PARTIE 1 : LES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS :
B. Chez l’enfant
IV. Le traitement du TOC PANDAS et PANS
La physiopathologie de l’apparition des TOC PANDAS et PANS étant différente des TOC « classiques », les traitements impliqués le sont également. On retrouve ainsi la présence d’antibiotiques, d’échanges plasmatiques, d’injections d’immunoglobulines intraveineuses, de la tonsillectomie ou encore l’utilisation d’anti-inflammatoires. Dans certains cas, la TCC et les IRS sont tout de même utilisés.
123
1. Les antibiotiques
Les TOCS PANDAS / CANS / PANS ont tout d’abord été traités par antibiotiques. Diverses classes d’antibiotiques ont été utilisées avec notamment les pénicillines, les macrolides (l’azithromycine) et les céphalosporines. Ces antibiotiques sont globalement bien tolérés et peuvent être utilisés chez les enfants dès le jeune âge grâce à l’existence de la forme en suspension buvable. Les principaux EI retrouvés sont la présence de troubles digestifs.
Les résultats des diverses études réalisées pour démontrer l’efficacité des antibiotiques dans le traitement de ce type de TOC sont divergents et peu probants. Certains cas rapportés ont démontré une efficacité avec une diminution des symptômes psychiatriques. Dans une large enquête réalisée par Galaprice et al en 2017 sur 698 patients, 235 avaient reçu de l’amoxicilline en traitement, 216 de l’azithromycine et 184 de l’Augmentin. Sur les 235 patients, 20% ont trouvé le traitement très efficace tandis que 28% ont arrêté pour absence d’efficacité. Parmi les patients traités avec l’azithromycine, 26% ont trouvé le traitement très efficace et 23% ont arrêté par manque d’efficacité. Sur les 184 patients ayant eu l’Augmentin 30% ont trouvé le traitement très efficace et 20% l’ont arrêté. Ces résultats confirment une différence dans les réponses au traitement qui pourrait être liée à la classe mais aussi à la posologie utilisée.
2. Les échanges plasmatiques ou plasmaphérèse
L'échange plasmatique consiste en l'élimination d'une quantité importante de plasma remplacée de façon concomitante par des solutions de substitution de nature colloïdale. L'extraction du peut se faire par deux techniques. L'une est basée sur une centrifugation du sang, l'autre sur une filtration à travers une membrane microporeuse. Le plasma extrait est remplacé et le plasma du patient est éliminé.L’efficacité de cette thérapie dans le TOC n’est pas confirmée malgré des résultats positifs obtenus chez certains patients. Sur la large enquête réalisée en 2017 par Galaprice et al sur les 698 patients, seul 25 patients avaient reçu un traitement à base d’échange plasmatique. Les résultats étaient encourageants avec 15 patients sur 25 ayant obtenu une amélioration de leurs symptômes. Cependant, seulement 6 patients sur les 15 ont maintenu cet effet dans le temps. Un cas décrit en 2005 par Elia et al d’un patient souffrant de TOC PANDAS a démontré
124
une guérison complète suite un traitement par échange plasmatique. D’autres cas présentés par Gledd et al en 1996 et Sadhasivam et al en 2006 ont présenté des résultats partiaux. Aucune étude en double aveugle n’a cependant été réalisée pour pouvoir affirmer l’efficacité de cette thérapie (104).
3. Les Immunoglobulines intraveineuses
L’utilisation des Immunoglobulines dans le TOC PANDAS a été rapportée dans un cas dès 1995 par Allen et al. Plusieurs études ont suivi donnant des résultats divergents. Une étude réalisée versus placebo en 2016 par Williams et al, n’a pas montré de différence significative entre le placébo et l’administration d’Immunoglobuline. Dans l’enquête réalisée par Galaprice et al en 2017 sur 206 patients, on retrouve une réponse thérapeutique sur 191 patients avec 49% qui l’ont trouvé très efficace, 25% moyennement efficace et 11% peu efficace. Des cas rapportés en 2014 et 2015 par entre autres Murphy et al montrent une rémission complète après administration d’Immunoglobuline. Les résultats sont donc encourageants mais divergents.
4. La tonsillectomie et l’adénoïdectomie
La Tonsillectomie correspond à une ablation chirurgicale des amygdales palatines. Elle est souvent pratiquée chez les enfants en cas d’angines répétées. Dans le cadre du TOC, la tonsillectomie était pratiquée pour prévenir l’apparition d’un PANDAS à la suite d’une infection par streptocoque. Aucune étude n’a cependant étudié l’efficacité de la chirurgie sur les symptômes à ce jour.
5. Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
Les AINS sont largement utilisés dans le traitement des états inflammatoire type angine, rhume… Bien que aucun essai en double aveugle n’ait été réalisé à ce jour, ils sont couramment utilisés en complément des autres thérapies. Une étude réalisée en 2017 par Spartz et al sur 77 patients souffrant de PANS a montré une réponse après administration d’antiinflammatoire chez 42% des patients. Dans l’enquête réalisée par Galaprice en 2017 sur les 698 patients, l’Ibuprofène avait été administré chez 302 patients avec 23% trouvant le traitement très efficace et 10% l’ayant interrompu par manque d’efficacité.
125
6. Les Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes n’ont pas été étudiés lors d’essais cliniques en double aveugle prouvant leur efficacité. Ils sont cependant largement utilisés en complément d’autres traitements tels que les antibiotiques. L’enquête de Galaprice et al montre une utilisation des corticostéroïdes à courte durée d’action chez 154 patients avec 49% trouvant le traitement efficace et 7% le stoppant par manque d’efficacité. Sur les 72 patients ayant reçu des corticostéroïdes à longue durée d’action 54% ont trouvé le traitement très efficace. Ces résultats encourageants démontrent une potentielle efficacité des corticostéroïdes en complément des autres thérapies existantes.
Les traitements des TOC PANDAS, PANS, CANS est ainsi basé sur la physiopathologie de ce type de TOC. On retrouve cependant la prescription d’IRS et la pratique d’une TCC liée à l’efficacité de ces thérapies dans le TOC classique. D’autres traitements ont montré une efficacité en complément traitements classiques avec l’utilisation de neuroleptiques, d’anxiolytiques, d’anticorps monoclonal (Rituximab) mais aussi de thérapie alternative tel que l’homéopathie, l’utilisation de probiotiques, d’Omega 3, de vitamine D… (104)