Stratégie thérapeutique

1. Les recommandations

En France, comme vu précédemment, la stratégie thérapeutique repose essentiellement sur l’utilisation d’antidépresseurs de type IRS.

En cas d’échec thérapeutique avec deux IRS différents, la Clomipramine peut être instaurée en 2ème _{intention après bilan sanguin complet du patient et la réalisation d’un}

électrocardiogramme.

Après échec de tout traitement médicamenteux et de la TCC bien réalisée pendant au moins cinq ans, la neurochirurgie ou stimulation cérébrale profonde peut être proposée.

En cas de diagnostic de comorbidité associée, ces dernières doivent être traitées séparément avant ou pendant la prise en charge du TOC en lui-même afin d’éviter les résistances au traitement.

Si le patient est trop anxieux, il pourra lui être proposé une benzodiazépine d’emblée en association à un antidépresseur pour le soulager. La benzodiazépine pourra ensuite être diminuée puis arrêtée au bout de quelques semaines.

En cas de tics ou de symptômes psychotiques associés, un antipsychotique atypique pourra être proposé parmi ceux vu précédemment (voir la sous partie neuroleptique).

En cas de trouble bipolaire associé, un thymorégulateur sera proposé lorsque les symptômes obsessionnels accompagnent un épisode dépressif. On proposera un thymorégulateur avec un antipsychotique ou un IRS à faible dose lorsque le TOC évolue indépendamment de l’épisode bipolaire et un thymorégulateur avec un antipsychotique et/ou un IRS à faible dose en cas de manie induite par les IRS.

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Figure 13 : Schéma de prise en charge du TOC en fonction des recommandations officielles en vigueur en France

En cas d’échec des divers médicaments ayant une AMM en France, et avant la chirurgie, il peut être proposé au patient une stratégie de potentialisation. Cette stratégie est proposée en cas de TOC résistant et est réalisée hors recommandations. Elle correspond à l’association d’un IRS à un neuroleptique ou autre molécule en cours d’études tel que le Riluzole. Il peut également être proposé en alternative thérapeutique la Venlafaxine également hors recommandations (96), (97).

La réussite du traitement va dépendre de la motivation du patient, de son observance médicamenteuse et/ou à la thérapie cognitive ainsi que de la prescription d’un dosage suffisant.

2. Cas particulier de la femme enceinte

En cas de désir de grossesse chez une patiente souffrant de TOC léger ou modéré, une TCC sera envisagée dans le cadre d’une substitution au traitement médicamenteux. L’arrêt du traitement devra se faire de façon progressive par pallier.

Si le TOC est trop sévère et que la TCC s’avère insuffisante, le traitement médicamenteux par IRS pourra être maintenu. La Paroxetine sera néanmoins à éviter en raison du risque de malformation cardiaque chez le fœtus.

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La patiente devra être suivie régulièrement pour une adaptation posologique régulière. Les changements physiologiques chez la femme enceinte peuvent provoquer une altération de l’efficacité du traitement médicamenteux avec une augmentation des symptômes. Il existe également un risque d’aggravation en post-partum. Une adaptation posologique doit être faite après accouchement afin d’éviter tout risque de syndrome sérotoninergique. En effet, la diminution des volumes plasmatiques après la grossesse peut induire un excès de sérotonine au niveau du SNC.

Les IRS pris pendant le 3ème _{trimestre, peuvent exposer le nouveau-né à des manifestations}

neurologiques et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. La patiente doit en être informée avant toute poursuite de traitement. Le traitement à base d’IRS peut être poursuivi pendant l’allaitement.

La clomipramine est, quant à elle, contre-indiquée pendant la grossesse. Il en est de même pour les neuroleptiques (21)

3. La prise en charge des effets indésirables

Pour améliorer l’observance médicamenteuse, le médecin et le pharmacien ont un rôle dans la prévention des EI. Lors de la délivrance d’un IRS, il faut rappeler qu’il existe un délai d’action d’au moins environ 8 semaines dans le cadre d’un TOC avant d’obtenir une réponse thérapeutique.

En cas de sécheresse buccale, il pourra être conseillé la prise d’ARTISIAL* en spray buccal ou du SULFAREM*.

En cas de diarrhée, il pourra tout d’abord être conseillé de bien se réhydrater puis de privilégier les aliments à base de riz, pâtes… pendant quelques temps et éviter tout aliment à base de fibres. Si ces conseils ne suffisent pas, on pourra alors conseiller de l’IMODIUM* (Lopéramide) à la posologie de 2 comprimés de 2 mg immédiatement puis d’un comprimé après chaque selle liquide sans dépasser huit comprimés par 24h chez l’adulte. Ce traitement est cependant CI chez les enfants de moins de 8 ans et en cas de rectocolite hémorragique et doit être interrompu en cas de constipation.

En cas de nausées, il pourra être conseillé de manger de petites portions, lentement et privilégier les aliments froids (les odeurs pouvant provoquer des nausées). On peut également conseiller de cuisiner en dehors des périodes de nausées. On pourra éventuellement donner

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en supplément du VOGALENE* (Métopimazine) à la posologie d’un comprimé de 15 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 4 comprimés par jour maximum chez l’adulte. Ce traitement est CI en cas de glaucome à angle fermé ou en cas d’hypertrophie bégnine de la prostate associée à son effet anticholinergique.

En cas de constipation, il sera conseillé de bien s’hydrater, de privilégier les aliments à base de fibres, de pratiquer une activité sportive. On peut éventuellement conseiller un laxatif osmotique doux de type FORLAX*(Macrogol).

En cas d’insomnie, on conseillera d’éviter la prise de toute boisson stimulante de type café, thé après 16 heures, d’éviter les écrans le soir ainsi que la pratique d’une activité sportive dans la soirée. La pratique d’une activité sportive dans la journée reste conseillée. On peut également conseiller de se coucher et de se lever à heure fixe. En cas d’échec, le patient pourra éventuellement se tourner vers la phytothérapie.

Le pharmacien a donc un rôle important à jouer dans l’observance et la prise en charge du patient. Il est le premier interlocuteur vers lequel va se diriger le patient en cas de mauvaise tolérance au médicament. Il a un rôle d’écoute envers le patient et de conseils mais également d’orientation vers un autre professionnel de santé si besoin.