Traitement chirurgical :

La chirurgie a le plus souvent pour but, de corriger une déformation par ankylose persistante ou de soulager le patient de la douleur et de la raideur articulaire.

Cependant, le plus souvent la chirurgie est réalisée pour affirmer le diagnostic.

En effet, celle-ci permet de réaliser une biopsie osseuse et/ou synoviale et un prélèvement du tissu nécrosé, comme ce fut le cas chez tous les patients de notre série.

Dans la TOA, il n’est pas toujours indispensable d’avoir recours à la chirurgie. En effet, l’avènement de la science, les progrès réalisés dans le domaine médical et surtout, l’amélioration, jour après jour, des traitements médicaux a considérablement réduit l’indication chirurgicale.

Dans plusieurs séries portant sur des cas de TOA, il fut noté que le pourcentage des patients ayant subi une intervention chirurgicale voisinait des chiffres assez faibles. Selon GBANE-KONE et al [65], l’intervention chirurgicale a été réalisée chez 16 patients d’une série de 120, soit 13%. Dans la série de BENKEDDACHE et al [69], les indications chirurgicales se limitent à la biopsie, souvent indispensable au diagnostic, ainsi qu’aux synovectomies tendineuses, et aux séquelles gênantes et exceptionnelles. Dans la série de MHAMMDI et al [89], Le traitement optimal de la trochantérite tuberculeuse reste controversé. Pour réduire le risque de diffusion mycobacérienne chez les personnes avec atteinte du trochanter, une antibiothérapie antituberculeuse doit être lancée immédiatement une fois le diagnostic définitif est confirmé. Cette

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thérapie anti bacillaire seule peut éradiquer la maladie à tout moment de l’évolution et sa durée est de 12 mois, la chirurgie est indiquée en présence de complications, elle permet accélérer la guérison des cas évolués et d'éviter les récidives. Une réactivation de la maladie après thérapie anti bacillaire associée ou non à un traitement chirurgical a été reportée. Un suivi régulier est donc indispensable.

Enfin, dans la série de KARIMA et al [19], uniquement 2 patients sur 19 ont eu recours à la chirurgie.

Néanmoins, et autant les avis sur la chirurgie peuvent varier, la santé du patient prime, et l’indication chirurgicale doit avant tout, se baser sur les facteurs pronostiques articulaires, l’objectif de l’intervention chirurgicale, quelle technique adopter, le type de séquelle et son importance et enfin, faire la différence entre chirurgie précoce (3 à 6 premiers mois) et tardive.

Mais, il reste tout de même nécessaire de mentionner que, autant la chirurgie est précoce, autant l’évolution est bonne, et les séquelles sont moindres. Elle reste la plus pratiquée, ayant pour principales cibles : contrôle concomitant, avec l’antibiothérapie, de l’infection au BK, et l’assurance d’un pronostic favorable de la fonction articulaire (mobilité, stabilité, fonctionnalité) ou la vitalité osseuse.

La chirurgie tardive, quant à elle, reste une chirurgie dont la visée est principalement fonctionnelle, de reconstruction ou de stabilisation.

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a. A propos de la chirurgie précoce :

Avant de s’engager dans la voie d’un choix thérapeutique ou d’un autre (dans ce cas, celui d’une chirurgie précoce), plusieurs points sont à discuter.

Par exemple, il est impératif de prendre en considération le stade plus ou moins évolué de l’ostéo-arthrite, l’existence de séquestres osseux, la présence ou non d’abcès, le volume de ces derniers, l’évolution au cours des 3 à 4 premiers mois de traitement antituberculeux et l’existence d’une dislocation articulaire.

En général, l’intervention chirurgicale trouve son intérêt dans les ostéoarthrites tuberculeuses évoluées sur le plan radiologique. Il s’agit le plus souvent de : synovectomie chirurgicale, le curetage osseux des ostéomyélites ou le drainage d’abcès.

Selon TULI et al, une arthrodèse chirurgicale peut parfois être nécessaire précocement. Il n’y a pas d’indication chirurgicale dans une arthrite tuberculeuse au stade précoce [90].

Dans la série de QASSEMYAR et al [91], l’ostéo-arthrite pubienne tuberculeuse a évolué de manière défavorable, aussi bien localement que généralement. En effet, ce n’est que l’exérèse large du site osseux tuberculeux qui a permis la régression des signes généraux, malgré le fait que le traitement médical fut bien respecté, et conduit dans les règles de l’art.

Egalement, dans la série de AIT SOUABN et al [92] série portant sur le traitement chirurgical du mal de POTT chez l’adulte, l’association d’un traitement médical court (quadrithérapie) et d’une chirurgie précoce permet la prévention de la progression de la maladie, l’obtention d’une fusion osseuse et d’une réhabilitation précoce et la correction de certaines déformations.

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b. A propos de la chirurgie tardive :

Encore appelée chirurgie «à visée fonctionnelle», celle-ci doit être discutée quand l’arthrite a largement ou complètement détruit l’articulation (sauf en cas de fusion osseuse) et qu’il en découle une raideur douloureuse, avec parfois déformation et/ou instabilité, entraînant par la suite un handicap fonctionnel. Abstraction faite des cas particuliers de chirurgie conservatrice, comme une ostéotomie fémorale dans la coxite tuberculeuse [93] et chez l’enfant [14] le choix se situe entre l’arthrodèse et la prothèse. L’arthrodèse est l’intervention chirurgicale de référence, permettant, en même temps, de s’assurer de la guérison infectieuse et d’avoir une articulation stable et indolore. L’arthrodèse est surtout indiquée dans le cas où la TOA touche les articulations suivantes : le poignet, la cheville, l’arrière-pied ou encore, le médio-pied, où le handicap reste modéré. Par contre, l’arthrodèse du genou ou de la hanche entraînent une gêne fonctionnelle considérable. Là encore, beaucoup de facteurs rentrent en jeu pour la satisfaction du patient : l’âge, de son mode de vie et de ses besoins fonctionnels.

De ce fait, les prothèses de hanche et de genou sont discutées dans le traitement des arthrites tuberculeuses, et ce, depuis près de 20 ans, sans qu’un consensus ait pu être établi. La mise en place d’une prothèse articulaire comporte un risque de réactivation de la tuberculose, risque que certains ont évalué jusqu’à 30 % même en attendant 10 années de quiescence de l’infection [93]. Néanmoins, ces données ne sont pas faciles à interpréter car de nombreux auteurs ont souvent mélangé des arthrites correctement traitées avec des arthrites non traitées ou de traitement mal connu. La guérison infectieuse étant souvent difficile à affirmer par des équipes chirurgicales intervenant à distance d’un

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événement initial auquel ils n’ont pas pris part. Malgré cela, l’attitude la plus souvent recommandée et ce, encore récemment, est la suivante [93]: attendre 10 années sans signe d’activité tuberculeuse, encadrer la mise en place de la prothèse articulaire (hanche ou genou) par une antibiothérapie antituberculeuse poursuivie 3 à 6 mois après la chirurgie.

2 équipes coréennes ont rapporté leur expérience dans le traitement par prothèse totale de hanche (PTH) [94] et prothèse totale du genou (PTG) [95], mais l’interprétation de ces 2 séries se révéla être difficile, dans la mesure où la tuberculose n’était pas toujours guérie.

Dans une autre série coréenne, il fut rapporté 3 cas de coxalgies destructrices traitées précocement par une chirurgie de curetage articulaire et par la mise en place concomitante d’une PTH [96].

Un cas de coxite tuberculeuse, en Espagne [97], était traité par chirurgie et traitement anti-bacillaire durant 9 mois. 2 ans plus tard, lui fut posée une PTH (encadrée, là encore, d’un traitement antituberculeux) avec succès.

La mise en place d’une prothèse articulaire est donc possible, mais sous certaines réserves :

1- un traitement initial ayant comporté de préférence une chirurgie de débridement et une antibiothérapie antituberculeuse prolongée jusqu’à obtention d’une guérison certaine.

2- La prothèse, mise en place dans un second temps, nécessite une utilisation minimale du ciment et doit être encadrée par un traitement antituberculeux (3 mois avant, 6 à 12 mois après). Le délai nécessaire

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entre ces 2 temps n’est pas codifié. Une période minimale de 2 à 5 ans pourrait être proposée.

Dans notre série, le volet chirurgical était comme suit :

- Drainage d’abcès chez un patient (chirurgie précoce);

- Synovectomie et arthrodèse de la cheville gauche + immobilisation par botte plâtrée chez un patient (chirurgie tardive);

- Prothèse totale de hanche gauche chez un patient (chirurgie tardive);

- Biopsies chirurgicales chez tous les patients de la série, pour confirmer le diagnostic.