques de l’Asie du Sud-Est (1). Ce parasite simien a été identifié pour la première fois en 1932; Cependant, ce n’est qu’en 2004 qu’il a été reconnu comme une cause importante de paludisme zoonotique dans les zones forestières de l’Asie du Sud-Est (30) et depuis lors, des cas humains ont été décrits dans pratiquement tous les pays de l’Asie du Sud-Est (31) à l’exception de la République Démocratique populaire Lao et Timor Leste (32) avec aucune preuve définitive de transmission interhumaine primaire (33). Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire court de 24 heures responsable d’une fièvre quotidienne, ce qui peut provoquer une progression rapide de la maladie (34) avec une augmentation rapide de la densité parasitaire, une forme grave de la maladie voire le décès dans certains cas (35). La parasitémie élevée étant un marqueur positivement associé avec la gravité et le décès. Les infections sont le plus souvent simples (4), mais il est particulièrement préoccupant de constater qu’au moins 10 % des patients développent un accès grave et que 1 à 2 % des infections à P knowlesi ont une issue fatale (36). Une autre caractéristique principale de cette espèce plasmodiale réside dans sa grande similitude avec P malariae lors de l’étude au microscope (37). En effet, les trophozoïtes et les schizontes de P. knowlesi ressemblent à ceux de P. malariae et les deux espèces ne peuvent pas être différenciées de manière fiable. En outre, par microscopie, P. knowlesi peut aussi ressembler à P. falciparum en raison de la similitude entre les formes annulaires (ring forms) de ces deux espèces et une confusion est rapportée même avec P vivax (30). Le diagnostic définitif est posé par amplification génique (PCR) (35), qui reste le moyen le plus fiable pour diagnostiquer le paludisme à P knowlesi avec une haute sensibilté et spécificité (38). En raison du risque de développer des accès sevères suite à l’infestation par P knowlesi, le diagnostic et le traitement précoces sont donc d’une importance cruciale (35). Il a été récemment montré que ce Plasmodium a une
3.1.2 Le vecteur :
Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique culcidé du genre Anophèles au moment de son repas sanguin. Seule la femelle hématophage en assure la transmission. Il existe de très nombreuses espèces d’anophèles; toutes ne sont pas capables de transmettre le paludisme (40).
En effet, parmi 500 espèces connues d’anophèles, une cinquantaine est considérée comme vecteur réel de cette parasitose (41). Et dans la pratique, seules 20 espèces assurent l’essentiel de la transmission dans le monde. Les autres n’y participent pas soit parce qu’ils piquent de préférence l’animal, soit parce qu’ils sont réfractaires aux Plasmodiums ou à une souche de Plasmodium.
Les moustiques femelles ne s’accouplent généralement qu’une seule fois et conservent le sperme dans des spermathèques tout au long de leur vie pour féconder tous les lots d’œufs successifs. Elles ont besoin d’un repas sanguin pour porter leurs œufs à maturité. Après chaque repas sanguin, la femelle se réfugie dans un abri, appelé gîte de repos, jusqu’au développement complet des œufs (cycle gonotrophique), cela se fait généralement en 48 heures. Quand les œufs sont prêts, elle se met à la recherche d’une collection d’eau (gîte larvaire). Le type de collection d’eau varie selon l’espèce d’anophèles mais il s’agit la plupart du temps d’eau douce, non polluée et peu agitée. Ces caractéristiques font que les anophèles sont principalement des moustiques ruraux ou des périphéries urbaines et que le risque de transmission du paludisme est plus élevé en milieu rural qu’urbain. Toutefois, certaines espèces ont pu s’adapter à des milieux particuliers comme le milieu urbain suite au développement récent et plus ou moins anarchique des cultures maraîchères au sein même des grandes agglomérations africaines.
Le passage de l’œuf à l’adulte, prend entre huit jours (à 31 °C) et 20 jours (à 20 °C), le développement et la longévité des anophèles étant dépendant des conditions de la température (40).
Après l’émergence, les femelles sont fécondées puis partent à la recherche d’un repas de sang. Les mâles, quant à eux, restent à proximité des gîtes larvaires attendant l’émergence de nouvelles générations de femelles pour les féconder (42).
Le comportement de l’anophèle vis-à-vis des sujets humains est caractérisé par trois couples de termes:
■ selon le choix de l’hôte, homme ou animal, sur lequel est pris le repas de
sang, la femelle est dite « anthropophile » ou « zoophile »
■ selon le lieu de l’alimentation, la femelle est dite « endophage » si le repas est
pris à l’intérieur des maisons, « exophage » s’il est pris à l’extérieur ;
■ selon le comportement après le repas de sang (phase post-prandiale), la
femelle est dite « endophile » si elle reste dans la maison au cours de la deuxième phase du cycle ou « exophile » si elle en sort rapidement. (43) Ces caractéristiques varient d’une espèce à l’autre mais aussi au sein d’une même espèce selon la localisation géographique. Ce paramètre est d’ailleurs déterminant dans la mise en place des stratégies de lutte contre les anophèles.
Les femelles piquent classiquement dès la tombée de la nuit (à partir du coucher du soleil) jusqu’au lever du jour (avec un maximum d’activité entre 23 h et 6 h). Cela explique que l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides soit le moyen de prévention individuelle le plus efficace (40), mais les pics d’agressivité varient selon l’espèce, et selon l’endroit ; puisqu’il existe des espèces en Amérique du sud qui ont une activité diurne (An. cruzii, An. bellator, etc.).
Le vol des anophèles est silencieux et la piqûre est décrite comme indolore par opposition aux piqûres beaucoup plus prurigineuses des autres genres de moustiques.
Si une femelle prend son repas sur un porteur de gamétocytes et si les conditions extérieures le permettent, les Plasmodiums vont se développer et se multiplier chez le moustique (cycle sporogonique ou extrinsèque). Une fois infectée (présence de sporozoïtes dans les glandes salivaires), la femelle le reste toute sa vie et infecte ses hôtes à chacun de ses repas sanguins jusqu’à sa mort (42).
En l’absence de vaccins fiables, la lutte antivectorielle représente la pierre angulaire du contrôle et de l’élimination du paludisme (44). Cependant, des résistances aux insecticides classiques sont apparues rapidement, limitant ainsi les moyens de lutte (40).
Au Maroc, An. labranchiae est considéré comme le principal vecteur du paludisme autochtone, lequel ayant constitué par le passé l’une des plus grandes endémo-épidémies qu’a connues le pays (8). Cette espèce est toujours identifiée dans les zones anciennement impaludées, malgré le fait que le dernier cas de paludisme autochtone soit notifié en 2004, ce qui soulève le risque d’une éventuelle réintroduction du parasite et de la reprise de sa transmission au Maroc, d’autant plus que le nombre de cas de paludisme importé sont en augmentation continue (45).
À côté des anophèles, d’autres vecteurs ont été rarement décrits : notamment la transfusion de produits sanguins frais (le risque se trouve atténué quand la sérologie est pratiquée chez le donneur), la transmission congénitale, l’échange de seringues des toxicomanes, les accidents de manipulation en laboratoire… (46).
3.1.3 Le cycle parasitaire :
Les espèces de Plasmodium possèdent un cycle parasitaire hétéroxène faisant intervenir deux hôtes :
• l’hôte intermédiaire, où s’effectue la reproduction asexuée, et qui est représenté par l’homme
• l’hôte définitif, où s’effectue la reproduction sexuée, qui n’est autre que le moustique femelle hématophage du genre Anopheles (2), quoique le passage réel au développement sexuel se produit chez l'hôte vertébré, avec la formation de précurseurs de gamètes mâles et femelles (gamétocytes), qui est un préalable pour la transmission de la maladie (49).
3.1.3.1 Le cycle asexué (schizogonique) chez l’homme en 2 étapes : L’étape hépatique : L’homme est contaminé lors du repas sanguin d’un anophèle femelle inoculant à partir de ses glandes salivaires des millions de sporozoïtes mobiles et infectants. Les sporozoïtes sont injectés au site de la piqûre et restent quelques minutes dans le derme avant de gagner la circulation lymphatico-sanguine pour rejoindre les hépatocytes de l’hôte (2) en l’espace d’une demi-heure environ (50) et s’y multiplier, faisant appel pour cela à leur capacité à traverser les cellules de l’hôte (51), (52). Après maturation et formation de schizontes intra-hépatiques, l’hépatocyte libère de nouvelles formes « les mérozoïtes » qui gagnent la circulation sanguine (2) par bourgeonnement de vésicules remplies de parasites appelées « les mérosomes » (53). La phase de migration des sporozoïtes du site d’inoculation à l’hépatocyte et la phase de développement hépatique dite “hépatique prépatente” ou “exo-érythrocytaire” sont cliniquement silencieuses et de durée variable, selon l’espèce infestante (7-12 jours pour P. falciparum, environ trois semaines pour P. vivax et P. ovale, plus pour P. malariae) (2).
