PARTIE 1 : LES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS :
A. Chez l’adulte
II. Les traitements médicamenteux
2. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Clomipramine, à posséder une AMM pour le traitement du TOC chez l’adulte.
→ Mécanisme d’action
Les IRS inhibent la recapture de la sérotonine au niveau présynaptique ce qui permet d’augmenter les concentrations en sérotonine dans la fente synaptique (70).
→ Pharmacocinétique
Les IRS, notamment la Fluoxétine et la Paroxétine, inhibent le cytochrome P2D6. Le cytochrome P2D6 est impliqué dans le métabolisme de nombreux médicaments. Il faut donc faire attention aux risques d’interactions médicamenteuses. En effet, la prise concomitante d’un IRS avec un médicament métabolisé par le cytochrome P2D6 pourra induire une augmentation de sa concentration plasmatique et, par conséquent, un risque de surdosage. De même, on pourra retrouver une diminution de l’effet thérapeutique lorsque cet effet est obtenu par l’intermédiaire d’un métabolite actif.
→ Effets indésirables et Contre-Indications
Tous les IRS sont assez bien tolérés. Il existe cependant quelques effets indésirables. On va retrouver la présence de troubles digestifs (nausées, vomissements) en début de
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traitement liés à l’augmentation de la sérotonine, un risque d’hyponatrémie, de convulsions, de somnolences, insomnies ou encore céphalées. On peut également retrouver une prise de poids. Il existe un risque d’allongement du QT. Un bilan biologique et un examen somatique sera réalisé avant instauration du traitement.
L’utilisation des IRS sera contre-indiqué avec un traitement par inhibiteur de monoamine oxydase et en cas d’allergie à la molécule (68), (70).
→ Stratégie thérapeutique
La bonne tolérance du traitement par les patients a conduit à ce que les IRS soient le traitement de première ligne dans la prise en charge du TOC en complément d’une thérapie cognitivo-comportementale. Seuls cinq IRS sont indiqués actuellement en France : l'Escitalopram, la Fluoxétine, la Fluvoxamine, la Paroxétine et la Sertraline.
L’introduction du traitement doit se faire de façon progressive avec la dose la plus faible possible. Une posologie supérieure à la normale est souvent nécessaire ce qui induit un suivi spécifique par le médecin.
Le délai d’action est souvent plus long que celui concernant le traitement de la dépression. L’efficacité du traitement sera jugée après un délai de 6 à 12 semaines avec au moins 4 à 6 semaines à la dose maximale. En cas d’échec d’un IRS, un second peut être prescrit. En effet, un patient peut ne pas répondre à un IRS mais répondre à un autre. En cas de réponse thérapeutique, doit au moins durer un an voire deux ans.
Après stabilisation, la diminution du traitement se fera également de façon progressive avec une diminution de 10 à 25% de la dose tous les deux mois jusqu’à la dose minimale efficace pour éviter tout risque de rechute (70).
a. L’escitalopram SEROPLEX*
La posologie initiale est de 10 mg par jour. En fonction de la réponse thérapeutique, la posologie peut être augmentée progressivement jusqu’à un maximum de 20 mg par jour (69).
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Pour démontrer l’efficacité de l’Escitalopram, deux études ont été réalisées par la Haute Autorité de Santé. La première étude est une étude randomisée en double aveugle versus placebo réalisée sur des patients ayant un score Y-BOCS supérieur ou égal à 20 avec un diagnostic depuis au moins un an. Cette étude démontre l’efficacité de l’Escitalopram par rapport au placebo. En effet à la 24ème semaine de traitement, on retrouve une diminution
significative du score de la Y-BOCS à la posologie de 10 mg et 20mg par rapport au placebo. Le taux de répondeurs à la 12ème et 24ème semaine de traitement, défini par une réduction du
score Y-BOCS de 25 %, a été significativement plus important dans tous les groupes de traitement versus les patients traités par placebo.
La seconde étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de l’Escitalopram dans la prévention des rechutes. Il s’agit d’une étude randomisée, en double aveugle versus placebo avec une inclusion de 320 patients dans la phase double aveugle (n=163 Escitalopram, n=157 placebo). Le taux de rechute après arrêt du traitement par Escitalopram a été moins important que chez les patients ayant eu le placebo (23 versus 52%) (71).
b. La Fluoxetine PROZAC*
Dans la prise en charge du TOC, la Fluoxétine est recommandée à une posologie de 20mg par jour pouvant être augmentée progressivement jusqu’à la dose de 60 mg par jour (69).
Figure 8 : Formule chimique de la Fluoxetine
Une étude réalisée en 1993 par Montgomery et al sur 217 patients confirme l’efficacité de la fluoxétine par rapport au placebo pour des posologies allant de 40 à 60mg par jour. La posologie de 20 mg ne se différencie pas du placebo (72). Une autre étude réalisée en 1994 par Tollefson et al incluant 355 patients suivis sur 13 semaines, confirme ces résultats avec 32 à 35% des patients améliorés pour des posologies respectivement de 20, 40 et 60mg contre 9% pour le placebo (21).
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c. La Fluvoxamine FLOXYFRAL*
La posologie recommandée dans la prise en charge du TOC est comprise entre 100 et 300mg par jour. Le traitement sera débuté à la dose de 50 mg par jour. En cas d’insuffisance thérapeutique après plusieurs semaines aux doses recommandées, la posologie pourra être augmentée de façon progressive jusqu’à 300 mg par jour. L’administration se fera de préférence le soir en une prise unique pour les doses allant jusqu’à 150 mg. Pour les doses supérieures, on privilégiera une répartition en deux ou trois prises par jour (69).
Figure 9 : Formule chimique de la Fluvoxamine
La Fluvoxamine fut l’un des premiers IRS à avoir obtenu une AMM dans le TOC notamment chez les enfants. Son efficacité a été démontrée de nombreuses fois à travers diverses études réalisées des années 1996 à 2000. L’étude de Goodman et al datant de 1996 confirme cette efficacité thérapeutique pour des posologies comprises entre 100 et 300mg avec 43% des sujets ayant une amélioration de leurs symptômes par rapport au placebo (9%) (21).
d. La Paroxetine DEROXAT*
La posologie recommandée dans le traitement du TOC est de 40 mg par jour. Le traitement sera débuté à la dose de 20 mg par jour. Cette dose pourra être augmentée progressivement par paliers de 10 mg jusqu'à la dose recommandée de 40mg. En cas de réponse insuffisante après plusieurs semaines de traitement à la dose recommandée, la posologie pourra être augmentée de façon progressive jusqu'à 60 mg par jour (69).
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De même que pour les autres IRS, l’efficacité de la Paroxétine dans le TOC a été démontrée à plusieurs reprises. La première étude réalisée fut une étude randomisée versus placebo réalisée en 1993 par Wheadon et al sur 348 patients pendant 12 semaines. Cette étude montre une amélioration de la Y-BOCS d’environ 25% avec la posologie de 40mg, une amélioration de 29% avec la posologie de 60mg versus une amélioration de 13% avec le placebo (21).
e. La Sertraline ZOLOFT*
La Sertraline a reçu une AMM pour la prise en charge du TOC de l’adulte et de l’enfant. Le traitement est débuté à la posologie de 50mg par jour. Pour les patients non répondeurs à la posologie de 50 mg, une augmentation progressive par paliers de 50 mg peut être réalisée. Cette augmentation se fera à des intervalles d'au moins une semaine, jusqu'à 200 mg par jour. La demi-vie d'élimination de la Sertraline étant de 24 heures, la posologie ne devra donc pas être changée plus d’une fois par semaine (69).
Figure 11 : Formule chimique de la Sertraline
Une étude de 1995 réalisée par Greist démontre l’efficacité de la Sertraline par rapport au placebo. Cette étude a été réalisée sur 324 patients traités par des doses allant de 50 à 200mg de Sertraline par jour sur une durée de 12 semaines. On obtient alors une diminution de la Y-BOCS de 23,4% pour les patients traités versus une amélioration de 14,6% pour les patient ayant eu le placebo (21).
D’autres molécules, hors AMM, peuvent également être utilisées dans le traitement du TOC. Ces molécules peuvent être utilisées en monothérapie ou en association au traitement de référence pour traiter les diverses comorbidités et/ou en « stratégie d’augmentation » afin de potentialiser l’effet des IRS ou de la Clomipramine.
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