Le TOC résistant

I. Les critères de résistances

Un TOC résistant également appelé « Resistant Compulsif Disorder » (ROC) correspond à un TOC ne répondant pas aux traitements classiques voir s’aggravant sous traitement.

Pour définir le taux de réponse et de résistance d’un TOC aux divers traitements, des critères ont été mis en place. Ces critères sont basés sur l’échelle d’hétéroévaluation Y-BOCS.

Les critères de réponses thérapeutiques sont définis par paliers et ont été résumés par Pallanti et al en 2002.

- I : Guérison : plus de maladie, Y-BOCS <8 - II : Rémission : Y-BOCS < 16

- III : Réponse complète : réduction 35% de la Y-BOCS

- IV : réponse partielle : réduction de la Y-BOCS entre 25 et 35% - V : pas de réponse avec moins de 25% de réduction de la Y-BOCS

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- VI : rechute avec retour des symptômes ou augmentation de 25%de la Y-BOCS après 3 mois d’un traitement adapté

- VII : pas de changement ou aggravation avec toutes les thérapeutiques disponibles Il n’existe pas de définition du TOC résistant à proprement parlé. On parle de TOC résistant lorsqu’il y a échec d’amélioration après essai d’au moins trois IRS dont la Clomipramine sur au moins 10 semaines et une TCC réalisée correctement sur au moins 20 séances.

Pallanti et al ont définit des critères de non-réponse au traitement sur lesquelles peuvent se baser les professionnels de santé pour une prise en charge adaptée d’un TOC résistant.

- Niveau I : IRS ou TCC - Niveau II : IRS + TCC

- Niveau III : deux IRS consécutifs essayés + TCC - Niveau IV : trois IRS + TCC

- Niveau V : trois IRS dont la Clomipramine + TCC

- Niveau VI : trois IRS dont la Clomipramine augmenté + TCC

- Niveau VII : trois IRS dont la Clomipramine augmenté + TCC + psychoéducation + autres classes de médicaments

- Niveau VIII : trois IRS dont la Clomipramine intraveineuse + TCC + psychoéducation - Niveau IX : trois IRS dont la Clomipramine intraveineuse + TCC + psychoéducation +

autres classes

- Niveau X : Psychochirurgie ? (10)

II. Les facteurs de résistance

Les facteurs de résistance aux traitements actuels sont à ce jour mal connu. Plusieurs théories sont cependant avancées.

La présence de comorbidités associées au TOC jouerait un rôle important dans la résistance au traitement d’où l’intérêt de traiter cette ou ces comorbidités avant le TOC en lui-même (voir la partie comorbidité). La dépression est un exemple fréquent de trouble associé conduisant à une résistance à la pris en charge. Il s’agit d’une des comorbidités les plus fréquemment associée au TOC. Elle conduit à une perturbation des capacités d’apprentissage ralentissant l’amélioration des patients par TCC. Le patient ne s’habituerait pas aux

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expositions et le malaise ressenti ne diminuerait pas chez le sujet déprimé même après exposition prolongée. Il faut donc tout d’abord améliorer le syndrome dépressif avant de mettre en place la TCC.

Les patients présentant des troubles de la personnalité ou des troubles borderline sont souvent sujet à des rechutes ou à une mauvaise amélioration des symptômes liée à la mauvaise adhérence à la thérapie et à l’abandon de celle-ci. Un patient souffrant de tics associés au TOC a plus de chance de mal répondre au traitement qu’un patient souffrant de TOC seul. Il est donc primordial de commencer par traiter les troubles pathologiques de la personnalité.

La non-adhérence est un second critère de résistance au traitement. Elle peut être liée à une faible motivation du patient à prendre le médicament ou à réaliser les exercices proposés en TCC ou à une incapacité du patient à coopérer avec les suggestions d’expositions ou encore liée au mauvais insight du patient sur sa pathologie. Un patient ne voyant pas où est le problème de vérifier quatre fois la porte avant de partir ne verra pas l’intérêt de changer son comportement et ne sera pas motiver à réaliser les exercices proposés en TCC ce qui conduira à un échec de la thérapie. Le même problème se pose pour les patients pensant que leurs rituels sont nécessaires pour éviter une catastrophe.

La mauvaise observance médicamenteuse ou la prescription d’une posologie insuffisante est également un facteur de résistance.

L’intervention des proches dans le TOC est un autre critère de résistance au traitement. En effet, le patient peut leur demander de le réassurer, de vérifier à leur place, et peut leur poser des questions pour éviter un doute ce qui conduit au maintien du TOC sur le long terme. Ces derniers peuvent participer en pensant aider le patient ou par automatisme. Dès le début de la thérapie, les proches doivent être mis au courant des objectifs et leur rôle doit être définit afin d’éviter que le patient se repose trop sur les réassurances de l’entourage.

La physiopathologie mal connue du TOC pourrait également être responsable de cette résistance au traitement pharmacologique. Les recherches actuelles sur les molécules ayant une action dans d’autre système physiologiques intervenant probablement dans le TOC ont pour but d’obtenir de nouveaux traitements efficaces dans la prise en charge du TOC pouvant palier à l’échec thérapeutique des thérapies classiques (20), (21).

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III. La prise en charge médicamenteuse du

TOC résistant

La résistance thérapeutique interviendrait chez 40 à 60% des patients. De plus, les patients obtenant une réduction de 35% de leurs symptômes, continueraient d’avoir des symptômes résiduels gênant la vie quotidienne. De même, les patients faisant une rechute répondraient moins au traitement classique. Pour pallier ces résistances, il a donc été mis en place ce qu’on appelle les stratégies d’augmentation.

La stratégie d’augmentation consiste à associer une nouvelle molécule à un traitement de base par IRS ou Clomipramine afin d’augmenter l’efficacité de cette dernière. Lors de la stratégie d’augmentation une seule molécule peut être utilisée ou plusieurs pour obtenir l’effet recherché.

Les médicaments les plus utilisés dans cette stratégie sont les neuroleptiques. Ils sont généralement utilisés à de faibles posologies. La présence d’EI important associés aux neuroleptiques doit être pris en compte dans la durée du traitement. En cas d’absence de réponse au bout de 6 à 10 semaines, le neuroleptique devra être interrompu.

En seconde ligne, les molécules agissant sur le système glutamatergique pourront être envisagées en association avec l’IRS. On retrouve, dans ce cadre, le Riluzole, la Kétamine, la Mémantine, la Lamotrigine ou encore la NAC avec une utilisation en première intention de la Mémantine.

En cas d’échec de ces molécules d’autres seront envisagées tel que le Célécoxib, l’Ondansétron ou encore la Mirtazapine.

Une stratégie d’augmentation des doses d’IRS peut être envisagée. Les doses utilisées sont élevées à 60 mg pour l’Escitalopram, 120 mg pour la Fluoxétine, 150 mg pour la Fluvoxamine, 100 mg pour la Paroxétine, 400 mg pour la Sertarline et 300 mg pour la Clomipramine et sont utilisées hors AMM notamment du fait des risques d’allongement de l’espace QT.

En cas de résistance à toutes ces thérapies, les techniques chirurgicales seront alors envisagées (97), (105).

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