Les critères de malignité

 Aspect polycyclique de la tumeur.

 Irrégularité de forme et des contours.

 Un certain degré de rigidité.

 Un rétrécissement antro-pylorique.

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Attraction d‘une courbure en regard de la tumeur.

Le diagnostic radiologique a uniquement une valeur localisatrice rattachant la tumeur abdominale à la région gastrique. En effet, la radiologie n‘autorise pas toujours un diagnostic de bénignité, et bien souvent, l‘image reste difficile à étiqueter, où l‘estomac semble normal.

Selon GUTMANN « le diagnostic de bénignité ne peut jamais être fait de façon absolue par la radiologie et même si ce diagnostic est posé, il n‘a qu‘une valeur provisoire actuelle qui ne garantit en rien l‘avenir ».

Ce qui souligne l‘intérêt de l‘endoscopie pour éliminer notamment les Tumeurs malignes ou les compressions extrinsèques.

3. L’Echoendoscopie

L‘écho-endoscopie est le meilleur examen pour caractériser les lésions sous muqueuses oesogastriques ou rectales quand elles sont de taille modérée.[82]

L‘échoendoscopie est indispensable pour permettre : - le diagnostic présomptif

- l‘étude des rapports avec le pancréas et le carrefour bilio-pancréaticoduodénal notamment avec l‘ampoule de Vater, ce qui va permettre le choix de la technique chirurgicale adéquate [83].

- le diagnostic différentiel par rapport à une compression extrinsèque. - orienter une ponction-biopsie.

L‘aspect écho-endoscopique est souvent typique de leiomyoblastome se développant dans le muscle lisse. C‘est celui d‘une lésion hypoéchogène, ovalaire souvent homogène, à limites régulières, se développant à partir de la

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quatrième couche hypoéchogène, qui correspond à la musculeuse [84].

En écho endoscopie de contraste, les Leiomyoblastomes prennent rapidement et massivement le contraste en motte de l‘extérieur vers l‘intérieur, avec une prise de contraste assez prolongée.

Plus récemment, l‘analyse numérique des images d‘Echoendoscopie ou l‘élastographie ont montré un intérêt pour aider à distinguer les Leiomyoblastomes des autres tumeurs de la musculeuse digestive.

Des études plus importantes sont nécessaires pour déterminer la rentabilité diagnostique de ces nouvelles techniques.

L‘échoendoscopie permet d‘apprécier certains éléments prédictifs de malignité [85] :

- Taille de la tumeur > 3-4cm. - Contours mal limités.

- Infiltration de la graisse ou des organes de voisinage. - Nécrose centrale.

L‘écho-endoscopie permet aussi d'effectuer une ponction écho-guidée conduisant au diagnostic, en effet, les critères morphologiques échoendoscopiques de malignité, pris isolément, sont parfois insuffisants, et la biopsie écho-guidée, associée à une analyse immunohistochimique, peut permettre d'obtenir une spécificité de malignité de 100 % avant d'entreprendre une chirurgie [85].

Les principales indications de la ponction échoguidée sont : [87,88] *doute diagnostique avec une autre lésion sous-muqueuse pour laquelle

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une simple surveillance serait licite (lymphome, tuberculose).

* obtenir une certitude diagnostique si l‘état clinique du patient rend élevé le risque chirurgical.

*tumeur localement avancée ou tumeur d‘allure inextirpable pour laquelle un traitement néo adjuvant pourrait être mis en route.

Le taux de complications rapporté au cours des biopsies écho-guidées est de 0,3 % [88].

4. La Tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) est le plus souvent l‘examen d‘imagerie effectué en première intention en cas de suspicion de Leiomyoblastome. En effet, la TDM est considérée comme l‘examen de référence pour l‘étude locale de ces tumeurs et de leur extension à distance [90].

les reconstructions en mode d‘intensité maximale (MIP) sont utiles pour analyser la lésion et ses pédicules vasculaires [91]

En TDM, les Leiomyoblastomes se présentent, dans la majorité des cas, comme des masses à développement exoluminal et à contours nets, de taille variable . Leur densité peut être spontanément hétérogène, du fait de zones de nécrose hypodenses ou de modifications hémorragiques hyperdenses [92,93].

Les Leiomyoblastomes peuvent également contenir des bulles de gaz ou du produit de contraste digestif, lorsqu‘il existe une ulcération tumorale communiquant avec la lumière.[94]

Après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, un rehaussement est habituellement observé, le plus souvent hétérogène, notamment pour les

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tumeurs les plus volumineuses, sièges de remaniements nécroticohémorragiques [95]. Ce rehaussement, habituellement modéré, peut être très intense, proche de celui de l‘aorte, du fait d‘une importante hypervascularisation tumorale [96,97].

Une grande taille, des contours irréguliers, l‘envahissement d‘organes contigus ainsi que la densification de la graisse adjacente évoquent un Leiomyoblastome agressif [97].

Selon Ghanem et al, les leiomyoblastomes d‘une taille inférieure à 5 cm sont le plus souvent homogènes et à contours réguliers avec un développement endoluminal[98].

Les Leiomyoblastomes plus volumineuses ont généralement un développement au moins partiellement exoluminal, des contours irréguliers,un aspect hétérogène et envahissent parfois les structures adjacentes [99].

Les Leiomyoblastomes gastriques, qui ont la particularité d‘être les plus fréquentes et plus souvent bénignes qu‘ailleurs, peuvent se manifester sous la forme de petits nodules intrapariétaux, à contours nets et de densité homogène , dont la découverte est souvent fortuite [101]. Sont également observées des tumeurs de plus grande taille, ayant souvent un développement exoluminal et un rehaussement plus hétérogène [99].

_TDM dans le cadre de Bilan d’extension :

En effet, l‘extension à distance des Leiomyoblastomes est principalement hépatique. S‘y développent des nodules de taille variable, rehaussés après injection de produit de contraste iodé.

Ce rehaussement est parfois modéré, caractérisant les métastases dites hypovasculaires. Mais il est souvent intense et prédominant à la phase artérielle

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en cas de forme dite hypervasculaire, et devient alors presque indétectable aux temps plus tardifs, ce qui justifie la réalisation d‘une acquisition à un temps artériel.[102]

. Les nodules les plus volumineux peuvent être le siège de remaniements nécrotico-hémorragiques comme les tumeurs primitives, ce qui leur confère un caractère parfois hétérogène, surtout après injection [93].

Une atteinte mésentérique est également fréquente, se manifestant par des nodules à contours nets et de petite taille, souvent homogènes,recherchés sur la

phase mésentericoportal de l‘examen [95].

Figure 14 : TDM, dans le plan axial, montrant l’existence d’une masse d’origine gastrique (têtes de flèche) épigastrique d’environ 12 cm de grand axe, refoulant la

rate et rehaussant de façon hétérogène après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

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