Agent pathogène :

Le paludisme est une maladie tropicale parasitaire vectorielle retrouvée dans 91 pays dans le monde entier, due à l’infestation des hématies par des hématozoaires (15), (16) du genre Plasmodium. L’infection est transmise à l’homme par des piqûres de moustiques Anophèles femelles infectés, appelés «vecteurs du paludisme » (17).

Parmi plus de 120 espèces de Plasmodium infectant des mammifères, oiseaux et reptiles, seules six sont connues pour infecter les êtres humains régulièrement (15), Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium knowlesi, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale curtisi et Plasmodium ovale wallikeri. Les deux dernières espèces n’étaient que récemment différenciées (18).

En effet, depuis l'introduction des outils moléculaires, le nombre d'espèces de parasites connues pour causer le paludisme humain est passé de quatre à six espèces en quelques années (19).

Ces espèces diffèrent par des critères biologiques et cliniques, par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux antipaludiques (4).

- Plasmodium falciparum :

Il est à différencier d’emblée des autres espèces. En effet, P. falciparum est le parasite du paludisme le plus répandu sur le continent africain et il est responsable de la plupart des cas mortels dans le monde (17). Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences saisonnières. Dans les

de 1 500 mètres en Afrique et 2 500 mètres en Amérique et en Asie). L’évolution se fait d’un seul tenant après une incubation de 7 à 12 jours. On n’observe que très rarement des accès tardifs, plus habituels avec P. vivax, P. ovale et P. malariae. Plus de 90 % des accès palustres à P. falciparum surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour du pays d’endémie (4). Responsable de 60% des infections chez l’homme (20) P. falciparum est l’agent responsable de la forme la plus mortelle et la plus grave du paludisme (21), notamment du neuropaludisme, et c’est également l’espèce qui développe le plus de résistance aux différents médicaments antipaludiques

- Plasmodium vivax :

Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique, essentiellement en Afrique de l’Est et dans les îles de l’océan Indien (Comores, Madagascar). Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale) ne possèdent pas le récepteur membranaire habituellement nécessaire à l’infection par P. vivax. Sa transmission s’arrête en dessous de 15 °C. Sa période d’incubation minimale est de 11 à 15 jours. On peut observer des rechutes (accès de reviviscence) dues au réveil d’hypnozoïtes pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne. On observe, principalement lors des accès de reviviscence, une fièvre bénigne rythmée dite tierce (du fait d’un cycle érythrocytaire de 48 heures). Toutefois, en zone d’endémie, il peut avoir des répercussions sur l’état de santé des populations, notamment par l’intermédiaire des anémies chez la femme enceinte et l’enfant. On commence à voir surgir quelques résistances médicamenteuses de P. vivax à la chloroquine (4).

- Plasmodium ovale :

avait été accordée. Sur la base des polymorphismes d'ADN dans le gène d’une petite sous-unité de l'A.R.N. ribosomal (SSU rRNA), P. ovale a été subdivisé en deux types, un type classique et un type variable, morphologiquement identiques mais génétiquement distincts, qui ont été formellement nommés Plasmodium ovale curtisi (le type classique) et Plasmodium ovale wallikeri (le type variable), respectivement en l'honneur de Christopher F Curtis (1993-2008) et David Walliker (1940-2007). Dernièrement, cette subdivision a été de nouveau confirmée sur la base du typage de marqueurs génétiques (gène des protéases de cystéine, le gène des protéines de surface des ookinètes et le gène du cytochrome b) (23).

Jusqu'à récemment, le schéma de répartition de P. ovale était considéré comme limité aux régions tropicales d'Afrique subsaharienne, de Papouasie-Nouvelle-Guinée, de certaines parties de l'Indonésie (par exemple, Timor, Flores, Papouasie occidentale) et des Philippines. Avec l'introduction de techniques basées sur la PCR, qui permettent une différenciation plus rapide et plus précise que la microscopie des espèces plasmodiales, P. ovale s'est avéré avoir une distribution beaucoup plus large que prévue. Pendant ce temps, P. ovale a été documenté dans presque tous les pays du sud et du sud-est de l'Asie, notamment au Bangladesh, en Inde et au Sri Lanka. Cependant, les informations sur ce parasite en Asie restent limitées (24).

Morphologiquement et phénotypiquement semblable à P vivax, les formes érythrocytaires de P ovale sont, semblables à ceux de P. vivax, limitées aux réticulocytes et les infections aboutissant typiquement à de basses parasitémies, causent des symptômes cliniques bénins (à type d’accès de fièvre bénins ou encore de fièvre rythmée tierce d’évolution généralement bénigne). Quoique des cas d’atteintes plus graves par P ovale sont occasionnellement rapportés. Plasmodium ovale partage

sporozoites (22). L'activation de ces hypnozoïtes peut donc déclencher une parasitémie au stade sanguin longtemps après l'exposition aux moustiques piqueurs; cela peut également conduire à une attaque fébrile secondaire (rechute) quelque temps après la guérison chimiothérapeutique d'une maladie primaire. Cette période de latence peut présenter des difficultés considérables pour le diagnostic des cas de paludisme importés dans les pays non endémiques, car les symptômes présentés semblent être dissociés des voyages récents à l'étranger (18).

- Plasmodium malariae :

Plasmodium malariae est l’une des six espèces plasmodiales qui causent le paludisme chez l'homme. Il est présent dans la plupart des pays d’endémie palustre (25) , à savoir les régions tropicales d’Afrique, d’Amérique du sud et d’Asie (26) mais de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours) et, surtout, par sa capacité à entraîner, en l’absence de traitement initial, des recrudescences très tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie voire 50 ans après l’infection initiale [ (4), (27)]. Les mécanismes physiopathologiques responsables de ces rechutes tardives ne sont pas totalement élucidés (4). Une hypothèse suggère que cette espèce parasitaire n’est pas responsable de recrudescences mais plutôt d’infections chroniques de bas grade qui persistent pendant des années, souvent à des niveaux inférieurs aux limites de détection par la microscopie optique (28) .Après plusieurs jours d’évolution, lorsque le développement des parasites intra-érythrocytaires est synchrone, la fièvre devient rythmée avec une périodicité de 72 heures (correspondant à la durée du cycle érythrocytaire) responsable d’une fièvre quarte. L’infection est bénigne mais P.

malariae peut parfois entraîner des complications rénales irréversibles [ (4), (25)].

macaques de l’Asie du Sud-Est (1). Ce parasite simien a été identifié pour la première fois en 1932; Cependant, ce n’est qu’en 2004 qu’il a été reconnu comme une cause importante de paludisme zoonotique dans les zones forestières de l’Asie du Sud-Est (30) et depuis lors, des cas humains ont été décrits dans pratiquement tous les pays de l’Asie du Sud-Est (31) à l’exception de la République Démocratique populaire Lao et Timor Leste (32) avec aucune preuve définitive de transmission interhumaine primaire (33). Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire court de 24 heures responsable d’une fièvre quotidienne, ce qui peut provoquer une progression rapide de la maladie (34) avec une augmentation rapide de la densité parasitaire, une forme grave de la maladie voire le décès dans certains cas (35). La parasitémie élevée étant un marqueur positivement associé avec la gravité et le décès. Les infections sont le plus souvent simples (4), mais il est particulièrement préoccupant de constater qu’au moins 10 % des patients développent un accès grave et que 1 à 2 % des infections à P knowlesi ont une issue fatale (36). Une autre caractéristique principale de cette espèce plasmodiale réside dans sa grande similitude avec P malariae lors de l’étude au microscope (37). En effet, les trophozoïtes et les schizontes de P. knowlesi ressemblent à ceux de P. malariae et les deux espèces ne peuvent pas être différenciées de manière fiable. En outre, par microscopie, P. knowlesi peut aussi ressembler à P. falciparum en raison de la similitude entre les formes annulaires (ring forms) de ces deux espèces et une confusion est rapportée même avec P vivax (30). Le diagnostic définitif est posé par amplification génique (PCR) (35), qui reste le moyen le plus fiable pour diagnostiquer le paludisme à P knowlesi avec une haute sensibilté et spécificité (38). En raison du risque de développer des accès sevères suite à l’infestation par P knowlesi, le diagnostic et le traitement précoces sont donc d’une importance cruciale (35). Il a été récemment montré que ce Plasmodium a une

3.1.2 Le vecteur :

Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique culcidé du genre Anophèles au moment de son repas sanguin. Seule la femelle hématophage en assure la transmission. Il existe de très nombreuses espèces d’anophèles; toutes ne sont pas capables de transmettre le paludisme (40).

En effet, parmi 500 espèces connues d’anophèles, une cinquantaine est considérée comme vecteur réel de cette parasitose (41). Et dans la pratique, seules 20 espèces assurent l’essentiel de la transmission dans le monde. Les autres n’y participent pas soit parce qu’ils piquent de préférence l’animal, soit parce qu’ils sont réfractaires aux Plasmodiums ou à une souche de Plasmodium.

Les moustiques femelles ne s’accouplent généralement qu’une seule fois et conservent le sperme dans des spermathèques tout au long de leur vie pour féconder tous les lots d’œufs successifs. Elles ont besoin d’un repas sanguin pour porter leurs œufs à maturité. Après chaque repas sanguin, la femelle se réfugie dans un abri, appelé gîte de repos, jusqu’au développement complet des œufs (cycle gonotrophique), cela se fait généralement en 48 heures. Quand les œufs sont prêts, elle se met à la recherche d’une collection d’eau (gîte larvaire). Le type de collection d’eau varie selon l’espèce d’anophèles mais il s’agit la plupart du temps d’eau douce, non polluée et peu agitée. Ces caractéristiques font que les anophèles sont principalement des moustiques ruraux ou des périphéries urbaines et que le risque de transmission du paludisme est plus élevé en milieu rural qu’urbain. Toutefois, certaines espèces ont pu s’adapter à des milieux particuliers comme le milieu urbain suite au développement récent et plus ou moins anarchique des cultures maraîchères au sein même des grandes agglomérations africaines.

Le passage de l’œuf à l’adulte, prend entre huit jours (à 31 °C) et 20 jours (à 20 °C), le développement et la longévité des anophèles étant dépendant des conditions de la température (40).

Après l’émergence, les femelles sont fécondées puis partent à la recherche d’un repas de sang. Les mâles, quant à eux, restent à proximité des gîtes larvaires attendant l’émergence de nouvelles générations de femelles pour les féconder (42).

Le comportement de l’anophèle vis-à-vis des sujets humains est caractérisé par trois couples de termes:

■ selon le choix de l’hôte, homme ou animal, sur lequel est pris le repas de

sang, la femelle est dite « anthropophile » ou « zoophile »

■ selon le lieu de l’alimentation, la femelle est dite « endophage » si le repas est

pris à l’intérieur des maisons, « exophage » s’il est pris à l’extérieur ;

■ selon le comportement après le repas de sang (phase post-prandiale), la

femelle est dite « endophile » si elle reste dans la maison au cours de la deuxième phase du cycle ou « exophile » si elle en sort rapidement. (43) Ces caractéristiques varient d’une espèce à l’autre mais aussi au sein d’une même espèce selon la localisation géographique. Ce paramètre est d’ailleurs déterminant dans la mise en place des stratégies de lutte contre les anophèles.

Les femelles piquent classiquement dès la tombée de la nuit (à partir du coucher du soleil) jusqu’au lever du jour (avec un maximum d’activité entre 23 h et 6 h). Cela explique que l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides soit le moyen de prévention individuelle le plus efficace (40), mais les pics d’agressivité varient selon l’espèce, et selon l’endroit ; puisqu’il existe des espèces en Amérique du sud qui ont une activité diurne (An. cruzii, An. bellator, etc.).

Le vol des anophèles est silencieux et la piqûre est décrite comme indolore par opposition aux piqûres beaucoup plus prurigineuses des autres genres de moustiques.

Si une femelle prend son repas sur un porteur de gamétocytes et si les conditions extérieures le permettent, les Plasmodiums vont se développer et se multiplier chez le moustique (cycle sporogonique ou extrinsèque). Une fois infectée (présence de sporozoïtes dans les glandes salivaires), la femelle le reste toute sa vie et infecte ses hôtes à chacun de ses repas sanguins jusqu’à sa mort (42).

En l’absence de vaccins fiables, la lutte antivectorielle représente la pierre angulaire du contrôle et de l’élimination du paludisme (44). Cependant, des résistances aux insecticides classiques sont apparues rapidement, limitant ainsi les moyens de lutte (40).

Au Maroc, An. labranchiae est considéré comme le principal vecteur du paludisme autochtone, lequel ayant constitué par le passé l’une des plus grandes endémo-épidémies qu’a connues le pays (8). Cette espèce est toujours identifiée dans les zones anciennement impaludées, malgré le fait que le dernier cas de paludisme autochtone soit notifié en 2004, ce qui soulève le risque d’une éventuelle réintroduction du parasite et de la reprise de sa transmission au Maroc, d’autant plus que le nombre de cas de paludisme importé sont en augmentation continue (45).

À côté des anophèles, d’autres vecteurs ont été rarement décrits : notamment la transfusion de produits sanguins frais (le risque se trouve atténué quand la sérologie est pratiquée chez le donneur), la transmission congénitale, l’échange de seringues des toxicomanes, les accidents de manipulation en laboratoire… (46).