LISTE DES FIGURES
C- TRAITEMENT ULTERIEUR
Quant aux récidives locales et aux métastases pouvant apparaître ultérieurement, leur potentiel évolutif lent semble devoir autoriser un « second Look » et un essaim d‘exérèse ou de totalisation avec espérance appréciable de survie.
SURVEILLANCE DE L‘OPERE DE L‘ESTOMAC
- Un examen clinique, trimestriel pendant la première année, puis semestriel ou annuel si l‘état clinique reste parfaitement stable. Signe important c‘est la reprise du poids.
- Un bilan biologique assez complet six mois après l‘intervention pour apprécier le niveau de l‘éventuel handicap digestif à distance de l‘acte chirurgical ; le bilan doit comporter :
o Mesure des pertes fécales (poids de selles dosages des lipides et de l‘azote fécaux des 24 heures).
o Les paramètres biologiques sanguins nutritionnels
Simples habituels : hémogramme ; protides totaux et triglycérides ; calcium ; Phosphore ; Magnésium urinaire de 24 heures
Ce bilan servira de référence pour la surveillance ultérieure qui devra s‘effectuer au moins une fois par an.
La surveillance spécifique de l‘évolution de l‘affection qui a motivé l‘intervention (TM myoïde) peut s‘intégrer facilement aux propositions précédentes.
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Le risque de récidive locale impose une surveillance fibroscopiques et échographique tous les ans pendant cinq ans, puis tous les deux ans.
Ainsi, bien instruit avant l‘intervention, bien encouragé et encadré dans la période postopératoire immédiate, puis régulièrement surveillé par la suite, l‘opéré de l‘estomac doit retrouver une vie pratiquement normale.
Résultats
Presque tous les auteurs sont unanimes devant le fait que la gastrectomie semble à long terme susceptible de meilleurs résultats que la simple tumorectomie.
En effet, selon Viard [23], si l‘on considère les suivis postopératoires à 5ans sans récidive apparente : dans 76% des cas après exérèse limitée, dans 90% des cas après exérèse large, qui parait donc plus indiquée.
En fait, la nature myoïde de la tumeur est souvent méconnue lors de l‘intervention : si l‘exérèse n‘en a été que limitée, le problème d‘une réintervention pour élargir la résection pourra se poser, particulièrement en cas de volumineuse tumeur, plurifocale, avec index mitotique élève et monstruosités enclavées.
Sur une étude faite par léger en 1972 :
La tumerectomie plus au moins large prônée par Sautot, Sommariya, Lambling a été utilisée chez 21 malades.
Il s‘est agi, 11 fois, d‘une tumerectomie limitée sans effraction de la muqueuse : elle est insuffisante puisque chez 5 maladies suivis avec un recul de un à dix ans, on note dans 2cas, l‘apparition de métastases, trois et quatre ans après l‘intervention.
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La tumerctomie large enlevant une large collerette autour de la base de 1 à 5 ans n‘a pas récidivé donc sur 11 malades traités par tumerectomie, deux présentèrent des métastases.
La gastrectomie de deux tiers le risque létal serait de 6pourcent selon Léger [69] avec une faible morbidité : un abcès sous phrénique et un épanchement pleural sur 35 interventions.
- La gastrectomie de type Finisterre est couramment pratiquée (20 cas).Elle fut suivie une fois de récidive locale à douze ans (Martin).
- Léger [69] a relevé 11 gastrectomies de type Pean, avec une généralisation métastatique et mort au bout de 30 mois (mais une métastase était associée d‘emblée (Saubier)).
Sur un total de 25 malades traités par gastrectomie et suivis avec un recul suffisant, deux présentèrent des récidives locales ou des métastases (8%).
La gastrectomie polaire supérieure des métastases sont apparues chez un malade su deux (Maillet).
La totalisation secondaire de la gastrectomie a été deux fois nécessaire sans que le recul permettre de juger du résultat.
Delorme, a de son coté, très patiemment répertorié :
- 19 Tumerectomies dont 5 d‘évolution inconnue, 3 suivies de métastases ou de récidives locales, 11 de résultat bon dont le recul va de 6mois à 6 ans.
- 29 Gastrectomies 2/3 avec 5 évolutions inconnues, une récidive locale, une suivie de métastases.
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dernière avec apparition de métastases hépatiques durant les deux dernières années.
- 3 Gastrectomies totales avec des survies de deux et trois ans.
Lavin en 1971 a dressé un tableau portant sur le type de traitement et de survie chez 26 patients atteints d‘une tumeur myoïde gastrique [18].
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EVOLUTION
ET
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Le pronostic de ces tumeurs demeure encore difficile à établir du fait de leur lenteur évolutive et l‘absence actuelle de critères formelles de malignité.
Le leiomyoblastome se comporte le plus souvent comme une tumeur bénigne, ce qu‘il des d‘ailleurs à l‘examen histologique neuf fois sur dix, mais l‘affirmation initiale de la malignité est difficile à faire, en dehors de l‘existence conjointe ce métastases à distance.
En effet, les autres critères basés : sur le plan clinique par une altération de l‘état général et ; sur le plan macroscopique par la présence d‘atypie cytonucléaire et un index mitotique élevé, sont inconstants et n‘ont pas de valeur absolue.
Par ailleurs au sein de la tumeur myoïde, dans quelques cas, on a pu trouver des cellules sarcomateuses, et le pronostic semble avoir été celui d‘un leiomyosarcome et donc de mauvaise pronostic.
L‘allure évolutive ultérieure de la tumeur constitue un critère certain et il convient d‘être très prudent dans l‘affirmation d‘une bénignité ou d‘une guérison en l‘absence de recul suffisant et, d‘autre part, d‘assurer une surveillance postopératoire très prolongée.
1) Quelques cas de littérature :
L‘étude des cas publiés dans la littérature s‘impose donc pour apprécier l‘existence d‘une éventuelle malignité potentielle ainsi, selon Sava [11] 33% des formes malignes vont récidiver localement ou métastaser parfois très tardivement ; jusqu‘à 12 ans dans une observation de Martin.
Pour Conte [17], sur 60 malades suivis plus de cinq ans après l‘intervention, il signale une fois sur trois un récidive ou l‘apparition de
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métastases ; alors que sur 113 malades opérés et suivis pendant un an seulement, ce potentiel malin n‘apparaît que dans 10% des cas.
Billerey [51] cite un cas de survie six ans après l‘apparition de métastases. ABramason [52] a retrouvé dans sa récente revue de la littérature que 12% des tumeurs myoïdes publiées avaient des métastases.
Lavin [18] a compte dix malades décèdes avec des métastases sur 26 tumeurs myoïdes gastriques tirées rétrospectivement des dossiers de Ewing et Stewart.
Payson signale même une régression spontanée de métastases péritonéales avec un recul de 29ans. Ces métastases sont surtout viscérales (Foie) et péritonéales ou retro péritonéales, l‘atteinte ganglionnaire et sus-diaphragmatique est exceptionnelle.
Sava [11] a dressé un tableau récapitulatif des tumeurs myoïdes gastriques à évolution maligne.
Ce tableau est basé sur 56 observations étudiées :
28 tumeurs myoïdes étaient malignes (11%) :
- Soit que des métastases soient apparues en cours d‘évolution (15 cas). - Soit qu‘une récidive locale se soit produite (2 cas).
Soit que des métastases aient été trouvées lors de l’intervention (11 cas). Voir tableau :
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TABLEAU RECAPITULATIF DES TUMEURS MYOÏDES GASTRIQUES A EVOLUTION MALIGNE Acteurs Métastases ou Récidives Evolution Cas avec Métastases d’emblée 11 cas Bose et Candy Frodl Muller et Coll Girard et Coll Aron et Coll (cas 1) Conte et Coll (cas 4) Stout (cas 69) Yannopoulos et Stout Tanghe et Coll Osterras et Chandor Abramson (cas 3) Foie Foie Foie + Ganglions Foie Foie Foie Ganglions Foie Foie ? Foie-Gangilions Non suivie Décès à 6ans s’épithélioma gastrique associe. Décès 4ème mois Décès 3ans ½ Bonne après 2ans Décès 4ème mois Bonne après 2ans Bonne après 14 mois ? ?