LISTE DES FIGURES
I. EPIDEMIOLOGIE 1. FREQUENCE
Les leiomyoblastomes sont rares depuis leur individualisation en 1960. -Bourgeon[10] : a récencé 160 cas en 1972
-Sava [11] 260 cas auxquels il a rajouté 4 auteures cas en 1977.
La fréquence aux tumeurs myoïdes est diversement appréciée par les auteurs :
- Par rapport aux tumeurs mésenchymateuses de l‘estomac, elle est difficile à apprécier et varie de 13% pour Kay [12] à 20% pour Fournier [13].
- C'est une tumeur d'origine mésenchymateuse qui représente 8à15% des tumeurs musculaires de l'estomac [126].
- Par rapport à l‘ensemble des tumeurs bénignes gastriques, elle varierait de 15% pour Loiseau à 80% pour Lenne [14].
- Par rapport aux tumeurs musculaires gastriques, elle représente 15% pour MULLER[15].
2. AGE
Le Leiomyoblastome gastrique se manifeste habituellement à l‘âge adulte, en majorité dans la seconde partie de la vie, en effet :
L‘âge de prédilection est au delà de la cinquantaine avec des exceptions chez l'enfant de 7 ans [126]
Sava [11] rapporte qu‘en 1979 sur 264 cas : 75% des cas après 50 ans et seulement 7% avant 35 ans.
28
De même Nardi [16]a observé que 80% des cas surviennent chez l‘adulte après 40 ans, avec un âge moyen de 50 ans.
Aussi Conte[17], trouve cette lésion qui reste exceptionnelle avant 30 ans dans les 2/3 des cas entre 40-70 ans.
Pour Lavin[18], sur une étude de 44 cas, 88% des patients ont entre 31 et 75 ans, avec une légère prédominance des cas dans la 6 ème et 7 ème décennie de la vie.
Bien que ces auteurs soient unanimes devant le fait qu‘il s‘agisse d‘une tumeur presque exclusivement de l‘apanage de l‘adulte, il a été observé certains cas exceptionnels et rares mais néanmoins existants chez les enfants.
En effet, Galifer[19] en 1987 rapporte un cas chez un enfant de 15 ans Dans la série d‘Appelman [20] seuls 7 cas sur 127, interviennent avant l‘âge de 20 ans avec prédominance des formes malignes.
La revue d‘Heloury [21] fait état en 1984 de 7 leiomyoblastomes gastriques dont 2 entrent dans la triade de Carney.
Aron [22] a pour sa part, recensé un cas chez une jeune fille de 17 ans et d‘un jeune homme de 23 ans.
Viard[23] a lui aussi, fait état d‘un âge plus jeune des sujets de moins de 20 ans (12 ans, 16 ans, 17 ans)
Lavin[18], de son coté, a eu l‘occasion d‘observer un leiomyoblastome aux extrêmes âges : chez un enfant âgé de 12 ans et un homme âgé de 81 ans.
29
Le Leiomyoblastome gastrique est une tumeur rare en pathologie pédiatrique mais le prétexte de l‘âge ne doit ni exclure ce diagnostic, ni faire hésiter à pratiquer une chirurgie carcinologique.
Dans notre cas l‘age est de 59 ans
3. SEXE
Le leiomyoblastome est caractérisé par une prédominance du sexe masculin nette, en effet, dans le travail original de Martin et Coll., il y a 5 hommes et 1 femme.
C'est l'homme qui est touché deux fois plus que la femme [127]
De Sa part, Stout [24] note que le pourcentage entre les hommes et les femmes est pour lui identique à celui des ulcères ou cancers gastriques : 44 hommes et 25 femmes :
De même, Giard, estime que la tumeur myoïde est deux fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme.
Nardi [16] il s‘agit souvent de sujets de sexe masculin deux fois sur trois. Bourgeon et Leger ont observé, chacun de leur coté, une nette prédominance masculine 60%.
Galifer lui, a eu l'occasion d‘observer des cas de leiomyoblastomes chez les enfants de sexe féminin aux alentours de la période pubertaire.
30
4. RACE
La répartition serait identique dans toutes les races.
II. ETIOPATHOGENIE
Figure 13: Cascade de la signalisation par kit ou PDGFRA.
Les Leiomyoblastomes gastriques ont longtemps été source de confusion et de controverses, la découverte récente de mutations du gène ckit et l‘expression de la protéine c-kit par les cellules tumorales ont permis de préciser l‘origine histologique des Leiomyoblastomes gastriques.
31
1. Proteine c-kit et cellule de cajal
La protéine c-kit est un récepteur transmembranaire dont la partie extracellulaire a pour ligand un facteur de croissance stem cell factor (SCF) et dont le domaine intracellulaire possède une activité tyrosine kinase. L‘activation de la protéine c-kit, par la fixation de son ligand, entraîne la phosphorylation du domaine intracytoplasmique et la stimulation de l‘activité tyrosine kinase responsable de l‘activation de protéines cibles impliquées dans plusieurs voies de signalisation intracellulaire (fig1). C‘est ainsi que la protéine c-kit participe à la régulation de la prolifération et de la différenciation des cellules où elle est normalement exprimée [25] .
Les cellules interstitielles de Cajal sont des cellules mésenchymateuses pacemaker présentes à l‘état normal entre les couches circulaire interne et longitudinale externe de la musculeuse digestive. Elles interviennent dans la régulation de la motilité digestive. C‘est à partir de ces cellules que se développeraient les Leiomyoblastomes gastriques [26].
2. Mutation de c-kit et PDGFRA dans les tumeurs stromales
En 1998, Hirota et al [27] montraient la présence d‘une mutation activatrice d‘un gène codant pour un récepteur de type tyrosine kinase, le gèneKIT dans la plupart des Leiomyoblastomes gastriques avec une hyperexpression de ce gène en immunohistochimie et une origine possible de la tumeur à partir des cellules de Cajal [28].
32
On sait maintenant qu‘environ 85 % des Leiomyoblastomes gastriques présentent une mutationactivatrice soit de KIT soit de PDGFRA (Platelet derived growth factor) [29].Ces anomalies moléculaires jouent un rôle fondamental dans l‘initiation tumorale et l‘induction du processus de tumorigenèse [30].
La famille des récepteurs tyrosine kinase (RTK), dont les gènes KIT et PDGRFA font partie, est constituée en majeure partie de récepteurs de facteur de croissance, dont beaucoup, tels RET, ALK, HER2 et EGFR, peuvent avoir une activité oncogénique [31,32].
L‘activité oncogénique du récepteur KIT est démontrée dans certaines leucémies aiguës, les séminomes, les mastocytoses et les Leiomyoblastomes gastriques [33,34].
Dans les Leiomyoblastomes gastriques, l‘activité oncogénique de KIT et PDGFRA est liée à l‘hyperexpression et à l‘activation de l‘un ou l‘autre de ces récepteurs L‘activation est due, dans environ 85 % des cas, à la présence de mutations dites « gain de fonction » de l‘un des deux gènes.[35,36]
Ces mutations sont responsables de l‘expression d‘un récepteur dont l‘activation est constitutive, c‘est à dire indépendante de la liaison à son ligand spécifique [37 ,38,39].
33
3. Autres altérations génétiques dans les Leiomyoblastomes gastriques :
Des anomalies chromosomiques récurrentes ont été décrites aussi bien dans les formes bénignes que dans les formes malignes, notamment en 14q et 22q [40, 41].
La comparaison du matériel génomique entre tumeurs bénignes et tumeursmalignes a montré que des pertes, notamment en 9p, et des gains de matérielchromosomique étaient fréquents dans les formes malignes et pourraient avoir une valeur pronostique [42,43].
34