Chirurgie coelioscopique

La chirurgie coelioscopique est globalement déconseillée car elle augmente Les manipulations tumorales et surtout le risque d‘effraction tumorale avec un risque de dissémination péritonéale majeur du fait du pneumopéritoine.

Classiquement l‘optique est introduite au niveau de l‘ombilic à travers un trocart de 10 mm. Après exploration et si l‘intervention parait réalisable, les autres trocarts sont introduits [123].

En 2004 un consensus de l‘ESMO recommande la résection laparoscopique mais seulement pour les tumeurs de diamètre ≤ 2 cm de peur de risque de rupture.[124]

L‘intervention peut être limitée à la zone tumorale ou comporter une gastrectomie plus ou moins étendue [132] :

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*Résection en colorette : Elle repose sur le fait que l‟infiltration tumorale de la paroi gastrique est locale. Elle consiste en l‘exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité de 2cm en moyenne de la base d‟implantation tumorale. Cette technique peut être recommandée pour les tumeurs d‟allure bénigne

*Les exérèses larges : Le type d‟intervention dépend de la localisation, de la taille tumorale mais surtout de l‟existence d‟envahissement loco-régional.

Trois types de gastrectomie sont utilisés, à savoir les gastrectomies partielles polaires inférieures et supérieures et la gastrectomie totale :

_Gastrectomie polaire supérieure : Elle est indiquée en cas de tumeurs de grande taille qui siègent au niveau de la grosse tubérosité et à la base d‟implantation large. On lui préfère la gastrectomie totale, vu la difficulté opératoire et le risque de lâchage anastomotique.

_Gastrectomie polaire inférieure : Cette exérèse est proposée dans les tumeurs antropyloriques ne dépassant pas l‘angle de la petite courbure.

_ Gastrectomie totale ou gastrectomie totale élargie : Lorsque la tumeur envahit tout l‘estomac ou se localise au niveau de la région fundique ou cardiale, c‘est la gastrectomie totale qui est indiquée. Les tumeurs stromales malignes envahissant les organes de voisinage nécessitent une gastrectomie élargie aux tissus envahis ; après la gastrectomie, différents types de rétablissements de continuité sont possibles.

Le montage chirurgical choisi doit permettre un maintien de l‘état nutritionnel et de la qualité de vie du patient, au prix d‘une moindre morbidité postopératoire.

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anastomose oesogastrique, après oeso-gastrectomie polaire supérieure [119]. Après une gastrectomie distale, l‘anse montée en Y constitue le montage de référence [120]. A défaut, un rétablissement de la continuité par une anastomose gastro-jéjunale type Finsterer peut être réalisé [121] (figure 9) [121].

Après gastrectomie totale, l‘anse montée en Y est la solution la plus simple, avec des résultats fonctionnels satisfaisants (figure10) [121].

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IV. INDICATIONS

Il faut se garder de l‘attitude simpliste des uns qui considèrent la transformation comme exceptionnelle et font toujours une exérèse limitée ; des autres qui croient fréquente la malignité, multiples les foyers tumoraux et recommandent une gastrectomie large.

1) Les éléments de choix a. Avant l‘intervention : Ce sont

- L‘âge - Le terrain

- La tolérance ou les troubles accusées o Hémorragies

o Douleurs - Le nombre

- Le siège

- L‘association à une autre lésion b. Pendant l‘intervention

L‘exploration doit être rigoureuse, comporter une large gastrectomie et l‘examen de l‘estomac au besoin avec des valves éclairantes, la recherche de foyers ganglionnaires, d‘une lésion cutanée. On apprécie ainsi :

- Le siège - Le nombre

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- L‘aspect de la tumeur - Le mode d‘implantation - Le revêtement

- L‘absence ou l‘existence d‘éléments suspects 2) La tactique opératoire

a. En cas :

- D‘envahissement locorégional - Ou présence de métastases

Geste : Chirurgie la plus large possible associant gastrectomie totale et exérèse des métastases

b. En cas :

- Tumeurs intra murales - Tumeurs endogastrique - Tumeurs en bissac

- Tumeurs de gros volume

Geste : Gastrectomie totale ou Gastrectomie partielle

Arguments : Geste justifié par l‘absence de capsule péri tumorale et l‘association parfois fréquente d‘un ou plusieurs nodules myoïdes à la tumeur principale.

c. En cas :

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- Tumeurs exogastrique - Tumeurs à petit volume

- Ou chez un malade en très mauvais état général. Geste : Tumerectomie simple ou gastrectomie partielle Arguments :

o Plusieurs arguments sont en faveur de la tumerectomie en collerette :

1. Le diagnostic histologique est rarement connu en per-opératoire 2. L‘évolution même maligne est lent, et un geste itératif a toujours été possible à ce jour (Billerey, Maaouni)

3. En cas de pédicule fin, il est parfois très difficile d‘affirmer que la tumeur est d‘origine gastrique (Virad)

o En faveur de la gastrectomie partielle de principe 1. L‘existence de tumeurs myoïdes multiples

2. Dont certaines de très petite taille (Jouanneau et Viard) Cas particulier :

Chez l‘enfant, De Castro estime que la majorité des tumeurs de la musculature lisse doit être traitée par gastrectomie subtotale, voire même gastrectomie totale car cette intervention a paradoxalement peu d‘incidence sur le développement staturo-pondéral ultérieur de l‘enfant.

Dans l‘ensemble de ces données, il ressort que, devant une tumeur myoïde gastrique, le traitement cbbhirurgical doit rester économe chaque fois que cela

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est possible.

Seuls les cas particuliers doivent conduire à des exérèses étendues. B- TRAITEMENT ADJUVANT

I. LA RADIOTHERAPIE

Selon Tallquist (Fontaine), les caractéristiques histologiques de la tumeur semblent contre-indiquer la radiothérapie.

II. LA CHIMIOTHERAPIE

La chimiothérapie par l‘actinomycine D a été utilisée par Tallquist dans une métastase hépatique, le suivi a été de 18 mois.

Maillet, a employé une chimiothérapie polyvalente avec Endoxan, Methtotrexate et Actinomycine D chez une malade présentant des métastases pulmonaires et lymphatiques après 4 interventions pour récidives locales ou métastases avec résultats cliniques encourageants mais images radiologiques inchangées.

Galifer, en 1987 a employé une chimiothérapie selon le protocole de la STOP pour les tumeurs mésenchymateuses malignes comportant l‘Ifosfomide et la Vincristine.

Chez un enfant de 15 ans sur un recul de 26 mois avec contrôle négatif : pas de récidive ni métastase.

Pour ces traitements adjuvants radiothérapiques chimiothérapiques, les résultats sont encore actuellement mal connus et il n‘y a aucune recommandation bien systématisée compte tenu de la rareté de cette tumeur.

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