PARTIE 1 : LES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS :
A. Chez l’adulte
III. Autres formes de thérapies
1. Techniques chirurgicales
Les techniques chirurgicales arrivent en dernière ligne de traitement dans le TOC quand le sujet ne répond ni aux traitements médicamenteux ni à la psychothérapie.
Elles sont envisagées lorsqu’un patient majeur est considéré comme non répondeur après au moins 5 ans d'un traitement médicamenteux et d'une prise en charge psychothérapeutique bien conduits. Le score Y-BOCS doit être supérieur à 26 avec un pronostic défavorable si la réalisation de la neurochirurgie n’est pas réalisée. La pathologie doit causer un dysfonctionnement social très important.
Ces techniques sont contre-indiquées chez les patients souffrant de psychose, de troubles bipolaires, de troubles de la personnalité, en cas de grossesse, en cas de pathologie cérébrale (tumeur, atrophie) et chez les patients ayant moins de 18 ans et plus de 65 ans.
Le patient doit également signer un accord de consentement.
a. La Neurochirurgie
La neurochirurgie est la seule méthode de thérapie autre que la TCC et le traitement médicamenteux approuvée en France.
La neurochirurgie fonctionnelle dans le TOC consiste en une capsulotomie antérieure, cingulotomie et lobotomie limbique. L’objectif est d'interrompre la connexion entre le cortex et les ganglions de la base, ainsi que les structures en relation. On va ainsi créer des microlésions dans le cerveau. L’avancée au niveau de l’imagerie et des techniques
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chirurgicales a permis une amélioration de la prise en charge ainsi qu’une diminution du risque chez le patient lors de la procédure.
La chirurgie est réalisée par « couteau gamma » ou « gamma knife ». Il s’agit d’un appareil utilisé pour les traitements neurochirurgicaux en radiothérapie stéréotaxique qui délivre de façon très localisée une dose élevée de rayonnements ionisants. Les lésions sont réalisées par radiation de Colbal-60 sur des zones spécifiques du cerveau. Les radiations se font de façon guidée à l’aide d’images obtenues par IRM ou tomographie. Cette technique moins invasive permet une diminution de risque d’effets indésirables tel qu’un risque hémorragique, infectieux ou encore un risque d’épilepsie post-chirurgicale.
- La capsulotomie antérieure est la technique la plus utilisée à ce jour. Elle correspond à la création de petites lésions au niveau de la portion ventrale du bras antérieur de la capsule interne. Cette structure possède des fibres reliant le cortex préfrontal aux ganglions de la base ainsi que le striatum. Il s’agit des structures suspectées d’intervenir dans la physiopathologie du TOC.
- La cingulotomie antérieure a été développée aux Etats-Unis. Les lésions sont réalisées au niveau cingulaire. Les lésions étant plus grande, la technique utilisée est différente. Dans ce cas, la thermo coagulation est utilisée sous guidance stéréotaxique et anesthésie locale. Cette zone cérébrale est connue pour intervenir dans la gestion de l’erreur impliquée dans la physiopathologie du TOC. Lorsque la réponse n’est pas satisfaisante, les patients peuvent bénéficier d’une nouvelle cingulotomie avec extension de la zone de lésion ou d’une lobotomie limbique.
- La lobotomie limbique combine la tractomie subcaudée et des lésions au niveau du cingulum.
Deux méta-analyses récentes réalisées en 2016 par Brown et al et en 2017 par Lu et al regroupant des études basées sur la capsulotomie antérieure ont démontré une amélioration des symptômes chez 54% à 62% des patients ayant reçu la chirurgie.
Ce type de chirurgie est généralement bien toléré avec peu d’effets indésirables. On peut cependant retrouver des céphalées, convulsions, délire, incontinence urinaire. Des corticoïdes peuvent être prescrits pour enlever un œdème péri lésionnel à la suite de la radiation. L’effet thérapeutique apparait généralement de 6 à 12 mois après l’intervention. La chirurgie ne doit
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donc pas être réalisée en monothérapie mais en complément d’un traitement médicamenteux et d’une psychothérapie (89).
b. L’Electrostimulation ou stimulation cérébrale profonde (SCP)
L’électrostimulation cible les mêmes régions que la neurochirurgie mais de façon moins invasive et elle n’entraine pas de lésions irréversibles. Dans le cadre d’une SCP, on implante de façon stéréotaxique des électrodes qui seront stimulées par un générateur externe ou interne. Ces électrodes permettent ainsi de délivrer un courant continu qui modifie le fonctionnement du circuit cortico-sous cortical. La SCP est réalisée en trois étapes.Lors de la première étape les électrodes sont placées de façon bilatérale par guidage stéréotaxique. L’opération est effectuée sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est éveillé durant la procédure afin de pouvoir contrôler en temps réel ses fonctions motrices tel que le langage. Les cibles de la SCP sont le plus fréquemment les « zones striatales » correspondant à la portion ventrale du bras antérieur de la capsule interne, la portion ventrale de la capsule, la portion ventrale du striatum, le noyau accumbens et les stries terminales. Elle peut également cibler le noyau subthalamique. De nouvelles zones sont actuellement en cours de recherche tel que le noyau médial dorsal du thalamus.
La deuxième étape consiste à l’implantation du générateur d’impulsion au niveau de l’espace infra claviculaire. Le générateur et les électrodes seront reliés à l’aide de « câbles » implantés de façon sous-cutané au niveau du cou et du cuir chevelu.
La troisième étape consiste en la programmation de la fréquence, de la durée et de l’amplitude des stimulations. Ces paramètres sont modulés afin d’obtenir une balance entre l’efficacité et la présence d’effets indésirables. Cependant, les effets dans le TOC pouvant apparaitre après plusieurs mois les paramètres sont basés sur les effets immédiats tel que l’humeur ou l’anxiété.
Une méta-analyse réalisée en 2015 par Alonso et al démontre une réduction du score global de la Y-BOCS d’environ 45,1%. Les effets bénéfiques de la SCP seraient maintenus sur le long terme. Il est cependant conseiller de poursuivre une thérapie à la suite de la SCP, celle- ci pouvant donner un résultat partiel.
L’intervention étant lourde, des effets indésirables peuvent apparaitre avec des complications tel qu’un risque hémorragique et infectieux ou encore des convulsions. Il peut
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également exister des problèmes au niveau des câbles ou du générateur. En effet, les patients peuvent éprouver une gêne au niveau de l’emplacement du générateur. Des effets indésirables liés à la stimulation elle-même peuvent apparaitre avec apparition de dyskinésie, de dysarthrie, de dépression, d’idées suicidaires, de manie, de troubles de la marche ou encore d’une augmentation de la libido.
La différence d’efficacité entre la neurochirurgie et la SCP n’est actuellement pas connue. Les effets de la SCP sont réversibles (notamment les EI), via la modulation de la stimulation, ce qui la rend plus intéressante que la neurochirurgie. Elle coute cependant beaucoup plus chère et est uniquement pratiquée dans des centres spécialisés. Elle oblige également à des procédures de maintenance tel que la vérification des paramètres ou encore le changement de la batterie contrairement à la neurochirurgie. En cas de non-réponse elle oblige également à une nouvelle intervention afin de repositionner les électrodes ou carrément retirer l’appareil. Des études sont actuellement en cours afin de permettre un prolongement de la vie de la batterie (21), (89).