Modalités épidémiologiques :

3.1.5.1 Immunité naturelle :

La réponse immunitaire au parasite est complexe et pas complètement comprise, et est essentiellement spécifique des espèces et des stades.

L’activation des composants du système immunitaire inné est cruciale pour contrôler la réplication parasitaire, contribuant à l'élimination ultérieure et à la résolution de l’infection. Les neutrophiles, les monocytes / macrophages, les cellules dendritiques, les cellules (NK), les cellules T NK (NKT), et les cellules T gamma représentent l’ensemble des cellules du système immunitaire inné en charge de contrôler le début de la progression de la maladie à travers la phagocytose et / ou la production de médiateurs inflammatoires. Une grande partie des symptômes de l’accès palustre tels que la fièvre, les nausées, les maux de tête, et autres sont les conséquences de la réponse inflammatoire orchestrée par les cellules du système immunitaire inné,

peuvent contribuer à la pathogenèse de la forme sévère de la maladie. Des niveaux élevés de TNF-α se retrouvent dans le sérum des patients avec les formes sévères et ont été corrélés avec le paludisme cérébral. Des récepteurs de reconnaissance des agents pathogènes « PRR », sont présents sur les cellules de l'immunité innée et déclenchent la réponse à travers la reconnaissance de certaines molécules spécifiques du parasite appelées « les modèles moléculaires associés aux agents pathogènes» (PAMP) à l’exemple de l’hémozoine. Les PRR liés au paludisme sont les récepteurs de type Toll (TLR) liés à la membrane, les récepteurs cytosoliques (tels que NALP3, les inflammasomes), et les récepteurs solubles tels que « MBL » (56).

Le globule rouge joue un rôle central dans le cycle de vie du paludisme. Non seulement parce qu’il fournit au parasite un abri et de la nourriture, mais on pense que bon nombre des caractéristiques pathogéniques de la maladie sont liées aux interactions entre les globules rouges infectés par le parasite, les globules rouges non infectés et d'autres tissus. En conséquence, il n’est pas surprenant que de nombreuses associations de protection contre le paludisme décrites à ce jour se rapportent à des

gènes qui affectent la structure ou la fonction des globules rouges. La protection

offerte contre le paludisme à Plasmodium vivax par la négativité de l’antigène du groupe sanguin Duffy, codé par le gène FY est un bon exemple de la façon dont l’exploration de telles associations peut conduire à des solutions pratiques. La découverte que le mérozoïte de P. vivax est complètement dépendant de l’antigène Duffy pour l'invasion des globules rouges a conduit à l'identification des « P vivax Duffy binding proteins », qui constituent une cible prometteuse pour une approche vaccinale de la prévention de cette maladie. Néanmoins, en général, les effets de la plupart des gènes protecteurs du paludisme sont moins bien définis et il est plus difficile de comprendre leur implication dans la pathologie clinique du paludisme (57).

Dans les régions où le paludisme à Plasmodium falciparum est fortement endémique, il est bien connu qu'un grand nombre de polymorphismes des GR associés à une résistance aux formes graves du paludisme ont fait l'objet d'une sélection positive. La tolérance au paludisme fondée sur des facteurs héréditaires est fréquente chez les Africains ou les personnes d’ascendance africaine présentant des hémoglobines S, C et E, des thalassémies α ou β, un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, une ovalocytose sud-asiatique et des glycophorines A, B et C (58).

On parle alors de «résistance innée» qui couvre des mécanismes de résistance fonctionnant tôt dans le cours des infections palustres, et précédant les réponses immunitaires adaptatives qui exercent leurs effets plusieurs jours après (59).

Un large éventail de facteurs hériditaires et acquis influencent alors le risque d’infection et de maladie grave par le paludisme chez un individu. L’hypothèse de Haldane suggérant que les affections érythrocytaires humaines hériditaires reflètent la protection évolutionnaire contre le paludisme continue d'être confirmée et affiné. De puissantes études combinant des données cliniques de milliers de patients et contrôlées avec des méthodes de séquençage avancées ont confirmé le rôle protecteur des variants structuraux de β-globine contre le paludisme grave, la Variante HbS (sous forme hétérozygote provoquant le trait drépanocytaire) réduisant de dix fois le risque de paludisme grave et la Variante HbC ouest africaine dans une moindre mesure. Un consensus sur le mécanisme de protection doit encore émerger, bien que la suppression de la multiplication parasitaire soit probablement impliquée étant donné la protection contre le paludisme cérébral et l’anémie sévère.

L’effet protecteur du déficit en G6PD lié à l’X, l’enzymopathie humaine hériditaire la plus courante, contre P falciparum semble complexe. L'allèle A est

sévère due au paludisme. En Asie, le déficit en G6PD protège contre le paludisme à P vivax. Les différences génétiques dans les protéines de surface des globules rouges ont également influencé le paludisme. On sait depuis longtemps que des individus négatifs pour le récepteur de l’antigène Duffy pour les chimiokines sont résistants à P vivax et P knowlesi, qui envahissent préférentiellement les réticulocytes via leur protéine de liaison Duffy. Cette protection s'est avérée ne pas être absolue; des cas rapportés de paludisme à vivax chez les individus Duffy négatifs indique que des ligands alternatifs peuvent induire une invasion. Néanmoins, le paludisme clinique à P vivax reste rare dans les pays où la population est complètement négative de Duffy (la plupart des pays d’Afrique subsaharienne).

D'autres familles de protéines de surface des globules rouges influencent également l’infection palustre, les individus du groupe sanguin O sont relativement protégés contre le paludisme grave à P falciparum, alors que ceux du groupe B sont plus à risque (15).

3.1.5.2 Immunité acquise :

Le paludisme est une cause importante de morbidité, mais toutes les personnes infectées par le parasite du paludisme ne développent pas forcément des formes graves ou létales de la maladie. Dans les zones à endémicité stable, l’exposition répétée au parasite conduit à l’acquisition d’une immunité spécifique, qui limite les formes graves du paludisme aux jeunes enfants; alors que chez les sujets plus âgés l’infection se traduit par une maladie fébrile relativement bénigne.

Cependant, les individus sans expérience préalable de paludisme tombent malades lors de leur première exposition aux parasites du genre Plasmodium. Ils développent une maladie fébrile qui peut devenir grave et dans une proportion de cas peut même entrainer le décès.

L’immunité contre le paludisme est fournie par des mécanismes innés, comme nous l'avons résumé ci-dessus, et ensuite par le développement d’une immunité acquise (56). Cette dernière oppose une résistance à la multiplication parasitaire, surtout au niveau de la schizogonie sanguine. Les anticorps sériques et l’immunité cellulaire (lymphocytes polyclonaux) se partagent ce rôle protecteur qui aboutit à un équilibre entre la résistance de l’hôte et la virulence du parasite et par conséquent à l’état de porteur asymptomatique. Des IgG anti plasmodiums, synthétisés par des populations de lymphocytes B neutralisent à chaque fin de schizogonie un pourcentage élevé de mérozoites libres en les empêchant de pénétrer dans un nouvel érythrocyte. D’autre part, les macrophages activés secrètent le facteur de nécrose tumorale et produisent des radicaux oxydants agressifs, capables de tuer des plasmodiums pendant leur développement intra-érythrocytaire. Ces deux mécanismes sont mis en branle par la présentation à une population de lymphocyte T helpers d’antigènes plasmodiaux déterminés.

Ce sont les sujets qui vivent en permanence dans les régions d’endémie stable qui jouissent de cette protection, dite « prémunition », celle-ci est acquise au fil des contacts répétés avec les parasites et grâce à la stimulation antigénique découlant de la présence permanente de parasites dans leur sang (60) , prend des années à se développer et généralement dure peu de temps, sans jamais atteindre le stade d'immunité stérilisante (56).

Cette protection décroit dans les quelques mois qui suivent une stérilisation de l’organisme de l’individu par l’administration d’un traitement radical.

Chez les sujets semi-immuns, les accès malariens pourront malgré tout survenir, à l’occasion d’une baisse d’efficacité de l’immunité comme c’est le cas, physiologiquement, au cours de la grossesse. Les accès, toujours provoqués par une

Chez les enfants, en l’absence d'anticorps circulants dirigés contre le parasite, la prémunition est moindre et par conséquent un lourd fardeau de la morbidité et de la mortalité leur incombe en zones d’endémies. À noter une petite nuance ; les enfants nés de mères immunisées qui semblent être relativement à l’abri du paludisme pendant une certaine période du fait du transfert prénatal ou postnatal des anticorps protecteurs de la mère à l'enfant (56).

 Notre patiente est de nationalité marocaine, avec des antécédents de séjours en Afrique Sub-saharienne, le dernier avait eu lieu au Bénin, ce qui rejoint les données épidémiologiques du paludisme d’importation au Maroc (61), elle est donc non immunisée et à haut risque de contracter une forme grave du paludisme potentiellement mortelle, d’autant plus qu’aucune chimioprophylaxie n’a été prise durant aucun de ces séjours en zone d’endémie.

3.2 Physiopathologie du paludisme grave et ses conséquences